nghiên cứu điều trị một số biến dạng xương hàm bằng phẫu thuật

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỉ lệ lệch lạc răng và hàm ở Việt Nam rất cao, chiếm 96,1% [30]
khi điều tra ở Hà Nội. Ở thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ sai khớp cắn ở
người trong độ tuổi 17-27 chiếm 83,2% dân số, trong đó sai khớp cắn
loại II chiếm 7%, sai khớp cắn loại III chiếm 21,7% [25]. Trên thế giới
sai khớp cắn loại III xương chiếm tỷ lệ đáng kể, tuy nhiên tỷ lệ này ở
châu Á cao hơn châu Âu và châu Mỹ.
Sự phát triển không hài hòa phức hợp xương-răng biểu hiện rất phức
tạp, bao gồm cả sự phát triển quá sản và thiểu sản theo các chiều ở cả hai
hàm, nhất là ở hàm trên. Những biến dạng phức hợp này ảnh hưởng
nhiều đến thẩm mỹ và chức năng, đặc biệt nó làm thay đổi cấu trúc của
các tầng mặt.
Việc điều trị các biến dạng lệch lạc hàm mặt gặp rất nhiều khó khăn,
không thể đơn phương giải quyết tất cả các vấn đề hàm mặt [18]. Khi
trẻ còn nhỏ có thể điều trị bằng chỉnh nha với các loại khí cụ trong và
ngoài miệng. Ở tuổi trưởng thành, những biến dạng ấy cần được chỉnh
sửa bằng phẫu thuật, nhằm tái lập mối tương quan hài hòa giữa hàm trên
và hàm dưới, để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ [13].
Ngày nay, với những hiểu biết đầy đủ hơn về sự tăng trưởng và phát triển
xương hàm mặt, với trang thiết bị cải tiến hơn trong chẩn đoán và điều trị,
hướng điều trị đã thay đổi nhiều. Nhưng số bệnh nhân (BN) đến tuổi trưởng
thành cần điều trị phẫu thuật cũng còn chiếm một tỷ lệ cao.
Ở Việt Nam những năm gần đây một số cơ sở đã tiến hành điều trị
phẫu thuật các biến dạng xương hàm mặt. Nhưng theo những tài liệu
2
tham khảo được, chưa thấy có tài liệu nào nghiên cứu một cách hệ thống
các hình thái biến dạng xương hàm mặt được điều trị phẫu thuật . Tại
Bệnh Viện RHM Thành Phố Hồ Chí Minh chúng tôi bước đầu triển khai
kỹ thuật này từ năm 2007 tới nay. Chúng tôi chọn đề tài "Nghiên cứu

điều trị một số biến dạng xương hàm bằng phẫu thuật", nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang của một số biến dạng xương hàm
2. Chọn lựa phương pháp phẫu thuật và bước đầu đánh giá kết quả điều
trị một số biến dạng xương hàm


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU KHỐI XƯƠNG MẶT
Ở trước dưới xương sọ, khối xương mặt gồm hai phần: phần hàm
dưới và phần hàm trên. Xương hàm dưới gắn với xương sọ bởi khớp thái
dương hàm và là xương động duy nhất. Xương hàm trên kết hợp với khối
xương sọ tạo thành ổ mắt, hố mũi và vòm họng [21].

9. Xương lệ
10. Xương bướm
13. Lỗ dưới ổ mắt
14. Xương hàm trên
15. Xương lá mía
16. Xương hàm dưới
18. Xương thái dương
21. Xương gò má
22. Xương mũi
Hình 1.1. Khối xương mặt [22]
Thực chất khối xương hàm mặt gồm: xương hàm trên, xương gò má,
xương khẩu cái, xương hàm dưới, xương lá mía.
4
1.1.1. Giải phẫu xương hàm trên
Theo Đỗ Xuân Hợp (1973) [6], XHT là một xương cố định, mỏng,

xốp, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên khi gẫy XHT gây chảy máu
nhiều nhưng lại nhanh liền. XHT chỉ có các cơ bám da mặt, cơ chân
bướm trong bám ở hố chân bướm hàm và bám một phần vào lồi củ XHT.
1.1.1.1. Thân XHT gồm bốn mặt
- Mặt ổ mắt: mặt này có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên đi qua.
Ở phía trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống
dưới ổ mắt.
- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước gần ngang với
rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với
xoang hàm trên. Mặt này có một diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương
khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh
khẩu cái lớn.
- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở
đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra. Ngang với mức răng nanh có hố
nanh, ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước.
- Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi củ XHT có 4- 5 lỗ để cho
thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lổ huyệt răng ở, phiá dưới mặt này
có các ống huyệt răng.
1.1.1.2. Các mỏm
Mỏm trán: Chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía
sau ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong
mỏm trán có mào sàng.
5
Mỏm huyệt răng: Có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là
cung huyệt răng. Phía trước mỏm khẩu cái có lổ răng cửa.
Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp 2 bên
qua đường giữa để tạo thành vòm miệng. Trước mỏm khẩu cái có ống
răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi
qua. Mỏm khẩu cái chia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là
nền mũi, phần ở dưới là vòm miệng. Phía trên sau gai mũi là mào mũi.

Mỏm gò má: Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt thái dương. Phía
trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau
liên tục với mặt trước và dưới của hố thái dương.
1.1.1.3. Xoang hàm
Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích
trung bình 10 - 12 cm
3
.
1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh chi phối
Mạch máu và thần kinh : XHT được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh
của động mạch hàm trong và được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một
trong ba nhánh của dây thần kinh V.
1.1.2. Xương hàm dưới và hệ cơ nhai
1.1.2.1. Giải phẫu hình thể
Theo tài liệu giải phẫu đầu mặt cổ, Đỗ Xuân Hợp (1973) [6] mô tả
như sau: XHD là một xương lẽ nhưng đối xứng, di động, có nhiều cơ
bám, khớp với xương thái dương, là một trong hai bộ phận chính của hệ
thống nhai.
Thân XHD hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ: bờ dưới dày gồ ghề
và bờ trên có răng mọc, được che phủ bằng niêm mạc nướu, bờ dưới
6
cùng với bờ sau tạo nên góc hàm. Mặt ngoài XHD có các cơ bám da, cơ
môi-cằm, mặt trong có gai Spix và lỗ ống răng dưới.
Mặt sau thân xương có bốn mấu con gọi là gai cằm, gai trên có cơ cằm
lưỡi và gai dưới có cơ cằm - móng bám. Phía ngoài có đường chéo trong, trên đó
có cơ hàm - móng bám. Các cơ này có tác dụng kéo xương hàm dưới xuống trong
động tác há miệng [7].
Xương hàm dưới phía ngoài đặc, trong xốp, lòng xương mỗi bên có
một ống răng dưới. Đường đi của ống sát mặt trong xương và chuyển
hướng ra ngoài cách trước lỗ cằm 1cm.

1.1.2.2. Các cơ hàm
Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở XHD và góp phần
vào vận động của hàm dưới như: nâng hàm, hạ hàm, đưa hàm tới trước,
đưa đưa hàm lùi sau, đưa hàm sang bên.
- Các cơ nâng hàm gồm: hai cơ cắn nâng hàm lên, tạo lực cắn. Hai cơ
chân bướm trong đưa hàm sang bên. Hai cơ thái dương: phần trước như
1 cơ nâng, phần sau tác động như 1 cơ lùi sau khi 1 bên co [7].
- Các cơ hạ hàm: Các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai cơ chân
bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng khác.
- Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ
chân bướm ngoài ở cổ lồi cầu. Hướng của cơ gần thẳng góc với trục lồi
cầu nên có tác dụng cùng một lúc đưa lồi cầu xuống dưới và ra trước. Bó
trên của cơ này còn tách ra bám vào bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng
cố định đĩa khớp khi hàm ở vị trí ra trước hoặc sang bên.
7
- Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương có tác dụng như
một cơ lui sau. Tác động đồng thời hai bên của các cơ thái dương sau
làm hàm dưới lùi về sau.
- Động tác đưa hàm sang hai bên: Vận động sang bên của hàm dưới
được thực hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm
việc, các cơ đưa ra trước của bên đối diện (bên không làm việc) [7].
1.1.2.3. Mạch máu và thần kinh
Động mạch: XHD được cấp máu bởi các nhánh của động mạch dưới
hàm, động mạch cơ cắn, động mạch cơ chân bướm, động mạch huyệt
răng, động mạch cằm.
Thần kinh: XHD được chi phối chủ yếu bởi nhánh V3 của dây thần
kinh V: thần kinh răng dưới, thần kinh lưỡi.
1.1.3. Khớp thái dương hàm
1.1.3.1. Giải phẫu chức năng khớp thái dương hàm
Theo Dỗ Xuân Hợp [6], khớp thái dương hàm là khớp giữa chỏm lồi

cầu XHD với lồi cầu và ổ chảo (fossa mandibularic) của xương thái
dương nên gọi là khớp lưỡng lồi cầu.
Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của vùng sọ mặt giữ vai
trò chính trong các hoạt động: ăn nhai, nói.
- Lồi cầu xương hàm dưới: lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận
hết của ngành lên xương hàm dưới. Giữa hai mỏm đó là khuyết Sigma.
Diện khớp của lồi cầu và xương thái dương được phủ bởi một mô sợi
không mạch máu, săn chắc, chứa một ít tế bào sụn và proteglycan dạng
sụn, các sợi chun và sợi kháng acid (sợi oxytalan). Đó là khớp động duy
nhất của cơ thể mà các diện khớp không được bao bọc bởi sụn trong.
8
- Diện khớp ở sọ: thuộc phần dưới xương thái dương, ngay trước bờ trước
xương ống tai và sau rễ của xương gò má. Diện khớp gồm lồi khớp và hõm khớp.
- Đĩa khớp: đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt. Mặt trên của
đĩa hơi lồi ở phần sau và hơi lõm ở phần trước, phù hợp với hình thể của
diện khớp ở sọ. Mặt dưới của đĩa lõm.
- Bao khớp: bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở
phía lồi cầu. Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi của bờ trước và bờ sau
đĩa khớp trên toàn bộ chu vi của đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp: buồng
khớp trên và buồng khớp dưới.
- Dây chằng bao khớp: dây chằng bao khớp có hình quạt, rộng ở phía
cung gò má và hẹp ở nơi bám vào cổ lồi cầu. Các thớ sợi của dây chằng
đi theo hướng từ trên xuống dưới và từ trước ra sau, từ vùng lồi khớp
đến phía sau cổ lồi cầu [7].
1.1.3.2. Mạch máu và thần kinh khớp thái dương hàm
- Mạch máu: Khớp thái dương hàm được cấp máu bởi các nhánh của
động mạch màng não giữa, động mạch thái dương giữa, động mạch màng
nhĩ trước, động mạch hầu lên.
- Thần kinh: được chi phối bởi thần kinh cắn và thần kinh tai thái
dương.

1.2. NGUYÊN NHÂN CÁC BIẾN DẠNG HÀM MẶT
Các yếu tố bệnh căn của dị tật răng-mặt có thể được chia thành ba
nhóm chính:
- Nguyên nhân đặc biệt.
- Yếu tố di truyền.
- Ảnh hưởng của môi trường.
9
1.2.1. Các nguyên nhân đặc biệt : Gồm hai nhóm:
1.2.1.1. Nguyên nhân của các hội chứng ở mặt và dị tật bẩm sinh
Các hội chứng ở mặt và các dị tật bẩm sinh có nhiều nguyên nhân
khác nhau [26], nhưng người ta xác định nguyên nhân chính gây nên các
hội chứng và dị tật này thường là:
Hội chứng ở mặt do nhiễm độc rượu bào thai:
Phơi nhiễm với nồng độ cao ethanol ở giai đoạn sớm của sự phát triển
thai gây ra hội chứng nhiễm độc rượu bào thai (FAS = fatal alcohol
syndrome), mà giờ đây được công nhận là một trong các dị tật toàn bộ
não trước. Khuôn mặt bị FAS có đặc điểm kém phát triển xương hàm
trên và tầng giữa mặt [53].
Thiếu mô ở đường giữa của máng thần kinh trong quá trình phát triển
phôi gây ra các dị dạng được gọi chung là dị tật toàn bộ não trước. Đặc
điểm của nó là ba não thất đầu tiên của não không tách rời ra được. Tấm
khứu giác phôi, xuất phát một phần từ máng thần kinh trước quá gần
nhau, gây ra sự phát triển khiếm khuyết của các nụ mũi trong. Kết quả là
một loạt những biến dạng mặt, từ sự biểu hiện thiếu hoàn toàn mũi và
các cấu trúc lân cận cho đến tầng giữa mặt kém phát triển.
Các hội chứng mặt do sự phát sinh và di chuyển của mào thần kinh:
Thảm họa quái thai vào những năm 1970 do sử dụng thalidomide
trong điều trị một số dạng trầm cảm, và retinoic acid là thuốc điều trị
cho chứng nổi mụn trầm trọng đã gây ra nhiều vấn đề. Người ta nhận ra
sự nguy hiểm của hai thứ thuốc này trong thời kỳ phôi thai. Chính chúng

đã gây ra hai hội chứng ở mặt có liên quan đến mào thần kinh là chứng
lép nửa mặt và loạn xương hàm dưới-mặt [117].

10
Lép nửa mặt. một khuyết tật bẩm sinh có đặc điểm là thiếu mô ở
phía bị ảnh hưởng của khuôn mặt, thường là vùng ngành lên xương hàm
dưới và tai ngoài, hiếm khi cả hai bên bị ảnh hưởng.
Loạn xương hàm dưới-mặt. (hội chứng Treacher Collins) là một
rối loạn của sự thiếu mô, khác chứng lép nửa mặt ở chỗ luôn thể hiện hai
bên với các khiếm khuyết bờ ổ mắt ngoài và vùng gò má. Lồi cầu xương
hàm dưới không có hoặc phát triển sơ sài, ngành lên xương hàm dưới
ngắn, khuyết trước góc hàm sâu, cằm bị lùi và có sự dịch chuyển xuống
dưới đáng kể của cằm [113]. Một số cơ nhai bị thiếu, hệ cơ trên móng,
dây chằng trâm-móng và dây chằng bướm-hàm có thể bị ảnh hưởng.
Nguyên nhân các hội chứng khe hở mặt
Khuyết tật bẩm sinh thường gặp nhất là khe hở môi và/hoặc khe hở
hàm ếch, xảy ra khoảng 0,1% các trường hợp sinh ở Hoa Kỳ. Về bản
chất, sự phân loại này mô tả các khe hở là các vùng thiếu mô, mà người
ta có thể thấy vào lúc phẫu thuật các thành phần xương quanh ổ mắt kéo
dài đến sọ và mũi không hòa nhập nhau.
Các nghiên cứu kết luận rằng khoảng một phần ba trường hợp khe hở
môi và hàm ếch có thể được quy cho một gen lặn đơn lẽ. Ví dụ: hút
thuốc là một yếu tố bệnh căn trong khe hở môi, hàm ếch, và cơ chế tác
động thiếu oxy làm không di chuyển các nụ mũi bên [63].

Vô sản sụn
Vô sản sụn là một tính trạng trội trên nhiễm sắc thể thường, vì thế có
tỷ lệ khá cao ở những gia đình bị ảnh hưởng, nhưng cũng xuất hiện rải
rác ở những người họ hàng khác vì đột biến tự phát.
11

Cơ chế bình thường cho sự tăng trưởng ra trước của tầng mặt giữa là
sự dài ra của nền sọ trước, sự dài ra của nền sọ trước được gây ra bởi sự
tăng sinh sụn tại các khớp sụn bướm-chẩm, khớp sụn liên bướm, và khớp
sụn bướm-sàng. Trong chứng vô sản sụn, sự tăng trưởng bị giảm tại
những khớp sụn, cũng như tại các phiến đầu xương dài. Kết quả là
những cánh tay, chân ngắn và sự kém tăng trưởng tầng giữa mặt điển
hình là tại cầu mũi. Nền sọ trước có chiều dài xấp xỉ bình thường nhưng
nền sọ sau thì rất ngắn; nghĩa là khớp sụn bướm-chẩm bị ảnh hưởng
nhiều hơn là khớp sụn bướm-sàng [45].
Các hội chứng dính liền sớm khớp sọ:
Các xương dẹt của vòm sọ phát triển từ sự cô đặc của trung mô bên
trên não. Chúng tăng trưởng nguyên phát bằng cách đắp xương tại các
bờ, về sau các bờ này trở thành các đường khớp sọ, và tăng trưởng thứ
phát bằng cách tái cấu trúc bề mặt. Cũng giống như những xương được
tạo từ màng khác ở đầu, trong đó có xương hàm trên, sự tách ra liên tục
tại các đường khớp tạo điều kiện cho quá trình tăng trưởng.
Hòa nhập sớm của đường khớp sọ-mặt trước khi hoàn tất sự tăng
trưởng của các cấu trúc nằm bên dưới, được gọi là chứng dính liền sớm
khớp sọ. Điều này có thể tạo ra những dị tật ở đầu, nếu không ảnh hưởng
đến các đường khớp dọc giữa và đường khớp sau thì cũng ảnh hưởng đến
xương mặt. Ví dụ: trong chứng sọ hình thuyền, sọ dài và hẹp do kết quả
của sự đóng sớm đường khớp dọc giữa, nhưng mặt thì phần lớn không bị
ảnh hưởng. Sự hòa nhập một bên dọc theo đường khớp vành tạo ra dị tật
mặt và bất đối xứng sọ .
12
Hòa nhập đường khớp dẫn đến dị dạng nền sọ, theo quan điểm của
Virchow hay là sự biến dạng nền sọ nguyên phát sẽ tạo ra sự hòa nhập
sớm của nền sọ sau đó, như Moss đề nghị trong những năm 1970.
Giải phóng sớm các đường khớp sọ dính mang lại kết quả tốt, chứng
tỏ sự hòa nhập sớm đường khớp là nguyên nhân chính trong tật sọ

nghiên. Trong khi đó đáp ứng kém với phẫu thuật tương tự ở những bệnh
nhân bị hội chứng Crouzon hoặc Apert chứng tỏ nguyên nhân các hội
chứng này là sự tổn thương nền sọ nguyên phát [109],[46].
Hội chứng Crouzon là kết quả của sự hòa nhập sớm các đường khớp
sau và trên của xương hàm trên dọc theo thành ổ mắt. Biểu hiện của nó
là kém tăng trưởng hàm trên đối xứng, ảnh hưởng đến vùng dưới ổ mắt,
hai ổ mắt rất nông, đây là lý do chính làm cho mắt lồi và mắt thường
cách xa nhau. Sự hòa nhập sớm thường mở rộng đến sọ, ba phần tư
những bệnh nhân này bị dính liền các đường khớp vành, khớp dọc giữa,
và/hoặc khớp Lambda.
Hội chứng Apert do sự hòa nhập sớm của nhiều đường khớp mặt, sọ
và khớp sụn, vì thế biểu hiện ở sọ mặt tương tự như hội chứng Crouzon.
Phân biệt chủ yếu dựa trên tật dính ngón xảy ra trong hội chứng Apert.
Cũng có thể dựa vào sự mở rộng quá sản của đường khớp trán và thóp
trước vào lúc sinh và trong thời kỳ nhũ nhi, làm phát sinh tật trán nhô và
dốc đứng, xương hàm trên luôn lùi sau và thiểu sản ở hội chứng Apert.
Sự tạo khuôn của thai và chấn thương khi sinh:
Sự tạo khuôn trong bào thai
Áp lực đặt vào khuôn mặt đang phát triển có thể dẫn đến biến dạng
lúc sinh. Thí dụ một cánh tay bị ép ngang mặt trong bào thai, đưa đến sự
kém phát triển xương hàm trên trầm trọng lúc sinh. Nếu thể tích nước ối
13
bị giảm, thì đầu thai bị uốn chặt ép vào ngực, ngăn không cho xương
hàm dưới tăng trưởng bình thường ra trước. Kết quả sinh ra hội chứng
Pierre Robin, xương hàm dưới rất nhỏ, đi kèm với khe hở hàm ếch bởi vì
áp lực vào xương hàm dưới đẩy lưỡi lên trên, ngăn không cho các kệ
ngang khẩu cái đóng lại.
Nếu dị tật do chèn ép cơ học ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của
xương hàm dưới trước sinh mà sau khi sinh không còn hiện diện nửa, thì
xương hàm dưới sẽ tăng trưởng bình thường. Trong hội chứng Pierre

Robin, một số trẻ sau sinh đã có sự phát triển hàm dưới xuống dưới và ra
trước một cách bình thường, dù lúc sinh ra thì rất trầm trọng [97].
Chấn thương xương hàm dưới khi sinh
Trong một số trường hợp sinh khó, việc sử dụng kẹp có thể làm tổn
hại một hoặc cả hai khớp thái dương-hàm trước sổ thai. Áp lực mạnh vào
khớp có thể gây ra xuất huyết nội khớp, mất mô và sau đó là kém phát
triển, điều này hiếm khi gây ra kém tăng trưởng xương hàm dưới vì 2 lý
do. Thứ nhất: hiện nay kẹp ít được dùng hơn, nhưng tỷ lệ của chứng kém
tăng trưởng xương hàm dưới không thay đổi. Thứ hai: sự sửa chữa và tái
sinh khớp thái dương-hàm đã bị hư hại là điều thường xuyên xảy ra, vì
thế nếu có chấn thương vào khớp thì sự hồi phục không gây ra khiếm
khuyết tăng trưởng là điều có thể xảy ra.
1.2.1.2. Các rối loạn tăng trưởng sau khi sinh
Những nguyên tắc chung:
Xương hàm trên bình thường tăng trưởng xuống dưới và ra trước do
nền sọ dài ra đẩy vào XHT. Xương hàm dưới bị kéo ra trước bởi mô
mềm gắn vào XHD. Ở một đứa trẻ, chấn thương vào mặt và hàm làm ảnh
hưởng đến sự kéo ra trước, hoặc làm giảm cường độ hoặc tạo ra các
14
vùng sẹo để ức chế, cản trở sự dịch chuyển của các xương sọ và mặt, vốn
đang tăng trưởng bình thường.
Chấn thương hàm trên
Nguồn gốc góp phần vào sự tăng trưởng xương hàm trên kéo ra trước
là sự tăng sinh của sụn vách mũi.
Ở động vật thử nghiệm, sau khi sụn vách mũi bị lấy đi, tầng mặt giữa
sẽ giảm tăng trưởng ra trước rất nhiều. Đối với một số nhà nghiên cứu
(trích dẩn theo [117]), điều này biểu thị tiềm năng tăng trưởng nội tại
của sụn mũi cho sự tăng trưởng ra trước. Một số tác giả khác cho rằng,
tác động này đơn giản là do kết quả sự sụp xuống của những động vật có
mõm dài, mà sẽ không tương đồng cụ thể với loài linh trưởng và con

người [83].

Nguồn tiềm năng khác kéo XHT ra trước là những áp lực gây ra do
chức năng tăng trưởng mô mềm bao bọc lấy nó, quan điểm cho rằng sự
tăng trưởng của XHT bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi mô mềm bao quanh nó
đã giải thích tác động của chấn thương. Sự tạo sẹo do chấn thương sẽ
làm giảm sự kéo bình thường và/hoặc sẽ làm giới hạn sự đáp ứng xương.
Chấn thương hàm dưới
Có ba vị trí tăng trưởng đối với XHD:
(1) lồi cầu xương hàm dưới, ở đó xương sẽ thay thế sụn đang tăng
sinh tại nền của lớp sụn-xơ bao phủ diện khớp,
(2) các bề mặt của ngành lên, ở đó sự tái cấu trúc gồm sự bồi đắp
xương lên bề mặt ngoài và sự tiêu xương ở mặt trước, trong.
(3) mỏm xương ổ, ở đó xương được đắp thêm khi răng mọc.
15
Mặc dù lồi cầu xương hàm dưới là một vị trí tăng trưởng không lớn
bằng bề mặt của ngành lên và sống hàm, một cơ chế tăng trưởng của
xương hàm dưới, là sự tăng sinh sụn tại lồi cầu đẩy xương hàm dưới
xuống dưới và ra trước. Một khả năng khác là xương hàm dưới bị kéo
xuống dưới và ra trước bởi sự tăng trưởng mô mềm xung quanh.
Ở người, khi gãy cổ lồi cầu, cơ chân bướm ngoài có khuynh hướng di
chuyển mảnh vỡ lồi cầu, và làm tiêu mảnh vỡ lồi cầu . Vì thế gẫy lồi cầu
sớm có thể đưa đến mất sụn lồi cầu. Dựa trên lý thuyết đẩy ra trước
trong sự tăng trưởng XHD, điều này gây biến dạng nặng nề về sau.
Vào những năm 1960, khi quan sát tác động của nắn chỉnh kín và hở
trong gẫy lồi cầu ở khỉ và tạo ra sự bất hài hòa rồi sau đó chỉnh lại bằng
phẫu thuật thực nghiệm, Walker R.V. [116] đã cố tình làm gẫy lồi cầu ở
những con khỉ trẻ. Ông thấy không có kém tăng trưởng xương hàm dưới
liên tục, khi khám nghiệm mô học, người ta thấy rõ rằng không chỉ mỏm
lồi cầu tái tạo hoàn toàn sau khi gẫy, mà còn một lớp sụn mới cũng được

hình thành trên diện khớp về căn bản giống hệt sụn nguyên thủy. Một số
năm sau, có hai báo cáo về tác động của gẫy sớm lồi cầu ở người, cả hai
đều dựa trên dữ liệu của Scandinavian [51],[81]. Hai nghiên cứu này cho
thấy rằng ở người cũng như ở động vật, một lồi cầu đã bị mất có tiềm
năng tái sinh mà không gây ra tác động có hại nào cho sự tăng trưởng.
Tuy nhiên, sự tái sinh hoàn hảo không được quan sát trên mẫu nghiên
cứu ở người. Thay vào đó, khoảng 25% số bệnh nhân đã có hiện tượng
tăng trưởng sau khi gẫy lồi cầu.
Nếu do hậu quả của chấn thương, sự tạo sẹo xung quanh khớp thái
dương hàm ngăn cản quá trình tăng trưởng mô mềm, không cho nó mang
hàm dưới xuống dưới và ra trước một cách bình thường. Sự khiếm
16
khuyết tăng trưởng xảy ra không phải là do mất sụn, mà do sự giới hạn
vận động tự do của xương hàm dưới sau khi chấn thương. Vì thế, mức độ
tạo sẹo là yếu tố quyết định khiếm khuyết tăng trưởng sau khi mất mỏm
lồi cầu ở một đứa trẻ.
Kinh nghiệm của các Bác sĩ tại Phòng khám Răng-mặt Đại học Bắc
Carolina (UNC) là một chấn thương lồi cầu cũ là nguyên nhân thường
gặp nhất của bất đối xứng hàm dưới ở trẻ em [96].
Rối loạn cơ
Hệ cơ là một phần của phức hợp mô mềm, rối loạn hệ cơ ảnh hưởng
đến sự tăng trưởng xương hàm theo hai cách: Sự tăng trưởng của hệ cơ
sẽ kéo xương hàm ra trước và sự tạo xương tại chỗ bám cơ.
Mất một trong các cơ nâng hàm dưới có thể do những nguyên nhân
chưa được biết trong bào thai, do kết quả của chấn thương lúc sinh, hoặc
do tổn thương thần kinh bởi tai nạn. Khi điều này xảy ra, sự khiếm
khuyết trong tăng trưởng của xương hàm ở bên mất cơ liên quan đến cả
ba mặt phẳng không gian nhưng đáng chú ý nhất là theo chiều đứng.
Xương được tạo thành theo đáp ứng của cơ bám, vì thế sẽ có một khiếm
khuyết xương rõ rệt ở vùng mất cơ.

Rối loạn tăng trưởng do hoạt động lệch lạc của cơ rất rõ ràng trong
chứng vẹo cổ do cơ. Đầu, cổ lệch vẹo do trương lực quá sản của các cơ
cổ ở một phía, chủ yếu là cơ ức-đòn-chũm.
Sự giảm hoạt động trương lực cơ ngược lại xảy ra trong chứng teo đét
cơ, những hội chứng yếu cơ, và một số dạng bại não. Kết quả là tăng
trưởng xương hàm trên quá sản theo chiều đứng, xương hàm dưới xoay
xuống dưới và ra sau, tạo ra biến dạng mặt dài và khớp cắn hở.
17
Chứng to cực đầu chi và phì đại nửa hàm dưới:
Chứng to cực đầu chi
Gây ra do bướu thùy trước tuyến yên là phần tuyến tiết hormone tăng
trưởng. Biểu hiện là sự tăng trưởng của bàn tay, bàn chân, gờ cung mày,
và xương hàm dưới, nhưng hiếm khi tất cả xảy ra ở cùng một bệnh nhân
[79]. Sự tăng trưởng quá sản của xương hàm dưới xảy ra ở hai bên, tăng
trưởng quá sản ngừng khi bướu được cắt bỏ hoặc được chiếu xạ, nhưng
dị tật xương vẫn còn tồn tại
Phì đại nửa hàm dưới
Trước năm 1980, phì đại nửa hàm dưới được gọi là tăng sản lồi cầu,
sự tăng trưởng quá sản có thể ảnh hưởng đến những bộ phận khác của
xương hàm dưới và đôi khi có thể tại lồi cầu. Obwegwer [90]

đã chia nhỏ
tình trạng này thành phì đại nửa xương hàm dưới, sự kéo dài nửa xương
hàm dưới và dạng lai của cả hai tình trạng trên, dựa trên phần nào của
xương hàm dưới bị ảnh hưởng nhiều nhất .
1.2.2. Các khuynh hướng di truyền
Một nghiên cứu về tỷ lệ sai khớp cắn ở Hawaii, là nơi trải qua sự hòa
huyết giữa các chủng tộc lớn nhất so với mọi vùng khác, đã chứng minh,
sự giao nhau giữa các chủng tộc không tạo sự gia tăng về tỷ lệ sai khớp
cắn và những vấn đề răng-mặt trầm trọng so với các dân số khác [44].

Cách kinh điển để xác định một đặc điểm bị ảnh hưởng bởi di truyền
ngược lại với ảnh hưởng của môi trường là, so sánh các trẻ sinh đôi một
hợp tử với trẻ sinh đôi hai hợp tử. Người ta giả định những trẻ sinh đôi
được nuôi dưỡng cùng một môi trường, tính khả biến lớn hơn ở những
cặp sinh đôi hai trứng.
18
Lundstrom (trích dẩn theo [117]) đã phát hiện rằng, độ cắn chìa do
xương được di truyền mạnh mẽ hơn so với độ cắn chìa do răng. Trong
nghiên cứu về cặp sinh đôi, khả năng di truyền kích thước dọc của mặt,
thì không mạnh bằng khả năng di truyền theo chiều trước-sau.
Phương pháp kinh điển khác để ước lượng ảnh hưởng di truyền là
nghiên cứu các thành viên của gia đình, quan sát sự tương tự và sự khác
biệt trong các cặp cha-con, mẹ-con, anh-em. Ảnh hưởng của di truyền
đặc biệt mạnh mẽ đối với quá sản hàm dưới. Một phát hiện điển hình là
một phần ba nhóm trẻ em bị sai khớp cắn loại III nặng thì có cha mẹ bị
biến dạng giống như vậy, và một phần sáu có anh em bị ảnh hưởng [26].
El-Gheriani A.A qua phân tích riêng biệt trên 37 gia đình được điều
trị tật nhô hàm dưới, ông kết luận rằng biến dạng quá sản hàm dưới có
thể di truyền theo định luật Mendel [48].
1.2.3 Những ảnh hưởng của môi trường
1.2.3.1. Tầm quan trọng của áp lực mô mềm
Đối với sự phát triển răng-mặt, ảnh hưởng của mô mềm lúc nghỉ thì
quan trọng hơn những hiệu quả của sự co cơ và sự vận động hàm.
Thói quen mút ngón tay ảnh hưởng đến hình dạng của cung răng,
cường độ của thói quen thì kém quan trọng hơn so với thời gian tác động
của nó tính bằng số giờ trên ngày [28],[95] .
Tật nuốt đẩy lưỡi có thể gây nhô răng cửa và khớp cắn hở, yếu tố
quyết định vị trí của các răng là tư thế của lưỡi lúc nghỉ, chứ không phải
nơi đầu lưỡi được đặc trong lúc hoạt động chức năng.

Lực tạo ra trong
khi nhai, nuốt và nói thì có cường độ lớn hơn mức cần thiết để di chuyển
răng. Tuy nhiên, hoạt động chức năng này, lực không được duy trì đủ số
giờ để tạo ra hiệu quả. Lực tạo ra do sự co các cơ vân trong quá trình
19
duy trì tư thế, dù yếu nhưng thời gian tác động lâu thì có thể ảnh hưởng
đến sự phát triển của xương và răng.
Hầu hết các xương bao gồm một lõi mà các mỏm cơ hoặc mỏm chức
năng khác gắn vào. Xương hàm dưới là một ví dụ. Gắn vào lõi xương là
các mỏm xương nhỏ để bám các cơ trên móng và những mỏm xương lớn
để bám các cơ nâng hàm dưới. Mỏm vẹt là điểm bám tận của cơ thái
dương, và vùng góc hàm là chỗ bám tận cho cơ chân bướm trong và cơ
cắn. Khi các cơ nâng có kích thước nhỏ, mỏm vẹt sẽ nhỏ và XHD có
khuynh hướng ngắn, nên khoảng cách từ gai Spix đến góc hàm sẽ ngắn.
Khi các cơ nâng hàm có kích thước lớn và phát triển, kích thước mỏm
vẹt và chiều dài cành lên sẽ lớn hơn và xương được hình thành nhiều
hơn ở vùng góc hàm để cung cấp chỗ bám tận cho các cơ.
Tình trạng phì đại cơ cắn, xương có thể nhô ra trước từ góc hàm và
hình thành nên một kệ ngang để cơ tăng cường bám vào. Đáp ứng của
xương tập trung ở khối cơ và nhu cầu có một điểm bám tận. Trong tình
trạng teo đét cơ hoặc những hội chứng tương tự ảnh hưởng đến cơ nâng,
ngành lên sẽ ngắn và góc hàm kém phát triển.
Các mô mềm của môi, má, lưỡi tác động vào răng và xương ổ khi các
mô ở trạng thái nghỉ cũng như khi chúng hoạt động chức năng. Mặc dù
những “áp lực nghỉ” này nhỏ, vào khoảng từ 5 đến 15 gm, nhưng đủ để
làm răng di chuyển và gây ra sự tái cấu trúc của xương ổ.
Tư thế thay đổi của lưỡi có thể làm thay đổi vị trí của XHD và răng.
Ví dụ: nếu lưỡi được đặt xuống sàn miệng, cung răng hàm dưới rộng bất
thường và cung hàm trên hẹp theo chiều ngang.
1.2.3.2. Ảnh hưởng của hô hấp

Hai bằng chứng cho thấy mối liên kết giữa hô hấp và sự phát triển bất
hài hòa mặt: bằng chứng thứ nhất dựa trên những thử nghiệm ở thú vật,
20
bằng chứng thứ hai dựa trên quan sát ở người. Trong các thử nghiệm với
khỉ, Harvold E.P và cộng sự [57] đã cho thấy rằng bít hoàn toàn lỗ mũi
đưa đến sai khớp cắn từ trung bình đến nặng.
Ở thiếu nhi nghẹt mũi hoàn toàn, thì XHD bị xoay xuống dưới và ra
trước trầm trọng, sự tăng trưởng sau đó tạo ra dị tật mặt dài.
Trẻ bị VA và có nghẹt mũi thường xuyên thì có khuynh hướng nhô
tầng giữa mặt.
1.3. PHIM CEPHALOMETRIC VÀ CÁC SỐ ĐO SỌ MẶT
1.3.1. Ý nghĩa của phim sọ trong phẫu thuật chỉnh nha kết hợp
Trước đây khi đánh giá tương quan trước sau của XHT và XHD
người ta dựa vào vị trí của các răng cối trên mẫu hàm theo phân loại sai
khớp cắn của Angle.
Tuy nhiên để đánh giá chính xác tương quan hai hàm thì phải dựa vào
số đo các góc trên phim cephalometric chứ không thể chỉ dựa trên mẫu
hàm. Mẫu hàm chỉ gợi ý một cách tương đối, càng không thể xác định
khi bị mất răng, vì lúc đó các răng sẽ di chuyển để khớp với nhau, nên
tương quan của hai hàm không còn chính xác.
Hơn nữa nếu dựa vào mẫu hàm có thể đánh giá sai về độ nghiêng của
trục răng cửa, vì độ nghiêng trục răng cửa trên mẫu hàm, tùy thuộc vào
mặt phẳng đế của mẫu hàm được mài.
Ở Việt Nam những năm cuối thế kỷ 20 đã ứng dụng phim Cephalo-
metric trong nghiên cứu các chỉ số sọ mặt của người Việt [8],[14],[15],
[16]. Trong ứng dụng lâm sàng chúng tôi thường dùng phim sọ nghiêng
để hỗ trợ chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị cụ thể:
21
- Chẩn đoán nguyên nhân do hàm trên, hàm dưới hoặc do cả hai trong
sai khớp cắn loại II hoặc loại III.

- Quan sát hệ thống xương sọ mặt, phân tích quá trình tăng trưởng
xương, phân tích sự tái phát và những thay đổi sau điều trị.
- Xác định tương quan răng và xương hàm của bệnh nhân, so với các
mốc chuẩn của từng nhóm dân tộc, để đưa ra hướng điều trị thích hợp và
tiên lượng kết quả sau phẫu thuật. Việc này cũng có hiệu quả khi lập
trình trên máy tính dựng hình 3 chiều
Phân tích phim sọ giúp đánh giá tương quan theo chiều trước sau
cũng như chiều đứng của khối sọ mặt bao gồm: nền sọ, XHT, XHD.
1.3.2. Các điểm, mặt phẳng, các số đo trong phân tích phim sọ
Các điểm chuẩn trên mô mềm [33],[61]:( Hình 1 phụ lục).
- Glabella (G): là điểm nhô ra nhất của trán.
- Nasion (Na'): điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp mũi trán.
- Pronasale (Pn): điểm trước nhất trên đỉnh mũi.
- Subnasale (Sn): là điểm ngay dưới chân trụ mũi.
- Librale Superius (Ls): điểm giữa trên bờ viền môi đỏ của môi trên.
- Sromion Superus (Sts): điểm thấp nhất của môi đỏ môi trên.
- Sromion inferius (Sti): điểm cao nhất của môi đỏ môi dưới.
- Librale Inferius (Li): điểm giữa trên bờ viền môi đỏ của môi dưới.
- Pogonion (Pog'): điểm trước nhất của cằm trên mặt phẳng dọc giữa.
- Gnathion (Gn): là điểm thấp nhất và trước nhất của cằm.
22
- Menton (Me’): điểm thấp nhất trên đường viền mô mềm cằm, được
xác định bởi đường vuông góc với đường ngang đi qua điểm Me xương.
Các điểm chuẩn trên xương: ( Hình 2 phụ lục).
- Nasion (Na): Điểm trước nhất trên đường khớp trán - mũi theo mặt
phẳng dọc giữa.
- Sella Turcica (S): Điểm giữa của hố yên xương bướm.
- Orbital (Or): Điểm ổ mắt là điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt.
- Anterior Nasal Spine (ANS): Điểm gai mũi trước.
- Subspinale (điểm A): Điểm sau nhất của xương ổ hàm trên.

- Submental ( điểm B): Điểm sau nhất của xương ổ hàm dưới.
- Gonion (Go): Điểm góc hàm là điểm giữa đường cong góc hàm.
- Porion (Po): Điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài.
- Điểm D: Điểm giữa của cằm cũng là điểm giữa của nền XHD.
- Condylion (Co) Điểm lồi cầu là điểm trên và sau nhất của lồi cầu.
- Poginion (Pog): Điểm lồi cằm là điểm nhô nhất XHD vùng cằm.
- Men ton (Me): Điểm cằm là điểm thấp nhất của cằm.
Các mặt phẳng tham chiếu: ( Hình 3 phụ lục)
- Mặt phẳng FH: được kéo dài từ điểm Po đến điểm Or.
- Mặt phẳng xương hàm dưới: kéo dài từ điểm Go đến điểm Gn.
- Mặt phẳng SN là mặt phẳng nền sọ trước, đi qua 2 điểm Na và S,
và chia sọ mặt thành hai phần: phần trước của nền sọ và khối mặt.
- Mặt phẳng khớp cắn là mặt phẳng đi qua điểm giữa độ cắn phủ của
răng cối lớn thứ nhất và độ cắn phủ răng cửa.
23
Các góc trên mô mềm và trên mô xương:
Có rất nhiều phương pháp để phân tích giá trị các số đo trên phim sọ
như: Steiner [32],[100],[101], Mc Namara [84], Sassouni Ở Việt Nam
có 2 nghiên cứu chuẩn của Hoàng Tử Hùng và Hồ Thị Thùy Trang.
Theo phân tích của Steiner[32]:
- Giá trị góc SNA để đánh giá hàm trên ở phía trước hay phía sau so
với nền sọ. Giá trị TB là 82
o
 2
o
Nếu SNA > 82
o
hàm trên nhô ra trước
và ngược lại. ( Hình 4 phụ lục).
- Giá trị góc SNB để đánh giá hàm dưới ở phía trước hay phía sau so

với nền sọ. Giá trị TB là 80
o
 2
o
, nếu SNB > 80
o
: hàm dưới nhô ra trước
và ngược lại ( Hình 5 phụ lục).
- Góc trục răng cửa giữa hàm trên với đường NA: góc đo độ nghiêng
của trục răng cửa hàm trên có giá trị là 22
o
(Hình 6 phụ lục).
- Góc trục răng cửa giữa hàm dưới với đường NB: góc đo độ nghiêng
của trục răng cửa hàm dưới có giá trị là: 25
o
(Hình 7 phụ lục).
- Tương quan hàm dưới với nền sọ được đánh giá qua góc được tạo
bởi mặt phẳng hàm dưới và mặt phẳng SN (GoGn-SN). Góc GoGn-SN
có giá trị TB là 32
o
( Hình 8 phụ lục).
- Giá trị góc SND dùng để đánh giá lồi cằm nhô hay lùi so với nền sọ.
Giá trị trung bình là 76
o
(Hình 9 phụ lục).
Phân tích theo Mc Namara [84]:
Chiều dài hiệu quả của tầng giữa mặt là khoảng cách từ điểm trên và
sau nhất của lồi cầu (Co) đến điểm A, chiều dài hiệu quả của XHD là
khoảng cách từ điểm cao nhất của lồi cầu (Co) đến điểm Pog và có tỉ lệ
24

là 1/1,3 ( Hình 10 phụ lục). Theo Hà Hồng Diệp [5] chỉ số này của người
Việt Nam trung bình là: 88,81/120,18.
Phân tích của Sassouni (trích dẩn theo[34]):
Theo Sassouni khi khuôn mặt có tỉ lệ cân đối các mặt phẳng: nền sọ
(SN), Franfort (FH), khớp cắn (Occ), hàm dưới (MP) có xu hướng gặp
nhau tại 1 điểm. Nếu các đường này hội tụ sớm và phân kỳ nhanh khuôn
mặt có xu hướng cao ở trước và thấp ở sau, có biểu hiện khớp cắn hở
trên lâm sàng. Ngược lại khuôn mặt có biểu hiện khớp cắn sâu.
Các giá trị số đo chuẩn trên người Việt
Theo Hồ Thị Thùy Trang [31].
- Góc GoGn-SN là: 31,37  4,17
o
ở nam giới; 30,07  3,42
o
ở nữ.
- Góc SNA là 84,13  4,01
o
ở nam giới và 83,87  2,9
o
ở nữ.
- Góc SNB là 80,97  3,24
o
ở nam giới và 80,8  2,41
o
ở nữ.
- Góc trục răng cửa HT với NA: 24,07  5,8
o
(nam), 25,5  4,5
o
(nữ).

- Góc trục răng cửa HD với NB: 27,77  5,5
o
(nam), 29,7  4,9
o
(nữ).
- Góc mũi môi là: 93,26  7,58
o
.
- Góc lồi mặt là: -9,28  3,74
o
góc ngược chiều kim đồng hồ.
Theo Hoàng Tử Hùng [9].
Tầng giữa mặt là khoảng cách từ điểm G đến điểm Sn, tầng dưới mặt
là khoảng cách từ Gn đến Me. Tỷ lệ tầng giữa mặt và tầng dưới mặt là:
1/ 0,98 ( Hình 11 phụ lục). Theo Ngô Văn Thắng [29] thì chiều cao tầng
giữa mặt và tầng dưới mặt ở người bình thường lần lược là: 63,4 mm và
64,7mm.
25
Trích dẩn theo [61]:
- Góc mũi môi được tạo bởi đường tiếp tuyến của trụ mũi và đường
tiếp tuyến của môi trên có giá trị TB là: 1028
0
.
- Góc cổ-cằm-môi dưới: được tạo bởi tiếp tuyến bờ dưới cằm và
đường vẽ từ điểm giữa đường viền môi dưới đến Pog’ và có giá trị TB
là: 110
0
 8
0
.

- Góc lồi mặt: được tạo bởi các đường vẽ từ điểm G’ đến điểm Sn và
từ điểm Sn đến điểm Pog’, có giá trị TB -12
0
 4
0
, ( Hình 12, hình 13,
hình 14 phụ lục).
1.3.3. Các kiểu sai khớp cắn theo Angle
Sai khớp cắn loại I: Múi ngoài gần răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất
(R6) hàm trên, khớp với rãnh ngoài gần của R6 hàm dưới, nhưng đường
cắn khớp không đúng do các răng trước mọc sai chỗ, hoặc xoay [24].
Sai khớp cắn loại II: Múi ngoài gần R6 hàm trên khớp về phía gần so
với rãnh ngoài gần của R6 hàm dưới.
Sai khớp cắn loại III: Múi ngoài gần R6 hàm trên khớp về phía xa so
với rãnh ngoài gần R6 hàm dưới.
1.4. CÁCH PHÂN LOẠI CÁC BIẾN DẠNG XƯƠNG HÀM
Có nhiều cách phân loại biến dạng xương hàm, để chọn lựa và chỉ
định các phương pháp phẫu thuật phù hợp cho mỗi loại biến dạng. Johan
P. Reyneke (2003) [61] đã phân loại các biến dạng xương hàm dựa vào
sự quá triển hay thiểu sản xương hàm theo các chiều: Chiều trước sau,
chiều đứng dọc và chiều ngang. Mổi loại biến dạng có các biểu hiện lâm
sàng và X-quang cụ thể như sau: