Nghiên cứu ứng dụng một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y



ĐINH THẾ HÙNG





NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ BIỆN PHÁP
NÂNG CAO KỸ THUẬT TRONG PHẪU THUẬT
THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG




LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC








HÀ NỘI - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y



ĐINH THẾ HÙNG




NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ BIỆN PHÁP
NÂNG CAO KỸ THUẬT TRONG PHẪU THUẬT
THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG


Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62 72 01 29


LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học:
GS. TS. Nguyễn Tiến Bình



HÀ NỘI - 2015
Lời cảm ơn

Tôi xin cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn Chấn
th-ơng chỉnh hình Học viện Quân y; Sở Y tế Hải Phòng, Đảng ủy, Ban Giám đốc,

Liên khoa ngoại, Khoa Chấn th-ơng chỉnh hình, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa
Chẩn đoán hình ảnh, Khoa gây mê hồi tỉnh và các khoa, phòng thuộc Bệnh viện Việt
Tiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sự đóng góp những ý kiến quý báu của thầy PGS.TS
Trần Đình Chiến, thầy PGS.TS Đào Xuân Tích, thầy PGS.TS L-u Hồng Hải, thầy
PGS.TS Phạm Đăng Ninh, thầy TS Vũ Nhất Định, thầy PGS.TSKH Nguyễn
Thế Hoàng, thầy PGS.TS Nguyễn Thái Sơn, thầy cố GS.TSKH Nguyễn Văn Nhân,
thầy cố PGS.TS Nguyễn Ngọc Liêm, thầy PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng, thầy GS.TS
Nguyễn Việt Tiến, thầy TS Nguyễn Văn Tín, thầy TS. Đỗ Tiến Dũng, thầy PGS.TS
Lê Văn Đoàn, thầy TS. Lê Hồng Hải, thầy GS.TS Lê Gia Vinh, thầy TS Nguyễn Văn
Đại, thầy TS Đặng Hoàng Anh, thầy PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy, thầy TS Nguyễn
Vĩnh Thống, thầy TS Nguyễn Tiến Lý và các nhà khoa học đã giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và làm việc trong chuyên ngành chấn th-ơng chỉnh hình và hoàn
thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn bố, mẹ, vợ, hai con, các anh chị em, các cháu, các
bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi cả về vật chất lẫn tinh thần trong suốt quá trình
học tập để hoàn thành luận án này.
Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn thầy GS.TS Nguyễn Tiến Bình, ng-ời thầy
đã trực tiếp h-ớng dẫn, giúp đỡ em không những trong luận án này mà thầy còn giúp
em từ những ngày em chập chững b-ớc chân vào chuyên ngành chấn th-ơng chỉnh
hình, làm luận án Cao học. Thầy nh- là ng-ời anh, ng-ời đồng nghiệp đã chỉ bảo cho
em không những về cách làm khoa học, chiến l-ợc chiến thuật trong khám chữa bệnh
mà còn dậy dỗ em trong cả đạo đức và lối sống.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội , tháng 03 năm 2015
Đinh Thế Hùng
LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.


Tác giả luận án


Đinh Thế Hùng

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục biểu đồ
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 4
1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp háng 4
1.1.1. Ổ cối 4
1.1.2. Đầu trên xương đùi 4
1.1.3. Dây chằng, bao khớp 5
1.1.4. Hệ thống cơ 6
1.1.5. Mạch máu, thần kinh quanh khớp 6
1.2. Sơ lƣợc lịch sử thay khớp háng nhân tạo 6
1.3. Tai biến, biến chứng tại chỗ của phẫu thuật thay khớp háng
nhân tạo toàn phần không xi măng liên quan đến kỹ thuật 9

1.3.1. Vỡ toác vùng mấu chuyển 11
1.3.2. Lỏng chuôi, lệch chuôi khớp 12
1.3.3. Chênh lệch chiều dài chi dưới 13
1.4. Một số biện pháp kỹ thuật nâng cao trong thay khớp háng
nhân tạo 14
1.4.1. Kỹ thuật xác định cỡ số chuôi và ổ cối nhân tạo dự kiến sử dụng 14
1.4.2. Phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới 21
1.4.3. Một số biện pháp khác 27
1.5. Thay khớp háng nhân tạo ở Việt Nam 30
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 33
2.1.1. Nghiên cứu hồi cứu 33
2.1.2. Nghiên cứu tiến cứu 33
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 34
2.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 34
2.2.2. Những giải pháp nâng cao 38
2.2.3. Xác định mức ngắn chi trước phẫu thuật 42
2.2.4. Loại khớp sử dụng 43
2.2.5. Kỹ thuật 43
2.2.6. Chăm sóc sau phẫu thuật 46
2.2.7. Đánh giá kết quả 46
2.2.8. Xử lý số liệu 55
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 56
3.1.1. Tuổi, giới và bệnh lý 56
3.1.2. Đặc điểm tổn thương tại chỗ 57
3.2. Tỷ lệ phóng đại của hình ảnh X quang 60
3.3. Loại khớp nhân tạo đƣợc sử dụng 60
3.4. Kết quả gần 61
3.4.1. Tình trạng tại vết mổ 61

3.4.2. Đánh giá ổ cối nhân tạo 61
3.4.3. Đánh giá chuôi khớp 66
3.4.4. Đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài chi dưới 68
3.4.5. Tai biến và biến chứng sớm sau phẫu thuật 70
3.5. Thời gian nằm viện 70
3.6. Kết quả xa 71
3.6.1. Đánh giá ổ cối nhân tạo 71
3.6.2. Đánh giá chuôi khớp 72
3.6.3. Đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài chi dưới 74
3.6.4. Các biến chứng xa khác 74
3.6.5. Đánh giá kết quả chung 75
BỆNH ÁN MINH HỌA 77
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 86
4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 86
4.2. Tỷ lệ phóng đại của phim X quang 88
4.3. Xác định cỡ số khớp dự kiến trƣớc phẫu thuật 92
4.4. Phục hồi cân bằng chiều dài chi dƣới 95
4.4.1. Lựa chọn mốc giải phẫu để đánh giá mất cân bằng chiều dài 95
4.4.2. Kỹ thuật phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới 100
4.5. Kết quả phẫu thuật 106
4.5.1. Kết quả gần 106
4.5.2. Kết quả xa 114
KẾT LUẬN 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ

BN : Bệnh nhân
CXĐ : Cổ xương đùi
MCL : Mấu chuyển lớn
MCN : Mấu chuyển nhỏ
PTV : Phẫu thuật viên
TH : Trường hợp
THK : Thoái hóa khớp
TK : Thần kinh
TKH : Thay khớp háng
TKHTP : Thay khớp háng toàn phần
XĐ : Xương đùi
XM : Xi măng
XQ : X quang

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng
Tên bảng
Trang



2.1. Đánh giá mức độ hài lòng theo Britton A.R. 55
3.1. Mức ngắn chi theo bệnh lý. 57
3.2. Tình trạng thưa loãng xương 58
3.3. Chỉ số vỏ xương 59
3.4. Điểm Harris theo bệnh lý. 59

3.5. Mức độ chính xác của cỡ số ổ cối theo tỷ lệ phóng đại X quang từng
trường hợp 61
3.6. Mức độ chính xác của cỡ số ổ cối theo tỷ lệ phóng đại trung bình 62
3.7. Vị trí của bờ dưới ổ cối nhân tạo so với đường nối hai góc dưới
xương ổ cối 63
3.8. Khoảng cách từ góc dưới ổ cối tới góc dưới của ổ cối nhân tạo. 63
3.9. Khoảng chênh lệch từ tâm xoay đến đường thẳng đứng đi qua góc
dưới xương ổ cối cùng bên so với bên lành 64
3.10. Góc nghiêng của ổ cối nhân tạo trên phim thẳng. 65
3.11. Mức độ che phủ góc trên của ổ cối nhân tạo 65
3.12. Mức độ tiếp xúc của ổ cối nhân tạo với xương chậu 66
3.13. Mức độ chính xác của cỡ số chuôi theo tỷ lệ phóng đại X quang
từng trường hợp 66
3.14. Mức độ chính xác của cỡ số chuôi theo tỷ lệ phóng đại trung bình 67
3.15. Mức độ nông, sâu của chuôi khớp trong ống tủy 67
3.16. Mức chênh lệch chiều dài chi sau phẫu thuật theo bệnh lý. 68
3.17. Số trường hợp bị thay đổi chiều dài chi sau phẫu thuật 69
3.18. Tình trạng cân bằng chiều dài chi dưới liên quan đến vị trí của ổ cối
nhân tạo so với đường liên góc xương ổ cối 69
Bảng
Tên bảng
Trang



3.19. Sự di chuyển của ổ cối so với thời điểm kiểm tra gần 71
3.20. Sự dịch chuyển của ổ cối nhân tạo liên quan đến mức độ tiếp xúc
của ổ cối nhân tạo với xương chậu ở thời điểm sau phẫu thuật 72
3.21. Mức độ lún chuôi liên quan đến lỏng chuôi khớp 72
3.22. So sánh cân bằng chiều dài chi dưới ở thời điểm gần và xa 74

3.23. Đánh giá kết quả chung theo Harris ở thời điểm xa. 75
3.24. Điểm Harris liên quan đến trục của chuôi so với trục ống tủy. 76
3.25. Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật 76
4.1. Các mốc giải phẫu được sử dụng để đánh giá cân bằng chiều dài chi
dưới trước và sau thay khớp háng. 99

DANH MỤC HÌNH

Hình
Tên hình
Trang



1.1. Kỹ thuật xác định cỡ số chuôi và ổ cối nhân tạo dự kiến trước phẫu
thuật 15
1.2. Phần mềm kỹ thuật số CoXaM. 18
1.3. Phần mềm EndoMap 18
1.4. Phần mềm TraumaCad
TM
19
1.5. Bờ dưới của ổ cối nhân tạo phải đảm bảo nằm trên đường nối hai
góc trong dưới của ổ cối xương chậu 20
1.6. Sử dụng đường đi qua đỉnh mấu chuyển lớn vuông góc với trục của
thân xương đùi để xác định tâm xoay khớp háng. 20
1.7. Đánh giá mất cân bằng chiều dài chi dưới bằng CT – scanogram 22
1.8. Đánh giá chênh lệch chiều dài chi bằng khoảng cách từ đỉnh mấu
chuyển nhỏ đến đường đi qua hai góc trong dưới của ổ cối 22
1.9. So sánh khoảng cách từ bờ trên của chỏm xương đùi 2 bên đến
đường đi qua bờ trên của tiểu khung để xác định mất cân bằng

chiều dài chi. 23
1.10. Phục hồi cân bằng chiều dài chi trong phẫu thuật bằng cách phục hồi
khoảng cách từ đỉnh mấu chuyển nhỏ đến tâm chỏm 25
1.11. Sử dụng đinh steimann đóng vào bờ trên ổ cối, từ vị trí này đo một
khoảng 10cm xuống dưới và đánh dấu ở mấu chuyển lớn 26
1.12. Bàn mổ Hana 28
1.13. Dụng cụ hỗ trợ nâng đầu trên xương đùi 28
2.1. Phân độ thưa loãng xương theo Paprosky T.A. và cs. 36
2.2. Bộ thước đo (Template). ổ cối và chuôi của Johnson and Johnson. 40
2.3. Phân loại vỡ toác vùng mấu chuyển trong phẫu thuật 52
Hình
Tên hình
Trang



4.1. Tỷ lệ phóng đại liên quan đến cân nặng. 90
4.2. Phương pháp sử dụng đinh đóng vào bờ trên ổ cối để phục hồi cân
bằng chiều dài chi dưới 103
4.3. Đánh giá sự dịch chuyển của chuôi khớp lún vào trong lòng ống tủy. 115



DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang

3.1. Điểm Harris trung bình trước và sau phẫu thuật. 75


DANH MỤC ẢNH

Ảnh
Tên ảnh
Trang



2.1. Xác định đường kính hình ảnh của vật chuẩn trên X quang. 39
2.2. Xác định cỡ số ổ cối nhân tạo 41
2.3. Xác định mức độ ngắn chi so với bên lành 42
2.4. Đo khoảng cách từ tâm xoay khớp háng đến đỉnh mấu chuyển nhỏ 43
2.5. Lựa chọn chỏm có khoảng cách từ tâm chỏm đến đỉnh mấu chuyển
nhỏ bằng với khoảng cách này ở chân lành đã xác định trên X
quang trước mổ. 45
2.6. Đo xác định vị trí cao – thấp của ổ cối nhân tạo 48
2.7. Đo xác định vị trí nông – sâu của ổ cối nhân tạo 48
2.8. Xác định góc nghiêng của ổ cối nhân tạo 49
2.9. Xác định mức độ nông – sâu của chuôi khớp trong lòng ống tủy 50
2.10. Xác định góc nghiêng của chuôi khớp so với trục ống tủy XĐ 51
3.1. Mất cân bằng chiều dài chi: A (khớp giả cổ xương đùi), 57
3.2. Loại khớp nhân tạo được sử dụng: 60
3.3. Nứt đầu trên xương đùi . 70
3.4. Sự dịch chuyển chuôi khớp nhân tạo . 73
3.5. Khớp giả cổ xương đùi trái 77
3.6. Xác định cỡ số khớp trước mổ 78

3.7. Hình ảnh X quang sau phẫu thuật ngày thứ 5 78
3.8. Hình ảnh X quang sau phẫu thuật 12 tháng (A) và sau 112 tháng (B) 79
3.9. Chức năng khớp sau phẫu thuật 112 tháng 80
3.10. X quang trước phẫu thuật 81
3.11. Xác định cỡ số khớp trước phấu thuật 82
Ảnh
Tên ảnh
Trang



3.12. Phục hồi khoảng cách từ tâm chỏm thử đến đỉnh mấu chuyển nhỏ
bằng đúng bên lành 83
3.13. Hình ảnh X quang sau phẫu thuật ngày thứ 4 84
3.14. Hình ảnh X quang sau phẫu thuật 61 tháng 85
3.15. Chức năng chi dưới sau phẫu thuật 61 tháng 85
4.1. Đo khoảng cách từ đường đi qua phần lồi nhất của mấu chuyển nhỏ
đến đường đi qua 2 ụ ngồi trên phim thẳng 96
4.2. So sánh khoảng cách từ đỉnh mấu chuyển nhỏ đến đường đi qua hai
góc dưới ổ cối để đánh giá tình trạng cân bằng chi dưới 97
4.3. Phương pháp Leed 97
4.4. Hình ảnh ổ cối lồi ra ngoài 107
4.5. Góc nghiêng của ổ cối nhân tạo làm thay đổi khoảng cách từ góc
dưới của xương ổ cối tới góc dưới của ổ cối nhân tạo. 108
4.6. Chuôi khớp bị nghiêng trong, chuôi khớp bị nghiêng ngoài 110
4.7. Chi bị dài ra do ổ cối được đặt thấp 113


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp háng là khớp có vai trò đặc biệt quan trọng trong nâng đỡ cơ thể
và bảo đảm các hoạt động hàng ngày, giúp con người có thể di chuyển, lao
động, hoạt động thể dục thể thao. Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo thường
được chỉ định cho các trường hợp khớp bị thoái hóa nặng, mất chức phận do
chỏm xương đùi bị phá hủy, khớp bị biến dạng bởi nhiều nguyên nhân khác
nhau và nhất là bệnh nhân bị đau, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Mục
đích của phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo là phục hồi lại giải phẫu và cơ
sinh học và nhất là chức năng của khớp (tâm xoay của khớp, cân bằng chiều
dài chi thể, cân bằng phần mềm quanh khớp, phục hồi biên độ vận động của
khớp…) nhờ vậy làm giảm đau giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống lao động
bình thường có chất lượng tốt.
Có nhiều loại khớp với các chất liệu và cấu hình khác nhau đã và đang
được sử dụng hiện nay như khớp háng bán phần, khớp háng toàn phần, khớp
có sử dụng xi măng, khớp không sử dụng xi măng xương, khớp có vật liệu
bằng polyethylene, bằng kim loại hay bằng gốm, khớp có chuôi cố định tự
chốt theo khuôn ống tủy xương đùi (Anatomic Medullary Locking: AML),
khớp cán vặn (Spiron), khớp có chuôi phủ HA (Hydroxy - Apatite) Mỗi
loại có những ưu nhược điểm nhất định, được chỉ định theo từng loại tổn
thương bệnh lý, độ tuổi và đặc điểm riêng biệt của từng bệnh nhân.
Những kết quả mà phẫu thuật thay khớp háng mang lại là to lớn và
không thể bàn cãi, nhưng bên cạnh đó phẫu thuật thay khớp háng vẫn còn gặp
không ít những tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật làm ảnh hưởng
đến kết quả phẫu thuật, thậm chí là thất bại. Đối với thay khớp háng lần đầu
thì phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng có nhiều nguy cơ bị
tai biến và biến chứng liên quan đến kỹ thuật hơn so với kỹ thuật thay khớp
bán phần hoặc kỹ thuật thay khớp có sử dụng xi măng xương. Các tai biến,


2

biến chứng đó là: gãy xương đùi, vỡ xương vùng mấu chuyển, doa thủng ổ
cối, vỡ xương ổ cối, vị trí, hướng của chuôi và ổ cối nhân tạo không đúng, sai
khớp, mất cân bằng chiều dài chi thể … làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu
thuật và tuổi thọ của khớp.
Qua thực tiễn, các phẫu thuật viên trên thế giới cũng như các nhà sản
xuất đã nghiên cứu, tìm tòi biện pháp nhằm ngày một nâng cao kỹ thuật thay
khớp háng nhất là trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng.
Một số kỹ thuật đã được ứng dụng góp phần hạn chế các tai biến và biến
chứng phẫu thuật, kéo dài tuổi thọ của khớp. Các biện pháp nâng cao thường
thấy đó là: sử dụng bộ thước đo chuẩn để xác định cỡ khớp ngay từ trước
phẫu thuật (template), sử dụng kỹ thuật phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới
trong phẫu thuật, ứng dụng định vị vi tính (navigation), phẫu thuật với đường
mổ nhỏ.
Ở Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng được thực hiện từ những năm
70 của thế kỷ XX. Nhưng phải đến đầu những năm 90 của thế kỷ XX thì phẫu
thuật thay khớp háng mới thực sự được quan tâm và ngày càng phổ biến rộng
rãi. Hiện nay, nhiều bệnh viện tuyến địa phương và khu vực cũng triển khai
kỹ thuật này, số lượng bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp háng ngày càng
nhiều. Cùng với sự phát triển tương đối tràn lan của phẫu thuật này trên nhiều
tuyến… đó là những nguy cơ tai biến và biến chứng liên quan đến kỹ thuật
cũng tăng cao. Các biện pháp nâng cao kỹ thuật thay khớp háng chưa được
ứng dụng và quan tâm một cách đúng mức. Kỹ thuật sử dụng bộ thước đo
chuẩn trong dự kiến cỡ số khớp nhân tạo chưa được áp dụng hoặc áp dụng
một cách chưa quy chuẩn. Kỹ thuật chụp X quang khớp háng chưa thống nhất
làm cho tỷ lệ phóng đại của phim X quang không giống nhau và không trùng
khớp với tỷ lệ phóng đại của bộ thước đo chuẩn do các hãng cung cấp, dẫn
đến có sự sai lệch lớn giữa cỡ số khớp nhân tạo dự kiến và cỡ số thực tế sử
dụng, ảnh hưởng nhiều đến kết quả của phẫu thuật, gây ra nhiều tai biến, biến

3
chứng. Các kỹ thuật đo và phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới trong phẫu
thuật thay khớp háng đã được sử dụng tại một số cơ sở nhưng chưa được quan
tâm thỏa đáng.
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng
dụng một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong phẫu thuật thay khớp
háng toàn phần không xi măng” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong
phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi
măng lần đầu có ứng dụng kỹ thuật nâng cao.



4
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp háng
Khớp háng là khớp lớn nhất của cơ thể, bao gồm phần ổ cối ở xương
chậu tiếp ráp với phần đầu trên của xương đùi (XĐ). Sự tiếp ráp của khớp
háng theo hình khối tròn nên đã chắc chắn lại càng chắc chắn hơn bởi hệ
thống sụn viền, bao khớp, hệ thống các dây chằng, gân cơ và mạch máu, thần
kinh quanh khớp.
1.1.1. Ổ cối
Ổ cối lõm thành 2/5 quả cầu, bờ dưới khuyết tạo thành khuyết ổ cối,
đây là vị trí bám của dây chằng tròn [8]. Trong thay khớp háng toàn phần
(TKHTP) phải cắt bỏ dây chằng tròn, doa lấy bỏ lớp sụn khớp, phần xương
thoái hóa mọc ra để đảm bảo ổ cối nhân tạo được áp sát và tiếp xúc tốt vào
xương chậu. Ở những trường hợp (TH) thoái hóa khớp (THK) nặng nề, phần

xương thoái hóa không chỉ "mọc ra" ở bờ của ổ cối mà còn có cả ở trong lòng
ổ cối nên khó xác định đáy thực của ổ cối. Nếu không lấy bỏ hết lớp xương
này cùng lớp sụn còn lại ở đáy ổ cối thì ổ cối nhân tạo sẽ không được tiếp xúc
tốt với xương chậu, ổ cối nhân tạo sẽ bị lỏng, thậm chí bị xê dịch sau một thời
gian dài chịu tỳ nén.
Khi doa ổ cối và đặt ổ cối nhân tạo phải đảm bảo ổ cối hướng xuống
dưới 45º và ra trước 15º - 20º.
1.1.2. Đầu trên xương đùi
Phần đầu trên XĐ được tính từ bờ dưới mấu chuyển nhỏ (MCN), bao
gồm chỏm, cổ xương đùi (CXĐ), mấu chuyển lớn (MCL) và MCN. Chỏm
XĐ có hình như 2/3 khối cầu nhưng không hoàn toàn tròn như hình cầu.
Chỏm XĐ có đường kính từ 40 - 52mm ở người châu Á và 45 - 56mm ở
người châu Âu [9].


5
Phần CXĐ là khoảng tiếp nối giữa chỏm và khối mấu chuyển, có độ dài
khoảng 3 - 5cm ở người trưởng thành. Góc giữa cổ và thân XĐ hay còn gọi là
góc cổ thân vào khoảng 125° ± 5°. Ở mặt phẳng ngang CXĐ chếch ra trước
15
o
. Cổ XĐ là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm xuống thân XĐ bao gồm lực tỳ
nén và lực co cơ, do vậy mà nó có cấu tạo rất đặc biệt. Thành trong thân XĐ
được tiếp nối tới thành trong của CXĐ, đây là phần chịu lực được quan tâm,
có liên quan đến phần chuôi khớp trong phẫu thuật thay khớp háng [9].
Mấu chuyển lớn là phần tiếp nối ở mặt ngoài thân XĐ. Đây là vị trí
bám tận của các cơ vận động và làm vững khớp háng, thông thường đỉnh của
MCL sẽ ngang với tâm chỏm [9]. Đặc điểm này được ứng dụng để phục hồi
cân bằng chiều dài chi dưới. Vị trí khoan hoặc ráp vào ống tủy XĐ ở vùng
này cũng ảnh hưởng đến hướng của chuôi khớp nhân tạo.

Mấu chuyển nhỏ là vị trí bám của cơ thắt lưng chậu [9]. Trong phẫu
thuật thay khớp háng, MCN là một mốc giải phẫu cực kỳ quan trọng giúp
phẫu thuật viên (PTV) xác định hướng của chỏm, vị trí cắt xương và nhất là
hướng của chuôi khớp. Cũng chính vì vậy, trong các TH gãy xương lan xuống
dưới MCN thì phải tìm cách kết xương lại đúng vị trí giải phẫu. Ở những TH
cắt đoạn do u xương thì phải phục hồi lại điểm bám của cơ thắt lưng chậu.
1.1.3. Dây chằng, bao khớp
Bao khớp háng dày chắc bọc quanh khớp, dính vào bờ của ổ cối, sụn
viền và CXĐ. Phía trước, bao khớp phủ từ CXĐ tới đường liên mấu trước.
Phía sau, bao khớp chỉ phủ 2/3 trong của cổ xương đùi [12].
Bao khớp dày 7 - 10mm, dày ở mặt trước nhờ hệ thống dây chằng chữ
N gồm 2 dây chằng: dây chằng chậu đùi và dây chằng mu đùi [8].
Dây chằng chậu đùi có nhiệm vụ giới hạn độ duỗi của khớp háng, dây
chằng mu đùi giới hạn độ dạng khớp háng. Phía sau có dây chằng mỏng hơn
là dây chằng ngồi đùi [8]. Do đó, sai khớp háng ra sau thường gặp nhiều hơn
do vùng đó bao khớp, dây chằng mỏng cộng với tư thế bất lợi của khớp háng


6
khi ngồi chéo chân, ngồi xổm hoặc khi háng khép quá nhiều. Đây là tư thế
cần tránh sau thay khớp háng.
1.1.4. Hệ thống cơ
Các cơ ở vùng này chia làm ba nhóm theo chức năng gấp - duỗi, dạng -
khép và xoay ngoài - xoay trong của khớp háng. Trong đó các cơ cần hạn chế
gây tổn thương trong phẫu thuật là: cơ thắt lưng chậu (làm gấp khớp háng), cơ
mông lớn (làm duỗi khớp háng), cơ mông nhỡ (làm dạng khớp háng), các cơ
khép (làm khép khớp háng). Các cơ này có vai trò quan trọng trong khi di
chuyển giúp cho khớp háng và cơ thể có sự cân bằng và nhịp nhàng khi đi [12].
1.1.5. Mạch máu, thần kinh quanh khớp
Động mạch đùi nằm trong tam giác đùi, gần CXĐ. Động mạch chậu

ngoài, tĩnh mạch chậu ngoài có thể bị tổn thương khi khoan và vặn vít cố định
ổ cối nhân tạo [8], [12].
Có TH dây thần kinh (TK) hông khoeo ngoài được tách ra khỏi TK
hông to từ trên mông. Thần kinh chọc qua cơ tháp, đi trong rãnh giữa bờ
ngoài là MCL và bờ trong là ụ ngồi. Thần kinh bịt là một ngành của đám rối
TK lưng, chạy áp sát vào xương [8], [12].
1.2. Sơ lƣợc lịch sử thay khớp háng nhân tạo
Thực ra thì cũng không thấy một tài liệu nào khẳng định ca phẫu thuật
thay khớp háng (TKH) đầu tiên trên thế giới được tiến hành tại đâu, vào thời
điểm nào và bằng chất liệu gì. Có tài liệu nói rằng những khớp nhân tạo đầu
tiên được làm bằng gỗ, có tài liệu lại nói được làm từ ngà voi. Rõ ràng hơn,
phẫu thuật TKH nhân tạo được thực hiện từ đầu thế kỷ XX để điều trị cho
THK và gãy CXĐ. Nhiều chất liệu được sử dụng để làm chuôi và ổ cối là
thạch cao, gỗ hoàng dương, cao su, chì, kẽm, đồng, vàng Tuy nhiên, không
có vật liệu nào phù hợp, các vật liệu này dễ hỏng, mềm hoặc có độc tính.
Vật liệu đầu tiên được chấp nhận ở thời điểm đó là thủy tinh (được
Smith Petersen phát hiện vào năm 1923) [63]. Smith Petersen đã quan sát thấy


7
một mảnh thủy tinh nằm ở trong khối cơ lưng trong một năm mà mảnh thủy
tinh vẫn còn như mới. Quan sát này đã gợi ý cho ông ý tưởng ứng dụng trong
chỉnh hình. Ông tạo lớp thủy tinh mỏng vài milimet đặt giữa hai bề mặt của
khớp háng. Tuy nhiên, vật liệu này dễ gãy vỡ và còn làm hoại tử chỏm XĐ do
mảnh thủy tinh cắt đứt những mạch máu nhỏ.
Cũng vào thời gian này, Hey Groves (1922) sử dụng ngà voi để làm
chỏm XĐ [63]. Phát minh này không được chấp nhận mặc dù kết quả sau
phẫu thuật duy trì được bốn năm.
Năm 1936, Venable đã nghiên cứu tính hòa hợp của hợp kim Alliage
chromium - Cobalt - Molibdene với xương, hợp kim này được gọi là

Vitalium [63].
Năm 1939, Harold Bohlman tiếp tục nghiên cứu của Venable, thiết kế
chỏm XĐ bằng Vitalium nhưng lại lúng túng trong việc thiết kế cách cố định
chuôi vào phần xương đùi [63].
Năm 1946, hai anh em nhà Judet (Jean Judet và Robert Judet) thực hiện
thay chỏm XĐ bằng quả cầu được làm từ Methacrylate [63] nhưng sau đó
nhanh chóng thất bại vì sự mài mòn nhanh chóng của chỏm đối với phần đáy
của ổ cối.
Phải đến năm 1950, Austin Moore đã cùng với Harold Bohlan thiết kế
chỏm XĐ nhân tạo bằng Vitalium [63]. Chỏm được gắn với cán để cắm sâu
vào trong lòng ống tủy XĐ. Tuy nhiên, với loại chỏm này thì vẫn chưa giải
quyết được các tổn thương ở cả chỏm và ổ cối. Mặc dù vậy, chỏm Moore đã
được ứng dụng trong một khoảng thời gian rất dài và chỉ định tối ưu cho
những bệnh nhân (BN) già yếu bị gãy cổ xương đùi.
Năm 1951, Mac Kee đã chế tạo khớp háng nhân tạo (ổ cối và chỏm)
bằng Vitalium (metal – metal) [63]. Ổ cối được cố định bằng vít lớn, phần
chỏm được cố định vào XĐ bằng nẹp vít. Khớp tồn tại được ba năm trước khi
bị gãy.


8
Người được nhắc đến nhiều trong cuộc cách mạng TKH nhân tạo phải
kể đến John Charnley (1959) [63]. Ông cho rằng chìa khóa của sự thành công
tùy thuộc vào mức độ mài mòn giữa bề mặt của chỏm và ổ cối nhân tạo. Bởi
vậy, vật liệu được tìm kiếm phải có hệ số mài mòn nhỏ nhất và đảm bảo sự hòa
hợp tổ chức. Ở thời điểm này, Polytetrafluoroethylen và Teflon có thể đáp ứng
được. Nhưng kết quả không được như mong đợi, Teflon nhanh chóng bị
"cuộn" lại thành đống làm cho chỏm dễ bị trật ra khỏi ổ khớp. Mặc dù thất bại
nhưng nghiên cứu của John Charnley đã định hướng cho các nghiên cứu tìm
kiếm vật liệu mới. Cũng trong thời gian này, Austin Moore đã nghiên cứu ra xi

măng (XM) xương (Polymethylmethacrylate) để cố định chuôi khớp [63].
Năm 1960, John Charnley đã giảm đường kính chỏm nhân tạo từ 41mm
xuống còn 22mm để giảm nguy cơ mài mòn giữa 2 bề mặt [63]. Nhưng sau
vài năm ổ cối nhân tạo vẫn bị mài mòn nhanh chóng.
Năm 1962, Polyethylene phân tử lượng cao được lựa chọn cho ổ cối
nhân tạo, vật liệu này chịu mài mòn cao gấp 5 lần so với kim loại. Từ những
kinh nghiệm và hiểu biết trên, Charnley đã thiết kế chỏm có đường kính
22mm, ổ cối được làm bằng Polyethylene (Metal - Polyethylene). Tuy nhiên,
tỷ lệ sai khớp vẫn cao do chỏm nhỏ dễ dàng trật ra khỏi phần ổ cối [63].
Đến những năm 70 của thế kỷ XX, kỹ thuật thay khớp háng có sử dụng
XM phát triển mạnh mẽ đến mức mà kỹ thuật này trở thành là bắt buộc ở Mỹ
từ năm 1972. Thêm vào nữa, với thiết kế chỏm bằng kim loại có kích thước
nhỏ tiếp xúc với ổ cối ở giai đoạn này cho phép làm giảm sự mài mòn giữa
hai thành phần. Nhờ vậy thay vì tuổi thọ của khớp chỉ được 5- 10 năm thì
khớp Charnley có tuổi thọ đến trên 15 năm [63].
Tuy nhiên, một số nhược điểm của kỹ thuật thay khớp háng có sử dụng
XM xương bắt đầu bộc lộ như: những BN thay khớp nhiều năm có hiện tượng
loãng xương tại vị trí giữa xi măng và xương, gây lỏng khớp, do đó phải thay
lại khớp gặp rất nhiều khó khăn; thay khớp háng có xi măng dễ gây tụt huyết


9
áp trong thì bơm xi măng. Kỹ thuật này cũng ít được sử dụng hơn đối với các
bệnh lý khớp háng ở người trẻ, vì những bệnh nhân này có thể phải thay lại
khớp lần hai, lần ba.
Năm 1977 Engh C.A. cùng với Emmett Lunsford [50] đã thiết kế và
chế tạo thành công loại khớp không sử dụng XM để cố định khớp. Chuôi
khớp tự chốt theo khuôn giải phẫu của ống tủy XĐ, đó là khớp AML
(Anatomic Medullary Locking).
Từ năm 2000, các kỹ thuật cố định khớp háng nhân tạo không sử dụng

XM xương phát triển. Bề mặt chuôi khớp và ổ cối nhân tạo được phủ bằng
các chất liệu cho phép hòa hợp với xương dễ dàng (Hydroxyhapatite).
Vật liệu gốm bắt đầu được sử dụng để chế tạo chỏm và lớp lót của ổ cối
nhân tạo bên cạnh loại khớp Metal - Polyethylene. Cùng với sự phát triển về
vật liệu thì đường mổ nhỏ hay còn gọi là phẫu thuật can thiệp tối thiểu với
quan điểm bảo vệ tối đa các cơ quanh khớp cũng được phát triển nhằm hạn
chế tỷ lệ sai khớp và nhanh chóng hồi phục lại chức năng khớp háng.
Các loại khớp với các cỡ số khác nhau, đặc biệt là có nhiều sự lựa chọn
theo sự ngắn dài của cổ khớp được nghiên cứu và sử dụng giúp cho việc khôi
phục lại cơ sinh học khớp háng, sức căng cơ, tôn trọng giải phẫu bình thường
của khớp.
Gần đây, loại khớp háng cán ngắn cũng đã được nghiên cứu và từng
bước được ứng dụng trong lâm sàng. Đây là loại khớp không can thiệp vào
ống tủy XĐ nhằm tạo thuận lợi cho lần thay lại tiếp theo. Khớp này thích hợp
cho người trẻ, cần phải thay lại khớp.
1.3. Tai biến, biến chứng tại chỗ của phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo
toàn phần không xi măng liên quan đến kỹ thuật
Mặc dù phẫu thuật TKH vẫn thường xuyên được nghiên cứu để ngày
càng có thêm những giải pháp khắc phúc những tồn tại nhưng các tai biến và
biến chứng trong phẫu thuật TKHTP không XM vẫn là vấn đề luôn mang tính


10
thời sự. Có thể chia những bất cập này thành ba nhóm: những tồn tại có liên
quan đến đường mổ, trong thì can thiệp ở XĐ và ở ổ cối.
Các tai biến, biến chứng liên quan đến đường mổ chủ yếu là nguy cơ
gây tổn thương TK, nhất là TK hông, TK đùi, TK mông trên hoặc TK bịt. Tổn
thương TK có thể do bị kéo căng, nén ép bởi nâng xương, hoặc bị cắt, bị tổn
thương do dao điện. Tỷ lệ tổn thương TK trong TKHTP là 1 - 2% [117].
Các mạch máu có thể bị tổn thương là động mạch - tĩnh mạch chậu

ngoài, động mạch đùi chung, động mạch đùi nông, động mạch đùi sâu, động
mạch - tĩnh mạch bịt. Nachbur B. và cộng sự (1979) [96] gặp tổn thương động
mạch đùi khi đặt nâng xương ở bờ trước ổ cối. Saez M.D. và cộng sự (2009)
[108] đã báo cáo trường hợp 74 tuổi bị tổn thương động mạch đùi khi TKHTP
không XM.
Tai biến và biến chứng trong thì can thiệp ở XĐ đó là vỡ toác vùng mấu
chuyển, gãy thân XĐ, khoan thủng vỏ XĐ, lỏng chuôi, lệch chuôi [41], [151].
Tai biến và biến chứng trong thì can thiệp ở ổ cối bao gồm: vỡ xương ổ
cối, doa thủng ổ cối, sai lệch vị trí và hướng của ổ cối. Vỡ xương ổ cối trong
phẫu thuật thì ít gặp hơn gãy XĐ [59]. Khi đóng ổ cối nhân tạo không sử
dụng XM vào vị trí đã chuẩn bị thì có nguy cơ vỡ xương cao hơn có sử dụng
XM. Trong nghiên cứu của Haidukewych G.J. và cộng sự (2006) [59] gặp
21/7.000 TH (chiếm 0,4%) bị vỡ ổ cối. Đường mổ nhỏ cũng được cho là có
nguy cơ cao bị vỡ xương ổ cối. Vỡ xương ổ cối trong phẫu thuật TKHTP lần
đầu không XM còn liên quan đến yêu cầu kỹ thuật là sử dụng ổ cối nhân tạo
có cỡ số lớn hơn cỡ số doa ổ cối để đảm bảo cố định chắc [114].
Sự sai lệch vị trí và hướng của ổ cối làm ảnh hưởng đến cân bằng chiều
dài chi dưới, sai khớp. Sự sai lệch vị trí và hướng của ổ cối nhân tạo bao gồm:
vị trí cao - thấp, nông - sâu, sấp - ngửa và độ nghiêng. Khi ổ cối lên cao hoặc
ở sâu thì có thể làm chi ngắn lại, ngược lại khi ổ cối ở thấp hoặc nông thì có
thể làm chi dài ra. Ổ cối nghiêng trước quá nhiều sẽ sai khớp ra trước, nếu


11
nghiêng sau quá sẽ sai khớp ra sau. Sự sai lệch này làm thay đổi cơ sinh học
quanh khớp háng dẫn tới sai khớp hoặc đau mạn tính kéo dài sau phẫu thuật.
Ổ cối nằm nông, không áp đáy là do chưa doa hết phần xương thoái hóa mọc
ra và phần sụn còn lại ở đáy ổ cối làm cho ổ cối không được cố định tốt vào
xương chậu, trên phim X quang (XQ) còn nhìn rõ viền khớp đáy ổ cối [92].
Tổn thương mạch máu, TK cũng có thể xảy ra ở thì can thiệp ở ổ cối.

Động mạch chậu ngoài và tĩnh mạch có nguy cơ bị thương tổn khi khoan và
vặn vít cố định ổ cối ở phần tư trên ngoài. Khoan và vặn vít ở phần tư trước
dưới thì có nguy làm tổn thương bó mạch TK bịt.
Các tai biến và biến chứng: vỡ toác xương vùng mấu chuyển, lỏng
chuôi, lệch chuôi khớp, chênh lệch chiều dài chi là nguy cơ thường trực khi
thay khớp không XM. Mục đích của nghiên cứu này là ứng dụng các kỹ thuật
nâng cao đã được ứng dụng trên thế giới vào hoàn cảnh Việt Nam.
1.3.1. Vỡ toác vùng mấu chuyển
Vỡ toác vùng mấu chuyển XĐ có thể gặp trong phẫu thuật TKHTP,
thay khớp bán phần, khớp có sử dụng XM hoặc không sử dụng XM. Tuy
nhiên, do đòi hỏi về kỹ thuật trong phẫu thuật TKHTP không XM (chuôi
khớp phải được nén chặt trong lòng ống tủy XĐ) nên tỷ lệ vỡ toác vùng mấu
chuyển trong TKH không XM cao hơn TKH có XM [37], [151]. Nguy cơ toác
vùng mấu chuyển trong thay TKHTP và bán phần là như nhau.
Mont M. G. và cộng sự (1992) [91] gặp 19 TH bị vỡ toác vùng mấu
chuyển trong 730 TH được thay khớp không XM. Berend M. E. và cộng sự
(2006) [28] khảo sát ở 3.000 TH được TKH và đưa ra ba nguy cơ vỡ toác
vùng mấu chuyển là: khi sử dụng chuôi không XM, đường mổ trước ngoài và
BN là nữ giới. Nữ giới được cảnh báo là có nguy cơ cao bị vỡ toác vùng mấu
chuyển khi sử dụng chuôi AML [113].
Năm 1987, Johnson K.D. [67] đã chỉ ra rằng vỡ toác vùng mấu chuyển
XĐ liên quan đến vị trí vào ống tủy. Vị trí vào ở phía trước so với ống tủy sẽ