Nghiên cứu phục hình hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới_luận án tiến sĩ y học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI







ĐÀM NGỌC TRÂM






NGHI£N CøU PHôC H×NH HµM KHUNG CHO BÖNH NH¢N
khuyÕt hæng X¦¥NG HµM D¦íI







LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI





ĐÀM NGỌC TRÂM




NGHI£N CøU PHôC H×NH HµM KHUNG CHO BÖNH NH¢N
khuyÕt hæng X¦¥NG HµM D¦íI


Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số : 62720601


LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC


NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Trƣơng Uyên Thái
2. PGS.TS. Phạm Dƣơng Châu

HÀ NỘI - 2013


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các
số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử
lý số liệu trong nghiên cứu này.

Tác giả



Đàm Ngọc Trâm

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

A (The projection area above 50µm in thickness) Phần sáp dày hơn
50µm
AH (The total projection area) Toàn bộ hình chiếu
CMN Cuống mạch nuôi
ĐM Động mạch
GA (Green Area) Vùng chỉ có sáp xanh

GI (Gingival Index)Chỉ số viêm lợi
GX Ghép xương
KHX Khuyết hổng xương
MAI (Mixing Ability Index) Chỉ số khả năng trộn lẫn thức ăn
MB (Maximum breadth) Chiều rộng tối đa
MBDQD Mất bám dính quanh răng
MIX Độ trộn lẫn khối sáp nhai
ML (Maximum length) Chiều dài tối đa
OHI (Oral hygiene in dex) Chỉ số vệ sinh răng miệng
RA (Red Area) Vùng chỉ có sáp đỏ
RHL Răng hàm lớn
RHN Răng hàm nhỏ
TB Trung bình
TK Thần kinh
XH Xương hàm
XHD Xương hàm dưới
XOR Xương ổ răng
VHN (Vickers hardness number) Chỉ số đo độ rắn theo Vickers
LỜI CÁM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn:
PGS.TS. Trương Uyên Thái, nguyên chủ nhiệm Khoa Răng miệng Học
viện Quân y, người thầy đã tận tình ủng hộ, động viên, và hướng dẫn tôi
trong suốt quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành bản luận án này.
PGS.TS Phạm Dương Châu, nguyên chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật Hàm
mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, người thầy đã hướng dẫn,
giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng
đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
giúp tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cám ơn: TS. Chu Quỳnh Hương, TS. Phan Thanh Hà,

ThS.Lại Bình Nguyên và tập thể khoa Phục hình, khoa Khám bệnh, khoa Yêu
cầu - Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt Trung ương, Bộ môn Phục hình -
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình
nghiên cứu đề tài.
Xin chân thành cám ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên khuyến
khích và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, anh, em và những
người thân trong gia đình đã khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho
tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy.


Đàm Ngọc Trâm
PGS.TS Mai Đình Hưng nguyên Trưởng khoa Răng hàm mặt Trường
Đại học Y Hà Nội,người thầy đã giúp đỡ và dìu dắt tôi trong suốt thời gian từ
khi còn là sinh viên chuyên khoa Răng hàm mặt.
PGS.TS. Trương Mạnh Dũng - Viện trưởng Viện Đào tạo Răng hàm mặt -
Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy và là người lãnh đạo nơi tôi công tác đã
luôn giúp đỡ, động viên, cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình
học tập cũng như trong công việc hàng ngày.
Tôi xin trân trọng cám ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ thành viên
hội đồng chấm luận án: TS. Nguyễn Mạnh Hà, TS. Nguyễn Đức Thắng, TS.
Tống Minh Sơn, TS. Nguyễn Thị Thu Phương, BSCKII. Nguyễn Văn Bài - đã
tạo mọi điều kiện và có những ý kiến đóng góp quí báu giúp tôi hoàn thành bản
luận án này.


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê tại các khoa phẫu thuật hàm mặt trên cả nước, mỗi năm

có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị khuyết hổng xương hàm. Nguyên nhân
thường gặp là sau phẫu thuật để điều trị các bệnh lý lành tính, ác tính của
xương hàm và một số khuyết hổng do tai nạn giao thông hay hỏa khí. Tỷ lệ bệnh
nhân có nhu cầu phục hình hàm dưới do khuyết hổng xương chiếm 10 - 15%
trong tổng số
bệnh nhân điều trị phục hình hàm mặt [1].
Xương hàm dưới được coi là khung đỡ của phức hợp chức năng miệng,
họng và hình dáng khuôn mặt [2]. Chính vì vậy khuyết hổng xương hàm dưới
ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ. Sự ảnh hưởng chức
năng nhai của bệnh nhân bao gồm: biến đổi nghiền nát thức ăn, đau vùng khớp
thái dương hàm và các ră
ng còn lại khi ăn, biến đổi sơ đồ Posselt và các đường
cong bù trừ, rối loạn tiết nước bọt Về phát âm, bệnh nhân thường bị mất âm và
thế âm, khó nói to và nhanh. Về thẩm mỹ, bệnh nhân thường bị mất sự cân xứng
khuôn mặt. Về tâm lý bệnh nhân ít nhiều có phần e ngại giao tiếp với xã hội. Đối
với các khuyết hổng lớn có thể được coi là khuyết tật [3], [4], [5].
Để phục h
ồi khuyết hổng xương hàm, từ trước tới nay có chất liệu dị
loại (mô phỏng sinh học) hoặc vật liệu sinh học (xương, có thể kèm da hoặc
niêm mạc) trong đó ghép xương tự thân thường được sử dụng, đặc biệt ghép
xương có cuống mạch nuôi bảo tồn toàn bộ mảnh ghép [6], [7].
Sau khi bệnh nhân được tạo hình khuyết hổng xương hàm, cần thiết
phải khôi phục các chức n
ăng cho người bệnh bằng các phục hình, giúp bệnh
nhân nâng cao khả năng lao động và hòa nhập.
Các loại phục hình tháo lắp cho nhóm bệnh nhân nói trên là hàm
khung, hàm nhựa, hàm tựa trên Implant. Hàm nhựa cồng kềnh, lực ăn nhai
kém. Hàm tựa trên Implant lực ăn nhai tốt nhưng đòi hỏi đủ khối lượng và
chất lượng mô xương, lợi dính kèm theo chi phí đắt. Hàm khung không đòi


2
hỏi nhiều điều kiện mà có hiệu quả khôi phục chức năng ăn nhai, phát âm,
thẩm mỹ.
Trên thế giới, phục hình hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng
XHD đã được ghép xương hoặc còn bờ nền xương được nhiều tác giả đề cập
trong suốt thời gian dài liên tục: Kelly (1965) [8], Kratochvil (1979) [9],
Henderson - Steffel (1981) [10], Davis (1982) [11], Kien Thomas (1994) [12],
Shu - Hui Mon (2001) [13], John Beumer (2002) [14], (2010) [15]. Các tác
giả đã tổng kết và bổ sung các kỹ thuật mới để phục hình
đạt kết quả tốt hơn.
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu sâu về vấn đề này [16], nhằm nâng cao chất
lượng điều trị phục hình cho các bệnh nhân nhóm trên, chúng tôi tiến hành đề
tài: “Nghiên cứu phục hình hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng
xương hàm dưới” với hai mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, X.quang của nhóm bệnh nhân khuyết hổng
xương hàm dưới đã được ghép xương hoặc còn bờ nền x
ương.
2. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung
trong điều trị mất răng ở nhóm bệnh nhân trên.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu xương hàm dưới
1.1.1. Cấu trúc bên ngoài
Xương hàm dưới là một xương dẹt, giống hình móng ngựa, nằm nổi cao
lên giữa vùng mặt và cổ, là khung của tầng mặt dưới.
1.1.1.1. Thân xương hàm dưới

Thân xương hàm dưới hình chữ U gồm có các cấu trúc:
- Mặt ngoài: ở giữa và dưới là lồi cằm, dọc theo đường giữa có khớp
dính của XHD, hai bên có hai gờ chéo ngoài chạy chếch ra ngoài lên trên, ra
sau tới bờ trước cành cao. Trên đườ
ng chéo, ngang mức răng hàm nhỏ thứ hai
có hai lỗ cằm là nơi mạch máu thần kinh cằm đi qua.
- Mặt trong: ở giữa có gai cằm, là chỗ bám của cơ cằm lưỡi (phía trên)
và cơ hàm móng (phía dưới). Hai bên có hai gờ chéo trong là chỗ bám của cơ
hàm móng.
- Bờ trên: có nhiều răng mọc.
- Bờ dưới: hai bên đường giữa có hố nhị thân, nơi bụng trước cơ nhị thân
bám, gần góc hàm có khuyết động mạch mặt.

Hình 1.1. Xương hàm dưới nhìn từ phía trước [17]
(Nguồn: Frank H.Netter (1996), Atlas Giải phẫu người, trang 24)

4

Hình 1.2. Xương hàm dưới nhìn từ phía sau [17]
(Nguồn: Frank H.Netter, (1996) Atlas Giải phẫu người, trang 24)
1.1.1.2. Cành cao
Liên tiếp cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau, góc hàm là nơi gặp nhau
của cành ngang và cành cao.
- Mặt ngoài: có nhiều gờ cho cơ cắn bám.
- Mặt trong: ở giữa có lỗ ống răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu đi
qua, ở phía trên sau có gai Spix, dưới đó có chỗ bám của cơ chân bướm trong.
- Bờ trước: lõm.
- Bờ sau: dày và tròn nhẵn, cong hình chữ S liên quan đến tuyến nước
bọ
t mang tai.

- Bờ dưới: cùng với bờ sau tạo nên góc hàm.
- Bờ trên: có hõm sigma.
- Mỏm vẹt: nằm ở phía trước hõm sigma là chỗ bám của cơ thái dương.
- Lồi cầu xương hàm dưới: hình thể dẹt từ trước ra sau, liên tiếp với cành
cao bởi một chỗ thắt gọi là cổ lồi cầu [18], [19].

5
1.1.2. Cấu trúc bên trong
Xương hàm dưới có lớp vỏ xương dày cứng, bên trong là xương xốp,
trong lớp xương xốp có ống răng dưới, có nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâu
vào trong. Ở trẻ em, trong lớp xương xốp có nhiều mầm răng [18].
1.1.3. Ống răng dưới - thần kinh chi phối xương hàm dưới
Bắt đầu từ lỗ vào ống răng dưới ở phần giữa của mặt trong cành cao,
ở
trước là gai Spix. Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm ở trong lòng
xương, điểm thấp nhất khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách bờ dưới xương hàm
khoảng 4 - 10 mm. Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ, ống răng dưới chia đôi thành
hai nhánh nhỏ không bằng nhau. Nhánh nhỏ hơn là nhánh cửa tiếp tục đường đi
của ống răng dưới đi đến đường gi
ữa. Nhánh thứ hai lớn hơn chạy quặt lên trên
ra sau đổ ra ngoài ở vị trí lỗ cằm. Ống răng dưới là nơi ĐM răng dưới và TK
răng dưới đi qua cấp máu và chi phối cảm giác cho XHD [18].
Thần kinh hàm dưới là một nhánh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn vận
động của XHD [19].
1.1.4. Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới
Xương hàm dưới được nuôi dưỡng chủ yếu bởi
động mạch răng dưới [19].
1.1.5. Các cơ chi phối vận động xương hàm dưới
- Các cơ nâng hàm: hai cơ cắn, hai cơ chân bướm trong, hai cơ thái
dương đặc biệt là phần trước các cơ này.

- Các cơ hạ hàm: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên
móng. Các cơ này tác động trong động tác há.
- Các cơ tham gia vận động đưa hàm ra trước - lui sau: ra trước: cơ chân
bướm ngoài, lui sau: phần sau của cơ thái dương.
- Các cơ tham gia vận động đưa hàm sang bên: vận động sang bên của hàm
dưới được thực hiện bởi tổ hợp động tác: các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên
làm việc - cơ đưa ra trước của bên đối diện (bên không làm việc) [20].

6
1.2. Khuyết hổng xương hàm dưới và các phương pháp phục hồi
1.2.1. Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới và hậu quả của nó
1.2.1.1. Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới
Sau phẫu thuật để điều trị các bệnh lý:
U lành
Đối với các u lành tính tiến triển thường kéo dài, bệnh nhân đi đến
viện khám và điều trị muộn khi khối u đã lớn có biểu hiện bên ngoài. Hay
gặp các u do răng như u men, mộ
t số nang hay tái phát. U men là hay gặp
nhất [21], [22], [23].
U ác tính
Việc điều trị phẫu thuật u ác tính vùng cổ, hàm mặt gây mất tổ chức rộng
XHD và phần mềm lân cận. Vì vậy, các kỹ thuật tái tạo phải được dự kiến
trước và phải tính đến cả khả năng có điều trị tia xạ hậu phẫu [24].
Chấn thương
Các chấn thương do hỏa khí là nguyên nhân gây mất tổ
chức XH nhiều
nhất trong chấn thương hàm mặt. Ngày nay, tỷ lệ chấn thương hỏa khí giảm.
Trên thực tế lâm sàng, mất tổ chức xương do hỏa khí thường phối hợp với mất
da. Hiếm hơn, có thể gặp do tai nạn giao thông nặng gây vỡ nát xương [25].
Hoại thư, cam tẩu mã

Nguyên nhân này ngày càng hiếm gặp hơn [26].
Hoại tử xương hàm dưới do tia xạ
Cũng là nguyên nhân hiếm gặp.
Đây là những trường hợp viêm XHD
do tia xạ tại các cấu trúc xương nằm trong vùng chiếu tia. Khi đã có hoại tử
XH do tia xạ thì bắt buộc phải cắt bỏ phần nhiễm trùng để giải quyết triệt
để dò mủ và đau cho bệnh nhân [24].

7
1.2.1.2. Hậu quả của khuyết hổng xương hàm dưới
Theo Peri và Coll, các khuyết hổng sẽ gây ra tình trạng "mất thăng bằng
xương hàm – răng – cơ", gây nên một biến dạng mà sẽ kéo theo các ảnh
hưởng chức năng, thẩm mỹ và tâm lý đặc biệt nặng nề. Ở bệnh nhân còn trẻ
biến đổi khớp cắn không nhiều, bệnh lý được phát hiện sớm nhưng nếu không
được khôi phục lạ
i đúng, kịp thời thì các rối loạn chức năng sẽ xấu hơn.
Hậu quả chức năng
- Hô hấp: nó có thể dẫn tới tiên lượng sống còn do tắc nghẽn thanh - khí
quản trong trường hợp tụt lưỡi ra sau do tổn thương các cơ cằm lưỡi và
cằm móng.
- Chức năng nhai giảm do:
+ Các rối loạn khớp cắn: tùy thuộc vào tình trạng mất răng, vị trí của
ră
ng nanh so với các giới hạn của khuyết hổng và thời gian làm phục hìnhsau
phẫu thuật.
+ Khuyết xương hàm kèm mất răng. Do mất răng và thiếu tổ chức
xương, mô mềm nên các hậu quả tại chỗ và toàn thân nặng nề hơn so với mất
răng đơn thuần.
+ Khó nuốt do di chuyển phần XHD còn lại, có sự thay đổi của các
điểm tựa của lưỡi và sự xuất hiệ

n các dải sẹo. Sai lệch mặt phẳng trán và
mất thăng bằng thần kinh cơ dẫn đến lệch cung hàm và mô mềm khi há
ngậm miệng.
+ Khó há và ngậm miệng do các dải sẹo xơ.
- Các rối loạn về trương lực môi do mất sự nâng đỡ của xương trong trường
hợp mất đoạn vùng cửa hay do tổn thương thần kinh (dây mặt), do khuyết
môi, mô mềm.
- Rối loạn phát âm do mất đ
iểm tựa của lưỡi, giảm vận động lưỡi, môi,
má, răng và xương ổ răng; giảm khả năng cộng hưởng do mất nhiều cấu
trúc răng – xương hàm.

8
Hậu quả về thẩm mỹ
Thay đổi tùy thuộc vào vị trí và độ lớn của khuyết hổng. Nếu khuyết hổng
XHD phía trước, việc giảm phần dưới mặt gây ra một khuôn mặt nhìn
nghiêng "kiểu chim" theo cách gọi của Sebileau hay "Andy Gump" theo các
tác giả Anh – Mỹ. Các mất đoạn ở phía bên gây ra mất cân đối khuôn mặt,
làm xóa đi đường cong của góc hàm, làm thấp một bên của rãnh môi. Ngoài
ra, mất đoạn XHD ở tr
ẻ em còn gây ra các rối loạn về phát triển, làm nặng nề
thêm các biến dạng.
Hậu quả về tâm lý
Các hậu quả về chức năng và thẩm mỹ khiến bệnh nhân thường khó
khăn vượt qua để tái hòa nhập vào xã hội và công việc.
1.2.2. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới
1.2.2.1. Phân loại theo Julid Tam
Bảng 1.1. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo thành phần bị
khuyết của Julid Tam [27]
Tên gọi Các thành phần khuy

ết
Đơn thuần Xương
Phức hợp Xương và niêm mạc miệng hoặc da
Đa hợp Xương và niêm mạc miệng và da
Đa hợp rộng Xương, niêm mạc, da và cấu trúc lân cận (như lưỡi,
hàm trên, hầu họng). Thiếu hụt thể tích má

1.2.2.2. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Kadoda
Phân loại thường áp dụng cho hàm dưới, theo chức năng. Khuyết xương
hàm dưới được chia làm 3 loại:

9

A B C
Hình 1.3. Phân loại khuyết hổng XHD theo Kadoda (2008) [28]
Loại A: còn bờ nền xương: không có sự biến đổi chức năng nhiều, phục
hình đạt kết quả tốt.
Loại B: mất đoạn xương. Nếu mất vùng trước, phục hình đạt kết quả tốt
do còn hai cung răng hàm hai bên nhưng lưu ý chức năng hô hấp do lưỡi
có nguy cơ bị tụt ra sau.
Loại C: mất toàn bộ nửa hàm hoặc v
ượt qua đường giữa hoặc bao gồm
cả lồi cầu. Đây là trường hợp khó phục hình nhất [28].
1.2.2.3. Phân loại theo Neal Garret
Vị trí khuyết hổng được ký hiệu theo chữ cái đầu của tiếng Anh: áp dụng
phổ biến cho các nhà phẫu thuật. (2006)
Ví dụ: hàm dưới
Vùng cằm: S (symphysis)
Sh: Một bên vùng cằm:
Vùng cành ngang: B (Body)

Vùng cành cao: R (Ramus)
Vùng lồi cầu: C (Condyle) [29]
1.2.2.4. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Brian J.B
Khuyết hổng một hay hai vị trí xươ
ng.
Ví dụ ở hàm dưới, năm 1993, Brian J.B. phân ra ba loại cơ bản:
- Các mất tổ chức loại "C" hay trung tâm (central): là tổn khuyết vùng
giữa xương hàm (vùng cằm) bao gồm 4 răng cửa và hai răng hai bên.

10
- Các mất tổ chức loại "L" hay loại bên (lateral): là tổn khuyết ở bên
không vượt quá đường giữa cằm và không bao gồm lồi cầu.
- Các mất tổ chức loại "H": là tổn khuyết ở bên, có độ dài tùy trường hợp,
có thể bao gồm cả lồi cầu và mỏm vẹt nhưng không vượt quá đường giữa cằm.
Chữ S là để chỉ khuyết da, chữ M là để chỉ khuyết niêm mạc và chữ O là
để
chỉ không có khuyết da hay niêm mạc kèm theo [30].
1.2.3. Phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới
Có hai hình thức phục hồi chính:
- Sử dụng chất liệu dị loại (vật liệu phỏng sinh học) để phục hồi lại các
đoạn xương bị thiếu. Trước đây thường sử dụng các nẹp vít để cố định đầu
xương bị cắt. Đây chỉ là giải pháp cố
định xương chứ không khôi phục lại
được chức năng cho người bệnh.
- Sử dụng vật liệu sinh học tức dùng chất liệu xương để ghép xương,
cùng với ghép da, niêm mạc nếu cần thiết.
Việc sử dụng vật liệu sinh học để phục hồi là phương pháp tốt nhất [31].
1.2.3.1. Mục đích của phục hồi
Đóng vết thương ngay và hoàn toàn: những tổn th
ương khuyết hổng xương

hàm phải đóng kín sớm để hạn chế gây hậu quả xấu về chức năng và thẩm mỹ.
Các phẫu thuật cách bờ tổn thương 10mm thì được coi là an toàn. Trong trường
hợp bệnh nhân bị u ác tính, sự giảm tái phát của khối u đã được chứng minh nếu
bệnh nhân được tia xạ 6 tuần so với bệnh nhân đóng thì 2 rồi mới tia xạ. Sự liền
s
ớm vết thương giúp cải thiện chất lượng cuộc sống.
Duy trì hoặc tái lập chức năng: sự nhai sau phẫu thuật thành công đòi hỏi
khớp cắn răng bình thường, sự hoạt động chính xác của khớp thái dương hàm.
Các chức năng được duy trì tốt nếu giữ lại được lưỡi, môi, phức hợp móng –
hàm, vòm miệng. Thẩm mỹ tốt nếu tái tạo được cấu trúc của xươ
ng hàm, đủ
độ che phủ của mô mềm [3].

11
Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của CT. Cone beam là phương pháp: chụp kỹ
thuật số và công nghệ CAD – CAM, tạo ra các sản phẩm phục hồi dưới sự trợ
giúp thiết kế, chế tạo của máy tính, người ta có thể tạo ra đoạn xương hàm
dưới có hình dáng, kích thước, khối lượng tương tự như ở bên đối diện. Từ đó
có mảnh xương ghép phù hợp với bệnh nhân hơ
n.
1.2.3.2. Ghép xương tự thân
Đây là phương pháp phổ biến hiện nay.
 Ghép xương tự do
- Tổ chức xương lấy có thể là: xương – màng xương, vỏ xương, vỏ
xương + xương xốp, xương xốp.
- Các xương có thể lấy là: mào chậu: trước hay sau; xương sườn: 5, 6, 7,
8; xương đốt xa ngón chân thứ 4 (để tái tạo cả lồi cầu); xương chày [32].
Ghép xương tự do với đoạn xươ
ng dài trên 6 cm nuôi dưỡng xuwong
ghép không tốt, hay tiêu xương nên ít được khuyến khích điều trị cho bệnh

nhân.
Ghép xương mào chậu hoặc hỗn hợp (xương mào chậu + xương sườn) do
chiều cao xương ghép không tương xứng với chiều cao phần xương hàm dưới bị
khuyết hổng, phục hình răng giả gặp khó khăn, khớp cắn không đúng dẫn đến
chức năng sau ghép xương không được hồi phục.

Ghép chuyển xương tự do có nối mạch vi phẫu
Ghép chuyển xương tự do có nối mạch vi phẫu hay áp dụng ở hàm dưới.
- Ghép xương sườn với cuống nuôi là các mạch màng xương từ động
mạch xương sườn trên.
- Ghép xương mào chậu trước với cuống nuôi là động mạch mũ chậu sâu.
- Ghép xương đốt bàn thứ hai, với cuống nuôi là các nhánh tận của động
mạch chày trước.
- Ghép xương quay vớ
i cuống nuôi là các nhánh của động mạch quay.
- Ghép xương mác với cuống nuôi là các nhánh từ động mạch mác.

12
Hiện nay ở Việt Nam hay áp dụng kỹ thuật ghép xương mác
Ưu điểm của ghép xương mác
9 Hình dạng thẳng và độ ổn định cơ học cao, chống lại lực nén và độ
xoắn vặn.
9 Dung nạp và liền thương nhanh, tỷ lệ vạt sống cao, dẫn đến sự hòa
trộn tốt.
9 Có thể tăng chiều cao của xương ghép với kỹ thuật chập đôi.
9 Thành phần: với tỷ lệ cao xương vỏ, đặc biệt ở vùng xương vỏ có các
protein morphogenetic xương hoạt hóa các cầu xương, thúc đẩy quá trình liền
thương xương.
9 Độ dài lớn cho phép làm cầu ghép cho những trường hợp khuyết
xương lớn.

9 Có thể phát triển với da, có tạo vạt xương, da, cơ.

Hình 1.4. Hình ảnh liền xương sau ghép trên phim Panorama [7]
 Các nghiên cứu về phục hồi xương bằng phương pháp ghép
xương tự thân
Sau khi nghiên cứu trên 780 bệnh nhân phẫu thuật cắt - ghép tạo hình
lại khuyết hổng xương hàm, Christian và các cộng sự (2006) đã đưa ra
bảng so sánh sau [3]:

13
Bảng 1.2. Đặc điểm nguồn cho trong phẫu thuật tái tạo xương hàm dưới
Xương Mô mềm
Chiều
dài
Chất
lượng
Tạo hình Đủ khối Dễ tạo
hình
Dễ khâu
đóng vạt
Xương
mác
Rất tốt
****
(25 cm)
Rất tốt
****
Rất tốt
****
Khá

***
Rất tốt
****

Khá
***
Xương
chậu
Trung
bình
**
(8 cm)
Khá
***
Trung
bình
**
Rất tốt
****
Kém
*
Kém
*
Xương
bả vai
Khá
***
(14 cm)
Trung
bình

**
Trung
bình
**
Rất tốt
****
Trung
bình
**
Trung
bình
**
Xương
quay
Trung
bình
(10 cm)
**
Kém
*
Trung
bình
**
Kém
*
Rất tốt
****
Khá
***

Báo cáo của Phạm Dương Châu, Nguyễn Bình Nguyên và cộng sự tại
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2011, tổng kết 50
bệnh nhân được ghép xương vi phẫu bằng vạt da xương mác, ngay sau khi cắt
đoạn hoặc thì 2 khi bệnh nhân đã bị khuyết đoạn xương hàm dưới từ năm
2005 - 2010: vạt da xương mác là một vạt tương đối hằng định, có thể phục
hình khuyế
t tổn xương lớn, là vạt tự do thích hợp để phục hồi khuyết hổng
xương hàm dưới [7].
Các nghiên cứu của Jaccobsen [33], Armand [34], Jacob R.F. [35], Thomas
J. [36], Smolka K. [37] đều khẳng định ghép xương mào chậu hoặc xương mác
vi phẫu đều là cơ sở tốt cho phục hình Implant và hàm khung. Các phục hình
được điều trị sau phẫu thuật từ 6 tháng đến 1 năm.

14
1.3. Hàm khung
1.3.1. Lịch sử phát triển hàm khung
- Aker (1918) được coi là người đầu tiên đề xướng ra phương pháp đúc
liền một khối: móc răng, cầu nối, các bộ phận mang răng giả.
- Haynes (1907) đã phát minh ra hợp kim coban - crom.
- Erdle và Prange (1929) đã đưa ra những chỉ đạo cụ thể về kỹ thuật
hợp kim.
- Ney (1940) đưa ra phương pháp đúc trực tiếp hàm khung trên mẫu hàm với
những nguyên tắ
c chặt chẽ ở Mỹ đã đẩy mạnh sự phát triển của hàm khung.
- Tổng kết các nghiên cứu về phục hình cho bệnh nhân bằng hàm khung
Budtz - Jorgensen [38] đã khẳng định: hàm khung là phục hình có giá trị phục
hồi thẩm mỹ, chức năng nhưng kinh tế thấp.
1.3.2. Ưu, nhược điểm – Chỉ định, chống chỉ định của hàm khung
 Ưu điểm: so với hàm giả tháo l
ắp từng phần nền nhựa, hàm khung

đem lại hiệu quả ăn nhai, phát âm tốt hơn do hạn chế sự chuyển động tự do
của phục hình nhờ một khối đúc với các móc, tựa ở các răng thật, gọn hơn,
lực nhai được truyền lên cả răng trụ và sống hàm.
 Nhược điểm: kỹ thuật lâm sàng và labo phức tạp.
 Chỉ đị
nh: khoảng mất răng rộng không làm được cầu răng, mất răng
không có răng giới hạn phía xa, sống hàm vùng mất răng tiêu nhiều, sự nâng
đỡ vùng quanh răng giảm, phục hình sau phẫu thuật.
 Chống chỉ định: bệnh nhân có các răng thật xoay trục nhiều, các răng
còn lại sâu nhiều, viêm quanh răng chưa được điều trị ổn định.

15
1.3.3. Hợp kim đúc khung
Yêu cầu của hợp kim đúc
Yêu cầu đầu tiên quan trọng nhất của một hợp kim được dùng để đúc
khung là tính tương hợp sinh học cao, không gây ảnh hưởng và cảm giác khó
chịu trong miệng.
Tương hợp sinh học
Hợp kim phải được tổ chức miệng chấp nhận: không độc, không rỉ,
không tạo dòng điện Galvanic gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.
Cơ học: b
ền vững là yêu cầu chủ yếu để làm khung và các móc tỳ. Tính
bền vững đi đôi với độ đàn hồi cao.
• Dải nóng chảy: được tính từ nhiệt độ các hợp kim nóng chảy hoàn
toàn đến nhiệt độ các thành phần này đông đặc hoàn toàn, thời gian này phải
vừa đủ để đúc các chi tiết khung.
• Vật lý: tỷ trọng thấp để hợp kim nhẹ, giá thành thấp.
• Độ rắn: hợp kim cần có độ rắn vừa đủ, nếu rắn quá sẽ có bất lợi như
khó thi công, khó sử dụng, khó mài nhẵn, làm hại đến răng mang móc và các
răng đối diện. Tốt nhất nên dùng hợp kim có độ rắn tương đương độ rắn của

men răng là 320 VHN chỉ số đo độ rắn theo Vickers (Vickers hardness
number).
• Độ cứng: hợp kim có dễ mài mòn hay không. Độ c
ứng tỷ lệ thuận với
độ uốn cong, đơn vị tính là kg/mm
2
.
• Độ bền của hợp kim: chống lại bất cứ sự thay đổi cố định nào về hình
dạng, đặc biệt ở vùng thanh nối chính sẽ không thể hiệu quả nếu chúng bị uốn
hoặc bóp méo. Đơn vị của ngưỡng bền là Mpa (mega pascan) [39].
* Ngoài ra lựa chọn hợp kim cho đúc khung cũng cần lưu ý:
- Hợp kim phải không có những đòi hỏi khó trong sử d
ụng.
- Các kim loại, hợp kim và vật liệu đi kèm phải đầy đủ, không đắt quá.

16
- Đối với gia công trong labo: hợp kim cần dễ nấu chảy, dễ đúc, dễ hàn,
dễ đánh bóng, ít co, không phản ứng với vật liệu làm khuôn đúc, kháng mòn,
không bị lún khi nung. Hợp kim không có khói bụi, khí độc ảnh hưởng đến
các kỹ thuật viên.
- Khối lượng riêng của hợp kim là khối lượng tính bằng gam của hợp kim
trên 1cm
3
. Hợp kim có khối lượng riêng lớn thường dễ đúc hơn [40].
Bảng 1.3. So sánh các đặc tính của các hợp kim thường dùng để đúc
khung [41]



Hợp kim thường

Stellite gồm: Crome,
Coban, Molybden
Hợp kim
titan
Hợp kim vàng
dạng IV sau khi
xử lý nhiệt
Mức độ phổ
biến, giá thành
Giá thành hạ nên phổ
biến nhất
Giá thành cao
nên ít sử dụng
Giới hạn đàn
hồi
+ + + + + + + + +
Độ co + + + + + + + +
Khả năng
chống gãy
+ + + + + + + + +
Độ cứng + + + + + + + +
Độ kéo dãn đứt + + + + + +
Tỷ trọng
Nhẹ: 7,9 Thường trên 19

Phục hình hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới đã
được ghép xương, thường sử dụng hợp kim thường và hợp kim titan với đặc
tính titan có tay móc đàn hồi tốt hơn hợp kim thường [42].
Nghiên cứu của Iwama C.Y
., Preston J.D. (1997)

Hợp kim Co-Cr-5% Ti có tính tương hợp sinh học hơn hẳn titan nguyên
chất và hạn chế độ biến dạng lớn hơn hợp chất Vitallium [42].

17
Nghiên cứu của Ohkubo C
. và cộng sự (2008)
Khung sườn Titan đã được báo cáo là không bao giờ bị lỗi trầm trọng [44].
Nghiên cứu của Cecconi B.T
. và cộng sự (2002)
300 khung sườn vật đúc titan đánh giá trên X.quang khẳng định đảm bảo
yêu cầu hàm khung [45].
Nghiên cứu của Jang KSYoun S.J. ở Hàn Quốc (2001)
Độ thô ráp bề mặt của khung sườn titan và coban - crom đã đánh bóng
không có sự khác biệt [46],
Nghiên cứu của Bridgeman: tay móc titan có độ đàn hồi lớn hơn hợp
kim thường [47].
Nghiên cứu của Rodrigues R.C
. và cộng sự (2008)
Hợp kim Co-Cr và Ti thương mại nguyên chất không có sự khác biệt
đáng kể với móc thanh chữ T, sự khác biệt chỉ có ý nghĩa với vùng lẹm
0,50mm [4].
Nghiên cứu của Essop A.R
., Salt S.A., Sykes L.M. và cộng sự (2000):
so sánh độ mềm dẻo của các móc titan với coban - crom.
Cả 4 vật liệu được thấy là đủ độ mềm dẻo để gắn dưới đường vòng lớn
nhất 0,25mm mà không vượt quá những lực uốn của chúng [48].
Nghiên cứu của Vallittu P.K., Kokkonen M. (1995): sự giảm độ biến
dạng của hợp kim coban - crom, titan và vàng của móc đúc [49].
1.3.4. Các thành phần cấu tạo của hàm khung


Hình 1.5. Cấu tạo hàm khung: 1 Nối chính: Thanh lưỡi, 2a: Yên, 2b, 2c: Nối
phụ, 3: Tựa mặt nhai, 4: Tay móc lưu giữ, 5: Tay móc đối kháng [50].

18
1.3.4.1. Thanh nối chính
Thanh nối chính là thành phần cơ bản của khung phục hình, nó chạy từ
cung hàm bên này sang cung hàm bên kia và nối các thành phần của hàm
khung một cách trực tiếp hoặc gián tiếp [51].
 Thanh lưỡi
Ít được sử dụng trên bệnh nhân mất răng do khuyết hổng xương hàm dưới.
 Tấm bản lưỡi
- Cấu trúc của tấm bản lưỡi có một phần tương tự như thanh lưỡi và n
ối
tiếp là một bản mỏng đi lên phía trên phủ sát mặt trong răng cửa, khít đến
điểm tiếp xúc giữa các răng và kết thúc ở phần tiếp giáp giữa 1/3 trên phía rìa
cắn và 1/3 giữa [52].
- Phần dưới của tấm bản lưỡi được đặt ở vị trí càng thấp càng tốt nhưng
không ảnh hưởng đến hoạt động của lưỡi và chức năng của sàn miệng.
-
Tấm bản lưỡi có tác dụng như một vật giữ gián tiếp khi mỗi đầu của nó
phải có tựa mặt nhai ở hố gần răng 4.
- Tấm bản lưỡi phải có khoảng cách với lợi và niêm mạc ở bên dưới.
- Tấm bản lưỡi phủ lên các răng còn lại nên có tác dụng chống lại các
chuyển động của hàm khung.
- Tấm bản lưỡi là thanh n
ối chính hàm dưới cứng nhất.
- Tấm bản lưỡi được chỉ định tốt trong trường hợp mất nhiều răng sau
cần thêm sự lưu giữ gián tiếp. Các bệnh nhân mất răng do khuyết hổng xương
hàm thường mất nhiều răng nên chỉ định dùng tấm bản lưỡi là tốt.


19

Hình 1.6. Tấm bản lưỡi [50]

Hình 1.7. Hàm khung có thanh môi và tấm bản lưỡi có tựa rìa cắn [50]
 Thanh lưỡi kép
- Thanh lưỡi kép gồm một thanh có hình dáng giống thanh lưỡi đơn ở
phía dưới và một thanh hình bán nguyệt ở phía trên, cao khoảng 2 - 3mm và
chỗ dầy nhất khoảng 1mm. Thanh phía trên chạy đến mặt trong các răng cửa,
chui sâu vào khoảng giữa các răng ở các điểm tiếp giáp trên gót răng. Hai
thanh này được nối với nhau bằng các thanh nối phụ cứng ở hai đầu củ
a thanh
trên. Có hai tựa được thiết kế ở hai đầu thanh trên ở phía gần mặt nhai răng số
4 và được nối với thanh nối phụ.
Thanh lưỡi được quyết định khi khoảng cách từ phần di động của sàn
miệng (gồm cả phanh lưỡi) đến bờ tự do của các răng cửa tối thiểu 8mm.