Nghiên cứu hoạt độ Gamma Glutamyl Transferase ở bệnh nhân suy tim do bệnh lý van hai lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC




VĂN TẤT CHIẾN






NGHIÊN CỨU HOẠT ĐỘ
GAMMA GLUTAMYL TRANSFERASE HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM DO BỆNH LÝ VAN HAI LÁ







LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC




VĂN TẤT CHIẾN




NGHIÊN CỨU HOẠT ĐỘ
GAMMA GLUTAMYL TRANSFERASE HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM DO BỆNH LÝ VAN HAI LÁ




LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: CK 62 72 20 40


Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ THỊ BÍCH THUẬN




HUẾ - 2013

Lời cám ơn

Luận án Bác Sĩ Chuyên Khoa Cấp 2 này hoàn thành là nhờ
sự hướng dẫn tận tình của quý Thầy Cô và Đồng nghiệp. Tôi xin bày
tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
• Ban Giám hiệu Trường đại học Y Dược Huế.
• Ban Chủ nhiệm bộ môn Nội Trường đại học Y Dược
Huế, cùng toàn thể quý Thầy Cô trong bộ môn đã tận tình giảng dạy,
hướng dẫn cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.
• Quý Thầy Cô trong hội đồng khoa học đã góp ý kiến,
chỉnh sửa để luận án này được hoàn thành.
• Thư viện Trường đại học Y Dược Huế.
• Ban Giám Đốc Bệnh viện Quận 10, TP. Hồ Chí
Minh.
Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Lê
Thị Bích Thuận là người thầy hết sức nhiệt tình hướng dẫn và hiệu
chỉnh cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.

Tôi cũng không quên những bệnh nhân đã giúp tôi có được số
liệu nghiên cứu luận án này.
Một phần không nhỏ trong sự thành công của luận án là sự hy
sinh cao cả của gia đình, sự giúp đỡ động viên của bạn bè, đồng nghiệp
gần xa, đã sẵn sàng tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi, với sự ủng hộ
nhiệt tình, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong học tập và nghiên
cứu khoa học.
Huế, tháng 11 năm 2013
Văn Tất Chiến




LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận án này là quá trình điều tra, thu thập số liệu rất trung thực,
chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Nếu có điều gì không đúng, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Tác giả luận án


Văn Tất Chiến


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

ACC : American College of Cardiology

Hội Tim mạch Hoa Kỳ
AHA : American Heart Association
Hội Tim mạch học Hoa Kỳ
BMI : Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể
CT : Cholesterol Total
Cholesterol toàn phần
ECG : Electrocardiography
Điện tâm đồ
GGT : Gamma Glutamyl Transferase
Men Gamma Glutamyl Transferase
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
HDL-C : High Density Lipoprotein Cholesterol
Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng cao
ISH : International Society of Hypertension
Hội tăng huyết áp quốc tế
LDL-C : Low Density Lipoprotein Cholesterol
Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp
NYHA : New York Heart Association
Hội Tim mạch New York
SGOT : Serum Glutamate Oxaloacetat Transaminase
Enzym SGOT
SGPT : Serum Glutamate Pyruvate Transaminase
Enzym SGPT
ST : Suy tim
STTT : Suy tim tâm thu
STTTr : Suy tim tâm trương
TG : Triglycerid

THA : Tăng huyết áp
TMCT : Thiếu máu cơ tim
VB : Vòng bụng
WHO : World Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC


Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Tổng quan về suy tim và bệnh lý van hai lá 3
1.2. Tổng quan về Gamma Glutamyl Transferase 17
1.3. Nghiên cứu về hoạt độ GGT trong và ngoài nước 31
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu 36
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 45
3.2. Ðặc điểm chung của nhóm bệnh nhân suy tim 50
3.3. Hoạt độ GGT ở các đối tượng nghiên cứu 55
3.4. Mối tương quan gia GGT với mức độ suy tim 60
Chương 4 BÀN LUẬN 65
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 65
4.2. Hoạt độ GGT huyết thanh ở bệnh nhân suy tim 77
KẾT LUẬN 87
KIẾN NGHỊ 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng
Nội dung
Trang
3.1. Phân bố theo tuổi của hai nhóm 45
3.2. Phân bố theo tuổi và giới của hai nhóm 46
3.3. Phân bố các chỉ số nhân trắc của hai nhóm 47
3.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 48
3.5. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 49
3.6. Triệu chứng lâm sàng theo tiêu chun chính Framingham 50
3.7. Triệu chứng lâm sàng theo tiêu chun phụ Framingham 50
3.8. Phân độ suy tim theo tiêu chun NYHA 51
3.9. Đặc điểm bệnh lý van hai lá của nhóm bệnh 52
3.10. Phân độ hở van hai lá của nhóm bệnh 52
3.11. Phân độ hẹp van hai lá của nhóm bệnh 53
3.12. Phân độ suy tim theo phân suất tống máu EF 53
3.13. Kết quả điện tâm đồ và X quang ở các đối tượng nghiên cứu 54
3.14. Kết quả điện tâm đồ và X quang ở nhóm suy tim phân theo giới 54
3.15. Hoạt độ GGT trung bình ở nhóm bệnh và nhóm chứng 55
3.16. Hoạt độ GGT theo nhóm tuổi ở nhóm bệnh và nhóm chứng 55
3.17. Hoạt độ GGT theo giới tính ở nhóm bệnh và nhóm chứng 56
3.18. Hoạt độ GGT theo giá trị ngưỡng ở nhóm bệnh và chứng 56
3.19. Hoạt độ GGT theo nhóm tuổi ở bệnh nhân suy tim 57
3.20. Hoạt độ GGT theo phân suất tống máu ở bệnh nhân suy tim 58
3.21. Hoạt độ GGT theo bệnh lý van hai lá ở bệnh nhân suy tim 59
3.22. Liên quan gia hoạt độ GGT và phân độ suy tim NYHA 60
3.23. Liên quan gia mức hoạt độ GGT và phân độ suy tim NYHA 61
3.24. Liên quan gia hoạt độ GGT và phân suất tống máu EF 61

3.25. Tương quan gia hoạt độ GGT và phân suất tống máu EF 62
3.26. Tương quan gia hoạt độ GGT với tuổi 63

3.27. Mối liên quan gia hoạt độ GGT huyết thanh với giới 63
3.28. Tỷ suất chênh gia mức độ ngưỡng GGT với thời gian suy tim 64
4.1. So sánh hoạt độ GGT gia các tác giả ở nhóm bệnh nhân có suy tim 78
4.2. So sánh hoạt độ GGT trung bình theo giới của các nghiên cứu 80
4.3. So sánh hoạt độ GGT theo giá trị ngưỡng của các nghiên cứu 81


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ


Sơ đồ
Nội dung
Trang
2.1
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
36

Biểu đồ
Nội dung
Trang
3.1
Phân bố giới tính ở nhóm bệnh và nhóm chứng
46
3.2
Chỉ số khối cơ thể - BMI ở nhóm bệnh và nhóm chứng
47
3.3

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm huyết áp tâm thu
48
3.4
Phân độ suy tim NYHA theo giới tính
51
3.5
Hoạt độ GGT theo giá trị ngưỡng ở nhóm bệnh nhân suy tim
57
3.6
Hoạt độ GGT theo mức phân suất tống máu ở nhóm bệnh
58
3.7
Hoạt độ GGT theo bệnh lý van hai lá ở nhóm bệnh
59
3.8
Liên quan gia hoạt độ GGT theo giới với phân độ suy tim
60
3.9
Tương quan gia hoạt độ GGT và phân suất tống máu EF
62
4.1
Hoạt độ GGT theo độ NYHA và EF% của Poelzl Gerhard
85



DANH MỤC CÁC HÌNH


Hình

Nội dung
Trang
1.1
Cấu trúc phân tử của Gamma Glutamyl Transferase
18
1.2
Phản ứng xúc tác bởi Gamma Glutamyl Transferase
19
1.3
Gamma Glutamyl Transferase và mảng xơ va động mạch
20
1.4
Chu kỳ γ-Glutamyl
22
1.5
Các yếu tố nguy cơ và Gamma Glutamyl Transferase
27
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cơ tim giảm khả năng cung cấp máu
theo nhu cầu cơ thể. Suy tim có thể do bệnh van hai lá và nhiều nguyên nhân khác
mà hậu quả làm ứ đọng máu trong tâm thất hoặc làm cho tâm thất phải làm việc
nhiều kéo dài dẫn đến suy tim [11], [50].
Suy tim là một gánh nặng lớn của cộng đồng. Tỷ lệ mắc suy tim ngày càng
tăng trong cộng đồng là do tuổi thọ trong dân số tăng và tỷ lệ mắc bệnh đái tháo
đường, tăng huyết áp và bệnh mạch vành ngày càng tăng [11], [23].
Tại Mỹ, hiện nay ước tính có khoảng 5 triệu người được chn đoán suy tim,
và hàng năm có thêm khoảng 550.000 trường hợp suy tim mới mắc. Mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong điều trị suy tim, tỷ lệ tử vong trong 1 năm và 5 năm vẫn còn khá

cao: 30% và 50% [23], [50]. Tại Châu Âu, hiện nay có khoảng 15 triệu người mắc
suy tim, tần suất hiện mắc của suy tim trong dân số 2-3%. Ở bệnh nhân >70 tuổi, tỷ
lệ này tăng cao lên đến 10-20%. Dưới 70 tuổi, nam giới mắc suy tim nhiều hơn n
giới, và nguyên nhân thường gặp là do bệnh mạch vành. Ở độ tuổi >70, tỷ lệ mắc
suy tim gia nam và n như nhau [23], [50].
Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể về số người mắc suy tim trong
toàn quốc, nhưng ước tính có khoảng từ 320.000 - 1,6 triệu người mắc bệnh suy tim
cần điều trị [23].
Suy tim không chỉ là hậu quả của quá tải hay tổn thương cơ tim mà còn là
hậu quả của nhng biến đổi về thần kinh thể dịch. Bên cạnh các thăm dò về hình
thái kinh điển như điện tim, X quang và siêu âm tim, thì hiện nay, y học hiện đại
đang quan tâm nhiều hơn đến sự thay đổi của một số dấu ấn sinh học trong huyết
thanh như BNP, NT-Pro BNP, GGT… ở bệnh nhân suy tim [15], [39], [61]. Đó là
nhng xét nghiệm không xâm lấn, đơn giản, có thể thực hiện nhanh chóng để chn
đoán suy tim và đánh giá mức độ nặng cũng như tiên lượng ở bệnh nhân suy tim
[38], [70].
Hoạt độ Gamma Glutamyl Transferase (GGT) huyết thanh là một trong
nhng dấu ấn sinh học đơn giản, ít tốn kém, dễ dàng thực hiện và là xét nghiệm có
2
độ nhạy cao đã được nhiều nghiên cứu chứng minh làm tăng nguy cơ suy tim, có
vai trò tiên lượng và dự hậu ở bệnh nhân suy tim. Thật vậy, Poelzl G và cs nhận
thấy Gamma Glutamyl Transferase tăng theo độ nặng suy tim, phân suất tống máu
và NT- Pro BNP. Tăng Gamma Glutamyl Transferase dự báo độc lập nguy cơ tử
vong và ghép tim trong tương lai ở bệnh nhân có suy tim nhẹ [70]. Wang Y và cs,
lại cho rằng tăng từ vừa đến cao của Gamma Glutamyl Transferase huyết thanh (từ
50 đến 90) có liên quan đáng kể với nguy cơ suy tim ở nam và n Phần Lan, nhất là
ở độ tuổi <60 tuổi [89]. Wannamethee SG và cs trong nghiên cứu của mình đã
chứng minh nguy cơ suy tim liên quan với tăng Gamma Glutamyl Transferase kéo
dài sau khi điều chỉnh một loạt các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, đột quỵ, béo
phì, huyết áp tâm thu, rung nhĩ…(HR = 1.91 [KTC 95%: 1.07-3.42]). Gamma

Glutamyl Transferase làm tăng nguy cơ suy tim ở nam giới trong độ tuổi <70 [90].
Bozbas H, và cộng sự nhận thấy nhóm hẹp động mạch chủ có Gamma Glutamyl
Transferase huyết thanh cao hơn có ý nghĩa trong khi ở nhóm chứng không có sự
khác biệt [30].
Như vậy, sự liên quan gia Gamma Glutamyl Transferase với bệnh lý tim
mạch là không thể bàn cãi, càng có nhiều biểu hiện của bệnh lý tim mạch thì hoạt
độ Gamma Glutamyl Transferase càng cao. Nhiều tác giả đã đề nghị xem Gamma
Glutamyl Transferase như là một trong nhng dấu ấn sinh học cho bệnh lý tim
mạch [39], [70], [74], [89].
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về Gamma Glutamyl Transferase ở bệnh
nhân suy tim do bệnh lý van hai lá. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu
hoạt độ Gamma Glutamyl Transferase ở bệnh nhân suy tim do bệnh lý van hai lá”
với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát hoạt độ Gamma Glutamyl Transferase huyết thanh v một s đc
đim ở bệnh nhân suy tim do bệnh lý van hai lá.
2. Đánh giá mi liên quan và tương quan giữa hoạt độ Gamma Glutamyl
Transferase huyết thanh với tui, giới, mức độ suy tim v phân suất tng máu EF
trên siêu âm tim.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ SUY TIM VÀ BỆNH LÝ VAN HAI LÁ
1.1.1. Vài nét lịch sử về suy tim và quan điểm điều trị
Cơ chế và mô hình của suy tim đã thay đổi theo thời gian với nhng tiến bộ
vượt bậc của y học. Đầu tiên là mô hình tim thận (cardiorenal model): do triệu
chứng nổi bật của suy tim là ứ phù nên từ đầu thế kỷ 20 thuyết về ứ phù đã được
đưa ra để giải thích cơ chế suy tim và đây là thời kỳ của 2 loại thuốc digitalis và lợi
tiểu tồn tại khá lâu dài. Một số thuốc lợi tiểu sau đó đã được phát hiện: Pugh và
Wyndham năm 1949 với các thuốc lợi tiểu thuỷ ngân, nhóm thuốc này hiện không

còn được dùng vì có nhiều tác dụng phụ, Novello và Sprague năm 1957, Slater và
Nabarro năm 1958 với chlorothiazid [23], [32], [50].
Digitalis là thuốc đầu tiên được Withering (Anh) công bố từ năm 1785 dùng
trong điều trị chứng phù và đã phát hiện thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim. Các
nghiên cứu sau này đã chứng minh digitalis là một glucosid trợ tim và có tác dụng
lợi tiểu [12], [32], [50].
Trong nhng năm 50 và 60 của thế kỷ trước, các tiến bộ kỹ thuật cho phép
hiểu sâu nhng thay đổi huyết động trong suy tim, người ta thấy có vai trò của tiền
gánh, hậu gánh và sức co bóp cơ tim có tác động đến cung lượng nên đã đề ra
thuyết về huyết động và cho rằng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim, các thuốc lợi
tiểu và các thuốc giãn mạch là nhng tiếp cận hợp lý nhất trong điều trị suy tim. Với
các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim, từ cuối thập kỷ 60 vì digitalis bị nghi ngờ về
tính hiệu lực trong suy tim mạn tính có nhịp xoang người ta bắt đầu đi tìm nhng
thuốc trợ tim mới nhưng rất tiếc đến nay các thuốc tìm được mới chỉ thấy có hiệu
lực trong suy tim cấp tính chưa dùng được lâu dài trong suy tim mạn tính. Từ thập
kỷ 70 các thuốc giãn mạch như nitroprusiat, phentolamin, hydralazin, các nitrat trên
lâm sàng đã thực sự cải thiện các triệu chứng cho bệnh nhân suy tim và trong một
chừng mực nhất định đã làm giảm tỷ lệ tử vong [12], [23], [50].
4
Vào thập kỷ 80 của thế kỷ trước, người ta thấy các thuốc lợi tiểu, digitalis và
các thuốc giãn mạch chỉ làm giảm nhanh các triệu chứng lâm sàng mà không tác
động trực tiếp đến cơ tim đã bị suy, chưa thấy có lợi ích lâu dài đến tái cấu trúc và
chức năng cơ tim nên có lẽ là chưa đầy đủ. Mặt khác, có nhng bệnh nhân đã có rối
loạn chức năng của thất nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng, chưa cần thiết phải dùng
các thuốc trên nhưng cũng cần được điều trị để hạn chế tiến triển sang suy tim có
triệu chứng. Vì vậy, nhiều nghiên cứu sâu hơn cho thấy vai trò của hệ thần kinh
giao cảm và các hormon gây co mạch có lợi trong đáp ứng tức thời khi bị suy tim
nhưng nếu kéo dài thì sẽ gây tổn hại đến cấu trúc và chức năng của cơ tim, từ đó
dần dần hình thành thuyết thần kinh nội tiết, sau này bổ sung thêm vai trò của các
cytokin. Người ta cho rằng can thiệp vào chính khâu này là trực tiếp can thiệp vào

các rối loạn cấu trúc (như làm giảm phì đại thất trái ) và các rối loạn chức năng
của cơ tim có ảnh hưởng không tốt đến khả năng của thất nhận máu và/hoặc tống
máu, đây mới là biện pháp điều trị có thể cải thiện được tình trạng lâm sàng và thời
gian sống thêm một cách cơ bản cho các bệnh nhân suy tim. Từ thuyết mới này các
thuốc can thiệp vào hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron như các thuốc ức chế men
chuyển rồi các thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, các chất đối kháng
aldosteron, các chất can thiệp vào hệ giao cảm như ức chế beta đơn thuần hoặc ức
chế cả thụ thể alpha và bêta được đưa vào điều trị. Hiệu lực của các thuốc này thấy
rõ qua nhiều nghiên cứu lớn đã cải thiện được tiên lượng của suy tim. Tuy nhiên,
kết quả đó cũng không duy trì được lâu dài làm cho tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn
còn cao, một trong nhng lý do được nêu lên là các thuốc đó chưa ngăn chặn được
hoàn toàn các rối loạn về thần kinh thể dịch, ví dụ như thuốc ức chế men chuyển
không ức chế đầy đủ hệ Renin Angiotensin Aldosteron vì angiotensin II cũng như
aldosteron còn được hình thành qua nhiều con đường khác trong cơ thể. Một số
thuốc khác đang được nghiên cứu theo hướng khắc phục nhng hạn chế đó như các
thuốc ức chế renin, các thuốc đối kháng endothelin, các thuốc ức chế men
endopeptidase trung tính, các thuốc kích thích các peptid thải natri ANP và BNP,
các chất đối kháng cytokin, các chất can thiệp vào chuyển hóa tế bào hy vọng sẽ
mở ra được nhng triển vọng mới trong điều trị suy tim có hiệu quả hơn [12], [23].
5
Hiện nay, mô hình cơ sinh học (biomechanical model) trong suy tim do biến
đổi phân tử, tái cấu trúc. Điều trị suy tim bằng dụng cụ như: máy chuyển nhịp phá
rung cấy được (Implantable Cardioverter Defibrillators- ICD), tái đồng bộ tim hay
tạo nhịp 2 buồng thất (CRT-Cardiac Resynchronization Therapy or Biventricular
Pacing), dụng cụ trợ thất (Ventricular Assist Devices). Các phương tiện điều trị cơ
học giúp giảm tái cấu trúc thất trái và tăng hiệu quả tống máu của tim đã góp phần
cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ tử vong do suy tim [11], [23], [50].
1.1.2. Dịch tễ học suy tim
Suy tim là một gánh nặng lớn của cộng đồng. Tỷ lệ mắc suy tim ngày càng
tăng trong cộng đồng là do tuổi thọ trong dân số tăng và tỷ lệ mắc bệnh đái tháo

đường, tăng huyết áp và bệnh mạch vành ngày càng tăng [11], [23], [50].
Tại Mỹ, hiện nay ước tính có khoảng 5 triệu người được chn đoán suy tim,
và hàng năm có thêm khoảng 550.000 trường hợp suy tim mới mắc. Mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong điều trị suy tim, tỷ lệ tử vong trong 1 năm và 5 năm vẫn còn khá
cao: 30% và 50%. Để cải thiện tiên lượng và giảm tỷ lệ nhập viện của suy tim, bác
sĩ phải chn đoán sớm và điều trị theo chiến lược phù hợp với phác đồ điều trị suy
tim [11], [23], [50].
Tại Châu Âu, hiện nay có khoảng 15 triệu người mắc suy tim, tần suất hiện
mắc của suy tim trong dân số 2-3%. Ở bệnh nhân > 70 tuổi, tỷ lệ này tăng cao lên
đến 10-20%. Dưới 70 tuổi, giới nam mắc suy tim nhiều hơn n, và nguyên nhân
thường gặp là do bệnh mạch vành. Ở độ tuổi > 70, tỷ lệ mắc suy tim gia nam và n
như nhau [11], [23], [50].
Trong nghiên cứu Framingham (1971), trên 5269 người ở độ tuổi 0-63, tỷ lệ
suy tim là 3%o. Sau 34 năm theo dõi, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tăng theo tuổi, tỷ lệ
hiện mắc suy tim là 8, 23, 49, và 91%o tương ứng các nhóm tuổi 50-59, 60-69, 70-
79, và > 80 [11].
Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể về số người mắc suy tim trong
toàn quốc, nhưng ước tính có khoảng từ 320.000 - 1,6 triệu người mắc bệnh suy tim
cần điều trị [23].
6
1.1.3. Phân loại suy tim
1.1.3.1. Suy tim cấp tính và suy tim mãn tính
- Suy tim cấp tính: Quá trình suy tim xuất hiện sớm ngay sau khi có nhng
nguyên nhân gây suy tim, diễn biến nhanh trong hai tuần đầu của bệnh. Ví dụ: suy
tim ngay sau nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi, viêm cơ tim, chấn thương tim…
- Suy tim mãn tính: Suy tim diễn biến từ từ, trải qua giai đoạn bù đắp kéo dài
nhiều năm tháng. Ví dụ: sau bệnh van tim do thấp, viêm màng ngoài tim mãn tính,
bệnh tim bm sinh, suy tim do bệnh tăng huyết áp, suy tim do bệnh thiếu máu cục
bộ cơ tim.
Biểu hiện của suy tim phụ thuộc vào tốc độ diễn tiến và thời gian để hiện

tượng tích tụ dịch mô kẽ xảy ra. Nhìn chung nếu bệnh tim gốc diễn tiến chậm, các
cơ chế bù trừ có đủ thời gian để hoạt hóa, bệnh nhân có khả năng điều chỉnh phù
hợp với tình trạng thay đổi cung lượng tim. Nếu bệnh lý gốc diễn tiến nhanh hoặc
kèm yếu tố thúc đy suy tim, kết quả có thể là tưới máu cơ quan không đủ hoặc
sung huyết cấp tính. Giường tĩnh mạch dẫn lưu về thất bị ảnh hưởng, gây ra mất bù
tim đột ngột kèm theo giảm cung lượng tim và khởi phát các triệu chứng [11], [50].
Trong suy tim mạn, cơ chế thích nghi được hoạt hóa một cách từ từ và tim
phì đại dần. Nhng thay đổi này cho phép bệnh nhân điều chỉnh và dung nạp hiện
tượng giảm cung lượng tim dễ dàng hơn. Khi suy tim trái xảy ra từ từ, tim phải tạo
ra áp lực cao hơn đáp ứng với tình trạng kháng lực mạch máu phổi cao; trường hợp
kháng lực mạch máu phổi tăng cấp tính tới mức tương tự có thể gây nên bệnh cảnh
suy tim phải cấp. Bệnh nhân suy tim mạn có thể đạt được tình trạng bù trừ nhưng
sau đó có thể mất bù cấp tính nếu có yếu tố thúc đy [23], [50].
1.1.3.2. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương
Suy chức năng tâm thu là suy giảm khả năng tống máu từ tim ra động mạch
(động mạch chủ, động mạch phổi). Chn đoán theo tiêu chun Framingham dựa vào
kết hợp các triệu chứng lâm sàng, điện tim, X quang và được xác định bằng tiêu
chun vàng là siêu âm tim. Theo định nghĩa của WHO, suy chức năng tâm thu thất
trái khi phân số tống máu (EF%) giảm ≤ 40%. Suy chức năng tâm thu thường gặp
trong các bệnh như: tăng huyết áp, bệnh cơ tim, bệnh van tim, bệnh tim bm sinh,
7
bệnh màng ngoài tim, do thuốc, do nhiễm độc (rượu, cocain), rối loạn nội tiết
Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim tâm thu là sự suy giảm chức năng co bóp cơ
tim làm cho cung lượng tim về phía trước không đủ [11], [23], [50].
Suy chức năng tâm trương là suy giảm khả năng giãn của tim để kéo máu từ
tĩnh mạch về tim. Theo định nghĩa của WHO, suy chức năng tâm trương khi phân
số tống máu còn bảo tồn EF>40%. Suy tim tâm trương có biểu hiện lâm sàng riêng
phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra, nhưng muốn xác định được phải dựa vào siêu
âm Doppler tim để đánh giá thông qua dòng chảy qua van 2 lá và tĩnh mạch phổi.
Giảm đổ đầy thất trái do rối loạn chức năng tâm trương gây giảm thể tích

nhát bóp và các triệu chứng của cung lượng tim thấp, trong khi tăng áp lực đổ đầy
dẫn đến các triệu chứng của sung huyết phổi. Có thể ban đầu là do rối loạn chức
năng tâm trương và có thể xảy ra ở một sổ bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái
bình thường. Không có d liệu chính xác nào về tần xuất của rối loạn chức năng
tâm trương dẫn đến suy tim, với chức năng tâm thu bình thường. Tuy nhiên, nhiều
nghiên cứu đã chứng minh rằng có đến 40% bệnh nhân trong số các bệnh nhân
được chn đoán lâm sàng suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn, và nhiều
người trong số các bệnh nhân này có bằng chứng của rối loạn chức năng tâm
trương. Một vài yếu tố có thể làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương trong
trường hợp chức năng tâm thu thất trái bình thường [11], [23], [50].
Nhng yếu tố liên quan với rối loạn chức năng tâm trương thất trái [23]:
- Bệnh động mạch vành:
+ Thiếu máu cơ tim
+ Sẹo và phì đại thứ phát sau nhiễm trùng cơ tim
- Phì đại thất trái
- Bệnh cơ tim giãn
- Quá tải thể tích
- Gia tăng hậu tải
- Xơ hóa cơ tim
- Hạn chế đổ đầy
+ Viêm màng ngoài tim co thắt
8
+ Bệnh cơ tim tắc nghẽn
+ Bệnh thâm nhiễm cơ tim (ví dụ: Amyloidosis).
Mặt khác, suy tim tâm trương ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành trước
tiên là do giảm sự đàn hồi của thất và tăng độ cứng do mô cơ tim bình thường, đàn
hồi bị thay thế bởi mô sẹo xơ không căng giãn (ví dụ: vùng NMCT) cũng như do độ
giãn tâm trương của cơ tim bình thường bị giảm cấp tính trong giai đoạn thiếu máu
cơ tim thoáng qua. Suy tim ở các bệnh nhân bị động mạch vành thường là kết quả
của sự kết hợp gia rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương [11], [23], [50].

1.1.3.3. Suy tim phải và suy tim trái
- Suy tim phải: là suy chức năng nhĩ phải và thất phải, chủ yếu là suy thất
phải làm tăng áp lực trung bình nhĩ phải > 6mmHg, tăng áp lực và ứ máu hệ tĩnh
mạch ngoại vi.
- Suy tim trái: là suy chức năng nhĩ trái và thất trái, chủ yếu là suy thất trái
làm tăng áp lực trung bình nhĩ trái > 12mmHg, gây thiếu ôxy so với nhu cầu chuyển
hóa của cơ thể.
- Suy tim toàn bộ: là tim bị suy chức năng cả nửa bên phải (nhĩ phải và thất
phải), cả nửa bên trái (nhĩ trái và thất trái) [11].
Suy tim thường chỉ bị một bên nếu khởi đầu đột ngột (ví dụ: trong NMCT).
Khả năng chứa máu của hệ tĩnh mạch bên trái nhỏ hơn hệ tĩnh mạch toàn thân bên
phải, và tăng áp lực tĩnh mạch cũng như các triệu chứng kèm theo của suy tim trái
xảy ra khi có sự tích tụ dịch tương đối ít hơn.
Mặc dù quá trình bệnh ban đầu có thể chỉ liên quan đến một thất, nhưng về
sau thường cả hai thất đều bị suy, nhất là khi thất trái bị tổn thương trước. Cả hai
thất có chung vách liên thất và nhng thay đổi sinh hóa không chỉ giới hạn ở buồng
thất bị tổn thương mà ảnh hưởng đến buồng thất bên kia. Thêm vào đó, do cả bốn
buồng tim nằm trong khoang màng ngoài tim, khi bị kích thước của bất kỳ buồng
nào tăng lên đột ngột, buồng tim đối diện sẽ bị chèn ép và áp lực đổ đầy thất tăng
lên (điều này được định nghĩa như là sự phụ thuộc lẫn nhau gia các buồng thất).
Suy tim trái thường gây suy tim phải, nhưng suy tim phải đơn độc (ví dụ: thông
liên, tâm phế mạn) hiếm khi gây suy tim trái nếu không có một bệnh lý tim trái kèm
9
theo (ví dụ: bệnh mạch vành với thiếu máu cục bộ hoặc NMCT). Ở các bệnh nhân
bị suy thất trái, tim phải suy có thể làm giảm các triệu chứng hô hấp (khó thở khi
gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở về đêm) thường có trong suy tim trái [12], [23],
[28], [50].
1.1.4. Những yếu tố thúc đẩy suy tim thường gặp
- Không tuân thủ (chế độ ăn, dùng thuốc)
- Tăng huyết áp không kiểm soát được

- Nhồi máu cơ tim hay thiếu máu cơ tim
- Rối loạn nhịp tim:
+ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
+ Rung nhĩ, cuồng nhĩ
+ Nhịp nhanh thất
- Quá tải thể tích
- Thuyên tắc phổi
- Nhiễm trùng phổi
- Nhiễm trùng toàn thân
- Bất thường nội tiết
- Nhng yếu tố môi trường
- Điều trị không đủ
- Stress cảm xúc, mất máu, thiếu máu [12], [23], [28], [50].
1.1.5. Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh của bệnh hẹp van hai lá
Nguyên nhân của hẹp van hai lá chủ yếu do thấp tim 99%, số còn lại do bm
sinh, hoặc do Carcinoid ác tính, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp có
nghiên cứu còn cho là do virus Coxsackie gây ra. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là do
liên cầu khun tan huyết nhóm A gây viêm họng và tổn thương thấp tim. Sở dĩ liên
cầu ở họng gây bệnh thấp tim mà không vào các cơ quan khác là do cấu trúc của
liên cầu có protein M giống với cấu trúc mô cơ tim vì vậy cơ thể hình thành kháng
thể chống lien cầu đồng thời cũng chống luôn lại các tổ chức van tim. Ngoài ra có
các đường thông bạch mạch gia họng và tim. Cấu trúc bào thai học cho thấy có
đường nối mạch máu và thần kinh gia tim và cổ [5], [20].
10
Năm 1976 Taranta (Hoa kỳ) chứng minh được cơ chế bệnh sinh trực tiếp của
độc tố liên cầu khun lên tim. Các kháng thể kháng tim xuất hiện ở bệnh nhân thấp
tim có viêm tim, có cả các phản ứng kháng nguyên chéo gia các cấu trúc ở tim và
liên cầu A. Nói tóm lại cơ chế sinh bệnh như sau:
- Liên cầu khun nhóm A xâm nhập vào cơ thể gây viêm họng đồng thời sinh
ra nhng độc tố. Ngoài ra, trong mô tim người ta cũng tìm thấy nhng chất liệu có

cấu trúc miễn dịch giống protein M vì vậy các kháng thể hình thành cũng chống
luôn lại các van tim.
- Hiện tượng tự miễn chéo nhầm lẫn gây viêm tim và viêm khớp. Viêm tim
có thể tự khỏi nhưng sau 2 năm nó có thể để lại di chứng ở van tim, cứ 3 bệnh nhân
thì có 1 bệnh nhân bị di chứng ở van tim như dầy dính xơ gây hẹp van tim.
- Hậu quả về huyết động phía thượng lưu dòng máu trước lỗ van hai lá: lỗ
van hai lá hẹp làm cản trở máu từ nhĩ trái xuống thất trái, hậu quả là sự gia tăng áp
lực nhĩ trái. Nhĩ trái dày và dãn lớn chủ yếu là dãn nở vì khả năng dày rất hạn chế,
gia tăng áp lực ở tiểu tuần hoàn. Nhĩ trái dãn lớn sẽ gây ba hậu quả đáng kể:
+ Loạn nhịp nhĩ, sự thành lập và di chuyển huyết khối, sự chèn ép các cơ
quan lân cận như thực quản gây nuốt nghẹn, dây thần kinh quặt ngược (Hội chứng
Horner), vùng cạnh cột sống làm đau ngực.
+ Tiếp theo sự dãn nở nhĩ trái và tĩnh mạch phổi ta sẽ có sự ứ đọng máu
trong mao quản phổi cản trở sự trao đổi khí tại màng phế nang mao quản gây hiện
tượng phù phế nang, phù mô kẽ làm bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng như khó
thở, ho khạc ra bọt hồng, ho ra máu, cơn hen tim đặc biệt xảy ra khi gắng sức.
+ Áp lực trong mao quản phổi bình thường 10mmHg có thể tăng hơn
25mmHg phản ánh trung thực áp lực trong buồng nhĩ trái; áp lực trong động mạch
phổi cũng tăng song song ở giai đoạn đầu. Giai đoạn này chỉ định nong van hai lá
rất tốt.
Sau một thời gian tiến triển ta sẽ có biến đổi dày và xơ chai thành tiểu dộng
mạch phổi, biến đổi cấu trúc nhu mô phổi làm xơ chai phổi. Áp lực tiểu động mạch
phổi và động mạch phổi gia tăng rất nhiều so với áp lực mao quản phổi, vì sức cản
ở tiểu động mạch tăng do tổn thương bất hồi phục [12], [23], [28], [50].
11
Tăng áp động mạch phổi khiến thất phải chịu một gánh nặng khi bơm máu
vào động mạch phổi nên trở nên dày và dãn lớn, vòng van ba lá cũng bị dãn lớn
gây hở van ba lá cơ năng cuối cùng đưa đến suy tim phải. Sự ứ đọng máu ở tĩnh
mạch ngoại biên nhất là ở chi dưới dễ thành lập huyết khối gây biến chứng
nghẽn mạch phổi.

Hậu quả phía hạ lưu dòng máu: lượng máu tâm thất trái giảm do đó tâm thất
trái bình thường, hoặc hơi nhỏ, mạch ngoại biên nhỏ, huyết áp thấp, sự tăng trưởng
của trẻ em bị ảnh hưởng nếu bệnh xảy ra sớm. Hẹp van hai lá là bệnh van tim duy
nhất không gây ảnh hưởng đến tâm thất trái. Biến chứng nghẽn mạch, có thể xảy ra
ở não, gan, lách, thận, màng treo, tứ chi do sự di chuyển huyết khối thành lập trong
nhĩ trái ra ngoại biên [12], [20], [283], [50].
1.1.6. Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh của bệnh hở van hai lá
Nguyên nhân:
Nguyên nhân của bệnh hở van hai lá có thể do tổn thương thực thể hai lá van
hoặc một trong các thành phần liên đới của bộ phận van hai lá như vòng van, lá van,
dây chằng, cột cơ, thành nhĩ trái và thất trái đều có thể gây hở van hai lá. Thấp tim
vẫn là nguyên nhân chiếm hàng đầu, chiếm tỷ lệ 20% các trường hợp phẫu nghiệm
tử thi.
Các nguyên nhân khác gồm có một số bệnh rối loạn cấu trúc van như: sa van
hai lá, xơ cứng bì, viêm màng trong tim nhiễm khun bán cấp (Osler), nhồi máu cơ
tim (NMCT), thiếu máu cơ tim cục bộ, bệnh cơ tim thể giãn, bệnh cơ tim phì đại,
tăng huyết áp, Luput ban đỏ hệ thống, thoái hóa van, vôi hóa van hai lá; bệnh tim
bm sinh: van hai lá hình dù; chấn thương van hai lá: rách lá van, thủng lá van, đứt
dây chằng van 2 lá [14].
Cơ chế bệnh sinh:
- Hở van hai lá: phụ thuộc vào kích thước lỗ hở và độ chênh áp lực nhĩ trái
và thất trái. Máu dội ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu nên gây ứ máu
nhĩ trái; ở thời kỳ tâm trương máu từ nhĩ trái xuống thất trái nhiều làm tăng thể tích
thất trái cuối tâm trương.
12
- Vì tăng thể tích cuối tâm trương thất trái nên thất trái giãn ra, dần dần gây
suy tim trái, gây hở van hai lá nặng thêm.
- Ứ máu nhĩ trái gây ứ máu ở tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, động mạch
phổi làm cao áp động mạch phổi, nhưng triệu chứng này không nặng bằng trong
bệnh hẹp lỗ van hai lá.

Hở van hai lá sẽ đưa đến các rối loạn động lực máu như sau:
- Phía thượng lưu dòng máu: tăng áp lực nhĩ trái và dần dần tăng áp lực tuần
hoàn phổi tương ứng tùy thể tích máu dội ngược lên nhĩ trái-thất trái. Tâm nhĩ trái
dãn lớn sẽ tăng sức co bóp đy hết thể tích máu gia tăng ấy xuống thất trái theo định
luật Starling. Ảnh hưởng lên tuần hoàn phổi tùy thuộc mức độ thành lập hở lỗ van
và độ chun giãn nhĩ trái.
- Phía hạ lưu dòng máu: máu dội ngược về nhĩ trái làm giảm áp lực động
mạch chủ và giảm cung lượng tim trái trong thời kỳ đầu tâm thu. Trong thời kỳ tâm
trương tiếp theo, các sợi cơ tâm thất trái dãn lớn vì thể tích máu gia tăng (máu từ
tĩnh mạch phổi đổ về cộng với lượng máu dội ngược lên nhĩ trái) tâm thất trái tăng
sức co bóp theo định luật Starling để đy hết số lượng máu ra động mạch chủ nhưng
sẽ có một dòng máu chảy ngược lên nhĩ trái, cung lượng tim trái gi được mức bình
thường. Nhưng dần dần tâm thất trái dày dãn lớn, cuối cùng tim trái bị suy và cung
lượng tim trái giảm ở giai đoạn mất bù [120], [23], [28], [50].
1.1.7. Cơ chế bù trừ trong suy tim
1.1.7.1. Bù trừ tại tim
Giãn tâm thất: là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối
tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo
định luật Frank - Starling sẽ làm tăng sức co bóp các sợi cơ tim nếu dự tr co cơ
vẫn còn.
Phì đại tâm thất: tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành
tim nhất là trong các trường hợp tăng áp lực trong buồng tim. Việc tăng bề dày các
thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh và cải thiện thể tích tống
máu bị giảm trong suy tim [12], [23], [32], [50].
13
1.1.7.2. Bù trừ ngoài tim
- Kích thích hệ thần kinh giao cảm:
Khi có suy tim hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng catecholamine
từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co
bóp của cơ tim và tăng tần số tim. Cường giao cảm sẽ co mạch ngoại vi như da, cơ

thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho não và tim [32].
- Kích thích hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron:
Tăng hoạt hóa giao cảm và tưới máu tới thận sẽ kích thích bộ máy cận cầu
thận chế tiết nhiều renin và làm tăng nồng độ renin trong máu. Renin sẽ hoạt hóa
Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II.
Chính Angiotensin II là chất co mạch mạnh, đồng thời lại tham gia kích
thích tổng hợp Noradrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và
Adrenalin từ tủy thượng thận. Cũng chính Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng
thận tiết Aldosteron làm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận [32].
- Hệ Arginin - Vasopressin:
Ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích để tiết
ra Arginin - Vasopressin (ADH). ADH làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi
của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận. Cả 3 hệ thống co mạch bù
trừ này nhằm duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh
và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy cơ tim, tạo nên
vòng xoắn bệnh lý làm tim ngày càng suy thêm [32], [41].
- Nhng yếu tố khác:
Trong suy tim nhằm cố gắng hạn chế việc co mạch khu trú hay toàn thân
quá mức, các chất giãn mạch khác cũng được gia tăng sản xuất như: Bradykinin,
Prostaglandin (PGI2, PGE2), Endothelin và đặc biệt là yếu tố lợi niệu nhĩ ANP, mà
ngày nay chủ yếu là BNP được xem là yếu tố quan trọng trong việc chống rối loạn
chức năng thất trái, cải thiện tình trạng suy tim [32], [41].
14
1.1.8. Phân độ suy tim
1.1.8.1. Phân độ suy tim theo NYHA
Hiện nay trong lâm sàng tim mạch ở nước ta và các nước khác trên thế giới
đều dùng tiêu chun phân độ suy tim của Hội tim mạch New York (New York
Heart Assosiation) viết tắt là NYHA [28]:
- Độ I: hay còn gọi là NYHA I. Không hạn chế, vận động thể lực thông
thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

- Độ II: hay còn gọi là NYHA II. Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân
khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở
hoặc đau ngực.
- Độ III: hay còn gọi là NYHA III. Hạn chế nhiều vận đông thể lực. Mặc dù
bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
- Độ IV: hay còn gọi là NYHA IV. Không vận động thể lực nào mà không
gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một
vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng [28].
1.1.8.2. Phân độ suy tim theo giai đoạn của AHA/ACC
- Suy tim giai đoạn A: “bệnh nhân có nguy cơ cao của suy tim; không bệnh
tim thực thể và không có triệu chứng cơ năng của suy tim”. Ví dụ: các bệnh có thể
gây suy tim như: tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường, tiền căn gia đình
mắc bệnh cơ tim dãn nở, bệnh nhân sử dụng thuốc độc cho tim, béo phì, hội chứng
chuyển hóa.
- Suy tim giai đoạn B: “bệnh nhân có bệnh tim thực thể, nhưng không có
triệu chứng của suy tim”. Ví dụ: bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim; rối loạn
chức năng tâm thu thất trái; bệnh van tim không triệu chứng suy tim.
- Suy tim giai đoạn C: “bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo triệu chứng
cơ năng của suy tim trước đây hoặc hiện tại”. Ví dụ: bệnh nhân có bệnh tim thực thể
kèm theo mệt, khó thở, giảm khả năng gắng sức.
- Suy tim giai đoạn D: “bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, suy tim kháng trị,
cần can thiệp đặc biệt”. Ví dụ: bệnh nhân có triệu chứng cơ năng rất nặng khi nghỉ
ngơi, mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu [28], [32].