bước đầu tìm hiểu vai trò tiên lượng của nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim do tắc
đột ngột một hoặc nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) cấp máu cho vùng cơ
tim đó. Đây là một bệnh cấp cứu nội khoa thường gặp, có nhiều biến chứng
nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao nếu không được phát hiện xử trí kịp thời, đồng
thời NMCT cũng để lại nhiều hậu quả về kinh tế và xã hội.
Ngày nay NMCT không chỉ phổ biến ở các nước phát triển mà đang có
xu hướng gia tăng ở các nước đang phỏt triển.Trờn thế giới mỗi năm có
khoảng 2,5 triệu người tử vong do NMCT. Theo tổ chức Y tế Thế giới năm
2002, khoảng 12,6% tỷ lệ tử vong chung trên toàn cầu là do bệnh tim thiếu
máu cục bộ và NMCT.[1]; [18]; [23]; [28].
Ở Mỹ mỗi năm có 1,5 triệu người bị NMCT mới, tỷ lệ tử vong trong
giai đoạn cấp khoảng 30%, trong đó 1 nửa chết trong giờ đầu tiên. Ở Pháp, tỷ
lệ tử vong do NMCT cũng chiếm khoảng 30% tử vong nói chung.
Ở Việt Nam, trước đây NMCT khá hiếm tần suất thấp, song những năm
gần đây bệnh NMCT có xu hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của Viện
Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, trong vòng 10 năm (1980-1990) mới có 108
các trường hợp NMCT vào viện, nhưng trong vòng 5 năm ( 01/1991-10/1995)
đó cú 82 trường hợp riờng thỏng 10 đầu năm 1995 đó cú 31 trường hợp
NMCT vào cấp cứu tại bệnh viện tim mạch. Tỷ lệ tăng cao không chỉ ở các
bệnh viện chuyên khoa đầu ngành mà cả ở các bệnh viện đa khoa địa phương.
Ở Việt Nam trong những năm gần đây có rất nhiều sự tiến bộ của khoa
học kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong về NMCT vẫn
rất cao và cú cỏc biến chứng nguy hiểm kèm theo như sốc tim, rối loạn nhịp
tim, ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất… Hiện nay có nhiều nghiên cứu đánh giá
các yếu tố tiên lượng bệnh NMCT như phân loại của Killip về mức độ và tiên
1
lượng bệnh NMCT, hay nồng độ LDH trong mỏu, cỏc men tim Troponin
Một vài nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới đã chỉ ra mối tương quan giữa
nồng độ acid uric huyết thanh với chức năng cơ tim, và coi nồng độ uric cao
là một yếu tố tiên lượng xấu của BN có bệnh lý tim mạch, suy tim, hay bệnh

mạch vành[17], [26], [31], [21], [24] .Vì vậy câu hỏi đặt ra hiện nay là “Liệu
acid uric có liên quan đến tiên lượng của BN nhồi máu cơ tim cấp hay không
và có liên quan như thế nào?”
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước đầu tỡm hiểu vai
trò tiên lượng của nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân NMCT cấp ”
với 3 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm phân bố của nồng độ acid uric huyết thanh
của bệnh nhân bị NMCT cấp (được điều trị tại Viện Tim Mạch
Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 09/2008-02/2009)
2. Tìm hiểu mối liên quan của nồng độ acid uric trong máu bệnh
nhân NMCT với một số yếu tố nguy cơ tiên lượng nặng trong
giai đoạn sớm của NMCT cấp.
3. Bước đầu tỡm hiểu mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết
thanh với tỷ lệ tử vong do NMCT cấp sau 30 ngày.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về NMCT
1.1.1. Định nghĩa.
Nhồi máu cơ tim là hiện tượng hoại tử cơ tim xảy ra do tắc nghẽn hoàn
toàn một hoặc nhiều nhánh của động mạch vành nuôi dưỡng vùng cơ tim đó.
1.1.2 .Dịch tễ.
1.1.2.1. Thế giới .
Hàng năm tại Mỹ có khoảng hơn 1 triệu người phải nhập viện vì
NMCT cấp. Theo thống kê năm 2000 cho thấy ở nước Mỹ có khoảng 13 triệu
người bị bệnh tim thì một nửa trong số đó bị NMCT [1], [18], [20], [36]. Đến
nay NMCT vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở nước Mỹ, chiếm 1/5
trường hợp tử vong. Uớc tính, cứ khoảng 500 000- 700 000 trường hợp tử
vong do bệnh mạch vành mỗi năm (trong đó 1/3 tử vong trong 24 giờ sau khi
xuất hiện triệu chứng, 10% tử vong ở bệnh viện, 10% tử vong trong năm đầu

tiên) [1], [20], cũng như Mỹ, ở Anh mỗi năm có khoảng 120 000 trường hợp
NMCT, ở Pháp mỗi năm có khoảng 200 000 trường hợp NMCT [30].
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong do
bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước Châu Á là: Trung Quốc: 8,6%, Ấn
Độ: 12,5%, các nước châu Á khác; 8.3% [6]
Khuynh hướng tương lai tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở những
nước đang phát triển tăng lên nhiều. Từ năm 1990-2020, dự đoán tỷ lệ tử
vong do bệnh mạch vành ở các nước đang phát triển sẽ tăng 120% đối với nữ
và 137% đối với nam [1], [36].
NMCT có thể xảy ra ở nhiều độ tuổi và cả hai giới nhưng nhìn chung
NMCT tăng theo tuổi và ở cùng lứa tuổi thì nam bị bệnh cao hơn [29], [36].
3
1.1.2.2. Việt Nam.
Trước năm 1960, chỉ phát hiện được 2 ca NMCT [3] và hiện nay bệnh
NMCT ngày càng gia tăng.
Năm 1965 có 22 trường hợp NMCT: 10 trường hợp gặp ở bệnh viện
Bạch Mai, 9 trường hợp ở bệnh viện Hữu Nghị, 3 trường hợp ở bệnh viện
Việt Tiệp Hải Phòng [16]. Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự tại Viện tim mạch
Việt Nam, tỷ lệ NMCT so với tổng số những bệnh nhân nằm viện là ; năm
1991: 2%, năm 1992: 2,74%, năm 1993: 2,53% trong đó tỷ lệ tử vong là
27,4% [12].
Theo Phạm Gia Khải và cộng sự: tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh
nhân nằm viện năm 1994: 3,42%, năm 1995: 5%, năm 1996: 6.05%, đến năm
1999: 9,5%.[9]. Từ 02/1999 đến 04/2000 tại Bệnh viện Tim mạch 49 bệnh
nhân được chẩn đoán NMCT cấp và điều trị nội trú tại bệnh viện. Tỷ lệ tử
vong tại bệnh viện là 12/49 (24,5%) ,tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau khi
vào viện là 14/49 ( 28,6%) [10].
Trong 1 năm (08/2001-08/2002) tại Viện tim mạch Việt Nam có 86
bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp , tỷ lệ tử vong là 10,84% [2].
Theo nghiên cứu của Tiến sỹ Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim mạch

Việt Nam (01/2002-06/2003) có 149 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp
nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam [6].
Theo thống kê của sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh thỡ riờng năm 2000 có
3222 ca NMCT. Trong 6 tháng đầu năm 2001 có 1725 ca NMCT vào viện [1].
Như vậy số lượng bệnh nhân NMCT ngày càng gia tăng và tỷ lệ tử
vong còn cao do đó NMCT trở thành một vấn đề hết sức cần quan tâm .
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp
Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do tình trạng bất ổn của các mảng
xơ vữa động mạch tách ra và gây tắc hoàn toàn một nhánh hay nhiều nhánh
4
động mạch vành. Có rất nhiều nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng đến sự
không ổn định của mảng xơ vữa như: đặc tính dễ vỡ của mảng xơ vữa, hẹp
nhẹ hoặc vừa động mạch vành, các tế bào viêm kích thích ngưng tập tiểu cầu,
tăng nồng độ catecholamine, thrombin trong máu, áp lực thành mạch cao, tình
trạng đụng mỏu Do sự không ổn định của mảng xơ vữa dẫn đến dễ nứt ra,
lớp dưới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, giải phóng ra các chất
trung gian hoá học hoạt hoỏ cỏc thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt các
tiểu cầu, hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối tại vị trí tổn
thương. Nứt các mảng xơ vữa cùng với hoạt hoá tiểu cầu làm cho hoạt hoỏ
dõy truyền đụng mỏu nội tại và ngoại lai hình thành fibrin. Fibrin là yếu tố
làm phát triển, hoàn thiện và bền vững cục huyết khối. Cục huyết khối hình
thành trên mảng xơ vữa phối hợp thêm tình trạng co thắt của động mạch vành
làm tắc hoàn toàn hoặc một phần động mạch. Nếu huyết khối được hình thành
ồ ạt và lớn sẽ gây tắc hoàn toàn lòng mạch của nhánh động mạch vành. Cũng
chớnh cỏc hoỏ chất trung gian này gây hiện tượng co mạch làm hẹp thờm
lũng động mạch vành. Đồng thời, khi mảng xơ vữa phát triển lấn sâu vào lòng
mạch cũng gây hẹp lòng động mạch vành. Phối hợp các yếu tố này chính là
nguyên nhân gây tắc động mạch vành và gây nên bệnh cảnh của NMCT cấp.
Ngoài ra trong một số trường hợp có thể gặp tổn thương động mạch vành do
các nguyên nhân khác gây tổn thương mạch vành như: bất thường động mạch

vành bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, búc tỏch động mạch vành,
giang mai….[2], [6], [13], [3], [15] [23], [22], [31], [24].
1.1.4. Chẩn đoán NMCT cấp:
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp : theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế
giới năm 1971:
5
(1) Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, nghỉ ngơi hoặc
dựng cỏc thuốc giãn mạch vành không đỡ.
(2) Biến đổi đặc trưng trên điện tâm đồ: Đoạn ST chờnh lờn ≥ 1mm ở ít
nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp
hoặc có biểu hiện của blốc nhỏnh trỏi mới trên điện tâm đồ hoặc có xuất hiện
sóng Q mới.
(3) Men tim (CK, CK- MB) tăng lên gấp ít nhất 2 lần giới hạn trên của
bình thường, (troponin I hoặc T tăng trên bình thường).
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn trên.
1.2. Đại cương về các yếu tố tiên lượng trong bệnh NMCT
1.2.1. Một số yếu tố nguy cơ của NMCT. [11], [13],[38].
Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:
- Tăng huyờt ỏp:
Tăng huyết áp làm nguy cơ tăng bệnh ĐMV lên 3 lần, khi phối hợp với các
yếu tố nguy cơ khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnh mạch vành.
Trên thế giới, số người bị THA nhiều hơn số người bị bệnh tim thiếu
máu cục bộ 8 lần và thường xảy ra trước bệnh tim thiếu máu cục bộ [3].
- Hút thuốc lá:
Hút thuốc lá là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai trên thế giới,
mỗi năm có khoảng 5 triệu trường hợp tử vong có liên quan đến thuốc lá.
Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,3 tỷ người hút thuốc lá, 84% ở các nước
đang phát triển.( Esson,2004) Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh mạch
vành lên 30-50% .Nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm ngay sau khi ngưng hút thuốc
lá, ngay cả với những người đã hút thuốc lá nhiều năm [11]

- Rối loạn lipid máu:
6
Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh
ĐMV tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỷ trọng
cao(HDL-C), tăng triglyceride là những yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMV.
- Đái tháo đường.
Đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh
ĐMV. NMCT tăng lên gấp 2-3 lần ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp II
[26]. Theo các nghiên cứu cho thấy 65% bệnh nhân đái tháo đường týp II tử
vong do bệnh tim mạch [14], [29]. Vì vậy để giảm thiểu bệnh tim mạch nói
chung và NMCT nói riêng ở bệnh nhân đái tháo đường týp II chúng ta cần
kiểm soát đường huyết.
- Béo phì.
- Ít hoạt động thể lực, căng thẳng tâm lý.
Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được:
- Tuổi cao
- Yếu tố di truyền.
- Các bệnh ĐMV bẩm sinh
- ĐMV bị phỡnh tỏch.
1.2.2. Các yếu tố tiên lượng bệnh NMCT cấp
1.2.2.1. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh.
Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rất quan
trọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng như giải thích cho
bờnh nhõn và gia đình tốt hơn. Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra
những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối với
NMCT cấp:
- Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu.
- Huyết áp tâm thu tụt (<90 mmHg).
- Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng
7

- Nhịp tim nhanh >100 chu kỳ /phút.
- Vị trí của NMCT
Bảng 1.1. Liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ vong trong vòng 30 ngày [6]
Độ Killip Đặc điểm lâm sàng
Tỷ lệ
gặp (%)
Tỷ lệ tử vong
trong 30 ngày (%)
I Không có triệu chứng của suy tim 85 5,1
II
Có ran ẩm < ẵ phổi, tĩnh mạch
cổ nổi, có thể có tiếng ngựa phi
13 13,6
III Phù phổi cấp 1 32,2
IV Sốc tim 1 57,8
Theo nghiên cứu đăng trên Tạp chí của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì về
“Điểm TIMI trong nhồi máu cơ tim có ST chờnh lờn” [20] thang điểm TIMI
là yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 30 ngày với bệnh lý tim mạch
Biểu đồ 1.1. Điểm TIMI với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày
8
Điểm TIMI cao thì tỷ lệ tử vong cao trong 30 ngày tỷ lệ tử vong ở những
bệnh nhân NMCT có TIMI > 8 điểm là 35,9%.
Điểm TIMI cao liên quan nhiều đến yếu tố tử vong của bệnh NMCT cấp.
1.2.2.3 Chỉ số nguy cơ TIMI.[41]
Chỉ số nguy cơ TIMI (TRI) được tính là
TRI= [Nhịp tim * (tuổi/10)
2
]/ huyết áp tâm thu.
Biểu đồ 1.2. Chỉ số nguy cơ TIMI với tỷ lệ tử vong
Wiviott SD; Morrow DA và cộng sự đã chứng minh được rằng điểm

TRI tỷ lệ với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân NMCT trong viện khi nghiên cứu
153 486 bệnh nhân NMCT
9
% tử vong
Chỉ số nguy cơ
TIMI
1. 3. Vai trò của acid uric trong NMCT
1.3.1. Chuyển hóa của acid uric và vai trò cũng như mối liên quan giữa
nồng độ uric với bệnh lý tim mạch
1.3.1.1. Chuyển hóa của acid uric trong cơ thể[33]
XO: xathine oxydase
IR: kháng insuline
PPP: pentose phosphate pathway
PPRP: Phosphoribosylpyrophosphate
Mối quan hệ giữa tăng acid uric, XO và kháng insulin (IR), mô hoại tử,
rối loạn chức năng mạch, nội mô, phóng thích các cytokine. Khi các yếu tố
làm tăng XO sẽ gây tăng acid uric. Cơ chế phức hợp mối liên quan được giải
thích tại sao nồng độ acid uric tương quan với nhiều tham số: rối loạn chức
năng thận, do dùng thuốc, mô hoại tử… Sự kháng insulin và các tế bào hoại
tử là sự tích tụ của purin cơ thể dẫn tới tăng acid uric. Sự hoạt hóa làm tăng
XO có thể là nguyên nhân từ các tế bào hoại tử mà chính nó là hậu quả của
10
rối loạn chức năng mạch hay của nội mô. Như vậy, trong chuyển hóa acid
uric của cơ thể liên quan đến rối loạn chức năng mạch và nội mô.
- Nồng độ acid trong máu tăng do nhiều nguyên nhân như[36]:
Liên quan đến nhiễm sắc thể, yếu tố di truyền, tiền sử gia đình, rối loạn
các enzyme chuyển hóa, sự bài tiết của thận kém, thói quen ăn uống và tập
luyện, stress, rượu, sử dụng thuốc, tăng sản xuất acid nucleic, nhiễm khuẩn…
1.3.1.2. Một số nghiên cứu về mối liên quan của acid uric với các bệnh tim
mạch.

Dịch tễ học gần đây nghiên cứu nhiều về yếu tố của acid uric có liên
quan đến nhiều bệnh như: các bệnh do chuyển hóa, bệnh thận, bệnh cơ xương
… và cho rằng acid uric có thể là yếu tố nguy cơ cho các bệnh tim mạch đặc
biệt là bệnh NMCT. Đó cú những nghiên cứu kết luận: Acid uric cao đoán
trước được tỷ lệ tử vong trong bệnh nhân bị suy tim hoặc các bệnh mạch vành
các bệnh tim mạch khác [27].
Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng acid uric
với bệnh tim mạch, đã thấy rõ được mối liên quan giữa acid uric với những
bệnh nhân tăng huyết áp. Theo nghiên cứu “Về liên quan giữa nồng độ acid
uric với huyết áp ở bệnh nhân THA nguyờn phỏt” [4] đã chứng minh được
rằng có mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ acid uric với huyết áp ở bệnh
nhân tăng huyết áp nguyờn phỏt.
Một số nghiên cứu trên thế giới cũng đã chứng minh rằng tăng huyết áp
thường đi kèm với tăng acid uric máu và giảm thải acid uric niệu. Theo
Campion EW và cộng sự (1987) thấy rằng ở bệnh nhân tăng acid uric máu có
tỷ lệ THA cao gấp 3 lần so với người không giảm tăng acid uric máu. Takada
T và cộng sự (1991) cũng nhận thấy rằng THA nguyờn phỏt gây tổn thương
11
thận dẫn tới giảm chức năng bài tiết ion Na+, dẫn đến giảm thải urat niệu và
làm tăng acid uric máu [8] [15]. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu
của Vũ Đỡnh Chiền và Đoàn Văn Đệ (2004) [17] thấy tỷ lệ tăng acid uric
máu ở nhóm THA nguyờn phỏt và thiếu máu cơ tim cục bộ là 55.5%, trong
đó ở nam giới là 42,9% và nữ giới là 12,6%.
Ngoài ra acid uric cũng là yếu tố nguy cơ và là nguyên nhân của một số
bệnh như tắc vi mạch hay tắc các mạch máu do kết tủa hay ứ đọng tinh thể
acid uric ở mạch, và cũng là nguyên nhân gõy viờm mạch máu, viêm màng
ngoài tim …
1.3.2. Vai trò của acid uric trong NMCT, mối liên quan giữa uric với các
yếu tố nguy cơ khác
Một số nghiên cứu ở Nhật và theo nghiên cứu tại bệnh viện Ethics

Comnutee cũng đã chứng minh mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết
thanh cao của bệnh nhân NMCT với độ Killip và tử vong của bệnh nhân
NMCT [32] cùng với phõn độ Killip, tuổi, nồng độ creatinine, CK, acid uric
được cho là giá trị tiên lượng. BN được chụp ĐMV và có nồng độ acid uric
trên mức bình thường . Tăng 1mg/dl làm tăng thêm 26% tỷ lệ tử vong [32].
Giải thích liên quan đến chuyển hoá acid uric như sau: adenosine tổng
hợp tại chỗ, tại cơ tim nhanh chóng giảm xuống dưới tác động của các yếu tố
nội mô liên quan đến acid uric dẫn đến giảm pH trong tế bào và tăng hiệu
điện thế õm bên trong màng tế bào. Xanthin oxydase hoạt hoá và acid uric
tổng hợp tạo nên các nếp nhăn trong nền mạch nhỏ gây ra tình trạng thiếu
máu. Như vậy tăng acid uric có thể là một dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng
thiếu mỏu của mô. Mặc dù, vai trò của các acid uric đối với các bệnh tim
12
mạch chưa rõ ràng lắm nhưng chắc chắn tăng acid uric có liên quan với các
phản ứng có hại trên nội mô gõy cỏc rối loạn chức năng, chuyển hoá O2, kết
dính tiểu cầu, các bệnh xuất huyết và yếu tố kết tụ. Acid uric còn kích thích
quá trình viêm, cũng là một yếu tố chính thúc đẩy hình thành bệnh sinh của
NMCT cấp [32], [22], [25]
- Một số nghiên cứu mới đây đã tìm thấy có tinh thể urat lắng đọng
trong cơ tim và trong ổ nhồi máu nơi gây tắc mạch vành. Đồng thời cũng cho
rằng acid uric là yếu tố làm tăng ngưng tập tiểu cầu gây kết dính tiểu cầu và là
yếu tố kích thích cerotonin, 5- hydroxytryptamine cùng với những tổn thương
có sẵn của mạch càng làm yếu tố kích thích ngưng tập tiểu cầu. Do phóng
thích, 5- hydroxytryptamine mà gây ra co mạch cục bộ. Những điều đó càng
gây huyết khối trong lòng mạch và gõy bớt tắc mạch chính là nguyên nhân
của NMCT cấp [37].
1. 3.3. Những nghiên cứu đó cú về mối liên quan giữa acid uric với các yếu
tố nguy cơ tiên lượng nặng của NMCT.
MY Nadkar và VI Jain (2008) [31] khi nghiên cứu 100 bệnh nhân để
tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với phân độ Killip

trên những bệnh nhân bị NMCT đã kết luận rằng: Mức nồng độ acid uric cao
ở bệnh nhân NMCT cấp có mối liên quan với phân độ Killip. Sự phối hợp
phân độ Killip và nồng độ acid uric sau NMCT là yếu tố có giá trị tiên lượng
tốt cho tỷ lệ tử vong đối với NMCT cấp
13
Bảng 1.2: Mối liên quan của độ Killip với nồng độ acid uric(mg/dl) trong
máu bệnh nhân NMCT cấp.
Theo nghiên cứu The Rotterdam của Michiel J. Bos và cộng sự (2006),
nghiên cứu trong vòng 8,4 năm với 36 794 bệnh nhân trong đó có 515 bệnh
nhân bị bệnh lý mạch vành và có 194 bệnh nhân NMCT và có 381 ca đột quỵ
nhận thấy rằng có mối liên quan giữa tăng nồng độ acid uric máu với yếu tố
tiên lượng nặng của các bệnh nhân đó. Họ đã kết luận rằng: Acid uric là yếu
tố chỉ điểm tiên lượng nặng cho các bệnh nhân bị NMCT và đột quỵ
Bảng1.3: acid uric ở các mức nồng độ trong máu bệnh nhân với tỷ lệ tiên
lượng xấu:
14
Ghi chú: 1: acid uric < 251 àmol/l
2: acid uric : 251- 292 àmol/l
3: acid uric : 292-327 àmol/l
4: acid uric: 372- 381 àmol/l
5: acid uric: >381 àmol/l
Nghiên cứu của Jing Fang, MD; Michael H. Alderman, MD (1971-1992)
Khi nghiên cứu trong suốt 15,4 năm với 1593 ca tử vong do nhiều
nguyên nhân trong đó có 731(45,9%) ca là do bệnh lý tim mạch đồng thời tìm
hiểu mối liên quan với nồng độ acid uric của các bệnh nhân đó.
Bảng 1.4: Mối liên quan các mức acid uric với giới
Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4
Nam <321 àmol/l 321-363 àmol/l 363-416 àmol/l >416 àmol/l
Nữ <238 àmol/l 238-280 àmol/l 281-333 àmol/l >333 àmol/l
Biểu đồ 1.3: Mối liên quan của tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch trên 1000

người một năm với các mức acid uric trong máu bệnh nhân.
15
Trong khi nghiên cứu đã đưa ra kết luận: Sự tăng nồng độ acid uric là
yếu tố độc lập có ý nghĩa quan trọng với tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân bị
bệnh lý tim mạch.
Như vậy, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa nồng độ acid
uric với tiên lượng của Bệnh nhân NMCT cấp, tuy nhiên ở Việt Nam chưa có
nghiên cứu nào về vấn đề này.
16
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân vào Viện Tim mạch quốc gia Việt nam trong
thời gian từ tháng 09 năm 2008 đến tháng 02 năm 2009 được chẩn đoán xác
định NMCT cấp và được làm acid uric khi vào viện.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp: theo tiêu chuẩn của Tổ chức
Y tế thế giới năm 1971:
(1) Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, nghỉ ngơi hoặc
dựng cỏc thuốc giãn mạch vành không đỡ.
(2) Biến đổi đặc trưng trên điện tâm đồ: Đoạn ST chờnh lờn ≥ 1mm ở ít
nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp
hoặc có biểu hiện của blốc nhỏnh trỏi mới trên điện tâm đồ hoặc có xuất hiện
sóng Q mới.
(3) Men tim (CK, CK- MB) tăng lên gấp ít nhất 2 lần giới hạn trên của
bình thường, Tăng troponin I hoặc T.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn trên.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân NMCT cấp nhưng
không được làm acid uric.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian.
17
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu.
Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn chuẩn
đoỏn rừ trờn lâm sàng có NMCT cấp và được làm acid uric không phân biệt về
tuổi, giới tính cũng như tình trạng huyết động khi nhập viện của người bệnh.
2.2.3. Các bước tiến hành.
- Hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng bệnh nhân khi nhập viện, chú ý
dấu hiệu đau ngực, nhịp tim, huyết áp, đánh giá mức độ suy tim trong giai
đoạn cấp của NMCT theo phân độ Killip ,TIMI, TIMI risk index và làm bệnh
án theo mẫu riêng (phụ lục 1)
- Phân độ Killip được đánh giá như sau:
Killip 1: không có triệu chứng của suy tim
Killip 2: Có ran ẩm <1/2 phổi, có thể có tiếng ngựa phi.
Killip 3: Phù phổi cấp.
Killip 4: Sốc tim.
- Điểm TIMI được đánh giá như sau :dựa vào 8 yếu tố
o Tuổi cao 65- 74/ ≥ 75 tuổi: 2/3 điểm
o HATT <100 : 3 điểm
o Nhịp tim >100: 2 điểm
o Killip 2-4: 2 điểm
o Có biến đổi trên ĐTĐ, ST chênh lên ở các chuyển đạo tước tim: 1 điểm
o Tiền sử NMCT, THA, ĐTĐ, RLMM: 1 điểm
o Cân nặng < 76 kg: 1 điểm
o Thời gian từ lúc đau ngực đến khi được tái tưới mỏu > 4 giờ: 1 điểm
18
- Chỉ số nguy cơ TIMI được tính điểm như sau:
Chỉ số nguy cơ TIMI =

Nhịp tim x (tuổi / 10)
2
Huyết áp tõm thu
- Xem các xét nghiệm bệnh nhân được làm trong bệnh án vào viện: các xét
nghiệm cơ bản (công thức máu và sinh hoỏ mỏu) đặc biệt phải có acid uric
máu, men tim (CK, CK-MB, Troponin, nồng độ CK đỉnh hay CK max),
đường máu, lipid mỏu, urờ, creatinin máu, điện tim, siêu âm tim, chụp ĐMV
nếu có.
- Theo dõi bệnh nhân từ khi nằm viện và trong vòng 30 ngày sau khi có
chẩn đoán NMCT cấp
- Theo dõi trong thời gian 30 ngày: đánh giá mức độ biến cố tim mạch là:
tử vong có hay không?
2.2.4. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu
Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật
toán thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0
để tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình thực nghiệm, phương sai,
độ lệch chuẩn, mối tương quan tuyến tớnh… Giá trị p < 0,05 được coi là có ý
nghĩa thống kê
Tìm hiểu sự liên quan giữa các yếu tố tiên lượng với tỷ lệ tử vong của
các bệnh nhân NMCT cấp.
Chúng tôi chia làm 3 nhóm theo tỷ lệ % 3 Quantile tương xứng với có
mức acid uric < 281 àmol/l; từ 281-367 và >367 àmol/l.
Ngoài ra chúng tôi còn chia ra làm 2 nhóm là có acid uric tăng và acid
uric không tăng theo khóa hóa sinh là:
19
- Nhóm 1: không tăng là Nam có acid uric ≤420 àmol/l và Nữ có acid
uric ≤360 àmol/l
- Nhóm 2: có tăng là Nam có acid uric >420 àmol/l và Nữ có acid uric
> 360 àmol/l
Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

20
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành từ tháng 11 năm 2008 đến tháng 3 năm 2009 đã
nghiên cứu được 112 bệnh nhân và cú cỏc kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung.
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới.
Bảng 3.1. Đặc điểm chung tuổi và giới
Đặc tính Nam Nữ Chung P
Tuổi(tb) 62,3± 10,8 67,3±10,3 63,4±10,8 <0.05
N 86 26 112 <0,05
Nhận xét: tỷ lệ nam và nữ bị bệnh NMCT có sự chênh lệch rõ rệt có
86/26 (3,3/1) tỷ lệ nam cao hơn hẳn so với nữ. Tuy nhiên độ tuổi của nữ trung
bình cao hơn nam sự khác biệt đó có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.1.2 Đặc điểm về lâm sàng trong nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.2. Đặc điểm lõm sàng với bệnh NMCT .
Đặc tính Nam Nữ Chung p
Tiền
sử
THA 50(58,1%) 18(69,2%) 68(39,3%) >0,05
Hút thuốc lá 60(69,8%) 23(88,5%) 63(56,2%) <0,01
RLMM 3(3,5%) 4(15,4%) 7(6,2%) >0,05
NMCT cũ 8 (9,3%) 1(3,8%) 9(8,0%) >0,05
Thực
thể
Nhịp tim 86,1±18,2 86,0±15,4 86,05±17,5 >0,05
HA tâm thu 125,2±19,7 120,2±26,5 124,1±21,5 >0,05
HA tâm trương 78,0±12,5 76,2±2,7 77,6±12,8 >0,05
TIMI 4,7±1,9 5,7±2,3 4,9±2,1 <0,05
TIMI risk Index 35,4±17,5 27,9±11,96 29,6±13,7 <0,05

Tử vong 3(2,7%) 2(1,8%) 5(4,5%) >0,05
Nhận xét: So sánh hai giới về tiền sử mắc bệnh liên quan đến yếu tố
nguy cơ gây bệnh lý tim mạch cũng như gậy bệnh NMCT nhận thấy khụng có
sự khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05), trừ yếu tố thuốc lá thì ở nam là cao hơn và
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
21
So sánh hai giới về triệu chứng thực thể các chỉ số đều không có sự
khác nhau giữa nam và nữ, điểm TIMI trung bình của nữ cao hơn ở nam
(p<0,05) nhưng chỉ số nguy cơ TIMI lại thấp hơn sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê p<0,05.
Bảng 3.3. Đặc điểm Killip ở 2 giới.
Nữ Nam Chung p
Killip 1 21(80,8%) 72(83,7%) 93(83%)
>0,05
Killip 2 3(11,5%) 11(12,8%) 14(12,5%)
Killip 3 1(3,8%) 2(2,3%) 3(2,7%)
Killip 4 1(3,8%) 1(1,2%) 2(1,8%)
Chung 26 86 112
Nhận xét: Killip 1 có tỷ lệ cao nhất (83 %), tỷ lệ Killip 3-4 thấp (4,5%), tỷ
lệ Killip 4 là thấp nhất (1,8%) tuy nhiên không có sự khác biệt giữa nam và
nữ
3.1.3. Đặc điểm chung về cận lâm sàng.
3.1.3.1. Đặc điểm về vùng nhồi máu trên điện tâm đồ.
16%
5%
5%
58%
16%
57%
1%

10%
25%
7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
truoc rong truoc ben truoc vach sau duoi truoc
rong+sau
duoi
nu
nam
Biểu đồ 3.1. Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ giữa nam và nữ.
Nhận xét: Sự khác biệt vùng nhồi máu khác biệt giữa nam nữ có ý
nghĩa thống kê p<0,05
22
3.1.3.2. Đặc điểm về xét nghiệm.
Bảng 3.4. Đặc điểm công thức máu và sinh húa mỏu của nhóm nghiên cứu
Đặc tính Nam Nữ Tổng p
Công
thức
máu
Hồng cầu 4,57±1,09 4,28±0,65 4,5±1,01 >0,05
Hgb 134,95±17,72 124,24±15,39 132,5±17,7 <0,05
Hct 0,399±0,048 0,37±0,04 0,39±0,05 <0,05
Bạch cầu 12,01±3,89 12,8±3,9 12,,2±3,89 >0,05

Tiểu cầu 94,3±10,3 84,3±16,8 254,6±91,8 >0,05
Xét
nghiệm
sinh hóa
Creatinine
µmol/l
98,61±31,83 77,9±13,05 93,76±29,8 <0,05
Ure
mmol/l
7,34±5,86 7,67±7,74 7,41±6,3 >0,05
CK
U/l
1696,46±1814,551613,23±2615,97 1677,14±2015,91 >0,05
CK-MB
U/l
171,07±203,77 166,35±287,48 169,97±224,53 >0,05
Ck max
U/l
2052,93±2090,631970,73±2579,38 2033,85±2201,51 >0,05
Các số liệu được trình bày ở dạng :
Trung bỡnh± độ lệch chuẩn.
p: được tính dựa trên t-test giữa 2 nhóm nam và nữ.
Nhận xét: So sánh về các chỉ số công thức mỏu thỡ số lượng hồng cầu,
bạch cầu, tiểu cầu, không có sự khác biệt giữa hai giới. Nhưng lại có sự chênh
lệch về Hgb và Hct ở nam cao hơn nữ (p<0,05).
Nghiên cứu về chỉ số sinh hóa nhận thấy ure, CK, CK-MB và CK max
không có sự khác biệt giữa 2 giới (p >0,05), tuy nhiên creatinine của nam lại
cao hơn của nữ (p< 0,05)
3.1.3.3. Đặc điểm về siêu âm tim ở bệnh nhân nghiên cứu.
Bảng 3.5. Đặc điểm các chỉ số trong siêu âm tim bệnh nhân nghiên cứu

Đặc tính Nam Nữ Tổng P
23
Siêu
âm tim
EF(%) 54,76±11,46 55,34±13,5 54,90±11,94 >0,05
Dd 48,34±6,4 45,2±5,9 47,6±6,4 <0,05
Các số liệu được trình bày ở dạng:
Trung bỡnh± độ lệch chuẩn.
p: được tính dựa trên t-test giữa 2 nhóm nam và nữ
Nhận xét: EF% phân số tống máu thất trái có trung bình >50% và
không có sự khác biệt nhau về giới. Nhưng đường kính thất trái cuối tâm
trương thì ở nam lớn hơn nữ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
3.1.3.4. Đặc điểm chụp mạch vành
Bảng 3.6. Đặc điểm số nhánh mạch vành bị tổn thương
Nam Nữ Chung p
1 nhánh 56(70%) 14(56%) 70(66,7%) >0,05
2 nhánh 14(17,5%) 7(28%) 21(20%)
3 nhánh 10(12,5%) 4(16%) 14(13,3%)
Chung 80 25 105
Nhận xét: Có 105 bệnh nhân được chụp mạch vành do một số bệnh
nhân không có điều kiện. Chủ yếu là tổn thương 1 nhánh (66,7%) tổn thương
3 nhánh cũng khá cao 14/105(13,3%) tuy nhiên tổn thương cỏc nhỏnh mạch
vành không có sự khác biệt giữa nam và nữ.
Đặc điểm ĐMV thủ phạm.
24
48%
6%
42%
2%
2%

0%
28%
11%
44%
0%
17%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
LAD LCx RCA LM ton
thuong 2
than
ton
thuong 3
than
nam
nu
Biểu đồ 3.2. ĐMV thủ phạm ở những bệnh nhân nghiên cứu
Ghi chú:
LAD: Động mạch liên thất trước
LCx: Động mạch mũ
RCA: Động mạch vành phải
LM: Thân chung động mạch vành trái
ĐMV thủ phạm có sự khác biệt giữa nam và nữ với p<0,05. Có 2 nhánh
LAD và RCA là có tỷ lệ cao nhất.
25