Tải bản đầy đủ (.pdf) (168 trang)

Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mức liều 131I hủy mô giáp

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.97 MB, 168 trang )



0
HỌC VIỆN QUÂN Y



ĐỖ QUANG TRƢỜNG


NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TUYẾN GIÁP
THỂ BIỆT HÓA BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ
TUYẾN GIÁP VÀ CÁC MỨC LIỀU
131
I HỦY MÔ GIÁP

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62 72 01 24

Cán bộ hướng dẫn: 1. PGS.TS Ngô Văn Hoàng Linh
2. PGS.TS Mai Trọng Khoa



HÀ NỘI - 2013


1
ĐẶT VẤN ĐỀ



Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp, chiếm 90%
bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại ung thư. Tần suất
mắc bệnh hàng năm từ 0,5 - 10/100000 dân và khác nhau giữa các vùng trên
thế giới. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao
hơn 2 - 3 lần [62], [81], [116], [117], [155].
Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá và thể
không biệt hoá. Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể là
khác nhau. UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú,
thể nang và thể hỗn hợp nhú - nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu
phát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng,
lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [126].
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTTG như: phẫu thuật, iốt
phóng xạ (
131
I), xạ trị ngoài, hoá trị liệu và hormon liệu pháp Lựa chọn
phương pháp nào là tuỳ thuộc vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, thể trạng
bệnh nhân Trong thực tế lâm sàng, thường phối hợp đa phương thức điều trị
[88], [89], [91], [103], [138], [143]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung
thư Quốc tế, hầu hết các giai đoạn UTTG và các thể bệnh theo chẩn đoán mô
bệnh học đều phải phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ để loại bỏ ổ ung thư vi
thể ở thùy giáp đối bên, giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa, giảm tỷ lệ tử
vong và để sự hấp thu
131
I của tế bào UTTG còn lại được dễ dàng hơn, làm
tăng hiệu quả khi sử dụng
131
I, thuận lợi cho sự theo dõi tái phát qua định
lượng thyroglobulin [67], [105], [106], [133], [134], đồng thời làm tăng hiệu
quả của xạ trị ngoài trong trường hợp UTTG không bắt

131
I hoặc thể không
biệt hóa [62], [75], [76], [116].


2
Đối với UTTG thể biệt hóa thì phương pháp điều trị đa mô thức bằng
phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp kết hợp
131
I và hormon liệu pháp đem lại
kết quả tốt đang được áp dụng ở nhiều cơ sở điều trị. Sau phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến giáp 4 - 6 tuần,
131
I được sử dụng để hủy mô tuyến giáp còn sót lại,
diệt các ổ ung thư nhỏ và các tế bào ung thư di căn, kéo dài thời gian sống cho
bệnh nhân [10], [125]. Tuy nhiên, liều
131
I để huỷ hết mô giáp còn lại sau
phẫu thuật bao nhiêu là thích hợp đối với từng bệnh nhân là cần thiết, để giảm
tác dụng phụ của
131
I, tiết kiệm được chi phí cho bệnh nhân? Nếu dùng liều
quá thấp thì hiệu quả huỷ mô giáp lại không cao, kết quả huỷ hoàn toàn mô
giáp còn lại có phụ thuộc liều uống
131
I không?
Nhiều cơ sở Y học hạt nhân ở nước ta sử dụng
131
I để điều trị UTTG
thể biệt hoá với các mức liều từ 30, 50 đến 100 mCi. Tuy nhiên, đối với từng

bệnh nhân liều
131
I bao nhiêu là thích hợp để điều trị hủy hoàn toàn mô giáp
còn lại? Một số bệnh viện dùng liều 100 mCi, không phân biệt mô giáp còn
lại nhiều hay ít. Liệu với những trường hợp đã phẫu thuật tốt, mô giáp còn lại
ít có thể dùng liều thấp hơn mà vẫn đạt hiệu quả hủy mô giáp tương đương
hay không? về vấn đề này còn chưa có ý kiến thống nhất và chưa được quan
tâm nghiên cứu ở Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến
giáp và các mức liều
131
I hủy mô giáp” với các mục tiêu:
1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung
thư tuyến giáp thể biệt hóa.
2. Đánh giá hiệu quả hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật cắt toàn bộ
tuyến giáp bằng
131
I với các mức liều 30, 50, 75 và 100 mCi ở bệnh nhân ung
thư tuyến giáp thể biệt hóa.



3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ TUYẾN GIÁP
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọng lượng khoảng
12 - 20 gam. Tuyến giáp có 2 thùy: thùy phải và thùy trái, nối với nhau bởi eo

giáp. Đôi khi có thêm thùy tháp, nằm lệch sang trái so với đường giữa và nối
với xương móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi. Cấu trúc vi
thể tuyến giáp: được tạo bởi các nang tuyến, cấu tạo bởi các tế bào biểu mô
tuyến, xếp thành nang và ngoài cùng là lớp vỏ xơ bao bọc, đó là bao tuyến.
Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năng của tuyến giáp. Tuyến giáp có hệ
thống mạng lưới lympho phong phú, khi tổ chức tuyến giáp bị ung thư, tế bào
ung thư dễ dàng di căn vào hệ hạch cổ [27], [49], [84], [86].
Tuyến giáp được cố định bởi: bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung
thanh quản. Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp
và sụn nhẫn. Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ
nhất và thứ hai bởi dây chằng Berry. Thần kinh quặt ngược, mạch máu, tổ
chức liên kết cũng tham gia vào cố định tuyến giáp [27], [38].
Chức năng chính của nội tiết tố tuyến giáp là phát triển cơ thể và biệt hoá
tổ chức thông qua việc làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự
trưởng thành, phát triển của não trong thời kỳ bào thai và trong những năm
đầu sau khi sinh. Tham gia vào quá trình điều hoà chuyển hoá của tế bào, điều
hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim. Bệnh
nhân cường giáp có biểu hiện tăng chuyển hoá: tăng thân nhiệt, ra mồ hôi
nhiều, tim đập nhanh, tăng nhu động dạ dày - ruột, teo cơ. Hệ thần kinh bị
kích thích: bồn chồn, mất ngủ, dễ bị xúc cảm, tay chân run. Tế bào biểu mô
tuyến giáp tiết ra hormon là Thyroxin (T4) và Triiodo-thyronine (T3). 2 loại


4
hormon này có chức năng tăng hoạt động chuyển hóa của tế bào, tăng tốc độ
các phản ứng hóa sinh, tăng sử dụng oxy, chuyển hóa cơ sở, phát triển cơ thể,
trí tuệ và biệt hóa tổ chức, làm tăng quá trình tổng hợp, đồng hóa protein, tác
dụng lên chuyển hóa lipid, glucid, có tác dụng ảnh hưởng đến hệ tim mạch,
tiêu hóa, xương khớp, thần kinh. Các tế bào cận nang tiết ra calcitonin làm
tăng lắng đọng canxi ở xương và tăng hấp thu canxi ở thận, do đó làm giảm

canxi trong máu [46], [131], [138].
Hoạt động của tuyến giáp được duy trì bình thường nhờ cân bằng hoạt
động của trục dưới đồi (hypothalamus), thùy trước tuyến yên và tuyến giáp.
TRH (thyrotropin releasing hormone) tiết ra từ dưới đồi, sẽ tác dụng kích
thích tuyến yên và bị kìm hãm bởi cơ chế ngược của nội tiết tố tuyến giáp. Hệ
thống nội tiết - thần kinh cũng tác động tới chức năng tuyến giáp. Các liên
bào (epithelium) của nang giáp được các tận cùng thần kinh giao cảm phân bố
đến, catecholamin kích thích sự tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp và thúc đẩy sự
giải phóng các nội tiết tố đó, có thể là qua tác dụng kích thích của TSH
(thyroid stimulating hormone). TSH kích thích tổng hợp, giải phóng các
hormon T
3
, T
4
vào máu ngoại vi và kích thích tế bào tuyến phát triển. Tăng
tiết TSH quá mức sẽ dẫn đến tăng kích thước tuyến giáp (sinh bướu) [37].
1.1.2. Bệnh lý ung thƣ tuyến giáp
Ung thư tuyến giáp là bệnh ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết (chiếm
90%), tỷ lệ tử vong chiếm 63% trong số tử vong do ung thư tuyến nội tiết.
Trong toàn bộ các loại ung thư thì UTTG chiếm 1% [41], [53], [62]. Tần suất
mắc bệnh giữa các vùng có khác nhau. Tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là 3,3/100.000
dân ở nữ giới, ở Hawaiian là 9,1/100.000 dân ở nữ giới, ở Việt Nam là
10,5/100.000 dân ở nữ giới, ở Philippin là 14,6/100.000 dân ở nữ giới. Lứa
tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 30 - 45 [86]. Tỷ lệ mắc UTTG có xu hướng tăng
nhanh. Ở Mỹ, năm 2001 có 9500 bệnh nhân mới mắc UTTG và 1300 bệnh


5
nhân chết [75], năm 2007 có 33.550 người được chẩn đoán UTTG và có 1530
người chết vì bệnh này [67], [100].

1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp
Hiện nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của UTTG còn chưa được
sáng tỏ (80-90%), một số yếu tố nguy cơ gây UTTG thường được đề cập tới:
Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ điều trị các bệnh vùng đầu cổ, tuyến giáp
trẻ em bị chiếu xạ có nguy cơ cao UTTG, thường là loại biệt hoá rõ, hầu hết là
thể nhú [92], [107], [116], [117], [122], [129], [154]. Bệnh nhân sử dụng
131
I
để chẩn đoán, điều trị ít thấy có nguy cơ bị ung thư hoá. Sau sự cố Chernobyl
tại Ukraina (1986) hay sau vụ bom nguyên tử của Mỹ ở Hiroshima và
Nagasaki (Nhật Bản), người ta thấy trong vùng có iốt phóng xạ và một số
đồng vị phóng xạ ngắn này tăng cao đã gây ra UTTG ở trẻ em dưới 10 tuổi.
Nguy cơ UTTG phụ thuộc vào tuổi và liều phóng xạ, nếu liều chiếu xạ càng
cao thì nguy cơ UTTG càng tăng [15], [107], [117], [122].
Bệnh tăng theo thời gian ở cả 2 giới, gặp ở nữ nhiều hơn nam, nhất là ở
thời kỳ có thai [120]. Người sống lâu năm ở vùng có bướu cổ địa phương,
UTTG dễ phát triển trên nền một bướu giáp, đặc biệt bướu nhân và bướu hỗn
hợp (80 - 90%). Thiếu iốt và bướu giáp địa phương phối hợp tăng các yếu tố
nguy cơ carcinoma tuyến giáp và sarcoma mạch. Bệnh nhân sống gần biển, có
đủ hàm lượng iốt trong lương thực thực phẩm, khi có u đơn nhân giáp trạng
thì dễ bị UTTG hơn so với nơi thiếu iốt. Có tới trên 80% UTTG biệt hoá và
trong số đó 60 - 80% thể nhú [46], [62].
Khoảng 20 - 50% UTTG thể tủy là do di truyền hoặc do một loại gen
bất thường gây ra, gia đình có người mắc bệnh nội tiết (Basedow). UTTG thể
nhú ở bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto, gia đình có người bị UTTG
[92], [107], [129]. Tiến bộ về sinh học phân tử đã làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh
UTTG. Những biến đổi mang tính trội trên nhiễm sắc thể của các chromosomes


6

trên các gen 10q11- q12 và 1q32 - q41 có liên quan đến bệnh sinh UTTG. Những
đột biến điểm kích hoạt gen RAS gặp nhiều trong adenoma tuyến giáp và
carcinoma thể nang. Sự phát triển UTTG thể nang trải qua nhiều giai đoạn
khác nhau, sự hoạt hoá các gen RET/D10S170 có thể kích thích tăng sinh tế
bào biểu mô của các nang, tạo thành u tuyến giáp lành tính, đến một lúc nào
đó có thể bị ung thư [46].
1.1.2.2. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp
Theo tổ chức Y tế thế giới (1988) [30], [45], [53], [67], [81], [90],
[135] mô bệnh học UTTG được chia ra:
- Ung thƣ tuyến giáp thể nhú (papillary thyroid cancer - PTC) hay
gặp nhất, chiếm 60 - 80% các loại UTTG, thường gặp ở những người dưới
40 tuổi, kể cả trẻ em, chủ yếu là nữ giới, tiến triển chậm, tiên lượng tốt.
Khi phẫu tích tử thi người ta còn phát hiện thấy một tỷ lệ có PTC vi thể,
thường là những tổn thương rất nhỏ, khó nhận biết trên lâm sàng. Tỷ lệ
sống 10 năm khoảng 95%, ở Mỹ thời gian gần đây tỷ lệ này lên đến 98%.
PTC thường là nhiều ổ, xâm lấn trong tuyến giáp hoặc ra ngoài tuyến. Đặc
điểm tế bào học là có nhân dính, hình thành các cấu trúc gai, có xu thế
phát triển theo hệ bạch huyết, có thể di căn xa vào phổi và xương [126].
- Ung thƣ tuyến giáp thể nang (follicular thyroid cancer - FTC) ít
gặp hơn, chiếm khoảng 10 - 20% tổng số bệnh nhân UTTG. Bệnh thường
gặp ở người đứng tuổi, nữ nhiều hơn nam. Bệnh gặp nhiều hơn ở vùng
thiếu hụt iốt và có bướu cổ lưu hành. Bệnh cũng tiến triển chậm như thể
nhú, giai đoạn cuối hay di căn theo đường máu đến xương (nhiều khi gãy
xương là triệu chứng đầu tiên), phổi và hệ thần kinh trung ương [126]. Di
căn theo đường bạch huyết vào thuỳ bên của tuyến giáp, vào các hạch
bạch huyết vùng cổ. Tiên lượng xấu hơn PTC. Có khoảng 20% UTTG thể
hỗn hợp nhú - nang, tiến triển chậm, tiên lượng gần như thể nhú.


7

Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư thể
nang, nhưng đó là một loại tế bào khác. U tế bào Hurthle cũng có u lành
tính và u ác tính. Có khi phải chờ vài ngày sau phẫu thuật làm xét nghiệm
tiêu bản để thấy rõ có xâm lấn hay không mới xác định ác tính hay lành
tính. Ung thư tế bào Hurthle thường xảy ra ở người lớn tuổi; tuổi trung
bình của bệnh nhân là 55, cao hơn 10 tuổi so với bệnh nhân ung thư thể
nang. Ung thư tế bào Hurthle ít khi lan ra hạch bạch huyết (10%) nhưng
có thể tái phát tại chỗ và di căn vào phổi hoặc xương.
- Ung thƣ tuyến giáp thể tủy (medullary thyroid cancer- MTC):
chiếm 5 -10% trong số bệnh nhân UTTG. Biểu hiện của bệnh là một khối
u ở cổ hoặc tuyến giáp, thường phối hợp với các bệnh lý hạch bạch huyết.
Đó là khối u có nhiều tế bào hình thoi và ít dính với nhau. Bệnh thường
có liên quan tới gia đình (25%), thường trong gia đình có những người bị
tân sinh đa nội tiết (multiple endocrine neoplasia - MEN 2A hoặc 2B) và
những hội chứng gia đình khác (non MEN). UTTG thể tủy có thể tiết ra
calcitonin và các chất peptide khác. Định lượng calcitonin rất có ích cho
chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị. Bằng phương pháp định lượng
miễn dịch phóng xạ, có thể phát hiện calcitonin tăng cao khi chưa sờ nắn
thấy khối u. Khối u còn tiết ra nhiều chất khác như: histamin, serotonin,
prostaglandin. Bệnh nhân thường bị đau đầu và ỉa lỏng. Bệnh tiến triển
chậm, tỷ lệ tồn sinh trong 10 năm là 50 - 65%. Những yếu tố tiên lượng
xấu bao gồm: tuổi già, giai đoạn muộn, có phối hợp với MEN 2B.
Những thành viên trong gia đình cần phải được kiểm tra lượng
calcitonin và những đột biến về RET protooncogene để phát hiện bệnh.
Kiểm tra những đột biến về RET bằng kiểm định ADN là chắc chắn hơn
việc định lượng calcitonin. Nếu những thành viên trong gia đình có dấu
hiệu về đột biến gen đó thì nên phẫu thuật tuyến giáp sớm để dự phòng.


8

- Ung thƣ tuyến giáp không biệt hoá: chiếm khoảng 15% các
trường hợp UTTG, thường xảy ra ở người cao tuổi (từ 70 - 80). Bệnh xuất
hiện với một khối u to nhanh, thường kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khó
thở. Carcinoma tế bào vảy và carcinosarcoma có thể coi như biến thể của
ung thư biểu mô không biệt hoá. Về mô học có 2 loại: loại tế bào nhỏ và
loại tế bào khổng lồ. Loại tế bào khổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng
50% bệnh nhân tử vong trong 6 tháng.
Tuy nhiên, phân loại trên có một số nhược điểm: không đề cập đến
loại kém biệt hóa. Tiên lượng về các biến thể của UTTG thể nhú như:
biến thể nang lan tỏa, biến thể tế bào trụ và biến thể tế bào sao cũng
không được đề cập. Biến thể tế bào ưa eosin của các u nang cũng không
được chấp nhận. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô hỗn hợp nhú
nang được coi là có nhiều hạn chế và vị trí của ung thư biểu mô biểu bì
nhầy vẫn chưa được xác định. Chính vì những lý do trên, năm 2004, tổ
chức Y tế thế giới đã công bố bảng phân loại mới về UTTG [13]:
1. Ung thư biểu mô thể biệt hóa (thể nhú, thể nang).
2. Ung thư biểu mô thể kém biệt hóa.
3. Ung thư biểu mô không biệt hóa.
4. Ung thư biểu mô tế bào vảy.
5. Ung thư biểu mô biểu bì nhầy.
6. Ung thư biểu mô biểu bì nhầy xơ cứng với tăng bạch cầu ái toan.
7. Ung thư biểu mô thể nhầy.
8. Ung thư biểu mô thể tủy.
9. Ung thư biểu mô hỗn hợp thể tủy và tế bào nang.
10. U tế bào hình thoi với biệt hóa dạng tuyến ức.
11. Ung thư biểu mô biệt hóa dạng tuyến ức.


9
1.1.2.3. Sự tiến triển ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Theo cấu trúc mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp gồm thể
biệt hoá và không biệt hoá. Thể biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thể
hỗn hợp nhú - nang. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phát triển chậm, biểu
hiện lâm sàng giống các bệnh lành tính khác của tuyến giáp nên dễ nhầm
lẫn trong chẩn đoán. Thường phát triển tại chỗ, xâm lấn ra vỏ tuyến giáp,
tổ chức xung quanh (thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da ),
di căn hạch vùng cổ, di căn xa phụ thuộc loại mô bệnh học và thời gian
phát hiện bệnh [53], [92]. Lúc đầu u thường nhỏ, nếu không chú ý có thể
không phát hiện được. Bệnh thường di căn hạch cổ tạo thành khối cứng
chắc, tỷ lệ di căn hạch là 50 - 60%, cùng thời gian đó di căn xa khoảng
5% bệnh nhân. UTTG thường di căn phổi. Ung thư tuyến giáp thể nang
theo đường máu vào phổi, xương, đặc biệt là xương chậu, xương cột sống,
ít khi tới não, gan và cơ quan khác [26], [55], [94], [117], [134]. Theo
Sin-Ming Chow (2006), 32,8% di căn hạch cổ; tỷ lệ di căn xa tới phổi là
3,9%; xương 0,8%; gan 0,1%; não 0,3% [152].
Di căn hạch cổ trên lâm sàng của UTTG thể nhú từ 15 - 50%. Nhóm
hạch hay bị di căn là hạch cảnh (II, III, IV), hạch trung thất trên. UTTG biệt
hóa có di căn hạch cảnh đối bên khoảng 10%, hạch cảnh thấp (nhóm IV), hạch
cạnh khí quản thường hay bị di căn, hạch dưới hàm ít bị di căn (< 3%) [55].
Ung thư tuyến giáp có 10 - 30% bệnh nhân di căn xương [153]. Ung thư
tuyến giáp biệt hóa có 10 -15% di căn xa, thể nhú di căn phổi thường gặp
ở bệnh nhân trẻ, nhất là ở trẻ em [111]. Ở trẻ em, di căn hạch vùng và di
căn xa rất cao, 30 -70% bệnh nhân sờ thấy hạch ở thời điểm chẩn đoán và
90% tổ chức ung thư thâm nhiễm ra xung quanh khi phẫu thuật, hầu hết
có di căn hạch vùng, 6 -20% bệnh nhân có di căn phổi phát hiện nhờ chụp
X - quang phổi hoặc CT - scanner hoặc xạ hình toàn thân. Di căn xương
hiếm gặp ở trẻ em (< 1%), nếu có thì tiên lượng rất xấu [68], [75].


10

Theo Douglas V.N (2006), UTTG biệt hóa ở nam có khoảng 30%
bệnh nhân di căn, cao gấp 2 lần so với ở nữ [68]. Di căn hạch vùng cả khi
u còn nhỏ (khoảng 40%), nhiều khi hạch rất nhỏ nhưng đã thấy tế bào ung
thư ở hạch. Di căn xa theo đường máu khoảng 10% và 1- 2% di căn xa ở
thời điểm chẩn đoán [53], [100]. Khi u xâm lấn ra vỏ tuyến giáp, tỷ lệ tử
vong là 38%. Ở bệnh nhân trên 40 tuổi, u phát triển nhanh, xâm lấn tổ
chức xung quanh, thường di căn hạch cổ cùng bên, hạch trung thất, có khi
di căn hạch đối bên [75], [111], [123].
1.1.2.4. Các yếu tố tiên lượng ung thư tuyến giáp
Tiên lượng của UTTG phụ thuộc vào các yếu tố: tuổi, giới, tiền sử tia
xạ vùng đầu cổ, kích thước, số lượng u, thâm nhiễm tổ chức ung thư ra vỏ
tuyến giáp, thâm nhiễm vào mạch máu (thể nhú, nang), di căn hạch cổ, di căn
xa, độ tập trung
131
I, loại mô bệnh học, điều trị sớm hay muộn, cắt tuyến giáp
hoàn toàn hay không hoàn toàn, bổ sung Levothyroxin sau điều trị, nồng độ
Tg cao hay thấp, xạ hình toàn thân còn ổ bắt xạ không [62], [64], [67], [123],
[158]. Theo Pacini F, 60 - 80% UTTG có u < 1cm tiên lượng lâu dài tốt [136].
UTTG ở nam giới, tuổi trên 16, dưới 45, gia đình không có người bị
bệnh, kích thước u nhỏ, không xâm lấn xung quanh, chưa di căn hạch cổ,
chưa di căn xa thì tiên lượng tốt hơn. Với nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp,
theo dõi sau 10 - 20 năm thấy: tỷ lệ tử vong là 2 - 5%, tỷ lệ tái phát 10%. Với
nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tỷ lệ tử vong là 40 - 50%, tỷ lệ tái phát là
45%, khoảng 10 - 15% di căn xa, tỷ lệ tử vong khi ung thư tái phát là 33-50%.
Nếu ung thư thâm nhiễm ra xung quanh, có di căn hạch tiên lượng càng xấu.
UTTG thể nhú và nang có tiên lượng tốt [62], [116], [117], [129].
Kích thước u lớn, xâm lấn rộng, mức độ di căn hạch và di căn xa nhiều
thì tiên lượng càng xấu. Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp
131
I thì tiên

lượng tốt hơn. UTTG thể nhú không liên quan yếu tố gia đình, 3 - 5% bệnh


11
nhân UTTG thể nhú ở gia đình có người bệnh thì tiên lượng xấu hơn, thời
gian khỏi bệnh sau điều trị là ngắn. UTTG thể nhú, u <1 cm, không có hạch
cổ, chưa xâm lấn vỏ bao, tỷ lệ tái phát từ 6 - 8%, tỷ lệ tử vong là 0,2%, khi di
căn hạch cổ hoặc thâm nhiễm mạch máu thì tỷ lệ tái phát và tử vong cao,
nhiều tác giả khuyên cắt toàn bộ tuyến giáp khi kích thước u ≥1cm [154].
Diana S.D, nghiên cứu 859 bệnh nhân UTTG thể nhú (1946 -1979),
dựa vào các yếu tố: tuổi, giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn của u, kích thước u
để tiên lượng UTTG loại biệt hóa, tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,1% (nhóm có
nguy cơ thấp) và 39% (nhóm có nguy cơ cao) [69]. Một nghiên cứu điều trị
821 bệnh nhân UTTG biệt hóa (1941-1980) dựa vào tuổi, di căn, mức độ xâm
lấn của u, kích thước u để tiên lượng, tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,2% (nhóm
có nguy cơ thấp) và 39,5% (nhóm có nguy cơ cao) [67].
1.1.2.5. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật tuyến giáp
- Tuyến cận giáp: nằm ở bờ sau thùy tuyến giáp, hình bầu dục, dẹt, màu
vàng nâu, trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6 mm, rộng 3 - 4 mm,
dày 1- 2 mm, nặng khoảng 50 mg. Người bình thường có 2 - 6 tuyến, thường
là 4 tuyến. Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thùy bên tuyến giáp, sự
tiếp nối giữa động mạch giáp trên và giáp dưới. Mỗi bên có 2 tuyến cận giáp: 1
ở trên, 1 ở dưới [27], [84], [131], [146].
Mỗi tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch
giáp trên và dưới hoặc các nhánh nối giữa 2 động mạch này, 80% trường hợp
có động mạch đơn, 15% có 2 động mạch và tĩnh mạch. Mặc dù 20% tuyến
cận giáp trên được cấp máu bởi động mạch giáp trên, đôi khi có nhánh kết
hợp giữa động mạch giáp trên và giáp dưới. Trong phẫu thuật phải bảo tồn
động mạch nuôi tuyến cận giáp. Nếu không giữ được nguồn cung cấp máu
cho một hoặc nhiều tuyến cận giáp thì tuyến bị thiếu máu cục bộ [146].



12
- Các dây thần kinh thanh quản: ở vùng cổ trước, dây X đi sau động
mạch và tĩnh mạch cảnh, cho ra các nhánh bên [27], [86]:
+ Dây thanh quản trên: từ đám rối hạch chạy vòng quanh, sau đó bắt
chéo mặt trong của động mạch cảnh tới bờ trên xương móng chia 2 nhánh.
Nhánh trong chi phối cảm giác niêm mạc thanh quản, chạy ngang vào màng
giáp - móng, tận hết ở thanh quản. Nhánh ngoài chi phối vận động cơ nhẫn
giáp và sự căng dây thanh, nhánh ngoài bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất
sự điều chỉnh dây thanh. Các nhánh này do nằm cạnh động mạch giáp trên,
nên rất dễ bị tổn thương khi phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ [84], [131].

Hình 1.1. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản.
* Nguồn: theo Frank H. Nette (1996) [18].
+ Dây thanh quản dưới phải (thần kinh quặt ngược) là nhánh dây X ở
chỗ bắt chéo với phần đầu trên của động mạch dưới đòn, chạy quặt lên ở
trong mặt bên khí quản, trước thực quản, ở ngoài phần sau mặt trong thùy bên
tuyến giáp, đi sau dây chằng Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn -
hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây thần kinh quặt ngược thường phân chia ở
chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới. Dây thần kinh này dễ bị tổn
thương do vị trí quá gần động mạch giáp dưới, dây chằng Berry và đỉnh của
thùy giáp [84], [131], [146].


13
- Hạch bạch huyết vùng cổ:
Cơ thể có khoảng 500 hạch, trong đó vùng đầu có 200 hạch, các hạch
cổ chia làm 7 vùng (I -VII): hạch dưới cằm và dưới hàm, hạch cảnh trên, hạch
cảnh giữa, hạch cảnh dưới, hạch thượng đòn và tam giác sau, hạch khoang

trung tâm (hạch trước thanh quản, trước khí quản, cạnh khí quản) và hạch
trung thất trên [98], [121].

Hình 1.2. Phân chia vùng hạch cổ Hình 1.3. Các chuỗi hạch ở cổ
*Nguồn: theo John C.W (2006) [98] *Nguồn: theo Frank H.Nette (1996) [18].
Tuyến giáp chứa hệ bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời
tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến. Bạch huyết ở phía trên đi
theo động mạch giáp trên. Bạch huyết ở phía dưới đi theo động mạch giáp
dưới. Dòng lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên. Ở cực
trên thùy giáp và eo giáp, hạch bạch huyết dẫn lên phía trên, vào hạch nhóm II, III.
Ở cực dưới, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn vào hạch nhóm VI, sau vào
nhóm IV và VII. Ban đầu hạch lympho thường di căn tới hạch nhóm VI cùng bên,
sau đó lên hạch cổ cùng bên, rồi hạch cổ đối bên, tuy nhiên vẫn di căn kiểu nhảy
cách. Đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản và tuyến giáp nối trực tiếp với nhau,
vì vậy UTTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản. Căn cứ vào động mạch cảnh


14
chung để xác định khoang bạch huyết trung tâm và khoang bên, những khoang
này thường được nạo vét hạch trong UTTG [36].
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TUYẾN GIÁP
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ở giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm và kéo dài, triệu
chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít giá trị. Bệnh nhân thường không nhận
thấy những thay đổi của toàn thân, vẫn lao động sinh hoạt bình thường và đi
khám bệnh vì u tuyến giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một ung thư biểu
hiện trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [30], [41]. Cần ghi nhận hoàn
cảnh, thời gian phát triển, sự thay đổi mật độ và thể tích khối u: u tuyến giáp
đã có từ lâu mà không thay đổi kích thước nhưng phát triển to hơn trong thời

gian ngắn và cứng hơn [3], [6], [36], u phát triển nhanh nghĩ đến ung thư, u
tuyến và u nang cũng có thể to nhanh. Khi xuất huyết trong u thường đau cấp
tính và to nhanh. Thể giả viêm của UTTG: tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt.
UTTG không biệt hóa: u phát triển rất nhanh, xâm lấn tổ chức xung quanh
gây khàn tiếng, khó nuốt, khó thở [6].
Theo Lê Văn Quảng, 98,8% bệnh nhân không có biểu hiện toàn thân;
96,6% bệnh nhân có khởi phát của bệnh là u và hạch cổ; 68,5% có u giáp đơn
thuần và 26,9% có hạch cổ là triệu chứng ban đầu; 94,8% bệnh nhân có u
tuyến giáp; 5,2% bệnh nhân không có u tuyến giáp mà chỉ có hạch cổ hay đã
có di căn xa [41].
+ Giai đoạn muộn: u to, xâm lấn tổ chức xung quanh, thường nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng. UTTG không biệt hóa phát triển nhanh, dính với
tổ chức xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở [3], [6], [16]. Khi khối u
to gây suy hô hấp do chèn ép, ho ra máu do u xâm lấn rộng ra tổ chức xung
quanh, các triệu chứng này gặp nhiều hơn ở UTTG không biệt hóa, bệnh nhân


15
đau lên mang tai do u chèn ép và kích thích đám rối thần kinh cổ [17]. Theo
Trần Minh Đức (2002), bệnh nhân UTTG có cảm giác tức, vướng, bó chặt
vùng cổ là 53,4%; nghẹn khi ăn là 38,9%; khàn tiếng là 15,3%; đau tại chỗ
lan lên mang tai là 22,1% [17].
- Triệu chứng thực thể:
+ U tuyến giáp: có 1 hay nhiều nhân. U cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay
gồ ghề, di động khi nuốt. U ở 1 thùy, eo hoặc cả 2 thùy [15], [48]. Khả năng
ác tính của bướu giáp đơn nhân gặp nhiều ở nam giới, người sống ở gần bờ
biển hay ở trẻ em (30% u đơn nhân là ác tính), đặc biệt u đơn nhân ở trẻ em
có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ. U to thường có mật độ cứng, không di
động, đỏ da, sùi loét, chảy máu. Ở trẻ em, UTTG khi sờ thấy khối u thay đổi
từ 20 - 40%, có thể chỉ là u đơn độc hay nhiều u [6], [53], [83]. Theo Lê Văn

Quảng: 83,7% u tuyến giáp mật độ cứng, chắc; 76,9% có 1 u đơn độc; 23,1%
có 2 u trở lên [41]. Sin-Ming Chow (2006) nghiên cứu 1297 bệnh nhân UTTG
thể nhú, u xâm lấn tổ chức xung quanh: phần mềm là 18,1%; cơ xương là
15,9%; thực quản là 3,1%; khí quản là 8,9%; thần kinh thanh quản là 6,2%;
hạ họng là 1,7%; động mạch cảnh là 1,6% [152].
+ Hạch cổ: di căn hạch cổ là triệu chứng thường gặp của ung thư tuyến
giáp [30], hạch cùng bên, đối bên hoặc 2 bên. Hạch máng cảnh, thượng đòn,
dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Hạch rắn, di động, không đau. Có trường hợp
có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý
UTTG ngay cả khi không có u giáp [5], [53], [116], [129].
Nghiên cứu 1500 bệnh nhân UTTG thể nhú, 38% di căn hạch cổ lúc
chẩn đoán và 2% có di căn xa [100]. Theo Mihailovic, 15 - 40% UTTG có di
căn hạch cổ khám thấy trên lâm sàng (thể nhú) và dưới 20% (thể nang) [126].
Karl Y.B (2007) theo dõi kết quả điều trị 52173 bệnh nhân UTTG thể
nhú bằng phẫu thuật, 34,6% bệnh nhân có di căn hạch và 2,2% có di căn xa
vào thời điểm chẩn đoán [100].


16
UTTG thể tủy: u phát triển nhanh, có nhiều u, xâm lấn tổ chức xung
quanh, di căn hạch cổ sớm. UTTG thể không biệt hóa tiến triển nhanh trong
thời gian ngắn [143]. Có bệnh nhân vì một di căn xa, qua khám mới phát hiện
UTTG. Ở bệnh nhân có u tuyến giáp, có xâm lấn tại chỗ hoặc vùng cổ, khàn
tiếng, nuốt sặc, u phát triển nhanh, tiền sử có tia xạ đầu cổ, gia đình có người bị
UTTG hoặc hệ thống nội tiết thì nguy cơ UTTG tăng, nhất là u giáp và hạch
cổ cùng bên sờ thấy trên lâm sàng kèm giọng nói khàn, cần khám tai mũi
họng để phát hiện liệt dây thanh [62].
1.2.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.2.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm tuyến giáp: siêu âm tuyến giáp được Miskin mô tả năm

1973 [71]. Siêu âm phát hiện cả u nhỏ, nằm sâu, u đặc hay u nang, điểm
vôi hóa, xác định vị trí, kích thước, giới hạn, số lượng u (đơn nhân hay đa
nhân) [6], [47], [54], [55], [122], [143]. Siêu âm để sàng lọc u tuyến giáp
và kết hợp với chọc tế bào để phát hiện sớm ung thư [124]. Siêu âm giúp
chọc sinh thiết tế bào được chính xác hơn, nhất là u nhỏ đường kính ≤ 5
mm, u ở sâu, không thể sờ thấy trên lâm sàng [71], [114], [116], [117],
[124], [143]. Siêu âm thấy tổ chức ung thư phá vỡ vỏ tuyến giáp hay nằm
trong nhu mô tuyến giáp, là dấu hiệu gợi ý UTTG để có phương pháp
phẫu thuật thích hợp [54], [55], [114].
Siêu âm phát hiện những hạch cổ mà lâm sàng không nhận biết
được, hạch cổ đối bên với u tuyến giáp, kể cả hạch nhỏ 2 - 3 mm. Xác
định ranh giới, sự xâm lấn của u tuyến giáp ra tổ chức xung quanh, các ổ
can xi hóa trong tổ chức tuyến giáp (ung thư tuyến giáp thể tủy). Siêu âm
trong mổ phát hiện những u không sờ thấy hay tổ chức tuyến giáp còn lại
sau phẫu thuật [71], [75], [83], [114].



17
- Chụp X quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ vùng cổ, ngực:
Chụp cổ - ngực thông thường: để phát hiện khối u có chèn ép khí quản,
thực quản có bị đè đẩy xâm lấn. X quang phổi, xương để tìm di căn. Chụp X
quang cổ - ngực áp dụng thăm dò bệnh lý tuyến giáp rất sớm, đặc biệt giá trị
với u nằm sâu sau xương ức là đám mờ, bờ rõ nét, nhiều cung, đẩy lệch khí
quản. Khi chụp X quang thực quản có uống Barit có thể phát hiện u giáp nằm
giữa khí quản và thực quản. Khi khám bệnh nhân ưỡn cổ mà sờ thấy u nằm ở
cực dưới tuyến giáp thì chụp X quang ngực để xem u có nằm sau xương ức. X
quang ngực để phát hiện u chìm sâu khi khám lâm sàng không thấy. X quang
là xét nghiệm bổ sung không thể thiếu để chẩn đoán, tiên lượng u giáp sau
xương ức [6], [15], [17]. Trần Minh Đức (2002) nghiên cứu 131 bệnh nhân

UTTG, hình ảnh X quang cho thấy 61,8% có chèn đẩy khí quản, 22,5%
trung thất giãn rộng [17].
Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: đánh giá vị trí, kích thước, hình
dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của UTTG tới thực quản, khí quản, các mạch máu,
trung thất và sự di căn để đưa phương pháp điều trị tốt nhất, đặc biệt cần thiết khi
lâm sàng, siêu âm không phát hiện được [54], [55], [62], [81], [114], [143].
Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra hạch và cấu trúc vùng cổ, hạch trung thất
đường kính ≤ 1,5 cm, phát hiện u nhỏ, khối di căn phổi, UTTG tái phát sau
điều trị [105], [106]. Chụp cộng hưởng từ phát hiện được hạch di căn hoặc u
nang nhỏ kích thước ≤ 1,3 cm trong UTTG thể nhú. UTTG di căn xương
nhưng xạ hình không bắt xạ (40%) [53].
- Ghi hình phóng xạ cắt lớp bằng bức xạ positron: kỹ thuật PET
(PET- positron emission tomogaphy) với
18
F-fluoro-deoxyglucose có giá trị
cao, đang được phát triển và áp dụng ngày càng rộng rãi hơn. PET xác định
giai đoạn, mức độ di căn, xâm lấn tại chỗ và tiên lượng của UTTG. PET có giá
trị rất lớn trong theo dõi, phát hiện tái phát và di căn sau điều trị UTTG biệt
hoá. Chỉ định chụp PET khi nồng độ Tg cao, xạ hình không bắt xạ trong


18
trường hợp bệnh tái phát, xác định mức độ xâm lấn và tái phát, phát hiện
UTTG có kích thước u còn nhỏ, khối di căn, các hạch nhỏ, mức độ xâm lấn
mạch máu [28], [62], [106], [107].
- Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng
131
I: ghi hình tuyến
giáp dựa trên khả năng bắt giữ được các chất phóng xạ trong tổ chức nhu mô
tuyến giáp. Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chức năng

tuyến giáp và nhân tuyến giáp. Đa số nhân UTTG không bắt phóng xạ, hình
ảnh nhân lạnh nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng. Tỷ lệ ác tính với nhân
lạnh là 5 -15% [15], [81]. Ashcraft nghiên cứu trên 8177 bệnh nhân UTTG
bằng xạ hình với
131
I, kết quả cho thấy: 17% nhân lạnh, 3% nhân nóng. Khi xạ
hình với
99m
Tc, UTTG có 22% nhân lạnh, 29% nhân nóng 150.
Xạ hình tuyến giáp phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật,
theo dõi UTTG tái phát hoặc di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp
131
I.
Xạ hình toàn thân sau khi đã cắt toàn bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát
và di căn và để tiên lượng bệnh [53], [62], [75], [116], [117], [156].
1.2.2.2. Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học
- Sinh thiết tế bào bằng kim nhỏ: chọc tế bào bằng kim nhỏ để chẩn
đoán tế bào, xác định u đặc hay u nang [6], [25], [136], [143]. Nhà tế bào học
có kinh nghiệm, chẩn đoán xác định được khoảng 90% và khoảng 5% âm tính
giả. Đặc biệt, với ung thư thể nhú chọc hút sinh thiết bằng kim dễ dàng hơn
sinh thiết lạnh [6].
Xạ hình tuyến giáp có nhân lạnh, khi nghi ngờ, nên chọc tế bào để xác
định. Chọc tế bào kiểm tra nếu nghi ngờ u tái phát sau điều trị [53], [132].
Chọc sinh thiết tế bào u tuyến giáp có kích thước ≥ 1 cm, u cứng, khám
thấy trên lâm sàng hoặc các hạch di căn vùng cổ. Nếu kích thước u < 5 mm, u
ở sâu, hoặc không sờ thấy u thì cần phối hợp với hướng dẫn của siêu âm [62],
[74], [83], [109], [122], [127], [136]. Phối hợp chọc tế bào, siêu âm, xạ hình


19

tuyến giáp trong chẩn đoán UTTG rất có ý nghĩa, để đưa ra chỉ định phẫu
thuật phù hợp [56].
- Sinh thiết tức thì: có giá trị chẩn đoán chính xác từ 80 - 85% [17].
Biện pháp chẩn đoán nhanh về tổn thương mô bệnh học trong quá trình phẫu
thuật, giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật hợp lý, tránh
phẫu thuật không cần thiết cho 20% bệnh nhân chọc tế bào xác định là ung
thư, tránh phẫu thuật lại vì mổ nhiều lần dễ gây tổn thương tuyến cận giáp và
thần kinh thanh quản quặt ngược [53].
- Sinh thiết tuyến giáp: chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định và
độ chính xác cao. Sinh thiết tuyến giáp chẩn đoán chính xác 90% cho kết quả
lành hay nghi ngờ ác tính và dưới 5% cho kết quả âm tính giả hoặc dương
tính giả. Mô bệnh học rất quan trọng để chọn phương pháp điều trị bổ sung
thích hợp sau phẫu thuật. Một số nhà giải phẫu bệnh cho rằng: UTTG thể nhú
chẩn đoán qua sinh thiết bằng kim dễ hơn sinh thiết lạnh. Tuy nhiên, sinh thiết
bằng kim không thể phân biệt lành hay ác tính trong ung thư thể nang và tế bào
Hurthle, bởi vì chẩn đoán ác tính dựa vào sự xâm lấn mạch máu lên vỏ bao của
khối u, không dựa vào đặc tính tế bào [5], [30], [129].
- Mô bệnh học: xác định ung thư biểu mô thể nhú, thể nang, thể tủy, thể
không biệt hóa Chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định đối với UTTG,
để có hướng điều trị bổ sung thích hợp sau phẫu thuật [45].
1.2.2.3. Xét nghiệm thyroglobulin (Tg):
Có giá trị theo dõi phát hiện tái phát và di căn sau điều trị UTTG biệt
hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp
131
I. Nồng độ Tg tăng cao
ở bệnh nhân UTTG có di căn hạch cổ và di căn xa (xương, phổi ) [2], [15].





20
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA
1.3.1. Nghiên cứu điều trị ung thƣ tuyến giáp biệt hóa
* Nghiên cứu ở nước ngoài: UTTG được nghiên cứu từ rất sớm với số
lượng lớn bệnh nhân trên nhiều phương diện khác nhau và được theo dõi thời
gian dài. Ở Mỹ (1985-1998), đã theo dõi kết quả điều trị phẫu thuật 52173
bệnh nhân UTTG thể nhú, trong đó cắt toàn bộ tuyến giáp 43227 bệnh nhân
(82,9%), cắt thùy giáp 8946 bệnh nhân (17,1%). Qua theo dõi: tái phát sau 5
năm là 5,7% và sau 10 năm là 9,4%. Cắt toàn bộ tuyến giáp tỷ lệ tái phát và tỷ
lệ chết thấp hơn so với cắt một thùy tuyến giáp [100]. UTTG thể nhú sau cắt
toàn bộ giáp, tỷ lệ tái phát là 7,1% và tỷ lệ chết là 0,3%. Cắt gần toàn bộ giáp,
tỷ lệ tái phát là 18,4% và tỷ lệ chết là 1,5%. Nếu điều trị
131
I sau cắt toàn bộ
giáp thì tỷ lệ tái phát là 2,6% và tỷ lệ chết là 0%. Nếu chỉ điều trị hormon sau
cắt tuyến giáp thì tỷ lệ tái phát là 10%. Nếu không điều trị
131
I và hormon
tuyến giáp thì tỷ lệ tái phát là 40%, tỷ lệ chết là 13,3% [143].
Năm 1946, đồng vị phóng xạ
131
I được Seidlin sử dụng điều trị các bệnh
tuyến giáp, mặc dù thời gian sử dụng đã lâu nhưng
131
I điều trị UTTG thể biệt
hóa vẫn còn có nhiều tranh luận vì UTTG phát triển chậm, tiên lượng tốt, tỷ lệ
tử vong thấp, thời gian theo dõi lâu dài 2 - 3 thập kỷ mới thấy tái phát và tử
vong. Mục đích sử dụng
131
I trong UTTG thể biệt hóa để hủy tổ chức tuyến

giáp còn sót sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, điều trị các di căn hạch cổ
và di căn xa, giảm tỷ lệ tái phát bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và làm xạ hình tuyến
giáp, xạ hình toàn thân để phát hiện tái phát và di căn [150]
Markus D. điều trị UTTG nhiều ổ nhỏ được mổ cắt gần hoàn toàn tuyến
giáp, nhu mô giáp còn lại trung bình là 4,3g. Liều 100 mCi, 50 mCi
131
I kết
quả 80% huỷ mô giáp với liều đầu tiên [115].
Pedro W.S. điều trị huỷ mô giáp liều 100 mCi cho bệnh nhân UTTG giai
đoạn I và 150 mCi cho bệnh nhân UTTG giai đoạn II - III, tỷ lệ thành công


21
đối với thể nhú và thể nang là 93,6% với giai đoạn I và 88,7% với giai đoạn
II-III. Bệnh nhân có di căn hoặc có ĐTT
131
I trên 5% thì hiệu quả huỷ mô giáp
kém hơn [140].
Robert B.T chọn liều phụ thuộc vào giá trị ĐTT
131
I ở vùng cổ trước điều
trị. 235 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá sau phẫu thuật kết hợp
131
I huỷ mô
giáp, 6 tháng sau khi huỷ mô giáp đánh giá hiệu quả bằng xạ hình và Tg, kết
quả đạt được là 67%. Nhóm đạt hiệu quả thì ĐTT
131
I trung bình là 5,4% và
nhóm không hiệu quả ĐTT
131

I trung bình là 8,2% [148]
* Nghiên cứu trong nước: có một số nghiên cứu về UTTG trên các lĩnh
vực khác nhau. Nhiều tác giả cũng đã đề cập đến phẫu thuật UTTG. Nguyễn
Quốc Bảo (1999) nghiên cứu phẫu thuật cắt giáp toàn bộ 31 bệnh nhân
UTTG, kết quả cho thấy: kích thước u > 4 cm là 58,1%, tỷ lệ có ≥ 2 nhân là
61,3%. Di căn hạch cổ là 80,6%, di căn xa là 3,2%. Xạ hình tuyến giáp sau
mổ: 51,6% bệnh nhân không còn tổ chức tuyến giáp; 41,9% còn thấy rải rác
mô giáp sót tại vùng tuyến giáp và 6,5% còn tổ chức tuyến giáp [5]. Trần
Minh Đức (2002) nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa 131 bệnh nhân
UTTG: 53,4% bệnh nhân cắt hoàn toàn tuyến giáp; 46,6% cắt gần hoàn toàn
tuyến giáp; 48,1% vét hạch cổ. 12% u xâm lấn một phần trung thất trên; 8,4%
bệnh nhân phải mở trung thất cắt u xâm lấn sâu vào trung thất và vét hạch
trung thất [17]. Phạm Văn Trung nghiên cứu 198 bệnh nhân UTTG, đã rút ra
các chỉ số giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng kết quả điều trị ngoại khoa [47].
UTTG biệt hóa sau cắt toàn bộ tuyến giáp đã kết hợp
131
I để hủy mô giáp
còn sót lại sau phẫu thuật.
131
I đã được sử dụng tại khoa Y học Hạt nhân -
Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Bạch
Mai, Bệnh viện 103, Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội [4]. Nhiều
nghiên cứu sử dụng
131
I trong điều trị đã được tiến hành. Trương Quang Xuân
(2002) nghiên cứu điều trị
131
I sau phẫu thuật 222 bệnh nhân UTTG biệt hoá
có nguy cơ cao: U >1,5cm, xâm lấn vỏ bao, di căn hạch, di căn xa, mô bệnh



22
học là thể nang, kết quả cho thấy 23,9% khỏi bệnh; 52,3% giảm bệnh; 13,5%
bệnh không giảm; 5,8% bệnh tiến triển nặng hơn và tái phát; 4,5% tử vong.
Điều trị hỗ trợ
131
I sau phẫu thuật UTTG biệt hoá có vai trò quan trọng, giảm
tiến triển và tái phát bệnh [52]. Trần Đình Hà (2004) nghiên cứu UTTG biệt
hoá sau phẫu thuật cắt tuyến giáp và nạo vét hạch cổ kết hợp
131
I, huỷ hoàn
toàn mô giáp còn lại với liều 50 mCi là 56,3%, liều 100 mCi là 79,4% [19].
Phạm Thị Minh Bảo (2006) nghiên cứu 510 bệnh nhân UTTG biệt hoá sau
phẫu thuật cắt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn được điều trị
131
I, có 85% bệnh
nhân UTTG thể nhú, 15% thể nang; 56,1% bệnh nhân ở giai đoạn II - IV;
36,9% di căn hạch vùng; 28,8% di căn xa (di căn phổi 13,5%). Sau đợt đầu sử
dụng
131
I có 33,3% huỷ sạch mô giáp sót và 87,9% được huỷ mô giáp sót sau
3 lần điều trị. 79,6% bệnh nhân kết thúc điều trị với liều
131
I < 300 mCi và
10% bệnh nhân di căn điều trị ít nhất 5 đợt
131
I [3].
1.3.2. Điều trị phẫu thuật
1.3.2.1. Chỉ định phẫu thuật
- Ung thư tuyến giáp thể nhú:

+ Cắt toàn bộ thùy giáp có u và eo tuyến giáp: khi kích thước u < 1 cm,
u nhỏ, đơn độc, chưa vượt quá vỏ tuyến giáp, chưa thâm nhiễm mạch máu và
di căn hạch cổ, bệnh nhân có nguy cơ thấp [67], [129], [133], [155].
+ Cắt toàn bộ tuyến giáp: khi kích thước u ≥ 1cm, UTTG thể nhú cả hai
thùy, u đã vượt qua vỏ tuyến giáp, xâm lấn tại chỗ, có di căn [53], [67], [155].
UTTG thể nhú khi u còn nhỏ chưa xâm lấn vỏ bao tuyến (T
1
), chưa di
căn hạch vùng (N
0
), chưa di căn xa (M
0
), bệnh nhân < 40 tuổi có thể phẫu
thuật cắt thùy là đủ. Trong thực tế, UTTG thường nhiều ổ, tổn thương mức vi
thể mắt thường chưa nhìn thấy (microcarcinoma) và bệnh nhân đến muộn nên
phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch cổ là cần thiết. Chỉ mổ lấy u và


23
cắt thùy là chưa đủ, phẫu thuật triệt để tạo thuận lợi cho điều trị bổ sung
131
I, cắt
sạch tuyến giáp thì
131
I mới tập trung cao vào tổ chức di căn để tiêu diệt tế bào
ung thư, bệnh nhân không cần chịu liều phóng xạ lớn
131
I, tránh các tai biến
do bức xạ [19]. Schlumberger (1998), khi chẩn đoán xác định trước phẫu
thuật là UTTG thì nên cắt toàn bộ tuyến giáp vì sẽ cải thiện được kết quả sau

điều trị, thậm chí ở cả trẻ em và người lớn có nguy cơ thấp [129].
Đối với UTTG thể nhú, chỉ định cắt tuyến giáp toàn bộ được nhiều
phẫu thuật viên áp dụng vì: UTTG thể nhú có kích thước u < 1cm, đôi khi đã
có các microcarcinoma, do vậy tiên lượng xấu như UTTG có kích thước u > 4
cm [59], [159]. Sau cắt toàn bộ tuyến giáp kiểm tra thấy 30 - 87% bệnh nhân
có nhiều ổ ung thư nhỏ ở 2 thùy tuyến giáp, cắt tuyến giáp toàn bộ sẽ giảm tỷ
lệ tái phát và có tiên lượng tốt hơn [116], [117], [133]. Theo dõi 20 năm thấy
tỷ lệ tái phát và di căn sau cắt 1 thùy tuyến giáp là 14% và 19%; sau cắt toàn
bộ tuyến giáp là 2% và 6% [75]. UTTG thể nhú với kích thước ≥ 1 cm, cắt
toàn bộ tuyến giáp sẽ ít tái phát, kết quả sau điều trị sẽ tốt hơn cắt thùy và eo
tuyến giáp [133]. Bệnh nhân có nguy cơ cao nên phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến
giáp. 60 - 86% UTTG thể nhú có nhiều ổ ở cả 2 thùy và 5 - 10% tái phát ở
thùy tuyến giáp đối diện khi phẫu thuật cắt 1 thùy giáp [62], [106].
- Ung thư tuyến giáp thể nang:
Cắt toàn bộ tuyến giáp được nhiều phẫu thuật viên áp dụng. UTTG thể
nang khi cắt 1 thùy và eo tuyến giáp, 20% bệnh nhân tái phát thùy bên đối
diện, do vậy cần chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp [67].
Nếu UTTG xâm lấn tối thiểu thì cắt tuyến giáp toàn bộ, nếu xâm lấn
rộng thì cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp
131
I và hormon thay thế [15].
UTTG thể nang thường thâm nhiễm ra vỏ bao, vào mạch máu, có các
nang nhỏ ung thư, thường di căn theo đường máu đến phổi và xương nên điều
trị cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp
131
I và hormon tuyến giáp thay thế [134].


24
UTTG thể nhú và thể nang điều trị cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp

131
I
cho kết quả rất tốt, hạ thấp tỷ lệ tái phát và di căn so với cắt một thùy tuyến
giáp. Do vậy, các tác giả chủ trương cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp
131
I để
điều trị UTTG thể biệt hóa [53], [75], [129], [149].
- Ung thư tế bào Hurthle:
Tỷ lệ ung thư cả 2 thùy cao (10%), tái phát 50%, khi có di căn thì tiên
lượng xấu [59] và UTTG tế bào Hurthle có 30% di căn hạch cổ, thường ở
nhóm hạch trung tâm và không bắt
131
I. Vì vậy, cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo
vét hạch cổ để tránh tái phát tại chỗ [59], [133].
UTTG thường nhiều ổ, sau phẫu thuật thấy trên 30% bệnh nhân có các
ổ ung thư ở cả 2 thùy, 50% có nhiều ổ nhỏ trong 1 thùy, kết quả phẫu tích
thấy 5 - 36% có microcarcinoma (< 1cm) mà các phương pháp thông thường
không phát hiện được. Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp là chỉ định hợp lý với
UTTG ở tất cả giai đoạn nếu có thể được, nhất là bệnh nhân có nguy cơ cao,
có di căn hạch, di căn xa, u phát triển cả 2 thùy tuyến giáp, xâm lấn vỏ bao
tuyến giáp hoặc trước phẫu thuật chẩn đoán UTTG thể kém biệt hóa và
UTTG có tiền sử tia xạ vùng cổ [59].
- Ưu điểm cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa:
+ Thuận lợi sử dụng
131
I để hủy mô giáp còn lại, phát hiện tái phát và
điều trị di căn hạch, di căn xa.
+ Tăng giá trị của xét nghiệm Tg để theo dõi phát hiện tái phát và di căn
sau điều trị.
+ Giảm tái phát sau điều trị (vì 50 - 85% ung thư tuyến giáp có nhiều u

nhỏ ở thùy đối diện).
+ Tăng hiệu quả điều trị (nếu không cắt tuyến giáp tỷ lệ tái phát là 7%
và 50% bệnh nhân tái phát tử vong).

×