Luận án tiến sĩ y học chấn thương chỉnh hình và tạo hình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y





LÊ MINH HOÀNG



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG
GÃY XƯƠNG, SAI KHỚP CHI DƯỚI




LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015



2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y




LÊ MINH HOÀNG



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG
GÃY XƯƠNG, SAI KHỚP CHI DƯỚI

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62 72 01 29

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC


NGƯỜI HƯ
ỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. NGUYỄN THÁI SƠN
2. TS. VŨ NHẤT ĐỊNH





HÀ NỘI – 2015


3
LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS
Nguyễn Thái Sơn, TS Vũ Nhất Định là những người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn cho tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sự đóng góp ý kiến quý báu của GS.TS.
Nguyễn Tiến Bình, GS. Đặng Hanh Đệ, PGS.TS. Trần Đình Chiến, PGS.TS.
Phạm Đăng Ninh, PGS.TS. Đào Xuân Tích, PGS.TSKH. Nguyễn Thế Hoàng,
PGS.TS. Lưu Hồng Hải, PGS.TS. Nguyễn Trường Giang, PGS.TS. Lê Ngọc
Thành, PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước, PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng, PGS.TS.
Nguyễn Xuân Thùy, TS. Nguyễn Văn Đại, TS. Nguyễn Hoàng Anh.
Tôi cũng xin cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ
môn Chấn thương chỉnh hình Học viện Quân y; Đảng ủy, Ban giám hiệu,
Phòng Tổ chức Hành chính, Phòng Đào tạo, Khoa Y học lâm sàng, Bộ môn

Ngoại ngữ Tin học và các phòng ban, khoa, bộ môn Trường Cao đẳng Y tế
Hải Phòng; Ban giám đốc, Ban chủ nhiệm Liên khoa Ngoại, Phòng Kế hoạch
Tổng hợp, Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Tim
mạch, Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực Ngoại, Khoa Gây mê hồi tỉnh và
các khoa phòng Bệnh viện Việt Tiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn sự động viên, chia sẻ kinh nghiệm quý báu của các anh
chị, đồng nghiệp và bạn bè.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc bố mẹ, vợ, hai con thân yêu và anh
chị em trong gia đình luôn đồng hành và giúp tôi về vật chất cũng như tinh
thần trong cuộc sống, học tập và công tác.
Hà Nội , tháng 12 năm 2014

Lê Minh Hoàng


4
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu trình bày trong luận án này hoàn toàn trung
thực và của riêng tôi. Đề tài của luận án do bản thân nghiên cứu và chưa có
tác giả nào công bố. Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Tác giả


Lê Minh Hoàng

5
MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 - TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu chi dưới 3
1.2. Đặc điểm tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới

6
1.2.1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu 6
1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh 10
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương động mạch lớn
trong gãy xương, sai khớp chi dưới
13
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng 13
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 16
1.4. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 22
1.4.1. Phẫu thuật 22
1.4.2. Hồi sức, phòng chống đông máu 29
1.4.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 30
1.5. Tình hình điều trị tổn thương mạch máu và tổn thương động mạch
lớn trong gãy xương, sai khớp trên thế giới và Việt Nam
32
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu 36


6
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu 36
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 36
2.2.2. Phương pháp chẩn đoán 37

2.2.3. Phương pháp điều trị 46
2.2.4. Xử lý số liệu 63
Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 64
3.1.1. Đặc điểm chung 64
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 65
3.1.3. Hình thái tổn thương 69
3.2. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 72
3.2.1. Điều trị trước phẫu thuật 72
3.2.2. Phẫu thuật 72
3.2.3. Hồi sức và phòng chống đông máu 79
3.3. Kết quả điều trị 80
3.3.1. Kết quả gần 80
3.3.2. Kết quả xa 88
Chương 4: BÀN LUẬN 90
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 90
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 90
4.1.2. Hình thái tổn thương 97
4.2. Phương pháp điều trị 101
4.2.1. Điều trị trước phẫu thuật 101
4.2.2. Phẫu thuật 102
4.2.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 114


7
4.3. Kết quả điều trị 116
4.3.1. Kết quả gần 116
4.3.2. Kết quả xa 119
KẾT LUẬN 121
KIẾN NGHỊ 123

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC





















8
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
1 AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (Hiệp hội
kết hợp xương)
2 BALT Bệnh án lưu trữ
3 BN Bệnh nhân
4 CĐN Cố định ngoài
5 CERNC Cọc ép ren ngược chiều
6 CK Creatinkinase
7 F.E.S.S.A
Fixateur externe du Service de Santé des Armées (Khung
định ngoài của Phòng quân y)
8 GX, SK Gãy xương, sai khớp
9 KHX Kết hợp xương
10 M.E.S.S Mangled Extremity Severity Score (Điểm đánh giá độ
nặng của tổn thương chi)
11 TNGT Tai nạn giao thông
12 TNLĐ Tai nạn lao động
13 TTĐM Tổn thương động mạch
14 TTTM Tổn thương tĩnh mạch
15 XTGX Xử trí gãy xương
16 XTSK Xử trí sai khớp

9
DANH MỤC CÁC BẢNG


Bảng

Tên bảng Trang

2.1 Bảng đánh giá độ nặng của tổn thương chi 45
2.2 Phân loại kết quả tưới máu chi 60
2.3 Phân loại kết quả gần xử trí gãy xương, sai khớp 60
2.4 Phân loại chức năng chi 62
3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 64
3.2 Thời gian thiếu máu chi 65
3.3 Vị trí và đặc điểm gãy xương, sai khớp 66
3.4 Hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính 66
3.5 Liên quan giữa thiếu máu và thay đổi mạch ngoại vi 67
3.6 Vị trí và hình thái tổn thương động mạch 69
3.7 Gãy xương, sai khớp liên quan đến tổn thương phần mềm 70
3.8 Vị trí và hình thái gẫy xương, sai khớp trên Xquang 70
3.9 Liên quan giữa vị trí gẫy xương, sai khớp với tổn thương động mạch 71
3.10 Các yếu tố liên quan đến chỉ định rửa mạch 73
3.11 Diễn biến xét nghiệm máu của bệnh nhân được rửa mạch 73
3.12 Kết quả tưới máu chi sau đặt cầu nối động mạch tạm thời 74
3.13 Phương pháp cố định gãy xương, sai khớp 75
3.14 Phương pháp xử trí tổn thương động mạch 75
3.15 So sánh mạch ngoại vi trước và sau phục hồi lưu thông động mạch

76
3.16 So sánh màu sắc da, nhiệt độ bàn ngón chân trước và sau phục hồi

lưu thông động mạch
76
3.17 So sánh độ bão hòa oxy (Sp0
2
) máu mao mạch trước và sau phục
hồi lưu thông động mạch
77
3.18 Phương pháp xử trí tổn thương tĩnh mạch 77
3.19 Vị trí và chỉ định mở cân 78


10
Bảng

Tên bảng Trang

3.20 Các yếu tố liên quan đến chỉ định mở cân dự phòng 78
3.21 Số lượt bệnh nhân được truyền máu 79
3.22 Kết quả tưới máu chi 80
3.23 Vị trí và hình thái tổn thương động mạch liên quan đến cắt cụt chi 82
3.24 Một số tổn thương khác liên quan đến cắt cụtchi 83
3.25 Thời gian thiếu máu chi (từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật) liên
quan đến cắt cụt chi
84
3.26

Kết quả nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp trên phim chụp
Xquang trong 3 tuần đầu sau mổ
84

3.27 So sánh kết quả xét nghiệm Creatinkinase (CK) máu trước và sau
phẫu thuật
85
3.28 So sánh kết quả xét nghiệm Creatinine máu trước và sau phẫu thuật 86
3.29 Các yếu tố liên quan đến suy thận cấp do tiêu cơ vân sau phục hồi
lưu thông mạch
86
3.30 Phân loại chức năng chi 88



















11
DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình Trang
1.1 Sơ đồ động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước
và động mạch chày sau
5
1.2 Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương 8
1.3 Mô hình cầu nối (Pruitt–Inahara shunt) mạch máu tạm thời 28
2.1 Đường mổ động mạch khoeo trên (A) và dưới (B) khớp gối 47
2.2 Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch khoeo 49
2.3 Khâu vết rách thành bên (A) và nối động mạch tận – tận (B) 53
2.4 Ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự thân 54
2.5 Bắc cầu động mạch bằng tĩnh mạch tự thân ngoài vùng giải phẫu 55
2.6 Đường vào các khoang cẳng chân sau khi mở cân 56

12
DANH MỤC CÁC ẢNH


Ảnh

Tên ảnh Trang

1.1 Hình ảnh sai khớp gối trái 15
1.2 Hình ảnh Xquang gãy mâm chày ở bệnh nhân đứt động mạch
khoeo
16
1.3 Hình ảnh Xquang sai khớp gối ở bệnh nhân tổn thương động mạch khoeo

17
1.4 Hình ảnh siêu âm Doppler : mất phổ sóng 3 pha động mạch khoeo 19
1.5 Hình ảnh tắc động mạch khoeo kết hợp gãy 1/3 dưới xương đùi
trên phim chụp động mạch
20
1.6 Hình ảnh tắc đoạn động mạch chày sau kèm gãy 1/3 trên xương
cẳng chân trên phim chụp cắt lớp vi tính

21
2.1 Hình ảnh kết hợp xương chày bằng khung F.E.S.S.A. 51
2.2 Hình ảnh Xquang kết hợp mâm chày bằng đinh Kirschner 51
2.3 Hình ảnh Xquang cố định khớp gối bằng đinh Steinmann 52
2.4 Catheter Fogarty 52
2.5 Đường mở cân sau trong cẳng chân

56



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương, vết thương mạch máu ở chi thểlà một cấp cứu ngoại khoa gặp
cả trong thời bình cũng như thời chiến. Theo Dueck A. D., Kucey D.S. (2003) [52]
thìtổn thương này chiếm khoảng 0,2% tổng số các loại thương tích do tai nạn.
Những động mạch lớn chịu trách nhiệm nuôi dưỡng chi dưới bao gồm động
mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau. Khi
những động mạch này bị tổn thương thường làm cho người bệnh bị sốc mất máu và
hoại tử chi do thiếu máu không hồi phục.
Trong gãy xương, sai khớp ở chi thì tổn thương động mạch lớn không
hiếm gặp. Theobáo cáo của Attebery L.R. (1996) [42] có 41 trường hợp (3,8%)
bị tổn thương động mạch trong tổng số 1041 gãy xương chi. Năm 2002, Phạm
Quang Phúc [25] đã tổng kết cho biết vết thương động mạch đơn thuần hay gặp
ở chi trên nhưng tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới
chiếm đa số. Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) [39] thống kê 70 tổn thương
động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp thì ở chi dưới có 58 bệnh nhân.

Hình thái tổn thương động mạch chủ yếu là đụng dập động mạch, đứt mất

đoạn hoặc co thắt mạch do đó trên lâm sàng các triệu chứng thường gặp là thiếu
máu chi cấp tính và mất mạch ngoại vi, ít có chảy máu dữ dội.
Chẩn đoán tổn thương động mạch trong những trường hợp gãy xương, sai
khớp kín thường khó hơn. Nguyễn Sinh Hiền (2000) [9] cho biết trong chấn thương
kín vùng khớp gối có đến 70% số trường hợp bị tổn thương động mạch khoeo được
chẩn đoán muộn sau 6 giờ. Moini M. (2007) [80] nhận xét thời gian trung bình từ
khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật của chấn thương kín động mạch khoeo là 32 giờ.
Ngoài ra hội chứng khoang kèm theo với các triệu chứng thiếu máu ngoại vi cũng
là nguyên nhân bỏ sót tổn thương động mạch. Trong trường hợp đa chấn thương,
dấu hiệu để chẩn đoán tổn thương động mạch bị che lấp bởi sốc, suy hô hấp hoặc
hôn mê.


2
Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp là nhanh
chóng phục hồi lại lưu thông mạch máu, nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp
cũng như xử trí nhiều tổn thương phức tạp khác. Nguyên tắc là như vậy nhưng trên
thực tế vẫn còn có bệnh nhân tử vong hoặc phải cắt cụt chi. Thống kê của Frykberg
E.R. (2005) [57], tỉ lệ cắt cụt chi của tổn thương động mạch kết hợp gãy xương là
30%, của tổn thương động mạch đơn thuần là 5%. Dhage S. và cộng sự (2006) [51]
tổng kết trên 1574 trường hợp tổn thương động mạch khoeo trong gãy xương quanh
khớp gối có 5,8% tử vong, 16,7% cắt cụt chi; tỉ lệ cắt cụt chi tăng theo thời gian
thiếu máu: 3% dưới 4 giờ, 12% dưới 6 giờ và 31% trên 8 giờ.
Hiện nay việc chẩn đoán và xử trí tổn thương động mạch trong gãy xương,
sai khớp đã có những bước tiến bộ quan trọng. Siêu âm Doppler mạch, chụp cắt lớp
vi tính động mạch để giúp phát hiện sớm các tổn thương động mạch khi chưa có
dấu hiệu lâm sàng điển hình. Nhiều kỹ thuật được ứng dụng trong phẫu thuật kết
hợp với hồi sức tích cực, phòng chống đông máu và suy thận cấp đã mang lại hiệu
quả đáng kể trong việc cứu tính mạng bệnh nhân, cứu chi và chức năng chi.
Những năm gần đây, tại Việt Nam, thống kê của một số tác giả cho thấy cùng

với sự gia tăng của các loại tai nạn, số bệnh nhân bị chấn thương ngày càng nhiều
trong đó có tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới. Xuất
phát từ tình hình thực tế trên, để góp phần chẩn đoán sớm, xử trí đúng loại tổn
thương kết hợp phức tạp này giúp giảm tỉ lệ biến chứng, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động
mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động
mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới;
2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai
khớp chi dưới.




3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu chi dưới
- Xương, cơ, khớp
Xương đùi là xương dài nhất và lớn nhất. Vùng đùi có các cơ dày và khỏe
nên khi gãy xương, các cơ co kéo làm cho ổ gãy di lệch lớn. Khi gãy ở 1/3 dưới
xương đùi, đầu trung tâm bị các cơ khép kéo vào trong, đầu ngoại vi bị các cơ sinh
đôi trong và cơ sinh đôi ngoài kéo gấp ra sau. Hai đoạn tạo góc mở ra phía trước và
ra ngoài. Phần thấp của động mạch đùi nông hoặc phần cao của động mạch khoeo,
tĩnh mạch khoeo và các thành phần khác dễ bị đầu gãy ngoại vi di lệch ra sau gây
tổn thương. Đặc biệt khi gãy xương đùi thường gây mất máu nhiều (khoảng 0,8 đến
1,4 lít máu) kết hợp với đau là những nguyên nhân chính của sốc chấn thương [15].
Khớp gối là loại khớp lồi cầu có sụn chêm nằm giữa lồi cầu xương đùi và
mâm chày. Ngoài các dây chằng bên trong, bên ngoài còn có hệ thống dây chằng

chéo trước và chéo sau rất khỏe để giữ cho khớp gối vững chắc. Mặc dù sai khớp
gối ít gặp nhưng theo Nguyễn Đức Phúc [24] do sự di lệch lớn của đầu trên xương
chày so với lồi cầu xương đùi nên nguy cơ và tỷ lệ tổn thương bó mạch khoeo nằm
phía sau khớp gối lại rất cao (khoảng 40%).
Cẳng chân có hai xương trong đó xương chày là xương chịu lực chính và là
xương rắn chắc nhất của cơ thể. Cơ vùng cẳng chân được chia làm ba khu: khu cơ
trước ngoài là nhóm cơ gấp bàn chân và duỗi ngón chân có bó mạch thần kinh chày
trước và thần kinh mác sâu; khu cơ ngoài có hai cơ mác bên có chức năng gấp bàn
chân và xoay ngoài bàn chân; khu sau gồm các cơ duỗi bàn chân và gấp ngón chân
được chia làm hai lớp nông và lớp sâu ngăn cách bởi mạc cẳng chân sâu, có bó
mạch chày sau và thần kinh chày. Mặt trước trong xương chày nằm ngay dưới da
không có cơ che phủ, do đó tỷ lệ gẫy hở xương chày tương đối cao [21], [23].


4
Ở cẳng chân có bốn khoang: khoang trước, khoang ngoài, khoang sau nông
và khoang sau sâu. Các khoang này được ngăn cách bởi màng và vách gian cơ dày
và chắc nên khi gãy 1/3 trên và 1/3 giữa xương cẳng chân có nguy cơ gây hội
chứng khoang. Biến chứng này làm tăng thiếu máu chi nếu có tổn thương động
mạch lớn.
- Động mạch lớn chi dưới
Chi dưới được cấp máu bởi động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch
chày trước và động mạch chày sau [26], [27] (hình 1.1).
Động mạch đùi là động mạch lớn nhất của chi dưới. Từ nguyên uỷ là động
mạch chậu ngoài ở bờ dưới dây chằng bẹn, động mạch đùi đi vào tam giác đùi
xuống ống cơ khép và tận hết ở vòng cơ khép đổi tên là động mạch khoeo. Động
mạch đùi có nhiều ngành bên tạo thành hai vòng nối trong đó vòng nối dưới đùi,
quanh khớp gối chỉ có các động mạch nhỏ là động mạch xiên và động mạch gối
xuống nối với nhánh trên khớp và các ngành bên của động mạch khoeo, không có
khả năng tái lập tuần hoàn. Nếu tổn thương động mạch đùi sát vòng cơ khép, ở dưới

vòng nối này có nguy cơ hoại tử chi [11].
Động mạch khoeo tiếp theo động mạch đùi bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đi
xuống bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận: động mạch chày trước và động
mạch chày sau. Động mạch khoeo chạy qua trám khoeo nằm sát xương, sâu nhất và
trong nhất so với tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày. Ngành bên của động mạch
khoeo có động mạch gối trên ngoài, động mạch gối trên trong, động mạch gối giữa,
các động mạch cơ sinh đôi, các động mạch gối dưới.
Các vòng nối của động mạch khoeo được tạo thành bởi các nhánh nối phần
nhiều là nhỏ không đủ cấp máu cho phần ngoại vi nên khi tổn thương động mạch
khoeo thì dễ gây thiếu máu ngoại vi không hồi phục. Tuy nhiên trong một số trường
hợp tổn thương động mạch khoeo ở vị trí thấp thì da và cơ sinh đôi vẫn được cấp
máu, còn nhóm cơ sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu và tổn thương này dễ
bị bỏ qua ở giai đoạn đầu [11], [28].



5

Hình 1.1: Sơ đồ động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước
và động mạch chày sau
⃰ Nguồn:theo Netter Frank H. (2006) [17], Atlas giải phẫu người.
Nguyễn Quang Quyền dịch



6
Động mạch chày trước và động mạch chày sau là hai nhánh tận của
động mạch khoeo có nhiều ngành bên và nhiều nhánh nối với nhau nên khi
một trong hai động mạch chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếu máu ngoại vi
không rõ nên thường bỏ sót [19].

Thành động mạch gồm 3 lớp xếp thứ tự từ trong ra ngoài có lớp nội
mạc, lớp cơ và lớp ngoại mạc [18], [52].
Lớp nội mạc tham gia chuyển hóa tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu
tố VIII và yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô tạo ra một lớp cách
biệt với dòng máu nên có tác dụng chống đông. Khi tổn thương lớp nội mạc
dẫn tới tình trạng tăng đông máu, tạo huyết khối gây tắc mạch. Các tế bào
cơ trơn có vai trò quan trọng trong chấn thương là co thắt mạch đặc biệt là
động mạch nhỏ nên có tác dụng tự cầm máu. Nhưng sự co thắt có thể gây
giảm hoặc ngừng lưu thông dòng máu mặc dù không có tổn thương thực thể.
- Tĩnh mạch chi dưới: gồm hệ thống tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nông
có chức năng dẫn máu từ ngoại vi trở về trung tâm. Tĩnh mạch chi dưới được
cấu tạo 3 lớp giống động mạch, tuy nhiên có hệ thống van một chiều nên khi
sử dụng để ghép động mạch cần đảo chiều tĩnh mạch tránh tắc mạch.Tĩnh
mạch sâu đi kèm với động mạch và mang tên như động mạch. Động mạch
khoeo và động mạch đùi chỉ có một tĩnh mạch; các động mạch còn lại có hai
tĩnh mạch đi kèm [27]. Hai tĩnh mạch nông lớn ở chi dưới là tĩnh mạch hiển
lớn và tĩnh mạch hiển bé, trong đó tĩnh mạch hiển lớn thường được sử dụng
để ghép đoạn động mạch [18].
1.2. Đặc điểm tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi
dưới
1.2.1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu
- Tổn thương động mạch
Có hai cơ chế gây tổn thương động mạch do chấn thương: chấn thương
trực tiếp ngay từ đầu do vật tù, vật nặng đè lên hoặc hỏa khí gây tổn thương


7
các thành phần của chi trong đó động mạch bị rách, đứt, đụng dập hoặc mất
đoạn; chấn thương thứ phát là sau gãy xương, sai khớp di lệch lớn động mạch
chạy sát xương bị kéo dãn, đụng dập hình thành huyết khối tắc mạch, đứt

mạch hoặc co thắt mạch [12].
Theo Plissonnier D. (1995) [116], dựa vào cấu tạo giải phẫu của động
mạch, tổn thương được chia làm 3 loại:
Tổn thương nội mạc: là tổn thương lớp tế bào có thể gây huyết khối
làm tắc mạch thứ phát. Atteberry L.R. và cộng sự (1996) [42] đã nhận thấy
khi lớp nội mạc bị tổn thương do mạch máu bị bầm dập, các tiểu cầu ngưng
kết tạo cục máu đông. Trên lâm sàng sẽ xuất hiện các triệu chứng của thiếu
máu ngoại vi sau chấn thương một thời gian.
Tổn thương nội mạc và lớp cơ: gây tụ máu thành mạch hậu quả là làm
bóc tách lớp nội mạc - cơ mạc nên rất dễ gây tắc mạch thứ phát.
Tổn thương cả ba lớp: ngoại mạc, cơ và nội mạc. Tổn thương gây chảy
máu ra khỏi lòng mạch cho nên dễ chẩn đoán hơn hai loại trên.
Theo Nguyễn Hữu Ước (2002) [37], dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu
thuật, tổn thương động mạch được chia làm 5 hình thái khác nhau (hình 1.2):
Đứt rời động mạch: động mạch bị dập nát mất đoạn, thường có hiện
tượng co mạch nên máu tự cầm. Đây là tổn thương mất tổ chức nên muốn
phục hồi lưu thông mạch máu có thể phải ghép mạch.
Đụng dập một đoạn dài động mạch: loại tổn thương này hay gặp.
Thành mạch bị bầm tím một đoạn dài, không có chảy máu ra khỏi lòng mạch.
Sau một thời gian ngắn sẽ hình thành huyết khối gây tắc mạch. Khi phục hồi
lưu thông thường phải ghép mạch.
Đụng dập một đoạn ngắn động mạch: thành mạch bị bầm tím nhẹ, kín
đáo. Giai đoạn đầu máu vẫn lưu thông, sau một thời gian hình thành huyết
khối gây tắc mạch.
Đụng dập nội mạc động mạch: chỉ bong một phần nhỏ lớp nội mạc rất


khó phát hi
ện khi mạch vẫn thông.
mạch.

Co th
ắt mạch máu:
mạch bị căng giãn r
ồi co thắt
A

Hình 1.2: Các
hình thái t
A
.
B
.
C
.
D
.
E
.
* Nguồn: theo

Trên th
ực tế c
đầu x
ương xé rách thành m
m
ạch bờ sắc gọn do bạch khí
Tóm lại, t
ổn th
đ
ụng dập, co thắt mạch v

trên lâm sàng ít g
ặp dấu hiệu chảy máu,
máu hạ lưu nên dễ
ch


8
ện khi mạch vẫn thông.
Khi hìn
h thành huy
ắt mạch máu:
do đầu xương gãy hay sai khớp t
ì
ồi co thắt
và sau đó có th
ể gây tắc mạch.

B C D

hình thái t
ổn thương động mạch do ch
ấn th
.
Đứt rời và dập nát một đoạn mạch
.
Dập nát một đoạn dài động mạch.
.
Đụng dập một đoạn ngắn động mạch.

.

Đụng dập nội mạc hình thành huy
ết khối l
.
Co thắt động mạch.

Nguyễn Hữu Ước (2002)[37]
ực tế c
òn gặp vết rách thành bên đ
ộng mạch
ương xé rách thành m
ạch nên tổn thương nham nh
ở khác với vết th
ạch bờ sắc gọn do bạch khí
[105].
ổn th
ương mạch kèm theo gãy x
ương, sai kh
ụng dập, co thắt mạch v
à hình thành huy
ết khối gây tắc mạch thứ phát do đó
ặp dấu hiệu chảy máu,
giai đoạn đầu th
ư
ch
ẩn đoán muộn hoặc bỏ sót.
h thành huy
ết khối sẽ gây tắc
ì
đè vào làm đoạn
ể gây tắc mạch.

E
ấn th
ương

ết khối l
òng mạch.
ộng mạch
do hỏa khí hoặc
ở khác với vết th
ương
ương, sai kh
ớp hay gặp là
ết khối gây tắc mạch thứ phát do đó
ư
ờng chưa có thiếu


9
- Tổn thương tĩnh mạch kết hợp
Tĩnh mạch sâu chi dưới đi cạnh động mạch cùng tên, nên khi chấn
thương động mạch có thể kèm theo cả tổn thương tĩnh mạch. Hệ tĩnh mạch
nông nằm ngay dưới da do vậy dễ bị tổn thương cùng với phần mềm khi bị
đụng dập.
Cấu tạo của tĩnh mạch có 3 lớp, trong đó lớp cơ gồm những sợi cơ trơn
xếp theo vòng, cách nhau bởi những sợi tạo keo và ít sợi chun nên khó có khả
năng co mạch để cầm máu khi có tổn thương so với động mạch. Màng đáy
nội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiều chất sinh keo typ II và III có tác

dụng tạo huyết khối khi nội mô bị tổn thương. Đặc điểm này có lợi trong cầm
máu nhưng cũng có thể gây tắc mạch do huyết khối [110].
Khi bị chấn thương có huyết khối tĩnh mạch sẽ gây cản trở máu ngoại
vi về trung tâm, máu bị ứ lại gây phù nề chi, làm giảm tưới máu động mạch
cho ngoại vi và có nguy cơ gây hội chứng khoang cẳng chân [95], [113].
- Tổn thương xương khớp liên quan đến tổn thương mạch máu
Cơ chế tổn thương động mạch trong gãy xương, sai khớp có thể trực
tiếp do chấn thương mạnh làm tổn thương nhiều thành phần cùng một lúc
hoặc gián tiếp do sự di lệch lớn của ổ gãy xương, sai khớp gây tổn thương
động mạch. Vị trí thường gặp là gãy xương sai khớp vùng quanh khớp gối có
liên quan đến tổn thương động mạch khoeo. Nguyên nhân chính là động mạch
khoeo nằm trong tổ chức xơ kém chun giãn ngay sau khớp gối được cố định
phía trên bởi vòng cơ khép lớn và phía dưới bởi cung cơ dép cho nên khi gãy
xương, sai khớp co kéo, giằng xé động mạch. Harrell D.J. và cộng sự (1997)
[66] thống kê cho thấy gãy ở 1/3 dưới xương đùi, đầu dưới xương đùi, gãy
mâm chày, gãy 1/3 trên xương cẳng chân và sai khớp gối có tỷ lệ tổn thương
động mạch đùi nông đoạn dưới và động mạch khoeo cao gấp 3 lần ở các vị trí
khác. Nguyễn Đức Phúc [24] nhận xét mặc dù sai khớp gối ít gặp nhưng biến
chứng tổn thương mạch máu chiếm tỉ lệ cao (38 %).


10
Gãy xương, sai khớp di lệch lớn sẽ gây đè ép làm đụng dập, đứt mạch
máu hoặc giằng xé làm tổn thương mạch; đầu xương gãy sắc nhọn cũng có
thể cắt đứt hoặc chọc thủng mạch máu. Do đó cố định chi bị gãy xương, sai
khớp sau khi bị thương sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng mạch.
- Tổn thương phần mềm: Ở những chấn thương gây gãy xương, sai
khớp lớn, hiển nhiên có tình trạng tổn thương ở phần mềm, đặc biệt là tình
trạng đụng giập cơ, bong tróc, mất da và ô nhiễm vì có nhiều dị vật bẩn trong
gãy xương hở. Tổn thương phần mềm còn là thứ phát do thiếu máu kéo dài

[75]. Khi phần mềm bị tổn thương nặng sẽ để lại nhiều hậu quả bất lợi cho
việc điều trị ổ gãy xương cũng như phục hồi thương tổn mạch máu lớn vì làm
mất tuần hoàn phụ, nguồn cấp máu còn lại sau khi động mạch chính bị tổn
thương. Ở một số trường hợp, sau khi cắt lọc phần mềm có thể gây khuyết
hổng lớn để lộ xương, khớp, mạch máu, thần kinh là nguyên nhân dẫn đến cắt
cụt chi hoặc di chứng mất chức năng chi [111]. Đối với toàn thân, các sản
phẩm chuyển hóa thiếu oxy và myoglobin sẽ vào máu gây nhiễm độc cho cơ
thể, là nguyên nhân của suy thận cấp và suy đa tạng [44].
1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh
- Thiếu máu ngoại vi
Nghiên cứu của Hafez H.M. (2001) [65], tổn thương đứt rời động mạch
hay tắc mạch làm ngừng cấp máu đột ngột cho tuần hoàn ngoại vi qua đường
động mạch chính nên chỉ còn nhờ vào hệ thống vòng nối. Tuy nhiên trong
thời gian ngắn, nếu hệ thống vòng nối chưa kịp phát triển để đảm đương thay
thế sẽ nhanh chóng dẫn đến thiếu máu cấp tính của tổ chức ở phía ngoại vi.
Khi lớp nội mạc của động mạch bị tổn thương thì thiếu máu ngoại vi là do
huyết khối hình thành huyết khối gây tắc mạch.Theo thời gian, sự thiếu máu
mô nặng dần lên, gây hủy hoại từng phần rồi toàn bộ chi, lan dần từ phía
ngoại vi tới chỗ tổn thương động mạch. Atteberry L.R. và cộng sự [42] cho
rằng giai đoạn thiếu máu chi có hồi phục diễn ra trong vòng 6 giờ sau khi bị


11
thương, nếu kịp thời lập lại lưu thông mạch máu. Nếu xử trí muộn sau 6 giờ,
thiếu máu sẽ tiến triển từ không hồi phục từng phần đến hoàn toàn. Đến giai
đoạn này, dù chi chưa bị hoại tử toàn bộ nhưng chỉ phục hồi một phần và
thường để lại biến chứng đáng kể. Thiếu máu chi đến 24 giờ thì tổn thương sẽ
không hồi phục hoàn toàn [40],[44], [51].
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự cấp máu ngoại vi. Trước hết thiếu
máu chi phụ thuộc vào vị trí động mạch bị tổn thương. Nếu tổn thương động

mạch đùi nông trên chỗ phân chia động mạch gối xuống, do có nhiều nhánh
mạch lớn nên việc cấp máu ngoại vi qua tuần hoàn bên sẽ tốt hơn. Ngược lại,
tổn thương động mạch đùi nông ngay trên vòng cơ khép hoặc tổn thương
động mạch khoeo thường gây thiếu máu chi cấp tính do vòng nối nghèo nàn
[65], [105].
Các tổn thương kết hợp như dập nát hoặc mất tổ chức phần mềm lớn thì
hệ thống tuần hoàn bên bị mất làm thiếu máu chi sẽ nặng hơn [44], [111]. Khi
tổn thương tĩnh mạch, máu sẽ ứ lại ở ngoại vi làm tăng phù nề tổ chức, nguy
cơ hình thành hội chứng khoang gây cản trở sự tưới máu động mạch [97].
Cuối cùng tình trạng toàn thân của người bệnh cũng đóng vai trò rất
quan trọng, đặc biệt khi có sốc nặng sẽ ảnh hưởng đến nuôi dưỡng ngoại vi.
Theo Văn Đình Hoa [10], Nguyễn Thụ [33] giai đoạn đầu của sốc dưới tác
dụng của stress chấn thương, tăng tiết catecholamin gây co cơ thắt trước và
sau mao mạch của cơ thể gây thiếu oxy mô trong đó có đoạn chi bị tổn
thương. Do đó, thiếu máu tiến triển nhanh hơn do giảm tưới máu qua hệ thống
tuần hoàn phụ [33], [34]. Cuối cùng, phương pháp cầm máu ban đầu bằng
garo cũng làm tăng nguy cơ thiếu máu chi không hồi phục.
Hậu quả của thiếu máu ngoại vi là hoại tử mô. Theo thống kê của
Salazar (2009) [92], sự nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy của các loại tế bào
là khác nhau. Ở chi, cơ và thần kinh bị tổn thương đầu tiên, tiếp đến là da, mỡ
và xương. Nếu tổ chức cơ thiếu máu sau 4 giờ, thần kinh thiếu máu sau 8 giờ,


12
tổ chức mỡ thiếu máu sau 13 giờ, da sau 24 giờ và xương sau 4 ngày thì rất
khó hồi phục khi được cấp máu lại. Phạm vi tổn thương cơ sau 3 giờ, 4 giờ và
5 giờ bị thiếu máu lần lượt là 2%, 30% và 90%. Cơ bị hoại tử ở phần trung
tâm nhiều hơn phần ngoại vi nên trên lâm sàng khó đánh giá ở giai đoạn đầu,
sau 6 giờ tổn thương cơ chuyển sang giai đoạn không có khả năng hồi phục
[51],[65].

- Hội chứng tái tưới máu
Do quá trình chuyển hóa thiếu oxy kéo dài nhiều giờ cộng với đụng dập
phần mềm lớn tại chi bị thiếu máu nên khi được cấp máu trở lại, các sản phẩm
chuyển hóa từ quá trình hủy hoại cơ vân như Serum glutamic oxaloacetic
transaminsase (SGOT), Lactat dehydrogenase (LDH), Creatine
phosphokinase (CPK), Creatinkinase, Myoglobine, Axit lactic, K
+
, H
+
sẽ tràn
vào máu đột ngột. Nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình (2003) [3] cho thấy Kali
máu tăng quá cao trên 7 mEq/ l sẽ làm giảm tính chịu kích thích của cơ tim
gây ngừng tim đột ngột ở thì tâm trương. Creatinkinase máu đạt > 1000 đv/ lít
có thể gây rối loạn vận mạch trong thận, tắc và hoại tử ống thận là hai cơ chế
chính gây ra suy thận cấp. Rối loạn vận mạch trong thận làm giảm tưới máu
thận do hiện tượng giảm thể tích máu rất nhanh khi dịch bị tích lũy ở vùng cơ
lớn bị tổn thương và do mất máu. Các tế bào biểu mô ống thận sẽ bị quá tải vì
bị thiếu oxy và năng lượng, do đó rất dễ bị thoái hoá, hoại tử. Tình trạng toan
chuyển hoá do chuyển hoá thiếu oxi sẽ giải phóng ra axit lactic và các axit
hữu cơ khác từ đó làm suy thận nặng thêm tạo ra vòng xoắn bệnh lý rất khó
điều trị.
Mennétrey J. (1998) [113] cho rằng sau khi được tái cấp máu, các chất
trung gian hóa học làm tổn thương cơ, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát
dịch và protein vào khoang gian bào. Hậu quả là phù nề trong cơ và các cơ có
các khoang được giới hạn bởi lớp cân ít chun giãn làm áp lực trong khoang
tăng lên và xuất hiện hội chứng khoang. Hội chứng khoang cản trở tưới máu


13
chi tạo thành vòng xoắn bệnh lý rất khó hồi phục. Ở chi dưới, hội chứng

khoang hay gặp nhất là vùng cẳng chân.
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương động mạch lớn
trong gãy xương, sai khớp
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng của tổn thương động mạch
Các dấu hiệu đặc hiệu của tổn thương động mạch trong chấn thương là
mất mạch ngoại vi và dấu hiệu thiếu máu ở phần ngoại vi.
Theo Nguyễn Hữu Ước [39] mất mạch ngoại vi là dấu hiệu rất có giá trị
trong chẩn đoán tổn thương động mạch với độ đặc hiệu lên đến 93%. Tuy
nhiên trong thực tế, có trường hợp động mạch không bị tổn thương mà cũng
không bắt được mạch ngoại vi do tình trạng sốc gây co mạch ngoại vi và tình
trạng phù nề lớn ở chi. Có một số trường hợp khó khẳng định là mất hay còn
mạch ngoại vi do sự nhầm lẫn của mạch nẩy đầu chi của người khám chưa có
kinh nghiệm với mạch ngoại vi của bệnh nhân. Nhưng trong quá trình theo
dõi nếu trước đó bắt mạch ngoại vi còn rõ, rồi mạch ngoại vi mờ dần hoặc
không sờ thấy thì là dấu hiệu của tổn thương động mạch [28], [37]. Trong các
trường hợp nghi ngờ thì các phương pháp cận lâm sàng thăm dò mạch máu
như siêu âm Doppler mạch, chụp động mạch là cần thiết để chẩn đoán xác
định sớm và xử trí kịp thời.
Schlickewei W. (1992) [93] cho rằng thiếu máu chi phía tổn thương
xuất hiện sớm ngay sau khi bị tai nạn trong các trường hợp đứt động mạch ở
vị trí dưới vòng nối nghèo nàn. Trường hợp đụng dập động mạch, dấu hiệu
thiếu máu không rõ trong giai đoạn đầu nên cần thăm khám bệnh nhân nhiều
lần và so sánh với chi đối diện là cần thiết để tránh bỏ sót tổn thương. Nhiều
tác giả đã tổng kết có 5 dấu hiệu điển hình của thiếu máu chi là: bàn chân và
ngón chân lạnh; da bàn chân nhợt nhạt; tê bì; mất vận động và hồi lưu mao
mạch kém [8], [25], [87]. Griffiths D.L.(trích từ [107]) đưa ra bốn dấu hiệu