39
BỆNH CƠ QUAN HÔ HẤP
VIÊM PHỔI THÙY
Mục tiêu học tập
1.Phân tích được đặc điểm vi thể trong viêm phổi thùy qua các giai đoạn phổi xung huyết,
gan hóa đỏ, gan hóa xám
2.Ðối chiếu giữa tổn thương Giải phẫu bệnh đại thể- vi thể với các giai đoạn lâm sàng
I. ÐỊNH NGHĨA
Viêm phổi thùy là một bệnh viêm cấp tính của phổi gây nên những tổn thương lan
rộng và đồng đều thường trên một thùy phổi.
II. MỘT VÀI ÐẶC ÐIỂM VỀ TÌNH HÌNH MẮC BỆNH TỬ VONG
Viêm phổi thùy có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất vẫn là 2 cực của đời sống
là trẻ sơ sinh và người trên 60 tuổi lớn hơn Bệnh có nguy cơ cao ở những người buộc phải
nằm lâu vì trạng thái bệnh lý như tai biến mạch máu não, gãy cột sống, gãy xương đùi v.v ở
những lứa tuổi khác, nhất là thanh niên, bệnh có thể xảy ra nhanh chóng trên những cơ thể
khỏe mạnh, khi thời tiết thay đổi đột ngột tỷ lệ tử vong hiện nay là 0,5%.
III. GIẢI PHẪU BỆNH
Các GÐBL Ðại thể Vi thể Lâm sàng
GÐ xung
huyết (phổi
lách hóa)
Phổi căng, hơi chắc, nặng, màu đỏ
tím chứa nhiều dịch phù màu hồng
lẫn bọt, bóp phổi có tiếng kêu lép
bép, thả vào nước chưa chìm.
Là viêm phế nang phù
có nhiều tơ huyết và tế
bào, mạch máu quanh
phế nang giãn ứ đầy
hồng cầu
GÐ khởi phát:1-3
ngày, Sốt cao, rét run,
đau ngực, nghe phổi
có ít ran ẩm.
Gan hóa đỏ Phổi căng chắc nặng hơn, màu đỏ
sẫm, nhu mô phổi đặc lại như gan,
dễ mủn nát, khi bóp không còn
tiếng lép bép, thả vào nước chìm.
Là một viêm phế nang
tơ huyết có nhiều hồng
cầu, ít bạch cầu đa nhân
gđ toàn phát:3-7
ngày, BN tiếp tục sốt
cao 39-40 độ, khó thở,
đau ngực, khạc đờm
màu rỉ sắt, h/c đông
đặc điển hình
Máu: VS tăng, bạch
cầu tăng.
Gan hóa
xám
Phổi có màu xám, mặt cắt khô, cắt
ngang không có dịch chảy ra, bóp
có thể nghe tiếng kêu lép bép -giai
đoạn này xuất hiện bọt khí trở lại.
Viêm phế nang mủ,
lòng phế nang chứa
nhiều BCÐN thoái hóa,
tơ huyết, xác tế bào, vi
khuẩn.
Giai đoạn này có 2
khả năng:
-Lui bệnh: BN bớt sốt
tỉnh táo, khạc mủ
nhiều (khỏi)
- Nặng lên:BN sốt cao
li bì, nhiễm trùng,
nhiễm độc, tím tái →
tử vong .
IV.TIẾN TRIỂN
Hầu hết là khỏi nếu sức đề kháng cơ thể tốt, điều trị kịp thời. Một tỷ lệ nhỏ bị áp xe phổi.
Tử vong thường xảy ra ở cụ già, bệnh nhân đái tháo đường, nghiện rượu và ma túy.
40
VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI
Mục tiêu học tập:
1. Nêu và giải thích được định nghĩa về viêm phế quản-phổi
2. Mô tả tổn thương vi thể đặc trưng của viêm phế quản-phổi lan tỏa
3. So sánh sự khác biệt về tổn thương vi thể giữa phế viêm và viêm phế quản-phổi
I. ÐỊNH NGHĨA
Là một viêm phế quản-phế nang cấp tính tạo ra những ổ viêm không đồng đều cả về
không gian lẫn thời gian, xen kẽ với vùng tổn thương là những vùng phổi lành mạnh.
II. ÐẶC ÐIỂM VỀ TÌNH HÌNH BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG
Viêm phế quản-phổi hay gặp ở trẻ em hơn người lớn và người già. Là bệnh đứng đầu
các nhiễm khuẩn đường hô hấp, là nguyên nhân gây tử vong cao nhất cho mọi loại bệnh ở trẻ
em (chiếm gần 30% tổng số tử vong của mọi loại bệnh)
Mùa rét tỷ lệ tử vong cao gấp 4 lần mùa nóng, đặc biệt khi có gió mùa đông bắc, nhiệt độ
không khí hạ xuống đột ngột, tử vong do phế quản-phế viêm cao gấp 8-10 lần bình thường.
III. GIẢI PHẪU BỆNH
Dựa vào hình thái và mức độ lan tỏa của tổn thương , người ta chia làm 2 loại:
-Viêm phế quản-phổi ổ rải rác
-Viêm phế quản-phổi ổ tập trung (giả thùy)
1.Viêm phế quản-phổi ổ rải rác
1.1.Ðại thể
Các ổ viêm nằm rải rác trong nhu mô cả hai phổi, hay gặp ở mặt sau, dọc hai bên cột
sống và thùy đáy: Hai phổi sưng to xung huyết, mặt ngoài không đều. Vùng tổn thương
thường nổi lên màu đỏ sẫm hay vàng, nắn phổi thấy những cục chắc găm trong nhu mô phổi ,
bóp mạnh có thể mủn nát do mất tính đàn hồi , cắt bỏ vào nước vùng tổn thương chìm dần.
-Kích thước: ổ viêm to nhỏ thất thường từ 1-5 mm ( bằng hạt gạo, hạt ngô, ở trẻ sơ
sinh chỉ bằng hạt kê.
-Hình dạng: hình nón cụt, đáy hướng ra ngoài màng phổi.
-Màu sắc của các ổ viêm loang lổ, khác nhau giữa các ổ: đỏ sẫm, hồng, nâu, vàng,
vành nhạt xen kẽ nhau.
1.2.Vi thể
Tiêu chuẩn quan trọng nhất để xác định bệnh là tính chất không đồng đều của tổn
thương: Viêm phế quản kết hợp với viêm phế nang ở nhiều mức độ khác nhau.
-Tổn thương phế quản: viêm phế quản chảy máu, viêm phế quản mủ
-Tổn thương phế nang : Viêm phế nang nước, viêm phế nang tơ huyết, viêm phế nang
chảy máu, viêm phế nang mủ. Tổn thương điển hình nhất của viêm phế quản-phổi là các hạt
Charcot- Rindfeisch:
- Giữa hạt viêm là một phế quản thường bị viêm mủ, biểu mô phế quản bị loét, bong từng
mảng, lòng phế quản chứa đầy dịch rỉ viêm, tơ huyết, bạch cầu đa nhân thoái hóa.
- Xung quanh phế quản viêm mủ là viêm phế nang với nhiều hình thái khác nhau( Viêm phế
nang nước, viêm phế nang long, viêm phế nang tơ huyết ,viêm phế nang mủ ). càng xa phế
quản tổn thương viêm phế nang càng nhẹ.
2.Viêm phế quản-phổi tập trung ( giả thùy)
41
Hay gặp ở trẻ sơ sinh và còn bú, có thể đơn thuần hay phối hợp với loại viêm phế
quản-phổi ổ rải rác.
2.1. Ðại thể
Các ổ viêm dày đặc, sát nhập vào nhau tạo thành những khối viêm lớn, có thể chiếm từng
thùy phổi, cả một buồng phổi hoặc cả hai bên phổi (dễ nhầm với viêm phổi). Tổn thương
thường nặng hơn ở mặt sau phổi, dọc hai bên cột sống, các thùy đáy làm cho mô phổi ở đây
sưng to, nặng hơn hẳn lúc bình thường, cắt bỏ vào nước chìm nhanh, mặt ngoài màng phổi
màu đỏ rực hay đỏ tím. Toàn bộ mặt cắt sưng phù, quan sát kỹ mới thấy các ổ viêm sẫm màu,
dày đặc, xen kẽ nhau tạo thành một hình thái tổn thương loang lổ. Bóp vùng tổn thương dễ
mủn nát kèm chảy nước đục lẫn máu. Nhu mô phổi lành ít.
2.2.Vi thể
-Viêm phế quản : biểu mô phủ bị tổn
thương ở nhiều mức độ khác nhau, lòng phế
quản chứa nhiều dịch rỉ viêm chủ yếu là chất
nhầy tơ huyết với nhiều tế bào mủ,hồng cầu,
đại thực bào; vách phế quản phù,xung huyết,
có xâm nhập viêm rõ.
-Viêm phế nang: Tổn thương nặng và đa
dạng hơn, từ viêm phế nang nước,viêm phế Hình 1: Phế quản phế viêm
nang long, viêm phế nang chảy máu đến viêm phế nang mủ (trong đó chủ yếu là viêm
phế nang mủ và viêm phế nang chảy máu).
IV. TIỂN TRIỂN
Viêm phế quản-phổi phụ thuộc vào vi khuẩn gây bệnh, cơ địa bệnh nhi, môi trường xung
quanh. Ðặc biệt phụ thuộc rất nhiều vào việc phát hiện và điều trị bệnh sớm.
-Bệnh sẽ khỏi nhanh nếu xảy ra trên bệnh nhân mắc bệnh tiên phát, vi khuẩn ít độc
tính, điều trị tích cực và kịp thời.
-Ở những bệnh nhân cơ địa yếu, mắc bệnh thứ phát, viêm phế quản-phổi thường diễn
biến kéo dài, hay để lại di chứng, biến chứng.
- Biến chứng:
+ áp xe phổi: ở người lớn thường gặp một ổ, kích thước lớn. ở trẻ em áp xe thường
nhiều ổ và kích thước nhỏ.
+ Giãn phế quản
42
UNG THƯ PHỔI
Mục tiêu học tập:
1.Hiểu và nêu được 3 nguyên nhân chính gây ung thư phổi.
2.Kể tên và mô tả 3 phương pháp chính để chẩn đoán ung thư phổi .
3.Mô tả đặc điểm vi thể của 5 típ mô bệnh học chính của ung thư phổi.
I. ÐẠI CƯƠNG
Nhiều tác giả coi ung thư phổi là một trong những vấn đề quan trọng nhất của ung thư học
hiện đại. Tỷ lệ mắc ung thư phổi ngày càng tăng nhanh, trong vòng 30 năm qua, ung thư phổi
đã tăng gấp 10 lần.
Hiện nay ở Hoa kỳ mỗi năm ung thư phế quản nguyên phát gây bệnh ở 99.000 nam và
78.000 nữ; 86% số này tử vong trong vòng 5 năm sau khi chẩn đoán, làm cho ung thư này
đứng hàng đầu về nguyên nhân gây tử vong trong ung thư ở cả nam và nữ.
ở Anh, năm 1991, ung thư phế quản là nguyên nhân tử vong của 22.000 bệnh nhân nam và
10.000 nữ. Như vậy, mỗi năm có khoảng 300/100.000 nam bị chết vì ung thư phổi, đây là tỷ
lệ cao nhất thế giới.
Ở Việt Nam, ung thư phế quản đã đứng hàng đầu ở nam, thứ ba ở nữ và tình hình này duy trì
cho đến nay.
Ung thư phổi có quan hệ mật thiết với những yếu tố của ngoại cảnh vì đường thở trực tiếp mở
ra môi trường bên ngoài.
Thông thường khái niệm ung thư phổi trùng với khái niệm ung thư phế quản vì tuyệt đại đa số
trường hợp ung thư phổi phát sinh từ phế quản.
Ung thư phổi là một trong những loại ung thư có độ ác tính cao nhất, 90% bệnh nhân chết
trong vòng 1 năm sau khi được chẩn đoán, dưới 10% sống được thêm từ 1-5 năm. Tuy nhiên,
ung thư phổi là loại ung thư dễ phòng ngừa nhất.
Tuổi và giới:
Ung thư phổi chủ yếu gặp ở người trên 40 tuổi, Nam gấp 10 lần nữ. Ngày nay ở các nước, tỷ
lệ mắc ung thư phổi ở nữ có khuynh hướng tăng nhanh do số phụ nữ nghiện hút thuốc là ngày
càng nhiều. Tử vong do ung thư phổi trên bệnh nhân nữ ở một số nước (Mỹ, Úc ) đã vượt
quá ung thư vú.
II. BỆNH CĂN
Căn nguyên chính của bệnh ung thư phổi hiện nay vẫn chưa hoàn toàn được rõ nhưng
có nhiều yếu tố nguy cơ chính làm phát sinh ung thư phổi như:
1. Thuốc lá
Hút thuốc lá là nguyên nhân của trên 80% ung thư biểu mô phổi, thường là dạng vẩy hoặc
loại tế bào nhỏ.
Vai trò sinh ung thư của thuốc lá đã được nhiều công trình khẳng định, đó là 3-4 Benzopyren.
Nghiện càng nặng, thời gian nghiện càng lâu, khả năng sinh ung thư phổi càng lớn.
Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở người nghiện thuốc lá cao hơn 10-15 lần người không nghiện
thuốc lá.
Ở Mỹ, mỗi năm có vào khoảng 3000 người trưởng thành không hút thuốc bị tử vong
do ung thư phổi bởi hít khói thuốc lá thụ động.
2. Ô nhiễm khí quyển:
43
Nguy cơ mắc ung thư phổi ngày càng tăng theo quá trình công nghiệp hóa và ô nhiễm môi
trường. Người ta nhất trí nhận định rằng ung thư phổi phát sinh nhiều hơn ở những nước có
nền công nghiệp và giao thông vận tải phát triển. Nguyên nhân sinh ung thư là các chất tải
công nghiệp như: naphtathy lamin, Hydrocarbon đa vòng thơm, hắc ín bay hơi.
Các chất như bụi Amian, Berylli khi bị hít vào phổi làm tăng khả năng mắc ung thư phổi, đặc
biệt là màng phổi. Sự tiếp xúc với Niken, Crom, thạch tín góp phần làm tăng nguy cơ mắc
bệnh.
3.Bức xạ ion hóa
Y học ngày nay đã xác nhận bức xạ có thể gây ung thư ở hầu như tất cả các cơ quan trong đó
có ung thư phổi. Nguồn bức xạ tiếp xúc chính là nguồn bức xạ thiên nhiên, từ các tia vũ trụ,
đất, vật liệu xây dựng, những nguồn do chính con người tạo ra trong chẩn đoán y học
Nghiên cứu gần đây nhất cho biết bụi phóng xạ của uranium nghèo khi hít vào tích tụ ở phổi
gây biến tính tế bào tạo nguy cơ ung thư.
4.Yếu tố tán trợ
Ngoài các tác nhân gây bệnh kể trên, phải kể đến một số yếu tố hỗ trợ như:
-Chế độ ăn ít hoa quả, rau tươi, thiếu vitamin A vitamin E, uống nhiều rượu.
-Chấn thương xơ sẹo ở phổi, dày dính màng phổi, tổn thương lao, đặc biệt là viêm phế quản
mạn tính, di truyền.
III. PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ÐOÁN UNG THƯ PHỔI
Chẩn đoán ung thư phế quản- phổi dựa vào lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, các kỹ thuật xâm
nhập và chẩn đoán tế bào - mô bệnh học
1. Lâm sàng
- Triệu chứng hô hấp: Bao gồm những triệu chứng biểu hiện do khối u tiên phát gây ra ( ho,
khái huyết, khó thở, đau ngực ) và các triệu chứng nói lên sự lan rộng của khối u trong lồng
ngực (các triệu chứng chèn ép trung thất, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên ).
- Triệu chứng hệ thống: Bao gồm các triệu chứng toàn thân (sốt, gầy.sút cân, mệt, kém
ăn, mất ngủ ), hội chứng cận u.
- Triệu chứng di căn xa: Ung thư phế quản- phổi thường di căn đến não, xương, gan,
hạch.
2. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh của ung thư phế quản
-Chụp X-quang phổi:
X- quang phổi vẫn là một phương pháp cơ bản để chẩn đoán ung thư phế quản và các
phương pháp hiện đại chưa thay thế được.
Chụp X- quang phổi chuẩn thẳng nghiêng được làm trước tiên, nó có giá trị để xác
định vị trí của khối u.
Tuy vậy, việc chẩn đoán ung thư phổi bằng chụp film X- quang thường chỉ phát hiện
được bệnh ở giai đoạn muộn (giai đoạn II và III).
- Chụp cắt lớp điện toán (CT)
+ Chụp CT ra đời từ những năm 70. Bước đầu các tác giả thấy nếu so sánh với chụp
thường thì kỹ thuật này đã tìm thêm được 30-40% các u nhỏ. Tuy vậy, chụp CT không xác
định một cách chắc chắn tính chất của tổn thương như u lành, u ác.
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân ( MRI):
MRI là một phương pháp làm hiện hình mới nhất và được coi là một cuộc cách mạng
về kỹ thuật chẩn đoán. Kỹ thuật này không gây tổn thương cho người bệnh.
3. Các kỹ thuật xâm nhập trong chẩn đoán ung thư phế quản
44
-Soi phế quản:
Qua ống soi mềm, có thể thực hiện các kỹ thuật để chẩn đoán tế bào học và mô bệnh
học: sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản, chải rửa phế quản. ở Việt Nam,
hiệu quả chẩn đoán ung thư phế quản bằng soi phế quản ống mềm đạt từ 68-75%.
-Soi trung thất: Thông thường, soi trung thất thực hiện ngay trước phẫu thuật nhằm
giảm tỷ lệ mở lồng ngực vô ích, giảm tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật.
4. Chẩn đoán tế bào học
Là phương pháp xét nghiệm tế bào qua các phiến đồ lấy từ đờm, dịch rửa phế quản, dịch
màng phổi, chất quét tổn thương qua soi phế quản, phiến đồ áp các mảnh sinh thiết hoặc bệnh
phẩm phẫu thuật, chọc hút bằng kim nhỏ qua thành ngực. Ðây là phương pháp đơn giản, an
toàn có độ chính xác tương đối cao 90-96%, rất phù hợp để chẩn đoán sàng lọc các u phổi.
5. Chẩn đoán mô bệnh học
Là vấn đề cực kỳ quan trọng. Tổ chức y tế thế giới cũng như Hiệp hội quốc tế chống ung thư
bắt buộc phải định rõ típ mô bệnh học và giai đoạn lâm sàng TNM để giúp cho việc vạch
chiến lược điều trị và tiên lượng bệnh.
Việc phân loại mô bệnh học thường được làm trên bệnh phẩm phẫu thuật sau khi đã được
chẩn đoán (+) ung thư phổi về mặt tế bào học.
Hầu hết việc chẩn đoán xác định ung thư phổi hiện nay ở nước ta cũng như trên thế giới phải
dựa xét nghiệm tế bào- mô bệnh học.
IV.TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH
1.Ðại thể
1.1.Vị trí:
Có thể gặp ung thư ở mọi nơi của cây phế quả, thường gặp ở phế quản gốc nhiều hơn phế
quản ngọn, ở bên phải nhiều hơn bên trái, thùy đỉnh hay gặp hơn thùy đáy.
1.2 Hình thái:
Khối u thường có hình khối tròn,
hình ovan, bờ nhẵn hoặc có múi, phân nhánh.
1.3.Kích thước:
Thường u có kích thước từ 3-12cm.
Ðối với những u có kích thước nhỏ
hơn 5cm, lòng khối u thường thuần
nhất , ít có hoại tử ở trung tâm khối u. Hình1: Hình ảnh đại thể của ung thư phổi
Ðối với những u có kích thước lớn hơn 5cm, trung tâm khối u thường bị hoại tử. Khi chất
hoại tử này bị loại ra ngoài (do ho khạc) để lại một hang mà X quang dễ nhầm với một hang
lao hay một áp-xe.
Ung thư phế quản bao giờ cũng đi kèm với viêm phế quản , giãn phế quản, giãn phế
nang, viêm phổi, xơ hóa phổi.
2.Tổn thương vi thể
Tế bào ung thư có thể xuất phát từ bất kì thành phần nào của phế quản nhưng hay
gặp nhất vẫn là ung thư biểu mô trụ. Ðể đơn giản người ta chia thành 5 nhóm chính (chiếm
90- 95%).
2.1.Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma)
Hay gặp nhất (chiếm 30-40%).
45
Chúng thường ở ngoại vi và hay lan ra màng phổi. Tế bào u hình trụ hay hình khối vuông,
nguyên sinh chất sẫm màu, nhân đều hay không
đều. Những tế bào sắp xếp thành những hình giả
tuyến, ống hoặc nhú, có thể chế tiết nhầy hoặc
không.
2.2. Ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell
carcinoma)
Chiếm khoảng 30-35%, thường gặp
ở trung tâm, các phế quản lớn. chúng
thường có các hình thái sau: H.2: UTBM Tuyến nhú
2.2.1.Biệt hóa rõ:
Các tế bào vảy đa diện, có cầu nối như ở biểu bì
hoặc có hiện tượng sừng hóa. Có thể thấy được
tế bào ung thư đã biến thành cầu sừng.
2.2.2.Biệt hóa vừa:
Với những đặc điểm tế bào trung gian giữa
biệt hóa rõ và biệt hóa kém.
2.2.3.Biệt hóa kém: H.3: UTBM tế bào vảy biệt hóa rõ
U đáp ứng đủ tiêu chuẩn của ung thư biểu mô tế bào dạng vảy nghĩa là có chất sừng
và/ hoặc các cầu nối trong đó các đặc điểm này chỉ thấy ở từng phần, còn đại bộ phận thì
không biệt hóa.
2.3.Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
(small cell carcinoma)
Ðứng thứ ba, chiếm 15-20%, rất ác
tính, thường chống chỉ định phẫu thuật.
Tế bào nhỏ, đồng dạng, thường lớn hơn
tế bào lympho, có nhân đặc tròn hay bồ dục,
chất chromatin khuếch tán, hạt nhân không
nổi rõ và bào tương rất ít. Tế bào u có xu
hướng xuất hiện phân cách nhau hoặc chỉ H.4: UTBM Tế bào nhỏ
liên kết lỏng lẻo với chất đệm tối thiểu xen
vào.
2.4. Ung thư biểu mô tế bào lớn
( Large cell carcinoma).
Chiếm từ 5-10% các ung thư của phổi.
Là u biểu mô ác tính với nhân to, hạt nhân
nổi rõ, bào tương nhiều và thường rìa tế bào
xác định rõ. Tế bào u không có nét đặc trưng
của tế bào dạng vảy, tế bào nhỏ hoặc ung H.5: UTBM Tế bào lớn
hư biểu mô tuyến
2.5. Ung thư biểu mô tuyến- vảy (adeno-squamous cell carcinoma)
Một ung thư cho thấy cả hai thành phần ung thư biểu mô dạng vảy và ung thư biểu mô
46
tuyến. Nói chung cách xử lý như ung thư biểu
mô tuyến.
5.Di căn
Mọi ung thư của phổi đều có khuynh
hướng di căn mạnh, nhưng cao nhất ở loại
ung thư biểu mô tế bào nhỏ, thấp nhất ở ung
thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư có thể lan tràn kế cận như
xâm nhập các hạch trung thất, màng phổi,
màng tim. Di căn xa như: di căn gan, thượng H.6. UTBM tuyến-vảy
thận, thận, xương, lách, ruột, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, tinh hoàn, cột sống, não.