Nghiên cứu vai trò của lactate huyết thanh trong đánh giá độ nặng của bệnh nhân mổ tim mở

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
trờng đại học y Hà nội


Vũ xuân quang



Nghiên cứu vai trò của lactate huyết thanh
trong đánh giá độ nặng của bệnh nhân
mổ tim mở


Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số : 60. 72. 33



đề cơng Luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYN QUC KNH


Hà nội - 2008

MC LC

đặt vấn đề 1
Chng 1: Tng quan ti liệu 3
1.1. Gii thiu v lactate .3
1.2. Chỉ số kiềm d (BE) 7
1.3. Khoảng trống anion (AG) 8
1.4. Biến chứng sau mổ tim 9
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu .19
2.1. Đối tợng nghiên cứu 19
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 19
2.3. Phơng pháp tiến hành 22
Chng 3: Kết quả nghiên cứu 26
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 26
3.2. Giá trị tiên lợng của nồng độ lactate huyết thanh 27
3.3. Mối tơng quan giữa nồng độ lactate huyết thanh và BE, AG, pH 35
Chng 4: Bn lun 41
4.1. Về các đặc điểm chung 41
4.2. Nồng độ lactate huyết thanh và các chỉ số liên quan 43
4.3. Liên quan giữa lactate huyết thanh với BE, AG, pH 54
Kết luận 58
Kiến nghị
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

Những chữ viết tắt


AG Anion gap (khoảng trống anion)
BC Biến chứng
BCCV Bắc cầu chủ vành
BE Base excess (giá trị kiềm d)
BN Bệnh nhân
ĐMC Động mạch chủ
ĐMP Động mạch phổi
HA Huyết áp
Hb Hemoglobin
Hct Hematocrit
La Lactate
LDH Lactate dehydrogenase
NADH Nicotinamid Adenin Dinucleotide Reductase
NKQ Nội khí quản
NMCT Nhồi máu cơ tim
NC Nghiên cứu
PT Phẫu thuật
T/g Thời gian
THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể
TV Tử vong

đặt vấn đề

Nhu cầu mổ tim mở trên thế giới cũng nh ở Việt nam hiện nay ngày
càng gia tăng. Tại Hoa kỳ có khoảng 666.000 ngời đợc mổ tim mở trong
năm 2003, con số này tăng lên 709.000 ngời trong năm 2006. ở Việt nam
hàng năm có khoảng 6.500 trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh, 10.000 ngời bị
bệnh van tim mắc phải trong số đó gần 50% cần can thiệp phẫu thuật [12].
Mổ tim mở với sự trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể dùng để
sửa chữa các bệnh lý tim mạch do dị tật bẩm sinh hay mắc phải - đợc tiến
hành trên tim không chứa máu và ngừng đập. Toàn bộ chức năng tim và phổi
đợc thay thế bằng một hệ thống gọi là tim phổi nhân tạo hay hệ thống tuần
hoàn ngoài cơ thể trong suốt quá trình sửa chữa tổn thơng tim [6], [13], [14],
[15]. Tuy nhiên hệ thống này gây nên một số biến loạn sinh lý bệnh ảnh
hởng tới các chức năng của cơ thể ngời bệnh sau mổ [5], [72].
Tình trạng bệnh nhân trớc mổ, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, các
biến chứng sau mổ ảnh hởng rất nhiều đến tỷ lệ tử vong trong mổ tim mở.
Do vậy việc tìm ra các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số xét nghiệm, các tiêu
chuẩn nhằm giúp cho việc tiên lợng các biến chứng và tử vong của bệnh
nhân trở thành nhu cầu cần thiết của các bác sĩ gây mê hồi sức .
Nhiều hệ thống đánh giá nguy cơ sau mổ dựa vào tình trạng của bệnh
nhân trớc phẫu thuật: Bảng điểm Parsonnet (1989), Cleveland Clinic (1992),
Ontario Province Risk (1995), Pons (1996), và bảng điểm EuroSCORE
(1999). Các bảng điểm này giúp các bác sĩ lâm sàng phân loại độ nặng và tiên
lợng biến chứng trớc phẫu thuật tim mạch của bệnh nhân [9]. Tuy nhiên, hệ
thống bảng điểm trên chỉ căn cứ vào các dữ liệu của bệnh nhân trớc mổ mà
cha bao gồm những ảnh hởng của các yếu tố trong quá trình gây mê tuần
hoàn ngoài cơ thể phẫu thuật [63, 83].


Biến chứng sau mổ tim mở gây ra nhiều rối loạn khác nhau cho ngời

bệnh, khi huyết động và hô hấp của bệnh nhân tổn hại, các mô thiếu ô xy và
chất dinh dỡng nên bị chuyển hoá yếm khí và làm tăng nồng độ axít lactic vì
không chuyển thành pyruvat và dẫn đến tăng nồng độ lactate huyết thanh [18,
23]. Lactate huyết thanh cũng là một dấu ấn sinh học (biomarker) trong một
số bảng điểm đánh giá độ nặng bệnh nhân ở phòng hồi sức chung [3, 66] và
đợc một số tác giả trên thế giới dùng trong tiên lợng bệnh nhân sau mổ tim
mở [59, 67, 73].
Khoảng trống anion (AG) và kiềm d (BE), những chỉ số phản ánh mức
độ toan chuyển hoá do hậu quả thiếu ô xy tổ chức đ đợc dùng tiên lợng độ
nặng các bệnh nhân hồi sức nói chung [11, 30, 80]. Liệu các chỉ số này có thể
thay thế cho đo nồng độ La huyết thanh để tiên lợng độ nặng ở bệnh nhân
mổ tim mở hay không?
Tại Việt nam cha có nghiên cứu nào về La huyết thanh ở bệnh nhân
mổ tim mở. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục
tiêu:
1. Xác định giá trị tiên lợng độ nặng của nồng độ lactate huyết
thanh ở bệnh nhân mổ tim mở.
2. Đánh giá mối tơng quan giữa nồng độ lactate huyết thanh với
khoảng trống anion (AG) và kiềm d (BE) ở các bệnh nhân này.










Chơng 1

Tổng quan tài liệu

1.1. Giới thiệu về LACTATe
Năm 1780, nhà hoá học ngời Thuỵ Điển Karl Wilhelm đ tìm ra axít
lactic trong sữa chua [84]. Năm 1808, Jons Jakob Berzelius đ tìm thấy axít
lactic trong dung dịch chiết xuất từ thịt [21], cũng trong năm đó nhà hoá học
ngời Đức Justus von Liebig chứng minh rằng axít lactic luôn tồn tại trong tổ
chức cơ của các cơ quan chết [91]. Năm 1859, Emil Heinrich du Bois
Reymond xuất bản một vài chuyên đề nghiên cứu về ảnh hởng của axít lactic
trên các cơ bị viêm nhiễm [36, 37]. Cùng thời gian này, Araki và Zillessen
phát hiện ra rằng nếu chúng ta ngừng cung cấp ôxy cho cơ ở động vật có vú sẽ
làm tăng axít lactic trong máu [16, 96] - đó là những bằng chứng đầu tiên nêu
lên mối liên quan giữa tình trạng thiếu ô xy của các tổ chức và tình trạng tăng
La trong huyết thanh.
Năm 1843, nhà hoá sinh học ngời Đức Johann Joseph Scherer đ
chứng minh sự tồn tại của axít lactic trong máu của bệnh nhân sau tử vong
[85, 86] - đây là một bớc tiến quan trọng nghiên cứu về La trên con ngời và
đợc các nhà khoa học hiện tại đánh giá bằng chứng đầu tiên về mối liên
quan giữa La trong huyết thanh và tình trạng shock của bệnh nhân [19].
Nhờ vào phát hiện trên, năm 1858 Carl Folwarczny đ chứng minh sự tồn tại
của axít lactic trên cơ thể bệnh nhân còn sống.
Năm 1925, Clausen đ tìm thấy axít lactic trong huyết thanh của những
bệnh nhân bị toan chuyển hoá [89]. Năm 1970, Weil và Afifi khẳng định La
huyết thanh tăng liên quan với tình trạng thiếu ôxy của tổ chức và là yếu tố dự
đoán tỷ lệ sống sót ở động vật nói chung và ở ngời [93]. Năm 1976, Cohen
và Woods đ phân loại tình trạng tăng axít lactic trong máu dựa vào nguyên


nhân gây ra tình trạng đó cách phân loại này ngày nay vẫn đợc các nhà
khoa học áp dụng [29].

Trong cơ thể, axít lactic là một axít mạnh - đợc ion hoá hoàn toàn thành
lactate và H
+
trong môi trờng pH sinh lý [2, 7, 34]

OH OH

CH
3
C COOH H
+
+ CH
3
C COO
-


H H
axít lactic lactate

Nhiễm axít lactic là một nhiễm toan chuyển hoá có khoảng trống anion lớn
nguyên nhân do axít lactic sản xuất quá mức hay đào thải không hợp lý [66].
Nồng độ axít lactic huyết thanh có mối tơng quan chặt chẽ với sự thiếu hụt
ôxy cung cấp cho các tổ chức - nó có giá trị khách quan tốt nhất đánh giá tới
máu tổ chức [58]. Sau khi ngời thầy thuốc giải quyết đợc nguyên nhân gây
nên sự giảm tới máu ở các tổ chức cùng với các liệu pháp điều trị tích cực
giá trị La huyết thanh sẽ trở lại bình thờng [34,53].
Để hiểu tầm quan trọng của giá trị La huyết thanh liên quan với tình trạng
trên lâm sàng của ngời bệnh, chúng ta cùng điểm lại quá trình chuyển hoá
La.

1.1.1. Quá trình chuyển hoá phân loại lactate huyết thanh
ở ngời bình thờng, nồng độ La trong huyết thanh < 2 mmol/l, thời
gian bán huỷ khoảng 45 60 phút [4,7,35,90]. Lactate máu tăng khi > 2,5
mmol/l [71]. Trong tình trạng sốc khi La > 8 mmol/l thờng có tỉ lệ tử vong
trên 90% [58].
La là một sản phẩm của sự phân huỷ đờng mà tiền chất là pyruvat có
trong bào tơng của các tế bào. Tất cả các mô trong cơ thể đều có quá trình
phân huỷ đờng hay nói cách khác La có thể đợc sản xuất ra bởi hầu hết các
cơ quan trong cơ thể nhng chủ yếu ở no, cơ vân và tim [88]. Trong điều kiện
thiếu ô xy (yếm khí), NADH (Nicotinamid Adenin Dinucleotide Reductase)


không thể đợc ô xy hoá kết hợp với pyruvat tạo thành La và NAD
+
(Nicotinamid Adenin Dinucleotide) dới sự xúc tác của LDH (lactate
dehydrogenase)
Pyruvat + NADH + H
+ LDH
Lactate + NAD
+

(Phản ứng trên diễn ra theo hai chiều thuận nghịch)
La đợc sinh ra theo máu về gan, tại đây diễn ra quá trình tân tạo
glucose: La đợc chuyển hoá thành pyruvat dới sự xúc tác của enzyme LDH
(ngợc lại với quá trình tạo La), pyruvat sinh ra đợc dùng để tân tạo glucose
nhờ enzyme đặc hiệu glucose-6 phosphatase. Nh vậy gan là cơ quan chính
giữ vai trò chuyển hoá La để duy trì nồng độ La ổn định trong máu [60]. Khi
La đợc tạo ra nhiều (shock giảm khối lợng tuần hoàn, shock nhiễm
khuẩn) vợt quá khả năng chuyển hoá của gan thì nồng độ La sẽ tăng cao
trong huyết thanh [47].

Sơ đồ 1: Chuyển hoá pyruvat và lactate
(theo Đào Kim Chi, 2004)
Glucose

2 Pyruvat

2 Acetyl

CoA

4 CO
2
+ 4 H
2
0

2 Ethanol + 2

H

2
O

2 Lactate

10 phản ứng đờng phân

Hiếu khí

PDH

Chu trình Ci
tric

O
2
Yếm khí

Yếm khí
LDH


Phân loại tăng lactate huyết thanh: Có hai mức độ
- Tăng La huyết thanh: đợc xác định khi nồng độ lactate huyết thanh
tăng từ 2 5 mmol/L và không có nhiễm toan chuyển hoá.
- Nhiễm axít lactic: là nhiễm toan chuyển hoá phối hợp với nồng độ La
huyết thanh > 5 mmol/L [66].
Cohen và Wood (1976) đ phân loại nhiễm axít lactic máu ra hai nhóm
căn cứ vào nguyên nhân của sự tăng La huyết thanh [29]:
- Nhóm A: Là tình trạng nhiễm axít lactic máu mà nguyên nhân do

giảm cung cấp ôxy cho các mô tổ chức (sốc, thiếu máu nặng, hay hen phế
quản nặng ). Trong nhóm này bệnh nhân thờng có các dấu hiệu lâm sàng
nh tụt huyết áp, xanh tím
- Nhóm B: Là tình trạng nhiễm axít lactic máu mà không có bằng
chứng lâm sàng của thiếu ôxy tổ chức, trên lâm sàng thờng gặp ở những bệnh
nhân trong bệnh cảnh phối hợp của bệnh đái tháo đờng, bệnh gan, tình trạng
nhiễm khuẩn, thiếu vitamin nhóm B, suy thận, ngộ độc thuốc, ngộ độc rợu
Dựa vào mối liên quan giữa tỷ lệ La và pyruvat trong huyết thanh mà
ngời ta còn chia làm hai nhóm I và II. Loại nhóm I, tỷ số La và pyruvat đợc
duy trì nghĩa là sự tăng lactat huyết thanh tơng xứng với sự tăng của pyruvat.
Loại nhóm II, đợc xác định bởi sự tăng La nhiều hơn tăng pyruvat. Mặc dù
phân loại theo phân nhóm A và B còn một số thiếu sót nhng nó vẫn đợc áp
dụng trong thời điểm hiện nay [66].
1.1.2. Định lợng nồng độ lactate huyết thanh
La có thể định lợng qua huyết tơng, huyết thanh hay máu toàn phần -
định lợng La qua máu toàn phần là tốt hơn, vì có u điểm là lợng máu lấy
để làm xét nghiệm ít, kết quả thu đợc trong thời gian nhanh, và có thể tiến


hành đồng thời với kết quả khí máu [7,35]. Tại Việt nam thờng định lợng
lactat huyết thanh thông qua hai phơng pháp [4,7]:
- Xác định nồng độ La huyết thanh qua phân tích máu động mạch bằng
phơng pháp điện cực chọn lọc ion (ví dụ máy phân tích khí máu Nova, máy
GEM 3000)
- Xác định nồng độ La huyết thanh bằng phơng pháp so màu: mẫu
máu đợc lấy cùng với các xét nghiệm sinh hoá khác, cho phép có thể lấy máu
tĩnh mạch, huyết thanh, hay huyết tơng.
1.1.3. Sự khác biệt giữa nồng độ lactate máu động mạch và máu tĩnh mạch
Qua nghiên cứu của Weil MH và cộng sự (1987) theo dõi La máu động
mạch, tĩnh mạch và động mạch phổi ở 35 bệnh nhân thấy sự chênh lệch giá trị

La máu lấy từ 3 vị trí khác nhau trên từ 0,029 0,03 mmol/L [92].
Theo tác giả Fauchere J.C (2002), nghiên cứu giá trị La huyết thanh ở
trẻ mới sinh: so sánh máu động mạch và máu mao mạch thấy rằng có thể lấy
máu mao mạch để định lợng lactat máu mà không phải lấy máu động mạch,
kết quả chênh lệch nhau trung bình 0,08 mmol/L [42].
Nh vậy để định lợng La huyết thanh các tác giả trên cho rằng có thể
xác định thông qua mẫu máu lấy từ động mạch, tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch
trung tâm.
1.2. Chỉ số kiềm d (Base excess: be)
Kiềm d là lợng axít hay kiềm phải thêm vào để pH máu trở về giá trị
7.40, PaCO
2
= 40 mmHg, bo hoà ôxy 100% và ở nhiệt độ 37
0
C. Giá trị BE
bình thờng trong khoảng -2 đến +2 mmol/L [4,77]. Theo đa số các tác giả,
kết quả BE có thể đợc chia thành 5 nhóm [4,11]:
- Bình thờng (BE = - 2 + 2)
- Kiềm d (BE > 2)


- Toan nhẹ (BE < - 2 - 5)
- Toan vừa (BE < - 5 - 9)
- Toan nặng (BE < - 10)
Trong đó BE < - 6 đợc coi là mốc tiên lợng nguy hiểm. Những bệnh
nhân có BE lúc nhập viện và khi vào phòng hồi sức > - 6 có tỷ lệ tử vong thấp
nhất (13%), trong khi những bệnh nhân có BE - 6 ở cả hai thời điểm có tỷ lệ
tử vong cao nhất (45%) [79].
Tuy nhiên trên bệnh nhân có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hởng đến kết
quả BE, ví dụ nh những rối loạn hô hấp thờng gặp do BE đợc tính từ pH và

pCO
2
nên tất cả các yếu tố làm thay đổi pCO
2
đều ảnh hởng đến BE [77].
1.3. Khoảng trống ANION (anion gap: ag)
- Khoảng trống anion đợc xác định bởi công thức thông qua sự cân
bằng động trong cơ thể giữa các ion dơng và các ion âm:
AG = các cation huyết tơng chính đo đợc các anion huyết tơng chính đo
đợc hoặc AG = [Na
+
] ([Cl
-
] + [HCO
3
-
]) đây là công thức thông thờng sử
dụng trên lâm sàng [6, 30, 65]. Trên thực tế, AG không tồn tại vì cơ thể phải
duy trì điện trung tính nên tổng số các anion = tổng số các cation. Do đó: AG
= các anion không đo các cation không đo. Các cation không đo gồm K
+
,
Ca
++
, Mg
++
và các anion không đo gồm các phosphate, sulfat, toàn bộ các
anion hữu cơ (kể cả các protein huyết tơng).
- Khoảng trống anion này có ý nghĩa trên lâm sàng khi mà có sự mất
cân bằng giữa các giá trị ion dơng và các giá trị ion âm trong công thức cân

bằng trên.
- Giá trị bình thờng của AG dao động 8 16 mmol/l (hoặc là 8 16
mEq/l) [65].


- Các yếu tố làm tăng AG mà không toan máu: giảm nồng độ cation
không phải Na
+
(giảm K
+
, giảm Mg
++
, giảm Ca
++
máu) [6].
- Các yếu tố làm giảm AG mà không toan máu: tăng nồng độ cation
không phải Na
+
(tăng K
+
, tăng Ca
++
, giảm Mg
++
máu), ứ cation bất thờng
(IgG, globulin, đệm TRIS, lithium), giảm anion không đo (giảm albumin
máu), xét nghiệm sai (giảm giả tạo Na
+
, tăng giả tạo Cl
-

hoặc bicarbonate) [6]
- Trong tình trạng mà các ion acid tăng trong huyết thanh là ion Cl
-
thì
khoảng trống anion có thể bình thờng thông qua cơ chế tự điều chỉnh [80]:
HCl + NaHCO
3
NaCl + H
2
CO
3
NaCl + CO
2
+ H
2
O
Trong trờng hợp này có sự thế chỗ giữa ion HCO
3
-
và ion Cl
-
vì vậy mà
sẽ không có sự thay đổi trong phơng trình khoảng trống anion.
- Ngợc lại, nếu trong tình trạng nhiễm toan mà ion tăng không phải là
Cl
-
(ví dụ nh là lactat hoặc là hydroxybutyrate) thì khoảng trống anion sẽ
tăng (do sự giảm của ion HCO
3
-

không đợc bù lại bởi sự tăng ion Cl
-
mà là sự
tăng của các ion khác) [94]:
HA + NaHCO
3
NaA + H
2
CO
3
NaA + H
2
O + CO
2

(trong đó A
-
là anion khác)
1.4. Biến chứng sau mổ tim
Tình trạng bệnh nhân trớc khi mổ, tai biến trong quá trình gây mê,
tuần hoàn ngoài cơ thể, kỹ thuật mổ tim, các biến chứng xảy ra trong cuộc mổ
tim ảnh hởng rất lớn đến tình trạng bệnh nhân sau mổ tim. Các yếu tố
nguy cơ bao gồm tuổi, giới, chức năng thất trái, loại phẫu thuật, mức độ khẩn
cấp của phẫu thuật, mổ lại, hẹp động mạch chủ, đau ngực không ổn định, suy
tim nặng, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh mạch máu no, phì đại thất trái, bệnh
ở nhánh chính mạch vành trái, giảm hay suy chức năng thận, tiểu đờng.


Các biến chứng thờng gặp sau mổ tim [31]
Biến chứng Tỷ lệ Yếu tố nguy cơ

Đột quị





Hôn mê






Rung nhĩ





Suy thận
2% - 4%





8% - 15%

Đến 35%





1%
Tuổi
Đột quỵ trớc đó/ đau thắt ngực thoáng qua
Bệnh mạch máu ngoại vi
Tiểu đờng
Đau thắt ngực không ổn định

Tuổi
Đột quị trớc đó
Thời gian mổ
Thời gian cặp ĐMC
Rung nhĩ
Truyền máu

Tuổi
Nam giới
Rung nhĩ trớc đó
Phẫu thuật van hai lá
Suy tim nặng trớc đó

Cung lợng tim thấp sau mổ

Mổ lại
Các phẫu thuật van
Tuổi
Tiểu đờng



1.4.1 Các yếu tố nguy cơ của biến chứng và tử vong sau mổ
Rung nhĩ
Rung nhĩ thờng xảy ra sau mổ tim, gặp 10% - 40% các bệnh nhân sau mổ
bắc cầu chủ vành và đến 60% các bệnh nhân sau mổ phối hợp bắc cầu chủ
vành và van [68]. Rung nhĩ thờng xảy ra hầu hết 24h 48h sau mổ và thờng
kéo dài thời gian nằm viện, gây huyết động không ổn định, huyết khối [28,
31]. Nhiều bệnh nhân (25% - 80%) sẽ tự về nhịp xoang sau 24h và hầu hết sau
6 tuần [26]. Cơ chế của rung nhĩ trong phẫu thuật tim mạch cha đợc biết rõ,
nhng có thể do vòng vào lại ở nhĩ của rất nhiều sóng nhỏ, ít khi do thiếu máu
nhĩ. Tình trạng lâm sàng trớc mổ tiên lợng rung nhĩ bao gồm: tuổi cao,
cao huyết áp, nam giới, tiền sử đ có rung nhĩ và suy tim nặng [28, 68, 74].
Các yếu tố ít ảnh hởng hơn đến rung nhĩ sau mổ bao gồm: thời gian cặp động
mạch chủ, nong tĩnh mạch phổi, bệnh hô hấp, thở máy kéo dài [95].
Bệnh thận
Suy thận cấp xảy ra ở 1% - 5% các bệnh nhân sau phẫu thuật tim mạch.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, giảm chức năng then trớc mổ, giảm
chức năng thất trái, bệnh mạch máu ngoại vi, các dấu hiệu lâm sàng của chức
năng tim tồi nh phổi có ran, đặt bơm bóng đối xung trong động mạch chủ.
Khoảng 1% bệnh nhân suy thận cấp sau mổ cần chạy thận nhân tạo. Tỷ lệ tử
vong trong vòng 30 ngày ở các bệnh nhân suy thận cấp là 64% so với 4,3% ở
nhóm có chức năng thận bình thờng.
Tuổi
Tỷ lệ ngời già phải phẫu thuật tim mạch ngày càng cao. Tỷ lệ tử vong

sau mổ ở ngời trên 70 tuổi vẫn còn cao hơn nhóm bệnh nhân dới 70 tuổi.
Những yếu tố nguy cơ liên quan tới tuổi của bệnh nhân bao gồm: chỉ số
khối lợng cơ thể (BMI), độ nặng bệnh tim mạch theo tiêu chuẩn của hội


tim mạch New York (NYHA), tiểu đờng, rối loạn chức năng thận, bệnh
mạch máu ngoại vi, đ đợc mổ bắc cầu chủ vành trớc đây.
Phân loại mức độ nặng bệnh tim mạch của
Hội tim mạch New York (NYHA)
Độ 1: Không có triệu chứng bệnh tim mạch khi hoạt động bình thờng
Độ 2: Không có triệu chứng khi nghỉ ngơi, có triệu chứng khi hoạt động bình
thờng.
Độ 3: Không có triệu chứng khi nghỉ ngơi, hoạt động nhẹ gây ra triệu chứng.
Độ 4: Có triệu chứng ngay cả khi nghỉ hoặc hoạt động ở bất kỳ mức độ nào.
Theo Zacek và cộng sự, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân 70 tuổi so
với nhóm bệnh nhân < 70 tuổi là 7,3% so với 2,3% (p < 0.005). Một nghiên
cứu của Canada cho thấy tỷ lệ tử vong sau mổ ở nhóm ngời cao tuổi đ giảm
từ 7,2% vào năm 1982 1986 xuống còn 4,4% vào năm 1987 1991. Đạt
đợc thành tựu đó là do tiến bộ trong việc bảo vệ chức năng cơ tim, kỹ thuật
gây mê. Tuy nhiên tỷ lệ rối loạn thần kinh và giảm chất lợng sống ở những
bệnh nhân 75 tuổi dờng nh vẫn cao hơn nhóm ngời trẻ [46]. Ngợc lại,
theo Vaccarino và cộng sự, những phụ nữ dới 50 tuổi thờng có tỷ lệ tử vong
sau mổ bắc cầu chủ vành cao hơn 3 lần nhóm nam giới cùng tuổi (3,4% và
1,1%) [75].

Nguy cơ tử vong sau mổ bắc cầu chủ vành theo nhóm tuổi
Tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ (%)
Tuổi bệnh nhân Tên tạp chí Năm xuất bản

< 70 tuổi > 70 tuổi

> 75 tuổi > 80 tuổi
Gann
Knapp
Gersh
Hibler
Hochberg
Goldman
Horvath
Freeman
Ko
Tsai
Curtis
He
Katz
Morris
MEDICARE

KCH-unit
HK
1977
1981
1983

1983
1984
1988
1990
1991
1991
1991
1994
1994
1995
1996
1995
2000

1,1
4,6
4,6
4,0
2,9

6,7
1,6
6,6
5,0
12,0
6,2

5,2
8,9
6,4


9,5
20,0


10,8








5,9







12,9
12,0
7,0

7,8
11,5

Zacek P, Dominik J, Harrer J, et al (2001), Nguy cơ biến chứng và tử vong
sau mổ BCCV theo nhóm tuổi, Acta Medica 44:109.


Suy giảm chức năng thất trái
ở những bệnh nhân thiếu máu cơ tim và suy tim nặng, vùng tim còn sống
sót mà không đợc tái phân bố mạch máu cũng sẽ tiến triển thành mất chức
năng [27, 32, 43]. Mặc dù chức năng thất trái kém là yếu tố nguy cơ chính của
phẫu thuật tim, phẫu thuật tái phân bố mạch máu đ cải thiện chức năng thất ở
những vùng tim không hoạt động. Với những ngời bị nhồi máu cơ tim <
30%, thờng gặp hội chứng cung lợng tim thấp và rối loạn nhịp trên thất và
tỷ lệ tử vong khoảng 10% [61]. Tuy nhiên nhờ phẫu thuật bắc cầu chủ vành
đ cải thiện chức năng thất và kéo dài tỷ lệ sống sót thêm 3 năm [27, 32, 43,
69].
Cho dù kỹ thuật mổ chuẩn xác, vẫn còn 1% các bệnh nhân đợc phẫu thuật
tim tiến triển thành suy chức năng tâm thất sau mổ [54]. Bệnh nhân với suy
thất trái và bệnh van tim nh HHoHL, hẹp van động mạch chủ cần đợc kiểm
soát tốt trớc mổ.
Bệnh phổi
ở những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mn tính (COPD), thời gian cai
thở máy sau mổ thờng kéo dài nếu thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu
tiên FEV
1
< 65%. Bệnh nhân đợc bắc cầu chủ vành mà bị COPD nặng nhiều
khả năng sẽ suy hô hấp sau mổ và tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm COPD nhẹ hoặc

không bị COPD theo thứ tự là (19%, 4%, 2%, p < 0,5) [39]. Đánh giá bo hoà
ôxy máu động mạch trớc mổ có thể cho ta những chỉ dẫn về điều trị hô hấp
sau mổ.
Mổ lại
Khoảng 3% - 20% bệnh nhân đợc bắc cầu chủ vành sẽ phải mổ lại trong
vòng 10 năm. Số ca mổ lại chiếm khoảng 20% tổng số ca bắc cầu chủ vành
hàng năm [20, 70]. Tỷ lệ tử vong của những ca mổ lại cao gấp 2 lần so với tỷ


lệ tử vong của những ca mổ lần đầu, dao động trong khoảng 1% - 6%. Nếu mổ
trong tình trạng cấp cứu thì tỉ lệ tử vong còn tăng cao gấp 4 lần nữa [70]. Các
yếu tố nguy cơ trớc mổ bao gồm: nữ giới, tiền sử tiểu đờng, cao huyết áp,
suy thận, hút thuốc lá, giảm chức năng thất
Dinh dỡng và chỉ số khối lợng cơ thể (BMI)
Tình trạng tăng chuyển hoá sau mổ đòi hỏi phải tăng dinh dỡng để làm
lành vết mổ và đáp ứng đợc nhu cầu dinh dỡng của bệnh nhân. Những bệnh
nhân suy dinh dỡng cần ít nhất 2 4 tuần có một chế độ ăn đặc biệt trớc mổ
phiên và có thể ăn trở lại trong vòng 24h sau phẫu thuật không phức tạp.
Chỉ số BMI thấp (< 20 kg/m
2
) và albumin máu thấp (< 2,5 g/dl) là những
yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ tim [56]. Bệnh
nhân giảm albumin máu có nguy cơ cao chảy máu, suy thận, thở máy kéo dài,
mổ lại. Bệnh nhân có chỉ số BMI cao và dung tích thở gắng sức kém có nguy
cơ cao bị viêm xơng ức (2,3%; p < 0,001), viêm tắc tĩnh mạch nông, rung nhĩ
[25, 44, 45].
Tiểu đờng
Tiểu đờng là yếu tố nguy cơ quan trọng của xơ vữa mạch vành, những
bệnh nhân tiểu đờng có nhiều nguy cơ bị các biến chứng về thận, thần kinh
và phải nằm ở phòng hồi sức lâu hơn. Bệnh nhân tiểu đờng mà phải phẫu

thuật van thì nguy cơ có các biến chứng phổi cao gấp 5 lần nhóm không tiểu
đờng [64].
Bệnh động mạch cảnh
Khoảng 1% - 6% bệnh nhân có biến chứng thần kinh sau mổ tim . Đột quỵ
là tình trạng nặng nhất của biến chứng này với khoảng 15.000 nạn nhân hàng
năm [24, 78, 87]. Bệnh động mạch cảnh có thể gặp ở 30% số bệnh nhân có
đột quỵ sau mổ. Sự tắc những mạch no nhỏ từ các nhánh động mạch trong


mổ là nguyên nhân chính. Những mảng xơ vữa ở nhánh lên của quai động
mạch chủ là yếu tố tiên lợng của các biến chứng thần kinh và tỷ lệ tử vong
[17]. Với những bệnh nhân trải qua phẫu thuật bắc cầu chủ vành, tỉ lệ mắc
bệnh mạch cảnh có thể cao đến 22% (3% trong dân số nói chung), phụ thuộc
vào nhiều yếu tố nh: Phơng pháp chẩn đoán, tuổi, tình trạng tiểu đờng, suy
chức năng thất trái, nữ giới, tiền sử hút thuốc lá, tai biến mạch máu no trớc
đó [41].
Bệnh nhân bị kết hợp cả bệnh mạch cảnh và mạch vành thời gian sống thấp
hơn những ngời chỉ có bệnh mạch vành [41]. Những ngời có nguy cơ cao
nhất bị đột quỵ sau mổ (> 5%) gồm hẹp > 80% động mạch cảnh 1 bên, hẹp >
50% động mạch cảnh hai bên, tắc động mạch cảnh 1 bên và ít nhất tổn thơng
50% động mạch bên đối diện [41]. Thông thờng, bệnh nhân có một trong các
tổn thơng trên nên đợc xem xét kết hợp mổ bắc cầu chủ vành và cắt lớp áo
trong động mạch cảnh. Tỉ lệ tử vong trong mổ 0% - 5%, các biến chứng thần
kinh và tim mạch khoảng 3%[38, 40, 46, 50].
1.4.2. Một số hệ thống đánh giá nguy cơ phẫu thuật tim mạch
Nhiều mô hình đánh giá nguy cơ cho các phẫu thuật tim mạch đ đợc
áp dụng từ trớc tới nay nh Parsonnet, bảng điểm của Pháp, Tu và Higgins,
bảng đánh giá của hội nghiên cứu các bệnh tim mạch Northern New England,
bảng CARE (Cardiac Anesthesia Risk Evaluation), bảng EuroSCORE. Hệ
thống đánh giá nguy cơ phẫu thuật tim mạch châu Âu EuroSCORE (the

European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) đợc sử dụng rộng
ri để phân loại bệnh nhân trớc mổ và đánh giá nguy cơ tử vong sau phẫu
thuật tim mạch [9].
Hai loại EuroSCORE
- EuroSCORE cộng điểm (addictive EuroSCORE hay standard EuroSCORE).
- EuroSCORE tính theo phơng trình hồi quy (EuroSCORE logistic)


EuroSCORE cộng điểm
Sử dụng 17 yếu tố nguy cơ để tính điểm, điểm càng cao phản ánh nguy cơ
tử vong sau mổ càng lớn. Điểm EuroSCORE thấp nhất là 0 tơng đơng với
nguy cơ tử vong là 0,88%, cao nhất là 42 tơng đơng nguy cơ tử vong 100%.
Sau khi tính điểm EuroSCORE, Davy C.H.Cheng phân loại các nhóm nguy cơ
đợc chia nh sau [22]:
* Nhóm nguy cơ thấp : EuroSCORE 0 2 điểm
* Nhóm nguy cơ trung bình : EuroSCORE 3 5 điểm
* Nhóm nguy cơ cao : EuroSCORE 6 điểm
- Ưu điểm của EuroSCORE cộng điểm
Mô hình bảng EuroSCORE cộng điểm dễ sử dụng, có giá trị trong việc dự
báo các biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ với rất nhiều thành công
[49, 62, 76].
- Hạn chế của EuroSCORE cộng điểm
+ ở nhóm nguy cơ thấp, tỷ lệ tử vong tiên lợng cao hơn tỷ lệ tử vong
quan sát.
+ ở nhóm nguy cơ cao, tỷ lệ tử vong tiên lợng thấp hơn tỷ lệ tử vong
quan sát
Tiên lợng thiếu chính xác trong những phẫu thuật phối hợp nh thay
van kèm bắc cầu động mạch chủ vành (Roques F và cs) [81].
EuroSCORE hồi quy logistic
EuroSCORE logistic sử dụng phơng pháp phân tích hồi quy

logistic để nhận biết và đánh giá thích hợp nhiều yếu tố nguy cơ liên
quan đến tỷ lệ tử vong trong mổ tim và khắc phục những hạn chế của
EuroSCORE cộng điểm.


- Ưu điểm của EuroSCORE logistic
Roques F và cộng sự đ chứng minh EuroSCORE logistic có khả năng
tiên đoán nguy cơ phẫu thuật chính xác hơn EuroSCORE cộng điểm ở nhóm
bệnh nhân có nguy cơ cao [82].
EuroSCORE (cộng điểm và logistic) có thể đợc tính toán một cách dễ
dàng bằng cách sử dụng trực tiếp thông qua các chơng trình sử lý số liệu
thông dụng.
Sử dụng bảng tính EuroSCORE nhằm tiên lợng và đánh giá tình trạng
nặng của bệnh nhân mổ tim và là cơ sở để so sánh với các chỉ số khác.
1.4.3. Lactate huyết thanh liên quan đến độ nặng của bệnh nhân hồi sức chung
và bệnh nhân mổ tim mở
Trong đánh giá độ nặng chấn thơng
Các rối loạn do giảm tới máu tổ chức đóng vai trò trung tâm trong sinh
lý bệnh của sốc chấn thơng. Giảm tới máu dẫn đến thiếu ôxy tổ chức,
chuyển hoá yếm khí, toan chuyển hoá và hậu quả làm tăng nồng độ La huyết
thanh [58]. Một số bảng điểm phân loại và đánh giá độ nặng chấn thơng của
bệnh nhân trong đó bao gồm giá trị của nồng độ La huyết thanh (bảng điểm
APACHE: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation; bảng điểm
Ranson).
Trong sốc nhiễm khuẩn
Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm theo suy giảm
tới máu tổ chức do sự cung cấp ôxy không đủ cho nhu cầu chuyển hoá của
các tế bào. Giảm tới máu mô gây nên giảm phân phối ôxy và suy giảm quá
trình trao đổi chất, nếu nhu cầu ôxy không đợc đáp ứng đầy đủ, quá trình
trao đổi chất ở mô sẽ chuyển từ hiếu khí sang yếm khí, quá trình phân huỷ

đờng theo con đờng yếm khí sẽ tạo ra axít lactic [58]. Vì vậy nồng độ La
huyết thanh đợc đa vào tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn [3, 18].


Trong đánh giá và tiên lợng độ nặng bệnh nhân mổ tim mở
Biến chứng sau mổ tim mở gây ra nhiều rối loạn khác nhau cho bệnh
nhân. Huyết động và hô hấp của ngời bệnh bị ảnh hởng các mô thiếu ôxy và
chất dinh dỡng nên chuyển hoá theo con đờng yếm khí và làm tăng nồng độ
axít lactic [23]. Do đó một số tác giả trên thế giới nghiên cứu đánh giá nồng
độ La huyết thanh để tiên lợng độ nặng bệnh nhân sau mổ tim mở [59, 67,
73].

Chơng 2
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Nghiên cứu đợc tiến hành trên các bệnh nhân đợc mổ tim mở bao gồm:
các bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải.
- Bệnh nhân trên 1 tháng tuổi
- Đợc mổ tim mở với THNCT đẳng nhiệt theo kế hoạch
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Loại trừ khỏi nghiên cứu các trờng hợp mà thông tin về bệnh nhân
không đầy đủ.
- Trong quá trình gây mê, phẫu thuật có xảy ra tai biến
- Các lỗi kỹ thuật mắc phải trong quá trình trong và sau phẫu thuật
2.2 Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, quan sát phân tích.
- Địa điểm : Tại khoa gây mê hồi sức và khoa phẫu thuật tim mạch lồng
ngực bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
- Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 03/2008 đến tháng 09/2008
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu đợc tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ớc tính một tỷ lệ
trong quần thể:
n = Z
2
(1

/2)
p (1 p)

2

p: tỉ lệ tăng La huyết thanh (ớc tính từ một nghiên cứu trớc, p = 0,38) [59]


: khoảng sai lệch mong muốn ( = 0,1)
: mức ý nghĩa thống kê ( = 0,05)
Z: giá trị Z thu đợc ứng với = 0,05 (Z = 1,96), n = 90
2.2.3. Các chỉ tiêu đánh giá
2.2.3.1. Các xét nghiệm sinh hoá đánh giá mức độ nặng
Nồng độ La huyết thanh:
+ La huyết thanh không tăng: khi nồng độ La huyết thanh bệnh nhân đo
đợc 2,5 mmol/l [66, 71].
+ La huyết thanh tăng: khi nồng độ La huyết thanh bệnh nhân đo đợc >
2,5 mmol/l [66, 71].
Chỉ số kiềm d (BE): Giá trị thu đợc phân loại mức độ toan máu theo 5
nhóm [4, 11]:
+ Bình thờng (BE có giá trị 2 đến 2)
+ Kiềm d (BE > 2)
+ Toan nhẹ (BE có giá trị 2 đến 5)
+ Toan vừa (BE có giá trị 5 đến 9)
+ Toan nặng (BE < - 10)
Giá trị khoảng trống anion (AG)
Công thức tính AG = [Na
+
] ([Cl
-
] + [HCO
3
-

]) với giá trị AG > 16 mmol/l
là tăng [4, 6, 30, 65].
Giá trị pH máu động mạch: Tình trạng toan máu nặng khi pH < 7,25 [4,
66].
2.2.3.2. Các biểu hiện của mức độ nặng
Mức độ nguy cơ xác định trớc mổ bằng EuroSCORE cộng điểm chia
bệnh nhân thành 3 nhóm nguy cơ
- Nhóm nguy cơ thấp: EuroSCORE từ 0 2 điểm


- Nhóm nguy cơ trung bình: EuroSCORE từ 3 5 điểm
- Nhóm nguy cơ cao: EuroSCORE 6 điểm
Số lợng catecholamine cần dùng hỗ trợ tuần hoàn: 0, 1, 2 và 3 thuốc phối
hợp
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian
thở máy (rút nội khí quản theo tiêu chuẩn thờng qui phụ lục 1), thời
gian điều trị tại phòng hồi sức (tiêu chuẩn ra khỏi phòng hồi sức tim phụ
lục 2), thời gian nằm viện.
Xác định biến chứng theo tiêu chuẩn của I.K Toumpoulis [55]
- Thời gian nằm viện sau mổ kéo dài: nằm viện > 12 ngày mới đợc
chuyển sang bệnh viện nội khoa để điều trị nội sau khi tình hình ngoại khoa
đ ổn định.
- Đột quị trong mổ đợc định nghĩa là khi có những tổn thơng mới và
vĩnh viễn ở trung tâm thần kinh xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau mổ, trong
khi những tổn thơng thần kinh đợc định nghĩa là đột quị xảy ra quá 24 giờ
sau mổ.
- Nhồi máu cơ tim đợc định nghĩa là sự xuất hiện sóng Q mới trên điện
tâm đồ và bao gồm cả sự tăng men CK-MB isoenzyme > 100 mcg/l
- Nhiễm trùng xơng ức cần ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
. Nuôi cấy đợc vi khuẩn từ tổ chức hoặc từ dịch chảy ra từ

xơng ức.
. Nhìn thấy xơng ức bị nhiễm trùng trong quá trình mổ.
. Hoặc có một trong trong những dấu hiệu sau: Đau ngực, chậm
hoặc không liền đợc xơng ức, hoặc sốt > 38
0
C, có mủ chảy từ xơng
ức hoặc nuôi cấy đợc vi khuẩn từ máu hoặc từ dẫn lu ở trung thất.
- Mổ lại do chảy máu: Mổ lại trong vòng 36 giờ sau mổ do chảy máu
hoặc tụ máu lớn ở ngực hay màng ngoài tim.