Giáo trình cộng hưởng từ gan và hệ đường mật

CHƯƠNG V
CỘNG HƯỞNG TỪ GAN VÀ HỆ
ĐƯỜNG MẬT
114
Cộng hởng từ gan
Khám xét gan là một trong những thử thách chính của cộng hởng từ (CHT) do nhiều yếu tố tác
động nh nhiễu ảnh do nhịp thở, nhiễu của dòng chảy và tình trạng nghèo đối quang giữa mô gan
lành và các tổn thơng của gan . Mời năm gần đây, CHT trong bệnh lý gan đã có những tiến bộ vợt
bực nhờ áp dụng công nghệ phần mềm mới, các cuộn dây dãy pha, các chuỗi xung nhanh và một
số chất đối quang từ mới cho gan nên khám xét CHT đã có một vị trí quan trọng trên lâm sàng
bao gồm phát hiện, đánh giá đặc điểm tổn thơng, phân bậc và theo dõi kết quả điều trị các khối u
gan .
Kỹ thuật khám cộng hởng từ gan
Thiết bị
Thiết bị CHT có từ lực khác nhau từ 0.2 đến 1.5T (cha kể hiện đã có loại 3.0T nhng kinh nghiệm
lâm sàng với loại này còn hạn chế) . Đối quang giữa tổn thơng với mô gan lành thay đổi
theo từ lực của máy và kỹ thuật khám xét CHT đối với gan cũng phụ thuộc một phần vào
từ lực của thiết bị thí dụ độ nhậy trong phát hiện di căn gan đối với máy 0.5T thì ảnh T1
cao hơn ảnh T2 trong khi đó với máy 1.5T thì ngợc lại , ảnh T2 có độ nhậy cao hơn .
Các thông số kỹ thuật
Hai nhóm chuỗi xung tạo ảnh chủ yếu trong khám xét CHT là T1W và T2W (ảnh thiên T1 và ảnh
thiên T2) không hoàn toàn thể hiện cơ chế tạo đối quang khác biệt nhau mà chỉ thể hiện tình trạng
đối quang tổ chức trên ảnh phụ thuộc nhiều hơn vào thời gian th duỗi T1 hoặc T2 . Tác giả chơng
này xin sử dụng từ T1 và T2 thay thế cho cụm từ thiên T1 và thiên T2
Kỹ thuật Spin Echo (SE): là chuỗi xung hiện vẫn hay dùng nhất trong khám CHT ổ bụng
:
Tạo ảnh T1 : TR 200-500ms ; TE 15-20ms. Cắt ngang với độ dầy lớp cắt 8-10mm,
khoảng cách giữa hai lớp cắt 0-3mm . Ma trận 128-256 theo hớng mã hoá pha và 256 theo
hớng mã hoá tần số . Khi chọn chuỗi xung tạo ảnh T1 cần lu ý giảm hiệu ứng T2 bằng
cách giảm thời gian TE và TR cần ngắn hơn thời gian T1 của tổ chức cần làm hiện rõ trên
ảnh (T1 của gan ở máy 1.5T khoảng 500ms, còn ở máy 0.5T là 300ms) . Một phơng pháp

làm giảm nhiễu có hiệu quả là tính trung bình tín hiệu nhng lại làm tăng thời gian thu
nhận tín hiệu nên thờng phải yêu cầu tối đa số lần kích thích (NEX) . Một phơng pháp
khác có thể sử dụng là mã hoá pha có điều khiển theo nhịp thở nhng cách này có thể tạo
thêm ảnh giả (ghost image) và không tốt cho tạo ảnh T2 .
Tạo ảnh T2 : TR dài hơn 2000ms còn TE dài từ 80-120ms hoặc TE trung gian từ 25-
50ms . Chuỗi xung này cho đối quang tổ chức cao và do đó có độ nhậy cao trong phát hiện
tổn thơng, đặc biệt với thiết bị có từ lực cao . Tuy vậy nó lại thờng bị nhiễu do chuyển
động và có tỷ lệ tín hiệu/nhiễu thấp . Để làm giảm các nhiễu này có thể kết hợp kỹ thuật
bù lu lợng (flow compensation) hoặc kỹ thuật tiền bão hoà không gian (spatial
presaturation). Khi bù lu lợng và tiền bão hoà cùng áp dụng trong khám xét, các mạch
máu có dòng chảy vuông góc với mặt phẳng quét sẽ có tín hiệu thấp vì chúng đã bị tiền
bão hoà còn các mạch chảy trong vùng khám xét nh tĩnh mạch cửa sẽ đợc tăng tín hiệu do
bù lu lợng .
Chuỗi xung Fast Spin Echo (Fast SE) : Xung này cho phép đạt 4, 8 hoặc nhiều echo hơn
cho một xung kích thích . Nhiều khoảng k có thể thu đợc cho một khoảng thời gian TR
(time of repetition = thời gian nhắc lại xung 90o) trong khi với Spin-Echo chỉ đạt 1 khoảng
k cho 1 TR . Kỹ thuật này làm giảm thời gian thu tín hiệu nên cho phép áp dụng chơng
trình điều khiển theo nhịp thở và tăng số lần kích thích . Xung này làm tăng tín hiệu mỡ
nên thờng kết hợp với chơng trình xoá mỡ . Chuỗi xung này còn có u thế là tiết kiệm thời
gian, giảm nhiễu do chuyển động nên mặc dù có thể giảm đối quang giữa tổn thơng với
mô lành, hiện vẫn đợc a chuộng .
Chuỗi xung Gradient Echo hay Fast Gradient Echo:(GRE) Đây là một phần quan
trọng của kỹ thuật tạo ảnh CHT vùng bụng trên dựa trên sự kết hợp 3 yếu tố chính là TR
ngắn, TE ngắn và thay đổi góc lật (trong chuỗi xung SE góc lật là 180o) . Thay đổi 3
thông số trên sẽ cho độ đối quang khác nhau trên ảnh T1 và T2* : với góc lật lớn (>60o)
và TE ngắn (<10ms) sẽ cho độ đối quang T1 lớn nhất trong khi với góc lật nhỏ (<45o) và
TE dài sẽ giảm đối quang T1 và tăng đối quang T2* . Kỹ thuật này cho phép giảm mạnh
thời gian khám xét thí dụ với máy có độ chênh từ cao (> 15mT/m ) có thể đạt đợc 15 lớp
cắt trong khoảng thời gian 20s (một lần nín thở) và tạo ảnh không nhiễu sau tiêm chất đối
quang từ nhanh kiểu bolus . GRE cũng rất nhậy với dòng chảy nên có thể dùng để đánh

giá tình trạng mạch máu trong gan
115
Một số kỹ thuật mới áp dụng cho khám xét gan : Các kỹ thuật EPI (Echo Planar
Imaging), Turbo FLASH, GRASS hoặc SPGR mới đợc áp dụng đã đa lại lợi ích trong
giảm thời gian thu nhận tín hiệu và tăng độ đối quang tổ chức nhng các kỹ thuật này phụ
thuộc nhiều vào thiết bị .
Chất đối quang trong khám CHT gan
Sủ dụng chất đối quang trong khám CHT gan thờng có 2 mục tiêu : (1) phát hiện tổn thơng
gan nhờ tình trạng ngấm thuốc khác biệt giữa mô lành với mô bệnh và (2) đặc điểm ngấm
thuốc của các typ tổn thơng khác nhau . Khám xét sau tiêm thuốc nhằm làm hiện ảnh rõ sự
khác biệt về cờng độ ngấm thuốc, kiểu phân bố chất đối quang và thời gian ngấm thuốc giữa
hai cấu trúc mô trong gan . Bên cạnh đó là quá trình thải thuốc của mô cũng có sự khác biệt
về cờng độ, phân bố theo không gian và khác biệt về thời gian thải trừ thuốc .
Tùy theo cách phân bố sinh học, có thể chia các chất đối quang dùng trong khám xét gan
thành 4 nhóm : (1) Gadolinium chelate phân bố ngoài tế bào, (2) chất đối quang của hệ thống
đại thực bào đơn bào (MMPS), (3) chất đối quang gan mật và (4) chất đối quang nội mạch .
Sự phân chia này không tuyệt đối vì nhiều chất lại phân bố đồng thời hoặc liên tiếp nhau cho
một hoặc nhiều typ mô . Trên lâm sàng, chất đối quang có tác dụng rút ngắn thời gian T1 và
T2 của mô . Các chất chứa gadolinium và manganese rút ngắn thời gian T1 nên làm tăng cờng
độ tín hiệu của gan trên ảnh T1 nên còn đợc gọi là chất đối quang T1 . Chất chứa oxid Fe
(SPIOs) lại rút ngắn thời gian T2 nhiều hơn, chất này làm giảm cờng độ tín hiệu T2 của mô
gan nên còn gọi là chất đối quang T2
1. Chất đối quang ngoài tế bào : Hai chất gadolinium diethylenetriaminepentaacetate
(Gd-DTPA) và gadolinium tetraazacyclododecanetetraacetate (Gd-DOTA) là hai chất
đợc sử dụng đầu tiên, có dợc động học giống chất đối quang iode dùng trong x quang
là phân bố ban đầu trong lòng mạch, tiếp đó đợc lọc qua mao mạch để vào khoang
ngoài tế bào . Các chất chứa gadolinium không ion với dợc động học tơng tự nh
gadodiamide, gadobutol và gadoteridol cũng đã đợc đa vào sử dụng gần đây . Nồng độ
chất đối quang cân bằng rất nhanh trong khoang kẽ của cả mô gan lành và mô u nên
cần sử dụng các xung có độ phân giải thời gian cao nh Fast Low Angle Shot (FLASH

hay turbo FLASH) sau tiêm tĩnh mạch kiểu bolus và chụp kiểu động học nh 30, 45, 60
và 90 giây sau tiêm mới làm hiện rõ đợc tổn thơng . Chất đối quang chứa gadolinium
tạo đối quang phân biệt rất thuận lợi với các tổn thơng rất giầu mạch hay rất nghèo
mạch so với mô gan lành . Tuy vậy bên cạnh các tổn thơng thuộc hai cực nói trên còn
nhiều tổn thơng khác chỉ chênh lệch kín đáo về tình trạng tuần hoàn với mô gan nên
cần thiết sử dụng các xung có độ phân giải không gian cao (mặt trái là các xung này
lại tốn nhiều thời gian rất quí sau tiêm) . Chất đối quang chứa gado tuy hạn chế về phát
hiện tổn thơng nhng lại có vai trò quan trọng về nhận biết đặc điểm của tổn thơng của
khoang trong mạch và khoang ngoài tế bào nhờ các mẫu ngấm thuốc và thải trừ thuốc .
Sử dụng các xung nhanh và khám động học tổn thơng với chất đối quang chứa gado là
rất có ích vì vậy sau tiêm chất đối quang nhiều khi không cần khám toàn bộ gan (để
tránh tốn nhiều thời gian) mà nên tập trung vào vùng gan có tổn thơng đã biết nhờ các
phơng pháp tạo ảnh khác . Khám động học sau tiêm không chỉ có ích để phân biệt tổn
thơng lành/ác mà còn có thể cải thiện khả năng chẩn đoán chuyên biệt nh ổ di căn
ngấm thuốc hỗn hợp, phát hiện vùng trung tâm không ngấm thuốc do hoại tử . Một số
tổn thơng ác tính ngấm thuốc mạnh hơn mô gan xung quanh ở thì động mạch sớm gọi
là tổn thơng giầu mạch và trái lại, các tổn thơng ngấm ít hơn mô gan xung quanh đợc
gọi là nghèo mạch . Tại thì muộn, một số u ác hiện ra hình viền giảm tín hiệu (thải
thuốc nhanh) đợc coi là dấu hiệu đặc trng của tổn thơng ác tính . Giống nh các u ác
khác, ung th tế bào gan ngấm thuốc không đều và các khối u có bao thờng hiện hình
bao ngấm thuốc ở thì muộn .
2. Chất đối quang gan mật đã đợc sử dụng ở châu Âu gồm (1) manganese
N,Ndipyridoxylethylenediamine-N,Ndiacetate-5,5-biphosphate(Mn-DPDP),
(2)gadolinium benzyloxypropionictetraacetate (Gd-BOPTA) và (3)gadolinium 4s-4-4-
ethoxybenzyl-3,6,9-triscarboxylatomethyl-3,6,9-triazaundecandioic
diethylenetriaminepentaacetic acid(Gd-EOB-DTPA) . Các chất đối quang này đợc tế
bào gan tiếp nhận qua một ion âm (anion) vận chuyển nên tồn tại hàng giờ trong mô
gan và cho phép một khoảng thời gian khám xét rộng .
3. Chất đối quang của hệ thống đại thực bào MMPS chứa oxid sắt (SPIO) ngấm vào các
tế bào nội mô và tế bào Kupffer của gan mà không ngấm vào tổn thơng làm giảm tín

hiệu T2 của mô gan và làm rõ tổn thơng trên ảnh T2 . SPIO với liều thấp cũng làm
tăng tín hiệu T1 mô gan nên cũng thuận lợi cho phát hiện tổn thơng .
116
4. Chất đối quang nội mạch : mặc dù các chất đối quang khác đều tiêm vào mạch máu và
làm biến đổi tín hiệu máu nhng do thời gian bán thải trong máu của chúng quá ngắn
nên sẽ tạo nên tình trạng trùng lặp thì mạch máu với thì nhu mô . Chất AMI-227
(USPIO bọc trong Dextran) có thời gian bán thải trong lòng mạch tới 200 phút, cho
phép phân biệt các mô có lợng máu lớn hơn theo đơn vị thể tích (mô gan) với mô có l-
ợng máu nhỏ hơn (u đặc) . Hơn nữa tạo ảnh trong thì mạch máu còn cho phép phân
biệt u mạch máu, kén hay u đặc .
Một số chất đối quang mới khác bắt đầu đợc đa vào sử dụng trong thăm khám CHT gan .
Do giá thành rất cao của các chất đối quang mới và số lợng thiết bị CHT trong nớc còn
quá mỏng nên hiện nay mới chỉ có chất đối quang chứa Gado đang đợc sử dụng rộng rãi
tại thị trờng Việt nam .
Hình ảnh u mạch máu và một số u lành hay gặp ở gan
U mạch máu
U mạch máu là loại u lành hay gặp nhất ở gan, Powers C, Ros PR, Stoupis C et al (1994)
cho biết khoảng 20% dân số có u mạch máu, nữ nhiều hơn nam . Nói chung, u mạch tơng đối ổn
định về kích thớc nhng có thể phát triển trong giai đoạn mang thai có lẽ do tác động của
oestrogen . Hầu hết u mạch không có triệu chứng lâm sàng và đợc phát hiện tình cờ nhng u mạch
lớn có thể gây ra đau bụng, buồn nôn và nôn . Các u mạch lớn có thể có chỉ định phẫu thuật để
tránh tai biến vỡ tuy hiếm gặp .
Trên mô bệnh học, u mạch máu là những khoang chứa máu rộng có ranh giới rõ liên tiếp với lớp
nội mô đơn đợc tách ra từ vách xơ . Cấu trúc bên trong của u mạch đợc thể hiện trên ảnh cộng h-
ởng từ : các u có thời gian T2 ngắn có nhiều tổ chức liên kết và nhiều kênh mạch nhỏ bị chèn ép .
Thời gian T2 của u mạch tăng theo lợng dịch chứa trong u, độ rộng của các khoang chứa máu và
tỷ lệ nghịch với số lợng tế bào nội mô có trong một đơn vị thể tích .
Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh u mạch máu bao gồm siêu âm, chụp cắt lớp động học với
thuốc cản quang và xạ hình gan với 99m Tc-pertechnetate gắn hồng cầu .
Hình ảnh siêu âm điển hình là một khối ranh giới rõ, tăng âm đồng nhất . Tuy nhiên u mạch có

thể tơng đối giảm âm nếu gan có nhiễm mỡ; các u mạch lớn chứa tổ chức xơ, huyết khối hoặc ổ
hoại tử cho ảnh siêu âm hỗn hợp đòi hỏi phải chẩn đoán phân biệt với các u khác .
Chụp cắt lớp động học sau tiêm cản quang với thiết bị chụp xoắn ốc đơn dãy hoặc đa dãy đầu dò
với 3 thì 30, 60 và 180 giây sau tiêm (động mạch muộn, tĩnh mạch cửa và thì cân bằng) cho hình
ảnh ngấm thuốc từ ngoại vi vào trung tâm và đồng đậm với nhu mô gan tại thời điểm 3 hoặc 5
phút sau tiêm, thậm chí có trờng hợp tới 15 phút sau tiêm nếu khối u lớn .
Một số báo cáo về xạ hình cho biết xạ hình phẳng bị hạn chế trong phát hiện các u mạch máu dới
2cm còn SPECT lại gặp khó khăn với những u mạch sát tim và mạch lớn .
Hình ảnh CHT của u mạch máu có những điểm nổi bật sau đây : (1) vị trí ở ngoại vi của gan (2)
tăng mạnh tín hiệu T2 tơng đơng dịch não tủy, (3) đa số đồng tín hiệu với gan trên ảnh T1 (4),
ngấm thuốc mạnh lan từ ngoại vi vào trung tâm, phía bờ trong của vùng ngấm thuốc có dạng nốt
và (5) ngấm thuốc kéo dài, không có hình ảnh hỗn hợp tín hiệu ở ngoại vi khi thải trừ thuốc .
117
Hình 1 : Hai u mạch máu gan phải trên ảnh T1 và T2 xóa mỡ
Nguồn: Pablo R. Ros 1997
Hình 2 : U mạch máu ngấm thuốc trên 3 thì sau tiêm thuốc đối quang từ
Gado-DTPA . Lu ý kiểu ngấm thuốc ngoại vi dạng nốt hớng tâm
Nguồn : R. C. Semelka 1997
Phân biệt u mạch máu với di căn giầu mạch thờng khó khăn và có thể dựa vào những đặc điểm
sau : (1) ngấm thuốc mạnh dạng viền hoàn chỉnh ở ngoại vi, (2) viền ngấm thuốc có tín hiệu tơng
đối đồng nhất và kéo dài và (3) thải trừ thuốc không đồng đều cho hình ảnh hỗn hợp tín hiệu ở
ngoại vi .
U mạch hang có tín hiệu giống kén dịch vì chúng cũng rất giầu nớc . Ngoài ra u mạch hang có bờ
rõ dạng đa thuỳ và không có bao giảm tín hiệu cũng nh không có phù quanh u là dấu hiệu giúp
phân biệt với UTTBG . Trên ảnh động học sau tiêm thuốc, các u này ngấm thuốc sớm ở ngoại vi
và ngấm dần hớng tâm, ảnh muộn (5-30 phút sau tiêm) sẽ ngấm toàn bộ u . Tình trạng ngấm
thuốc kéo dài sau tiêm là nét đặc trng để phân biệt u mạch hang với các nốt gan khác .
118
Kén :
Kén dịch đơn thuần của gan thờng không có triệu chứng trên lâm sàng, gặp ở 2,5% dân c với tỷ lệ

mắc tăng theo tuổi và ở nữ giới; kén dịch có hình rất dễ nhận biết trên siêu âm . Trên ảnh CHT do
thời gian th duỗi T1 và T2 dài của nớc, kén dịch có ảnh tăng mạnh tín hiệu trên T2 và giảm mạnh
tín hiệu trên T1, bờ của tổn thơng rõ nét và có hình tròn hay bầu dục . Đặc điểm này đồng dạng
với u máu của gan và có thể phân biệt dễ trên ảnh sau tiêm Gd-DTPA vì kén hoàn toàn không
ngấm thuốc . CHT đặc biệt có ích trong chẩn đoán chảy máu trong kén : kén vẫn có ảnh tăng
mạnh tín hiệu trên T2 nhng trên T1 sau chảy máu, tín hiệu trở nên tăng mạnh hoặc có mức dịch-
dịch trong đó tín hiệu T1 tăng ở phần thấp của kén vì có chứa methemoglobin và phần cao tín hiệu
thấp vì chỉ là dịch đơn thuần . Kén gan thờng không có chỉ định khám CHT nhng khi gặp khó
khăn trong phân biệt kén với các u dạng kén nh có vách ngăn, có chảy máu , CHT cho phép
phân biệt vói di căn dạng kén vì di căn gặp dấu hiệu bờ viền ở 92% trờng hợp trong khi kén không
có dấu hiệu này .
Đa kén gan thận là một tình trạng di truyền khá thờng gặp, khoảng 40% kén gan phối hợp với kén
thận nhng cũng có nhiều trờng hợp chỉ có kén gan mà không có kén thận . Đa kén gan có thể gặp
nhiều kén lớn hoặc nhỏ và lan tỏa khắp gan . Có thể gặp chảy máu, nhiễm trùng trong kén hoặc
tắc đờng mật hay tắc mạch do kén .
Tăng sản dạng nốt :
Tăng sản dạng nốt đợc xem nh một quá trình giống u do đáp ứng tăng sản trong một vùng dị
dạng động mạch vì ngời ta hay gặp những bất thờng mạch máu trong tăng sản dạng nốt nh giãn
mao mạch, giãn mao mạch có chảy máu bẩm sinh, dị dạng động tĩnh mạch và bất thờng của tĩnh
mạch dẫn lu . Tăng sản dạng nốt gặp ở cả nam và nữ nhng nữ nhiều hơn và hay thấy ở tuổi 30-40 .
Đặc điểm của nốt tăng sản lành tính là sự khác biệt tín hiệu rất ít đối với mô gan bình thờng trên
cả ảnh T1 và T2 . Trên T1, nhất là chụp với chuỗi xung GRE, 46% tăng sản nốt đồng tín hiệu và
54% giảm nhẹ tín hiệu so với mô gan lành . Trên T2, 43% đồng tín hiệu và 57% tăng nhẹ tín hiệu
so với mô gan (Fig 14.24a,b) . Loại nốt này không có bao và có thể thấy sẹo trung tâm ở 43% trên
ảnh T1 (giảm tín hiệu) và 32% trên ảnh T2 (tăng tín hiệu) . Chụp động học sau tiêm thuốc, nốt
tăng sản ngấm thuốc giống UTTBG (ngấm mạnh sớm ở phút đầu sau tiêm nhng ngấm thuốc đồng
nhất ở 96% các trờng hợp trong khi UTTBG ngấm thuốc không đều . Sẹo trung tâm không ngấm
thuốc ở thì sớm mà ngấm ở thời điểm 1-8 phút sau tiêm . Trên ảnh CHT, tăng sản dạng nốt dễ
nhầm với ung th xơ lá và u nguyên phát tế bào gan, nhiều khi phải sinh thiết .
Hình 3 : Tăng sản dạng nốt : a/ ảnh T1W (GRASS)

b/ ảnh T2W; c/ 30sec sau tiêm Gd-DTPA
và d/ 120sec sau tiêm Gd-DTPA
Nguồn : L. Buscarini & T Livraghi 1997
U tuyến tế bào gan :
U tuyến tế bào gan là một quá trình tăng sinh lành tính của tế bào gan trên một gan bình thờng,
hay gặp ở nữ sử dụng thuốc tránh thai kéo dài . Trong u thờng có nhiều glycogen và cấu trúc mỡ .
Các u tuyến thờng có hình cầu, đơn độc, có khi có cuống và kích thớc có thể lên tới 30cm . Biến
chứng hay gặp của u tuyến là chảy máu và hoại tử trung tâm .
119
Trên CHT, các u này thờng tăng tín hiệu T1 do chứa mỡ và chảy máu trong u, cũng có thể đồng
tín hiệu với gan lành; tăng nhẹ tín hiệu T2
Phân biệt u tuyến gan với tăng sản dạng nốt và UTTBG biệt hoá cao trên ảnh CHT thờng rất khó
vì chúng có những nét đặc trng hình thái học giống nhau nh : đồng/tăng tín hiệu T1, tín hiệu thay
đổi trên T2, cấu trúc trong u cũng hỗn hợp do hoại tử và/hoặc chảy máu, có thể có bao và ngấm
thuốc sớm . Các dữ kiện lâm sàng nh tuổi trẻ, giới nữ, có dùng thuốc tránh thai và không có rối
loạn chức năng gan có thể gợi ý thêm cho chẩn đoán .
Hình 4 : u tuyến gan trên ảnh T1W; mũi tên chỉ bao của u
Nguồn : L Buscarini & L Livraghi 1997
Các ung th nguyên phát ở gan
Hình ảnh Ung th tế bào gan (UTTBG)
Cờng độ tín hiệu
Mẫu tín hiệu của UTTBG toàn phát thể nốt thờng không đặc hiệu với giảm tín hiệu có mức độ
trên ảnh T1 và tăng tín hiệu trên ảnh T2 . Hình ảnh này tơng tự nh hình di căn tại gan hoặc các
u lành cũng nh u ác trong gan, thể hiện tăng thời gian T1 và T2 do tăng thành phần nớc trong
cấu trúc bệnh .
ảnh T1:
Các tổn thơng xơ hoá mạnh thờng giảm mạnh tín hiệu (bao xơ của u) . Các UTTBG biệt hoá
cao có hình ảnh đồng tín hiệu ở 30-50% trờng hợp Tình trạng tăng tín hiệu T1 có thể gặp do
biến thái mỡ, giầu glycogen , tích tụ chất đồng hoặc hoại tử chảy máu trong u . Hoại tử chảy
máu trong u thờng gặp ở các UT lớn hoặc không biệt hoá (Fig 14.4a-c) . Mỡ và glycogen

trong u hay gặp ở các UTTBG nhỏ, biệt hoá cao, có thể phản ánh tình trạng giảm tiết của một
bộ phận tế bào gan còn lại trong u . Những hình ảnh nói trên không hoàn toàn đặc trng cho
UTTBG nhỏ mà còn có thể gặp trong giai đoạn sớm của các cấu trúc sinh u nh nốt tái tạo hoặc
tăng sản tuyến và cả những tổn thơng lành tính nh u tuyến, tăng sản dạng nốt (focal nodular
hyperplasia) và u mỡ .
Tình trạng tăng tín hiệu T1 do đọng mỡ trong tế bào u thấy rõ hơn ở các máy có từ lực cao so
với từ lực thấp . Tạo ảnh bậc chênh hoá học kiểu đối quang pha GRE có thể giúp phân biệt
đọng mỡ với chảy máu trong u . Trờng hợp gan nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis), toàn bộ
nhu mô gan bị giảm tín hiệu do ứ đọng sắt thì tình trạng ổ tăng tín hiệu trên mọi chuỗi xung
sẽ gợi ý cho một UTTBG trên nền gan nhiễm sắt

120
Hình 5 : ảnh T1W và T2W của một ung th tế bào gan
Hình u tăng tín hiệu trên nền gan nhiễm sắt giảm tín hiệu
Mũi tên trắng chỉ vùng phù cạnh u . Nguồn : L Buscarini
Hầu hết (90%) UTTBG thể hiện tăng tín hiệu trên ảnh T2 (Fíg 14.1b, 4b, 6b), khoảng 10%
đồng tín hiệu với mô gan và đều là UT biệt hoá cao (UTTBG độ 1 Edmonson) . Các nghiên
cứu mô bệnh học cho thấy dờng nh cờng độ tín hiệu T2 có sự tơng đồng với độ ác tính của các
tổn thơng dạng nốt trên nền gan xơ . Khi đối chiếu cờng độ tín hiệu T2 với các mẫu mô bệnh
khác nhau của UTTBG, các tác giả đã không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa dạng bè và
dạng giả tuyến của khối u , tuy vậy vẫn có thể tìm thấy tăng tín hiệu rõ rệt do tăng thành phần
nớc ngoài tế bào ở một số UT kiểu giả tuyến (Fig14.8) . Ngoài ra có thể gặp những ổ tăng tín
hiệu T2 ở các u lớn có thay đổi các võng huyết quản của gan . Đối lại, khoảng 2-3% các
UTTBG có thể gặp hoại tử đông và tạo ổ giảm tín hiệu trên ảnh T2 .
Hình 6 : A- ảnh chụp cắt lớp sau tiêm cản quang cho thấy vùng mỡ giảm đậm, không
ngấm thuốc trong u và phần tổ chức u có ngấm thuốc
B- ảnh T1 axial cho thấy vùng tăng tín hiệu của mỡ trong u
Nguồn : Peter C. Buetow 1997

Hình 7 : Khối ung th tế bào gan giảm Hình 8 : ổ chảy máu trong u (mũi tên mở)
tín hiệu T1W và tăng tín hiệu T2W Vách xơ trong u (mũi tên trắng nhỏ)
Nguồn : A Del Maschio 1997
Những đặc trng hình thái học :
Những nét đặc trng hình thái thờng phù hợp với các cấu trúc mô bệnh học đặc hiệu và từ đó cho
phép phân biệt với các tổn thơng khác của gan , trong đó quan trọng nhất là sự không đồng nhất
của cấu trúc bên trong, các vách ngăn trong u và/hoặc sẹo, bao u, nốt con và xâm lấn mạch máu .
121
Sự hỗn tạp trong u
Đại đa số (92%) các tổn thơng của gan có cờng độ tín hiệu không đồng nhất là ác tính . Sự hỗn
tạp trong u là nét đặc trng thờng gặp ở nghiên cứu với số lợng lớn (từ 50-80% các u có kích thớc
trên 3cm) . Đặc biệt trên ảnh T2 thờng thấy tín hiệu dạng khảm hoặc kiểu nốt trong nốt do sự hiện
diện của các ổ u đồng tín hiệu/tăng tín hiệu xen lẫn nhau, đôi khi còn do các ổ tiền ung th với bậc
khác nhau xen vào tổ chức gan tái tạo không ung th hoặc các nốt đọng sắc tố sắt hay các ổ hoại tử
đông có tín hiệu thấp .(Fig14.9a-c)
Vách ngăn, sẹo trong u
Dạng khảm của u còn có thể thấy do sự hiện diện của các vách trong u nh những dải mỏng giảm
tín hiệu trên mọi chuỗi xung . Hình ảnh này còn gặp ở các u đã đợc tiêm cồn nhng đáp ứng xấu
do khuyếch tán không đều . Sẹo vùng trung tâm cũng có thể gặp . Các sẹo xơ rất thờng gặp trong
UTTBG thể xơ-lá mỏng nh một cấu trúc hình sao ở trung tâm có tín hiệu thấp trên mọi chuỗi
xung . Đôi khi còn gặp sẹo viêm trong u với tăng tín hiệu T2 và giảm tín hiệu T1 do tăng H20 tự
do . Các sẹo này không phân biệt đợc với sẹo mạch máu thờng thấy trong tăng sản dạng nốt và do
đó không thể dựa vào dấu hiệu này để phân biệt UTTBG với u lành .
Bao
Sự hình thành bao của khối u là một nét đặc trng quan trọng của UTTBG thể nốt (Fig14.2,3,4a,b;
11a) . Kết quả khám xét bệnh lý học cho thấy khoảng 80% các khối UTTBG phát hiện có bao . Tỷ
lệ này cao hơn (90-95%) ở các u lớn hơn 2cm và thấp hơn (54%) ở các u dới 2cm . Bao của u là
đặc điểm của các UTTBG biệt hoá cao, phát triển chậm và thờng có tiên lợng tốt hơn . Bao u dầy
lên thể hiện u to lên, độ dầy của bao gặp từ 0,5-5mm . Tuy bao là nét đặc trng của UTTBG nhng
cũng có thể thấy bao ở các u lành trong gan nh u tuyến . Các bao của u lành và u ác không phân

biệt đợc trên mô bệnh học và hình ảnh CHT vì cả hai loại tổn thơng đều có quá trình hình thành
bao do u phát triển, đè ép nhu mô gan lành .
Hình 9 : Tăng nhẹ tín hiệu T1W của UTTBG
và hình bao của u .Nguồn : A Del Maschio 1997
Hình ảnh CHT có độ nhậy cao hơn các phơng pháp tạo ảnh khác trong phát hiện bao của
UTTBG . Các tác giả khu vực châu á cho biết phát hiện đợc từ 42-66% bao của khối u trong khi
các tác giả Mỹ cho tỷ lệ phát hiện bao của khối u là 24% . Hình bao dễ phát hiện trên ảnh T1 nh
một dải mỏng có tín hiệu thấp . Khoảng một nửa số trờng hợp thấy đợc bao trên ảnh T1 có thể
phát hiện bao trên ảnh T2 dới dạng một hình viền giảm tín hiệu (Fig 14.4b) hoặc một cấu trúc hai
lớp, lớp trong giảm tín hiệu và lớp ngoài tăng tín hiệu ( Fig 14.8) . Khám mô học cho thấy lớp
trong giảm tín hiệu là cấu trúc xơ còn lớp ngoài tơng ứng với cấu trúc giầu nớc có chứa các mạch
máu nhỏ bị ép hoặc các đờng mật nhỏ tân sinh . Tuy rất hay gặp bao ở các UTTBG, bao u không
hoàn toàn đặc hiệu cho UTTBG nguyên phát vì một số u tuyến gan cũng có thể có bao (Fig 14.12)
và khoảng 4% bệnh nhân di căn gan của UT tuyến đại-trực tràng cũng gặp có bao . Hình bao của
khối u không chỉ quan trọng cho chẩn đoán phân biệt với các tổn thơng ác tính khác trong gan mà
còn có ý nghĩa về tiên lợng điều trị vì nhiều báo cáo về tiêm cồn vào khối u và gây tắc động mạch
gan đã cho biết hai phơng pháp này có hiệu quả cao với các u có bao hơn là các khối không có
bao .
Nốt con
Các nốt con kề cận với u chính có thể gặp trong UTTBG toàn phát; chúng có tín hiệu tơng tự nh
khối chính (Fig.14.13a,b)
122
Hình 10 : nốt con cạnh u chính (mũi tên), giảm tín hiệu T1W
và tăng tín hiệu T2W . Nguồn : A Del Maschio 1997
Phù
Có thể thấy phù kết hợp với các tổn thơng ác tính của gan, riêng với UTTBG khoảng 29% có phù
(Fig. 14.6a,b) . Trên ảnh T2, phù thể hiện những dải tăng tín hiệu quanh u hoặc một vùng lan rộng
từ vị trí u cho tới một nền rộng ở bao gan, phản ánh sự phân bố giải phẫu của tình trạng tắc nghẽn
tĩnh mạch hay bạch mạch
Xâm lấn mạch máu

Xâm lấn mạch là nét đặc trng của UTTBG thể lan toả hay thâm nhiễm .Dấu hiệu mất hình vắng
tín hiệu của dòng chảy tại tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa trên ảnh SE thể hiện mạch bị xâm
lẫn (Fig 14.15a, b). Trờng hợp mạch máu bị khối u đè ép gây dòng chảy chậm trong tĩnh mạch có
thể gây hình ảnh khó phân biệt với xâm lấn mạch của u . Chuỗi xung GRE có thể giúp xác định
tình trạng xâm lấn mạch trong những trờng hợp nghi ngờ vì xung này có độ nhậy cao với dòng
chảy .
Hình 11 : ảnh T1 cho thấy hình tăng tín hiệu của huyết khối trong nhánh giữa và
nhánh trái TMC
Chụp cắt lớp sau tiêm cản quang cho thấy khu vực tới máu bất thờng do huyết
khối TMC gây ra
Thể UTTBG lan toả
Siêu âm và chụp CLVT có thể gặp khó khăn trong phân biệt thể này với xơ gan . Trên ảnh CHT
hình giảm mạnh tín hiệu T1 và tăng mạnh tín hiệu T2 thành vùng rộng có thể gợi ý chẩn đoán
phân biệt .
123
Tình trạng mạch trong UTTBG
UTTBG hầu hết là u giầu mạch, chủ yếu là do cấp máu của động mạch gan nên cấu trúc u rất
không đồng nhất về tín hiệu và hay thấy những ổ hoại tử do thiếu cấp máu trong u , nhất là những
u lớn .
Chụp CHT động học sau tiêm thuốc đối quang nhanh kiểu bolus có thể cho phép đánh giá mức độ
giầu mạch thông qua độ ngấm thuốc theo thời gian . Tuỳ theo chuỗi xung và liều thuốc sử dụng ,
các công bố cho thấy từ 57% đến 100% các UTTBG đều ngấm thuốc với mức độ khác nhau ở
phút đầu sau tiêm (40,19,20) và u ngấm thuốc mạnh nhất thờng ở thời điểm 45giây sau tiêm và từ
66-86% các trờng hợp ngấm thuốc không đồng đều (19,46) . Sau phút thứ nhất, cờng độ ngấm
thuốc của u giảm dần và trở nên giảm tín hiệu so với mô gan xung quanh . Trên ảnh chụp muộn từ
2-5phút sau tiêm có thể thấy hình bao của u ngấm thuốc (19,47), Fig 14.17d, 18c) . Hiện tợng này
do khoang mạch ngoài tế bào rộng tại bao u, gồm cả mạch máu trong vùng nhu mô gan bị đè ép .
Hình 12 : a- ảnh T1 trớc tiêm đối quang, b- 30 sec sau tiêm
c- 60 sec và d- 120 sec sau tiêm . UTTBG giầu mạch, ngấm thuốc
mạnh nhất thì động mạch . Nguồn : A Del Maschio 1977

Chẩn đoán phân biệt
Tuỳ theo vùng địa lý, UTTBG hay gặp trên nền gan xơ hoặc trên gan không xơ . Đối với UT trên
nền gan xơ, cần phân biệt các giai đoạn ác tính hoá của những tổn thơng dạng nốt lành tính nh nốt
tái tạo, tăng sản dạng tuyến, UT gan sớm và UT toàn phát sớm . Đối với UT trên gan không xơ,
cần phân biệt với kén, u mạch máu, tăng sản dạng nốt, u tuyến gan và UT đờng mật .
Nốt tái tạo :
Trên bệnh lý học đại thể, nốt tái tạo là nét đặc trng chung của gan xơ, các nốt này có hình giảm
tín hiệu trên cả ảnh T1 và T2 do đó dễ phân biệt với UTTBG thờng tăng tín hiệu trên ảnh T2 . Nốt
tái tạo còn có đặc điểm nghèo mạch trên ảnh sau tiêm thuốc đối quang ở thì sớm . Các xét nghiệm
mô bệnh cho thấy tình trạng tích tụ hemosiderin trong các nốt tái tạo có thể giải thích tình trạng
tín hiệu T1 và T2 thấp trên ảnh .
Tăng sản dạng tuyến :
Tăng sản dạng tuyến là những nốt tái tạo lớn có loạn sản đi kèm nên có hình ảnh tín hiệu giống
nh UTTBG thể biệt hoá cao là đồng tín hiệu tăng tín hiệu trên ảnh T1 và đồng tín hiệu hoặc
tăng nhẹ tín hiệu trên ảnh T2 (Fig14.20a,b) . Khác với tổn thơng ác tính, tăng sản dạng tuyến có
ranh giới mờ và không có bao . Đặc điểm ngấm thuốc đối quang giống nh tổ chức gan xung
quanh vì cũng đợc cấp máu qua hệ tĩnh mạch cửa .
UTTBG sớm :
Về mặt bệnh lý học, UTTBG sớm là nốt tăng sản dạng tuyến có chứa những ổ UTTBG thể biệt
hoá cao nhng các ổ này nhỏ đến mức không thấy đợc trên đại thể . Các UT sớm này có hình tăng
hoặc đồng tín hiệu trên ảnh T1 và đồng tín hiệu trên ảnh T2 nên rất khó phân biệt với nốt tăng sản
dạng tuyến (khoảng 50% các UT này đồng tín hiệu trên cả T1 và T2) .
UTTBG toàn phát sớm :
Theo quan điểm bệnh lý học hiện nay, đây là giai đoạn chuyển tiếp giữa UTTBG sớm sang
UTTBG toàn phát, hai giai đoạn đan xen nhau trong một tổn thơng trên nền gan có bệnh mạn tính
và những ổ UTTBG toàn phát đủ lớn để nhận biết trên bệnh lý học đại thể . Các u này có hình ảnh
giầu mạch trên chụp CHT động học với thuốc đối quang và thờng có dạng nhân trong nhân trên
ảnh (trung tâm giảm tín hiệu với ngoại vi tăng tín hiệu trên ảnh T1, trung tâm tăng tín hiệu trên
ảnh T2) Fig 14.21a,b .
Theo dõi sau điều trị

Theo dõi sau điều trị bằng TACE thờng gặp vùng tăng tín hiệu T2 trong u trong một khoảng thời
gian ngắn, điều này có thể giải thích do tình trạng chảy máu trong u sau thủ thuật . Khám CHT
124
muộn hơn ở các u điều trị đạt kết quả tốt thấy vùng u hoại tử dần dần trở nên giảm tín hiệu trên
ảnh T2 . Tình trạng thay đổi tín hiệu trên ảnh T2 theo thời gian có thể phù hợp với diễn biến tín
hiệu của ổ chảy máu trong u và chuyển sang giai đoạn hoại tử đông của tổn thơng . Chụp động
học T1 với thuốc đối quang giúp phát hiện phần u còn lại ngấm thuốc trong khi u hoại tử hoàn
toàn không ngấm thuốc .
Theo dõi sau điều trị bằng PEI hoặc TACE thờng thấy một viền mỏng quanh u ngấm thuốc đối
quang thể hiện tình trạng viêm phản ứng quanh vùng hoại tử sau điều trị . Hình ảnh này cũng phù
hợp với viền ngấm thuốc cản quang quanh vùng u hoại tử trên chụp CLVT, sự tơng đồng này trên
ảnh là do chất gadolinium có đặc tính dợc động học và kiểu phân phối sinh học tơng tự nh thuốc
cản quang iode .
Nhiều công trình công bố (91,99,100) cho thấy độ chính xác tơng đơng giữa chụp CLVT và CHT
trong đánh giá kết quả điều trị bằng phơng pháp PEI nhng đối với đánh giá kết quả điều trị bằng
TACE, CHT có u thế rõ rệt so với chụp CLVT vì CHT không bị phụ thuộc vào mức độ tồn đọng
của lipiodol trong u, đặc biệt trong trờng hợp khối u không chứa đầy chất cản quang iode . Vì lý
do trên, có thể nên sử dụng CHT để theo dõi những bệnh nhân mà lâm sàng nghi ngờ kết quả điều
trị bằng PEI và/hoặc TACE cha diệt đợc hoàn toàn khối u nhằm cân nhắc chỉ định điều trị tiếp
theo .
U di căn :
Các u di căn ở gan có thể gặp với những nét đặc trng rất khác biệt về hình thái và tín hiệu trên ảnh
CHT, có khi rất giống UTTBG . Đặc điểm chumg về tín hiệu là tình trạng không đồng nhất giảm
tín hiệu trên ảnh T1 và tăng tín hiệu trên ảnh T2 (17) Fig 14.26a,b . Di căn của u hắc tố hay có
tăng tín hiệu T1 do melanin có tính á từ . Trên ảnh T2, hoại tử trung tâm với tín hiệu của dịch cho
hình ảnh giống bia bắn . Các di căn từ u đại tràng hay có giảm tín hiệu T2 ở trung tâm do hoại tử
đông và tổ chức xơ phát triển . Hiếm thấy bao của u cũng nh sẹo trong u . Tăng tín hiệu T2 quanh
u có thể gặp do tắc mạch nhỏ hoặc tắc đờng mật (Fig 14.26b) . Hầu hết các u di căn đều nghèo
mạch nên có thể dễ phân biệt với UTTBG trên ảnh chụp động học ở thì động mạch sớm , ngấm
thuốc vừa ở thì tĩnh mạch và xu hớng ngấm dần vào trung tâm ở thì nhu mô muộn . Một số u di

căn từ u nội tiết nh u carcinoid, u tế bào đảo và u bắt mầu chrom có thể giầu mạch , ngấm thuốc
sớm thì động mạch rất khó phân biệt với UTTBG .
Hình 13 : U di căn tại gan trên ảnh T1W và T2W
Tóm lại, kết hợp ảnh T1 và T2 cùng với chụp động học với thuốc đối quang có thể cho phép phát
hiện chính xác các UTTBG . Nhờ khả năng tạo ảnh CHT có thể nhận biết các đặc điểm của
UTTBG nh thoái hoá mỡ trong u, hiên ảnh bao của u, phù quanh u và xâm lấn mạch máu là những
dấu hiệu giúp chẩn đoán phân biệt UTTBG với các u lành hoặc ác khác của gan .
UNG THƯ XƠ Lá :
Ung th xơ lá của tế bào gan ít gặp, hay thấy ở ngời trẻ, không phối hợp với xơ gan và các bệnh
gan khác, không thấy tăng cao AFP .
Trên hình ảnh học, siêu âm thấy một khối lớn nhìn chung tăng âm nhng có hỗn hợp âm và có thể
giảm âm; hay thấy bóng cản của ổ vôi hóa trong u .
Trên chụp cắt lớp, khối u thờng giảm đậm trên ảnh cha tiêm thuốc, khoảng 55% có ổ vôi hóa
trong u . Sau tiêm u trở nên đồng đậm hoặc tăng đậm hơn nhu mô gan lành, có thể thấy sẹo ngấm
ít thuốc ở trung tâm .
125
Trên CHT các u này đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu trên ảnh T1, đồng hoặc tăng tín hiệu trên
ảnh T2 . Sẹo trung tâm gặp ở 8/10 trờng hợp thể hiện ổ giảm tín hiệu trên cả T1 và T2 . Sau tiêm
thuốc đối quang thờng thấy u ngấm thuốc sớm và không đồng nhất làm cho khó phân biệt với các
u gan nguyên phát khác .
Phân biệt ung th gan xơ lá với tăng sản dạng nốt có thể dựa vào xạ hình với sulfur colloid vì ung
th này không tập trung sulfur colloid trong khi tăng sản dạng nốt lại tập trung mạnh dợc chất này .
Ung th đờng mật trong gan :
Ung th đờng mật (UTĐM) trong gan xuất phát từ tế bào biểu mô đờng mật và chiếm tỷ lệ cao hơn
so với UTĐM ngoài gan (50-75%) . Nếu so với các ung th nguyên phát của gan thì UTĐM trong
gan chiếm khoảng 10% và là loại ung th hay gặp thứ hai sau UTTBG . Trên chụp cắt lớp hay thấy
là một khối giảm đậm và có thể có vôi hóa bên trong . Khối này ngấm thuốc ít và ngấm chủ yếu ở
ngoại vi .
Hình ảnh CHT của u đờng mật cũng giống các u khác là giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu
trên T2 . Các u đờng mật ngoại vi thờng có kích thớc lớn nhng khác với UTTBG, hiếm gặp hình

bao của u và tăng tín hiệu trên T1 (Fig. 14.25a) . Sau tiêm thuốc đối quang, u đờng mật thờng
ngấm thuốc cờng độ thấp hơn và ngấm ở ngoại vi trớc , cũng ngấm hớng tâm nh u mạch hang nh-
ng không ngấm hoàn toàn vì có vùng hoại tử trung tâm Các u đờng mật trung tâm (vùng rốn gan)
thờng kèm theo hình giãn đờng mật và hình thâm nhiễm tĩnh mạch cửa dẫn đến teo thuỳ hoặc
phân thuỳ gan
Hình 14 : ung th đờng mật trong gan
A- ảnh chụp cắt lớp sau tiêm cản quang
B- ảnh T2 tăng tín hiệu của u với bờ hiện rõ
Ung th di căn :
U di căn (UDC) là loại ung th hay gặp gấp nhiều lần so với ung th nguyên phát ở gan ở các nớc
Âu-Mĩ (18/1 hoặc 40/1 theo hai thống kê số lợng lớn) . Tại Việt nam UDC cũng rất thờng gặp nh-
ng cha có thống kê chính thức so với u nguyên phát .
Chẩn đoán phân biệt u di căn với u nguyên phát có thể thực hiện trên siêu âm và nhất là trên chụp
cắt lớp động học với thuốc cản quang vì hầu hết các UDC đều nghèo mạch .
Các u di căn ở gan có thể gặp với những nét đặc trng rất khác biệt về hình thái và tín hiệu trên ảnh
CHT, có khi rất giống UTTBG . Đặc điểm chumg về tín hiệu là tình trạng không đồng nhất giảm
tín hiệu trên ảnh T1 và tăng tín hiệu trên ảnh T2 (17) nhng mức độ tăng tín hiệu trên ảnh T2 của u
di căn thấp hơn trong u mạch máu và kén gan . Fig 14.26a,b . Di căn của u hắc tố ngợc lại hay có
tăng tín hiệu T1 do melanin có tính á từ . Trên ảnh T2, hoại tử trung tâm với tín hiệu của dịch cho
hình ảnh giống bia bắn . Các di căn từ u đại tràng hay có giảm tín hiệu T2 ở trung tâm do hoại tử
đông và tổ chức xơ phát triển . Hiếm thấy bao của u cũng nh sẹo trong u . Tăng tín hiệu T2 quanh
u có thể gặp do tắc mạch nhỏ hoặc tắc đờng mật (Fig 14.26b) . Hầu hết các u di căn đều nghèo
mạch nên có thể dễ phân biệt với UTTBG trên ảnh chụp động học ở thì động mạch sớm , ngấm
thuốc vừa ở thì tĩnh mạch và xu hớng ngấm dần vào trung tâm ở thì nhu mô muộn . Một số u di
căn từ u nội tiết nh u carcinoid, u tế bào đảo và u bắt mầu chrom có thể giầu mạch , ngấm thuốc
sớm thì động mạch rất khó phân biệt với UTTBG .
126
Tóm lại, kết hợp ảnh T1 và T2 cùng với chụp động học với thuốc đối quang có thể cho phép phát
hiện chính xác các UTTBG . Nhờ khả năng tạo ảnh CHT có thể nhận biết các đặc điểm của
UTTBG nh thoái hoá mỡ trong u, hiên ảnh bao của u, phù quanh u và xâm lấn mạch máu là những

dấu hiệu giúp chẩn đoán phân biệt UTTBG với các u lành hoặc ác khác của gan .
cộng hởng từ Hệ thống đờng mật
Kỹ thuật chụp đờng mật tụy bằng cộng hởng từ (Magnetic Resonance Cholangio
Pancreaticography MRCP)
MRCP đợc xác nhận là rất có ích đối với bệnh nhân chống chỉ định hoặc không thực hiện đợc
chụp đờng mật-đờng tụy qua nội soi, kỹ thuật này nếu phối hợp với các chơng trình khám CHT
vùng bụng có thể đánh giá đợc toàn cảnh vùng bụng trên mà nội soi không thể cung cấp đợc .
Hầu hết các kỹ thuật MRCP đều sử dụng các chuỗi xung thiên T2 nhằm khai thác tình trạng tăng
tín hiệu của dịch trong ống mật-ống tụy và xóa đi tín hiệu nền của các cấu trúc khác do thời gian
th duỗi T2 của chúng ngắn hơn dịch; nếu kết hợp với kỹ thuật xóa mỡ càng xóa nền tốt hơn và dễ
nhận biết các cấu trúc dịch hơn . MRCP có thể thực hiện bằng một lớp cắt đơn FSE dầy 4-8cm
hoặc một chuỗi lớp cắt mỏng 2-4mm rồi tái tạo ảnh MIP . Kỹ thuật một lớp cắt dầy đòi hỏi cắt
nhiều hớng, còn kỹ thuật cắt nhiều lớp mỏng cho phép tái tạo 3D MPR . Hiện các hệ thống CHT
mới đều cho phép quét nhanh dới 30 sec nên có thể áp dụng cả hai kỹ thuật trên để bổ xung lẫn
nhau . Ngoài kỹ thuật trên có thể làm hiện ảnh đờng mật bằng tiêm tĩnh mạch chất đối quang gan
mật nh mangafodipir (Telascan) và chụp hình 3D GRE khoảng 15 30 phút sau tiêm . Nhờ các
tế bào gan bắt thuốc và thải trừ thuốc qua đờng mật nên đờng mật sẽ hiện hình khi có chất đối
quang trong dịch mật . Thời gian ngấm thuốc của đờng mật phụ thuộc vào chức năng của gan nh-
ng nếu ngời bệnh nhịn ăn uống thì chất đối quang trong đờng mật còn lu lại nhiều giờ sau .
MRCP cho phép hiện ảnh giải phẫu đờng mật nên hiện đợc coi là một chơng trình khám bổ xung
cho khám xét CHT gan-mật-tụy trớc mổ, khám phát hiện các dị tật bẩm sinh đờng mật, sỏi đờng
mật
Dị tật bẩm sinh đờng mật nh kén ống mật chủ, dị tật hay bất thờng giải phẫu đờng tụy nh tụy phân
đôi hay tụy vòng hay gặp trong viêm tụy tái phát có thể phát hiện bằng MRCP .
Sỏi mật là một chỉ định chính cho khám MRCP . Theo nhiều tác giả MRCP đạt độ nhậy từ 91-
98% và độ đặc hiệu từ 89-98% trong chẩn đoán sỏi mật . Do u thế không dựa vào việc bơm thuốc
cản quang vào đờng mật nên MRCP có u thế hơn chụp ngợc dòng qua nội soi (ERCP) trong phát
hiện sỏi đờng mật trong gan .
Viêm xơ đờng mật, chấn thơng bụng kín cũng là một chỉ định của MRCP nhằm phát hiện những ổ
hẹp đờng mật và giãn trớc hẹp trong viêm xơ, những vết rách đờng mật tạo ra túi dịch mật .

Xâm lấn đờng mật và ống tụy do khối u cũng là một chỉ định quan trọng của MRCP . Các ung th
đờng mật thờng gây tắc mật nhng tắc mật còn có thể do các khối u ngoài đờng mật, MRCP cho
phép đánh giá chi tiết tình trạng tắc mật về vị trí, độ lan rộng của tổn thơng trong vấn đề đặt chỉ
định phẫu thuật cắt bỏ u hay đặt dẫn lu mật .
Đối với ung th tụy mà đa số phát triển từ ống tuyến tụy, MRCP có lợi thế trong phát hiện những ổ
giãn ống tụy đợc coi là một dấu hiệu trực tiếp của ung th ống tuyến . Hình ảnh tắc đột ngột ống
tụy kèm theo teo thân và đuôi tụy cũng gợi ý một ung th đầu tụy .
Một loại ung th tụy khác là u nhầy gai của ống tuyến tụy xuất phát từ biểu mô ống tuyến và tiết
chất nhầy mucin dẫn đến giãn ống tuyến và tạo kén . Các u này có thể ở ống tụy chính hoặc các
ống nhánh nên dễ nhầm với viêm tụy mạn tính . Trên MRCP nếu thấy giữa các ổ chứa mucin (tín
hiệu giống dịch trên T2) có những đảo nhỏ tổ chức mềm hoặc giãn ống tụy chính kèm với giãn
một ống nhánh có thể gợi ý loại ung th này .
127

Hình 15 : MRCP : Hình ảnh đờng mật và ống tuỵ bình thờng

Hình 16 : Tuỵ phân chia : mũi tên thẳng chỉ ống tuỵ phụ phía trớc
Mũi tên cong chỉ sỏi trong túi mật; đầu mũi tên chỉ ống mật chủ .
Nguồn : John R. Leyendecker 2004
128

H×nh 17 : MRCP : Sái èng mËt chñ g©y gi·n hÖ thèng ®êng mËt

H×nh 18 : Sái èng mËt chñ, ®êng mËt trong gan gi·n nhÑ .
129

H×nh 19 : U bãng Water, gi·n èng mËt chñ vµ tói mËt
130