Nghiên cứu biến đổi giải phẫu ĐM vành và ĐM não trên hình ảnh chụp MSCT 64 so với hình ảnh trên DSA

1. §Ỉt vÊn ®Ị
Bệnh lý mạch máu nĩi chung, đặc biệt là bệnh lý về mạch não và mạch
vành là những bệnh hay gặp và rất nguy hiểm đối tính mạng nguời bệnh.
Theo khuyến cáo của châu Âu, cĩ tới 600 ngàn người tử vong mỗi năm do
bệnh động mạch vành, và là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong. Đối với các nước đang phát triển, trong đĩ cĩ Việt Nam bệnh động mạch
vành đang cĩ xu hướng gia tăng nhanh chĩng và cĩ nhiều thay đổi trong mơ
hình bệnh Tim Mạch [7]. Theo Kulkarni và Varma khi nghiên cứu về động
mạch não trước cho thấy cĩ tới 30.3% là cĩ biến đổi đa giác mạch. Và cĩ tới
80% xuất huyết khoang dưới nhện khơng do chấn thương là do vỡ túi phình
mạch não. Do đĩ giải phẫu của các mạch này khơng chỉ các nhà giải phẫu
quan tâm mà cịn nhận được sự quan tâm lớn của các chuyên ngành.
Cĩ nhiều phương pháp nghiên cứu về động mạch vành và dộng mạch
não như làm khuơn đúc động mạch hay phẫu tích xác. Đây là hai kỹ thuật
kinh điển, cĩ nhiều tác giả sử dụng để nghiên cứu. Kết quả đã thực sự mang
lại hiệu quả cho việc mơ tả giải phẫu các mạch này. Tuy nhiên các mạch này
lại cĩ rất nhiều biến đổi, bởi vậy các phương pháp kinh điển lại cĩ mặt hạn chế
về số lượng tiêu bản. Trong khi đĩ nghiên cứu dựa trên các phim chụp mạch cĩ
chất lượng cao lại cĩ thể tiến hành với số lượng lớn.
Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh hiện tại cho phép tái tạo lại hình
ảnh các động mạch ngày càng rõ nét hơn. Nếu coi hình ảnh trên các phim
chụp mạch máu số hố xố nền DSA (Digital Subtraction Angiography) là
“chuẩn” thì các hình ảnh động mạch trên MSCT 64 (Multislice Spiral
computer tomography) cũng cĩ giá trị rất cao, cĩ thể sử dụng để nhận định các
biến đổi giải phẫu.
1
Trên thế giới đã cĩ rất nhiều báo cáo về biến đổi của các động mạch
trên các hình ảnh chụp MSCT. Ở Việt Nam các nhà chẩn đốn hình ảnh, các
nhà can thiệp mạch hay các nhà ngoại khoa tim mạch chỉ thu hẹp trong
khoảng khơng gian bệnh lý của một nhánh mạch nhỏ nào đĩ, mà chưa cĩ nhiều
đề tài nghiên cứu đánh giá về giải phẫu và các biến đổi giải phẫu của các

mạch.
Với những lý do trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu biến đổi giải phẫu
các ĐM vành và ĐM não trên hình ảnh MSCT 64 so với hình ảnh trên DSA.
Nhằm mục tiêu.
mơc tiªu nghiªn cøu:
Mục tiêu tổng quát:
Nghiên cứu biến đổi giải phẫu ĐM vành và ĐM não trên hình ảnh
chụp MSCT 64 so với hình ảnh trên DSA.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xếp loại các biến đổi giải phẫu của ĐM vành và Đm não dựa trên
hình ảnh MSCT 64 và DSA
2. Đánh giá khả năng hiện ảnh 29 đoạn và nhánh ĐMV và đa giác mạch
trên hình ảnh MSCT 64 so với hình ảnh trên DSA.
3. Xác định đường kính các đoạn và vịng nối của các mạch trên hai
phương tiện MSCT 64 và trên DSA.
2. Tỉng quan tµi liƯu
2.1. S¬ lỵc lÞch sư nghiªn cøu m¹ch:
2
Dựa vào sự tiến bộ của ngành vật lý học ta cĩ thể phân chia lịch sử phát
triển của nghiên cứu giải phẫu mạch máu thành các giai đoạn như sau.
2.1.1 Giai đoạn thứ nhất (thế kỷ thứ V trước và sau cơng nguyên):
Bệnh lý của mạch máu nĩi chung cũng như bệnh lý mạch vành hay
mạch não đã được biết đến từ trước cơng nguyên và đã được nhiều tác giả
nghiên cứu. Nổi bật ở thời kỳ này cĩ Galen, Aristote hay Herophile [16]. Các
nghiên cứu trong thời gian này vẫn mang nặng tính duy tâm và chỉ hạn chế ở
mơ tả theo trực giác và trí tưởng tượng. Do đĩ kết quả nghiên cứu chỉ giới hạn
trong việc mơ tả các mạch máu lớn và chỉ được thực hiện trên các tiêu bản xác.
2.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV):
Trong giai đoạn này ngành giải phẫu nĩ chung và giải phẫu về các mạch
máu nĩi riêng cĩ rất ít tác giả nghiên cứu vì gặp phải sự phản đối của các tín

đồ thiên chúa giáo. Do đĩ đây là thời kỳ trì trệ kéo dài nhất của nghành giải
phẫu trong lịch sử [20].
2.1.3 Giai đoạn thứ ba ( thế kỷ XVI- đến nay)
Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản, cĩ
nhiều nhà khoa học với những phát minh cơ bản như
+ William Harvey (1578-1657) ơng là người đầu tiên mơ tả một cách cĩ
hệ thống về hai vịng tuần hồn [16]. trong đĩ cĩ tuần hồn vành và tuần hồn não
cũng được mơ tả từ nguyên uỷ đến đường đi. Tuy nhiên ở giai đoạn này việc mơ
tả chi tiết đến các nhánh mạch nhỏ hay phân thành từng đoạn cũng khơng cĩ ý
nghĩa cho việc can thiệp bệnh lý. Đồng thời phương pháp nghiên cứu dựa trên
các tiêu bản xác cũng khơng thực sự mang lại kích thước thật trên bệnh nhân. Do
đĩ tính ứng dụng trong chẩn đốn bệnh sớm cũng như tiên lượng điều trị bệnh bị
hạn chế.
3
+ Thomas Willis (1962) là người đầu tiên nghiên cứu và mơ tả hệ thống
động mạch não, và là người đầu tiên đưa ra khái niệm đa giác Willis[58]. Nhưng
trong nghiên cứu của ơng cũng chỉ dừng lại ở việc mơ tả các nhánh chính của đa
giác Willis mà chưa chú ý đến các nhánh động mạch não. Từ đĩ đến nay đã cĩ
nhiều tác giả tiếp cận và mơ tả khá chi tiết về kích thước các mạch, hay sự biến
đổi về hình thái của đa giác Willis. Như Orlando 1986, Pchadus – orts 1975 đưa
ra mơ tả về động mạch não trước Kamath 1981 và Van overbreek 1991 mơ tả
về động mạch não giữa, Paul và Mishra 2004 nghiên cứu mơ tả động mạch
não trước thành các đoạn và các nhánh
+ Uerner Forssman (1929) là người đầu tiên thực hiện thơng tim phải
trên người sống. Ơng thực hiện thơng tim trên chính bản thân ơng[8].
+ Mason Sones (1959) lần đầu tiên tiến hành chụp ĐMV chọn lọc tại
bệnh viên Cleveland đưa ra hình ảnh ĐMV trên phim chụp ĐMV[4]. . Kỹ
thuật này nhanh chĩng được phổ biến ra tồn thế giới. Nĩ mở ra một kỷ nguyên
mới nghiên cứu hình thái, bệnh lý và can thiệp mạch. Cho tới nay hình ảnh
thu được trên phim chụp mạch bằng phương pháp chụp mạch qua ống thơng

vẫn được coi là “ tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đốn bệnh lý về mạch. Đồng
thời cung cấp những thơng tin về giải phẫu tin cậy nhất . Qua đĩ đưa ra được
chiến lược điều trị thích hợp, như điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua
da hay phẫu thuật bắc cầu chủ vành. Tuy nhiên phương pháp này lại khĩ áp
dụng rộng trong các cơ sở y tế do mặt kinh tế cũng như thực hiện kỹ thuật.
Mặt khác đây là kỹ thuật cĩ xâm lấn và cĩ tỷ lệ tai biến cao (khoảng2%[61]).
2.2. SƠ LƯỢC VEÀ CHỤP MẠCH XAÂM LAÁN:
2.2.1. Chụp động mạch vành
4
. Chụp động mạch vành qua da được Sones thực hiện lần đầu tiên vào
năm 1959 đã trở thành một trong những thủ thuật xâm lấn được sử dụng rộng
rãi nhất trong tim mạch học. Phương pháp chụp được thực hiện bằng cách
bơm chất cản quang trực tiếp vào động mạch vành và ghi nhận hình ảnh trên
những film X quang 35 mm hoặc ghi hình bằng kỹ thuật số. Trải qua nhiều
cuộc cách mạng về công nghệ và kỹ thuật. Những catheter có thành dày và
kích thước lớn (8F) đã được thay thế bằng những loại catheter tiêm được lưu
lượng cao có kích thước nhỏ hơn (5 đến 6 F). Đồng thời các catheter có vỏ
bao (sheath) cũng được giảm kích thước cho phép chụp và can thiệp ít gây
sang chấn cho mạch. Qua đó kéo ngắn thời gian nằm viện.
Nguyên lý cơ bản của phương pháp chụp cản quang động mạch vành là
tia xạ do ống phóng tia X phát ra sẽ bị yếu đi khi đâm xuyên qua cơ thể và
được phát hiện bởi một bộ phận khuếch đại hình ảnh (hình 1.19 và hình 1.20).
Thuốc cản quang iode được tiêm vào động mạch vành sẽ làm tăng sự hấp thụ
tia X và tạo ra sự tương phản rõ ràng so với mô tim xung quanh. Bóng mờ
(shadow) của tia X sau đó được chuyển thành hình ảnh sáng nhìn thấy được
nhờ bộ phận khuếch đại hình ảnh trình bày trên monitor huỳnh quang và được
dự trữ dưới dạng Cinefilm 35 mm hoặc dưới dạng kỹ thuật số. Mặc dù hình
ảnh trên Cinefilm 35 mm có độ ly giải tốt hơn (4 line pairs/mm) hình ảnh kỹ
thuật số (2.5 line pairs/mm), được lưu trữ dưới dạng tiêu chuẩn Dicom 3 (512
× 512 × 8 bit pixel), nhưng hiện nay hình ảnh kỹ thuật số đã thay thế hầu hết

Cinefilm 35 mm trong chụp động mạch vành xâm lấn do dễ chuyển tải hình
ảnh, giá thành chụp và lưu trữ hình thấp và có khả năng tăng cường độ hình
sau khi chụp.
Các nhánh lớn ở thượng tâm mạc và các nhánh thế hệ 2 hoặc 3 có thể
thấy được khi sử dụng phương pháp chụp động mạch vành. Mạng lưới các
nhánh nội cơ tim nhỏ hơn thường không nhìn thấy được do kích thước quá
5
nhỏ, do cử động của tim, và do giới hạn về độ ly giải của hệ thống chụp mạch
(Cine-angiographic System).
Cũng giống như bất cứ một thủ thuật nào khác, CMV xâm lấn cũng có
những chống chỉ định như sốt không rõ nguyên nhân, tình trạng nhiễm trùng
chưa được điều trị, thiếu máu nặng với hemoglobin < 8 gm/dl, mất cân bằng
điện giải nặng, chảy máu nặng, tăng huyết áp hệ thống chưa được kiểm soát,
nhiễm độc digitalis, có tiền căn phản ứng với chất cản quang nhưng hiện tại
chưa được điều trị trước bằng Corticoides và đột quỵ đang tiến triển. Những
tình trạng bệnh khác chống chỉ định tương đối với CMV xâm lấn bao gồm suy
thận cấp, suy tim sung huyết mất bù, bệnh rối loạn động máu nội hoặc ngoại
sinh (INR > 2), viêm nội tâm mạc đang tiến triển.
+ Ricketts và Abrams (1962) đã cải tiến chụp ĐMV chọn lọc qua da
2.2.2. Chụp động mạch não
+ Egas Monis (1927) là người đầu tiên tiến hành chụp động mạch não
cản quang để chẩn đốn u não
+ Lohr (1936) tiến hành chụp động mạch não để chẩn đốn máu tụ nội
sọ do chấn thương. Tuy nhiên phương pháp này khơng được tiến hành nhiều
do thuốc cản quang độc, hay gây tai biến.
+ Seldinger (1953) đã tiến hành thơng động mạch đầu tiên bằng cách
luồn ống thơng qua động mạch đùi sau đĩ đưa theo động mạch chủ rồi lên
động mạch cảnh, bơm thuốc cản quang và chụp phim
+ Chụp động mạch số hố xố nền : Kỹ thuật này cho phép xác định tổn
thương mạch máu ở cả thì động mạch, tĩnh mạch và mao mạch. Kỹ thuật này

cho phép xác định chính xác vị trí và hình thái tổn thương, đặc biệt trong dị
dạng mạch máu.
2.3. SƠ LƯỢC VỀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH:
6
+ Godfrey Hounsfield cùng Ambrose (1/10/1971) [4] cho ra đời chiếc
máy chụp CLVT sọ não đầu tiên. Cấu tạo máy chụp điện toán bao ở giai đoạn
này gồm một ống phĩng tia X và một dãy cảm biến (detectors) xoay xung
quanh. Ống phát ra tia X cĩ hình rẻ quạt đi xuyên qua bệnh nhân nằm chính
giữa. Khi tia X đâm xuyên qua các mơ khác nhau thì cĩ sự khác nhau về mức
độ cản tia X . Dựa vào sự thay đổi này mà dãy cảm biến tính ra được sự giảm
cường độ tia ở mọi điểm của lát cắt. Qua đĩ tái tạo ra được hình ảnh lát cắt
ngang hay dọc qua cơ thể. Thế hệ máy trong giai đoạn này chỉ thực hiện được
kiểu cắt từng lát. Cĩ nghĩa máy thực hiện các lát cắt ngang trong khi đĩ thì bàn
cắt lại cố định, do đĩ mỗi lát cắt khác nhau thì bàn lại phải di chuyển đến một
vị trí khác, quá trình này được lặp lại trong suốt quá trình quét. Với đặc điểm
cấu tạo, máy trong giai đoạn này chỉ thu được hình ảnh hai chiều trên phim và
thời gian cắt lâu do đĩ khơng thích hợp cho chụp kiểm tra mạch.
+ Các thế hệ máy MSCT khơng ngừng cải tiến và nâng cấp nhằm rút
ngắn thời gian và tốc độ chụp, bằng việc cải tiến quá trình quét được thực
hiện theo hình xoáy ốc, trong khi đĩ bệnh nhân được di chuyển liên tục ở một
tốc độ định trước. Những máy quét theo phương pháp này cĩ thể ghi nhận
đựoc thể tích của vật thể. Qua đo cĩ thể tái tạo được hình thái của vật thể. Tuy
nhiên các máy này cũng chua đủ mạch để cĩ thể thăm dị được các mạch máu.
Năm 1996 cuộc cách mạng về cơng nghệ mới thực sự diễn ra khi tích
hợp nhiều dãy cảm biến mỏng và các ống phĩng tia X cĩ tốc độ quay nhanh đã
làm cải thiện đáng kể chất lượng hình ảnh của vật thể.
Năm 2004 máy MSCT 64 dãy ra đời là một tiến bộ lớn trong y khoa
với nhiều tính năng nổi bật cho phép thăm rị hình thái các cơ quan, đặc biệt
hình ảnh thu được cĩ thể đánh giá hình thái ĐM và tình trạng tổn thương ĐM
như hẹp hay vơi hố. Do thế hệ máy này đã cải tiến được độ ly giải về thời

7
gian và khơng gian. Hơn thế quá trình chụp chỉ kéo dài trong một hơi nín thở
do đĩ đã giảm thiểu các nhiễu ảnh.
2.4. §éng m¹ch vµnh:
Tim là một khối cơ rỗng, là cái bơm đảm nhận chức năng bơm máu
của cả hệ thống tuần hồn [1],[8],[10],[30],[35],[38],[39],[40],[45]. Cấp máu
cho mọi hoạt động của tim thơng qua hệ thống các ĐM vành. Mạch vành là
các mạch tận, mỗi nhánh cấp máu cho một vùng riêng biệt, vịng nối giữa các
ĐM là rất nghèo nàn [1],[2],[4],[25],[27],[33]. Các vịng nối này phát triển
trong trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, vì thế khi tổn thương tắc
cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử cơ tim tương ứng. Hình thái giải
phẫu ĐM vành cũng cĩ nhiều biến đổi và các bất thường.
2.4.1 Quan điểm về sự phân chia ĐM vành.
Hiện tại cĩ rất nhiều tác giả trong nước và nước ngồi nghiên cứu về ĐM
vành ở nhiều chuyên ngành khác nhau do đĩ cĩ nhiều quan niệm phân chia hệ
ĐM vành. Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành gồm hai ĐM là các
nhánh bên đầu tiên của ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vịng theo hai
phía của tim, gọi là ĐM vành phải và ĐM vành trái. Tuy nhiên ĐM vành trái
rất ngắn, sớm chia thành hai nhánh chính chạy vịng theo mặt trước và mặt sau
của tim, nên một vài quan điểm cịn phân chia thành ba ĐM vành [24]. ĐM
vành phải, ĐM liên thất trước, ĐM mũ.
Các tác giả theo quan điểm này đã dựa vào một số đặc điểm sau:
+ ĐM liên thất trước và ĐM mũ thướng cĩ đường kính tương đối lớn
xấp xỉ bằng đường kính ĐM vành phải.
+ Mỗi ĐM này cấp máu cho một vùng riêng biệt của tim, do đĩ chức
năng của ba ĐM này là như nhau
+ Đơi khi cả ba ĐM này đều xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bởi ba lỗ
riêng biệt, mặc dù trường hợp này chỉ gặp khoảng 1% [20],[24],[40].
8
Nhưng trên thực tế, hầu hết các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành

thành hai ĐM. ĐM vành phải và ĐM vành trái vì đa số các tác giả nghiên cứu
về ĐM vành đều thấy ĐM liên thất trước và ĐM mũ xuất phát từ một thân
chung [1],[2],[3],[25],[30],[31],[33].
Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vành
thành bốn nhánh là ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất
sau.[10],[11,[24],[47]. Vì đây là bốn mạch cĩ đường kính lớn, khi tổn thương
tắc đều rất nguy hiểm.
2.4.2. Giải phẫu ĐM vành:
2.4.2.1. Nguyên uỷ:
ĐM vành phải và trái là hai nhánh đầu tiên của ĐMC, chúng tách ra bởi
hai lỗ ở khoảng 1/3 trên của các xoang chủ phải và trái ( xoang vành), ngay
phía dưới bờ tự do của các van bán nguyệt tương ứng ở thì tâm thu. [24,25].
Do mối liên quan chặt chẽ giữa các lỗ xuất phát của ĐM vành phải và trái với
các lá van bán nguyệt nên các lá van này cịn cĩ tên là lá van vành, lá van thứ
ba khơng cĩ ĐM nào tách ra gọi là van khơng vành. Do ở lỗ van ĐM chủ các
lá van nằm trên một mặt phẳng chếch từ trên xuống dưới và từ sau ra trước,
đồng thời hơi xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước và thấp
hơn ĐMV trái.
Ngồi ra cĩ thể gặp bất thưịng về nguyên uỷ ĐMV phải và trái, như
ĐMV trái, ĐM mũ xuất phát từ xoang vành phải hay trực tiếp từ ĐMV phải,
thân ĐM phổi. Và ngược lai ĐMV phải lai xuất phát từ thân ĐMV trái, xoang
vành trái [26]. Bất thường này là nguyên nhân của đau ngực, thiếu máu cơ tim
hay đột tử.
2.4.2.2. Đường đi của ĐMV:
+ ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, trong xoang vành phải, ngay
sau khi xuất phát ĐM thu dần khẩu kính rồi giữ nguyên khẩu kính chạy vịng
9
sang phải xuống dưới trong rãnh vành để ra sau. Tới đầu rãnh gian thất sau,
nơi gặp nhau giữa rãnh vành và rãnh gian nhĩ, gian thất ( vùng điểm) thì chia
thành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau và nhánh sau thất trái. Nhánh gian

thất sau chạy xuống dưới, gần như vuơng gĩc với ĐMV phải trong rãnh gian
thất sau, tận hết ở đỉnh tim và tiếp nối với ĐM gian thất trước, một số trường
hợp ĐM gian thất sau cĩ thể lại xuất phát từ ĐM mũ của ĐM vành trái. Nhánh
thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng của ĐM vành phải trong rãnh vành
sang trái, rồi cho các nhánh vào mặt sau thất trái. Nhưng trong trường hợp
ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ thì các nhánh này khơng cĩ.[1,49,50].
+ ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, ở 1/3 trên của xoang vành trái,
thường cĩ đường kính lớn hơn ĐMV phải[3,25,31]. ĐM nằm giữa thân ĐM
phổi và tiểu nhĩ trái rồi chạy vịng sang trái đến rãnh vành, đoạn này ngắn, trên
đường đi thường khơng tách ra nhánh bên nào hoặc chỉ tách ra nhánh nút
xoang- nhĩ. Khi đến đỉnh rãnh vành ĐM chia thành 2-3 nhánh tận ĐM gian
thất trước, ĐM mũ, cĩ thể cĩ ĐM phân giác
2.4.2.3. Phân nhánh của Hệ ĐMV:
Sự phân nhánh của ĐMV rất đa dạng để cĩ thể đáp ứng được nhu cầu
năng lượng cho cơ tim hoạt động. Đồng thời tuỳ thuộc vào khả năng can thiệp
của từng chuyên ngành mà các tác giả quan tâm đến từng phân nhánh khác
nhau. Do đĩ cĩ rất nhiều quan điểm phân chia các nhánh của hệ ĐMV.
+ Theo sự phân chia và mơ tả của các nhà giải phẫu học hiên tại thì chủ
yếu quan tâm đến các nhánh và sự biến đổi của các nhánh tách ra từ ĐMV
phải hay trái mà chưa quan tâm đến phân chia từng đoạn của ĐMV do đĩ việc
mơ tả chính xác vị trí tổn thương cũng như định hướng cho việc can thiệp trên
các ĐM này gặp nhiều khĩ khăn [3,4,24,31].
Trong thực hành thường sử dụng cách phân chia hệ ĐMV theo hiệp hội
tim mạch Hoa kỳ (1975) gồm 15 nhánh theo sơ đồ và được đánh số thứ tự
như sau [16].
10
Tên Viết tắt Ký hiệu Tiếng Việt
Right coronary artery RCA ĐMV phải
Proximal (I)
RCA-I

1 Đoạn gần
Middle (II)
RCA-II
2 Đoạn giữa
Distal (III)
RCA-III
3 Đoạn xa
Posterior Descending Artery
PDA 4 Nhánh xuống sau
Left Main
LM 5 Thân chính
Left Anterior Descending
LAD
Nhánh xuống trước trái
Proximal (I)
LAD – I
6 Đoạn gần
Middle (II)
LAD – II
7 Đoạn giữa
Distal (III)
LAD -III
8 Đoạn xa
First diagonal
D1
9 Nhỏnh chéo một
Second diagonal D2 10 Nhỏnh chéo hai
Left circumflex LCX ĐM mũ trái
proximal (I)
LCX - I

11 Đoạn gần
middle (II)
LCX - II
12 Đoạn giữa
First obtuse marginal OM1 13 Nhánh bờ tù thứ nhất
Second obtuse marginal OM2 14 Nhánh bờ tù thứ hai
Left Postero – lateral LPL 15 Nhánh sau bên trái
Right Postero – lateral LPL 16 Nhánh sau bên phải
Với hệ thống phân chia nay đã đơn giản hoá do đĩ mang lại nhiều
thuận lợi cho việc mơ tả bệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng. Nhưng với sự xuất
hiện nhiều phương tiện cĩ khả năng thăm dị đến các nhánh nhỏ hơn thì cách
phân loại này lại chưa đáp ứng được.
+ Các nhà ngoại khoa tim mạch (CASS: the coronary Artery Surgery
Study) phân chia hệ ĐMV thành ba nhánh chính và 27 đoạn là ĐMV phải, ĐM
gian thất trước, và ĐM mũ [19,36,48]. Nhĩm nghiên cứu tái tưới máu bằng tạo
hình bắc cầu (BARI: Bypass Angioplasty Revascularization Investigators ) đã bổ
xung cho bản tiêu chuẩn trên bằng việc mơ tả thêm hai nhánh là nhánh phân giác
(Ramus Intermedius) tách từ thân chung ĐMV trái và nhánh chéo thứ ba từ ĐM
gian thất trước[39].
Cĩ thể tổng hợp các nhánh và các đoạn theo bảng sau:
11
Ký
hiệ
u
ĐMV phải
Ký
hiệu
Thõn ĐMV trái
Ký
hiệu

ĐM mũ
1 Đoạn gần 11 Thân chính 18 Đoạn gần
2 Đoạn giữa 12
Đoạn gần
Nhánh xuống
trước
19 Đoạn xa
3 Đoạn xa 13
Đoạn giữa
Nhánh xuống
trước
20 Nhánh bờ tù 1
4 Nhánh xuống sau 14
Đoạn xa Nhánh
xuống trước
21 Nhánh bờ tù 2
5 Nhánh nhĩ thất sau 15 Nhỏnh chéo 1 22 Nhánh bờ tù 3
6 Nhánh sau bên 1 16 Nhỏnh chéo 2 23
Nhỏnh rãnh nhĩ
thất
7 Nhánh sau bên 2 17
Nhỏnh xuyờn
vỏch
24
Nhánh sau bên
1
8 Nhánh sau bên 3 29 Nhỏnh chéo 3 25
Nhánh sau bên
2
9

Nhỏnh vách xuống
sau
28
Nhỏnh phõn
giỏc
26
Nhánh sau bên
3
10 Nhánh bờ nhọn 27
Nhánh xuống
sau trái

Với quan điểm phân chia nay đã mơ tả chi tiết ĐMV, thuận lợi cho việc
nghiên cứu, đặc biệt các nhà chẩn đốn hình ảnh mơ tả được chính xác và chi
tiết các vị trí tổn thương giúp cho quá trình điều trị can thiệp chính xác hơn.
2.4.2.4. Vịng nối của hệ ĐMV.
Nhiều tác giả lâm sàng đã quan niệm ĐMV khơng cĩ nhánh nối thơng,
nếu cĩ cũng khơng đủ nhanh để tạo nên các vịng nối khi ĐMV bị tắc vì vậy
các tác giả cho rằng vịng nối của ĐMV cĩ đặc điểm là các ĐM tận. Tuy nhiên
nhiều tác giả nghiên cứu về vịng nối của ĐMV như Vastesneger, Wood và
cộng sự nghiên cứu trên các tiêu bản ăn mịn và chụp ĐMV cản quang đã chỉ
ra sự nối thơng giữa các nhánh của cùng ĐM hoặc ở hai ĐMV khác nhau. hay
12
theo James (1974) cũng qua tiêu bản ăn mịn ĐM đã chứng minh sự nối thơng
giữa hai ĐMV ở các mức: dưới lá tạng, trong cơ tim hay dưới nội tâm mạc và
sự nối thơng xuất hiện ở nhiều vị trí như mỏm tim, mặt trước thất phải, rãnh
gian nhĩ, gian thất hay ở vùng điểm [3]. Nhưng các tác giả cũng chỉ nêu ra
được sự nối thơng của ĐMV mà khơng khẳng định được chức năng của động
mạch này khi bị tắc ĐM vì phương pháp nghiên cứu của các ơng đều dựa trên
các tiêu bản ăn mịn do đĩ khơng cĩ khẳ năng đánh giá sự biến đổi khi bị tắc.

Vịng nối của hệ ĐMV khơng chỉ bĩ hẹp trong các nhánh của ĐMV mà
các tác giả Baroldi và Scomazzoni khi tiêm thuốc màu vào ĐMV đã khẳng
định sự nối thơng giữa ĐMV với các ĐM màng ngồi tim, trung thất và ĐM cơ
hồnh. Nhưng các tác giả này cũng khơng khẳng định được giá trị của các vịng
nối này đối với việc cấp máu nuơi dưỡng cho tim [3].
2.4.2.5. Ưu thế ĐMV
Khái niệm ưu thế mạch là xác định xem ĐMV phải hay trái chiếm ưu
thế trong việc cấp máu cho tim nĩi chung. Cĩ nhiều cách nhìn nhận khác nhau
tuỳ theo các nhà lâm sáng hay nhà giải phẫu.
+ Nếu xét theo diện cấp máu: ĐM nào cấp máu cho phần sau của vách
liên thất à mặt hồnh của thất trái, tức là ĐM nào cho nhánh gian thất sau thì
ưu thế thuộc về ĐM đĩ. Như vậy phần lớn ưu thế mạch thuộc về ĐMV phải
chỉ số ít thuộc về ĐMV trái [21,24,31].
+ Nếu xét theo tầm quan trọng của vùng cơ tim được cấp máu thì ĐMV
trái luơn chiếm ưu thế [21,,24].
+ Nếu xét theo sự phân bố của các ĐM trên bề mặt tim thì chia thành
hai dạng [24].
- ĐMV cho ĐM liên thất sau và cấp máu cho tất cả hay một phần mặt
hồnh của tâm thất bên đối diện thì ưu thế thuộc về ĐMV bên đĩ.
- Khi hai ĐMV đảm bảo cấp máu cho mỗi buồng tâm thất riêng thì lúc
đĩ hai ĐMV được coi là cân bằng.
13
2.4.2.6. Kích thước của các ĐMV [28,50]:
Kích thước của các ĐMV thay đổi tuỳ theo tuổi, độ chun dãn của thành
mạch, hay thể tích tống máu của tim. Nhưng trên người trưởng thành bình thường
kích thước của ĐMV trong thời kỳ tâm trương nằm trong giới hạn như sau.
+ ĐMV phải: đi từ lỗ xuất phát đến vùng điểm của tim dài khoảng 50-
170mm (TB ≈110mm), khẩu kính ngang của ĐM trong rãnh vành khoảng 1,5-
7mm (TB ≈ 4mm).
+ ĐMV trái: chiều dài của thân ĐMV trái rất giao động từ 5- 40mm

(TB ≈10mm). khẩu kính ngang của ĐM khoảng 3,5- 6mm (TB ≈ 4,5mm).
+ ĐM gian thất trước: đoạn nằm ở trong rãnh gian thất trước dài
khoảng 70- 170mm (TB ≈ 130mm), đoạn nằm trong rãnh gian thất sau dài từ
0- 45mm ( TB ≈ 18mm). khấu kính ngang của ĐM gian thất trước ở 1/3 trên
đoạn trước là 2- 4mm ( TB ≈ 3mm).
+ ĐM mũ: chiều dài của ĐM này cũng rất biến đổi từ 10- 100mm (TB
≈ 50mm), khẩu kính đoạn trước khi chia nhánh khoảng 2- 5mm (TB ≈ 3mm).
+ Các nhánh chéo: cĩ khẩu kính 1- 3,5mm (TB ≈ 2mm ở nhánh lớn nhất).
+ Các nhánh bờ: cĩ khẩu kính 1,5- 3mm TB ≈ 2mm)
2.4.2.7. Một số bất thường giải phẫu bẩm sinh:
Các bất thường về giải phẫu ĐMV là rất lớn gặp khoảng 12% các cá
thể. Và sư hiểu biết về bất thường gải phẫu bẩm sinh của ĐMV là rất cần thiết
trong chẩn đốn sớm và trong điều trị ngoại khoa. Chúng ta cĩ thể gặp các hình
thức bất thường khác nhau từ lỗ xuất phát, vị trí của lỗ, đường đi, hay sự phân
nhánh của các ĐM. Theo So yeon Kim,MD (2006)[71] phân chia các bất
thường thành các nhĩm sau
Bất thường Bất thường Bất thường hình thức
14
nguyên uỷ đường đi tận hết
Đảo ngược vị trí Cầu cơ Dò động mạch
Xuất phát cao Động mạch đôi
Xuất phát thấp Động mạch nhỏ bất
thường
2.5 Giải phẫu động mạch não
Não là cơ quan được cấp máu tốt. Não cĩ hoạt động chuyển hố cao do
hoạt động thần kinh liên tục địi hỏi nhiều năng lượng. Nĩ cần tới 15% cung
lượng (ouput) tim và sử dụng 25% tổng mức tiêu thụ oxy của cơ thể. Não
được cấp máu bởi hai động mạch cánh trong và hai động mạch đốt sống;
những mạch này tạo nên một sự tiếp nối phức tạp (vịng động mạch, vịng
Willis ở nền não). Các mạch máu từ vịng nối này toả đi các hướng để cấp

máu cho những vùng não khác nhau. Nhìn chung, các động mạch cánh trong
và những nhánh của chúng cấp máu cho não trước, ngoại trừ thuỳ chẩm của
bán cầu đại não, trong khi đĩ các động mạch đốt sang và những nhánh của
chúng cấp máu cho thuỳ chẩm, thân não và tiểu não. Máu tĩnh mạch từ não
được dẫn về các xoang tĩnh mạch trong màng não cứng. Sự gián đoạn đột
ngột sự cấp máu cho não quá vài phút gây nên tổn thương thần kinh vĩnh
viễn. Những cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ đi kèm với chảy máu nội sọ là
những nguồn contemporary chính của morbidity và mortality
2.5.1 Sự cấp máu của động mạch não [31]
Sự cấp máu động mạch cho não đến từ các động mạch cảnh trong và
đốt sống. Các động mạch này cùng với những nhánh gần của chúng nằm
trong khoang dưới nhện ở nền não.
15
Động mạch cảnh trong Các động mạch cảnh trong và các nhánh lớn của
chúng (đơi khi cịn được gọi là hệ thống cảnh trong) về cơ bản cấp máu cho
não trước, trừ thuỳ chẩm.
Động mạch cảnh trong tách ra từ chẽ đơi động mạch cảnh chung, đi lên
ở cổ và đi vào ĩng động mạch cảnh của xương thái dương. Tiếp đĩ nĩ đi qua
các đoạn đá, xoang hang và não.
Phần đá, động mạch cảnh trong đi lên trong ống động mạch cảnh, và
uốn cong về phía trước trong rồi về phía trên trong ở trên tấm sụn lấp lỗ rách,
để vào trong hộp sọ. đầu tiên nĩ nằm trước ốc tai và hịm nhĩ, và được ngăn
cách với hịm nhĩ và vịi tai bởi một mảnh xương mỏng, vốn cĩ dạng sàng ở
người trẻ và bị tiêu đi (absorb) một phần ở người già. Xa hơn về phía trước nĩ
được ngăn cách với hạch sinh ba bởi trần mỏng của ốngđộng mạch cảnh.
động mạch được vây quanh bởi một đám rối tĩnh mạch và đám rốitự chủ cảnh,
vốn bắt nguồn từ nhánh cảnh trong của hạch cổ trên. Phần đá của động mạch
tẩchhai nhánh. Động mạch cảnh nhĩ là một mạch nhỏ, đơi khi là một đơi mạch,
đi vào hịm nhĩ qua một lỗ ở ống động mạch cảnh và tiếp nối với nhánh nhĩ trước
của động mạch hàm trên và động mạch trâm chũm. Động mạch ống chân bướm

khơng hằng định. Khi cĩ mặt, nĩ đi vào ống chân bướm cùng với thần kinh ống
chân bướm và tiếp nốivới một nhánh của động mạch khẩu cái lớn.
Phần xoang hang của động mạch cảnh trongđi lên tới mỏm yên sau. Nĩ
hướng ra trước tới mặt bên thân xương bướm trong xoang hang và sau đĩ
uốncong lên trên ở trong mỏm yên trước, để thốt ra qua trần màngcứng của
xoang hang. Đơi khi, hai mỏm yên tạo nên một vịng xương quanh động mạch.
Động mạch cũng được bao quanh bởi một đám rối giao cảm. Các thần kinh
vận nhãn, rịng rọc, mắt và giạng nằm ngồi động mạch.
16
Đoạn này của động mạch tách ra một số mạch nhỏ. Các nhánh xoang
hang cấp máu cho hạch sinh ba, các thành của xoang hang và xoang đá dưới
và các thần kinh cĩ liên quan. Một nhánh màng não nhỏ chạy trên cánh nhỏ
xương bướm để cấp máu cho màng não cứng và xương ở hố sọ trước và cũng
tiếp nối với một nhánh màng nãocủa động mạch sàng sau.Nhiều nhánh tuyến
yên nỏcấp máu cho tuyến yên thần kinh và cĩ tầm quan trongđặc biệt vì chúng
tạo nênhệ thĩng cửa tuyến yên.
Phần não Sau khi xuyên qua màng não cứng, động mạch cảnh trong
chạy ra sau ở dưới thần kinh thị giác để chạy giữa cácthần kinh thị giác và
vận nhãn. Nĩ đạt tới chất thủng trước ở đầu trong của rãnh não bên và tận
cùng bằng cách chia thành các động mạch não trước và giữa.
Trước khi tận cùng cĩ một số nhánh đã tách ra từ đoạn não của động
mạch cảnh trong. Động mạch mắt tách ra từ động mạch cảnhtrong khi nĩ rời
khỏi xoang hang, thường ở chơxuyeen qua màng não cứng, và đi vào ổ mắt
qua ống thị giác. Động mạch thơng sau từ động mạch cảnh trong chảyau ở
trên thần kinh vận nhãn và tiếp nối với động mạch não sau (một nhánh tận của
động mạch nền), gĩp phần vào vịng động mạch quanh hố gian cuống đại não.
động mạch thơng sau thường rất nhỏ. Tuy nhiên, đơi khi nĩ lớn đến nối trở
thành nguồnđưâmú chính đến động mạch não sau. (“fetal posterior
communicating artery”). Nĩ thường lớn hơn ở một bên. Các nhánh nhỏ từ nữa
sau của nĩ xuyên qua chất thủng sau cùng với những nhánh từ động mạch não

sau. Chúngcùng nhau cấpmáucho mẳttong đồi thị và các thành của não thất a.
Động mạch mạch mạc trước rời khỏi động mạch cảnh trong ở gần nhánh
thơng sau và chạy rấu ở tỷên phần trong của mĩc. Nĩ bắt chéodảithị giác để đi
tới và cấp máu cho trụ đại não của trung não, sau đĩ hướng sang bên, lại bắt
chéo dải thị giác và gain mặt ngồi của thể gối ngồi, nơi nĩ tách ra vài nhánh.
Cuốicùng nĩ đi vào sừngdưới của nãthat’s bên qua đường khe mạch mạc và
17
tận cùng ở đám rối mạch mạc. Nhánh mạch nhỏ nhưng quan trọng này
cúnggĩp phần vào sựcấp máu cho cầu nhạt, nhân đuơi, thể hạnh nhân, hạ đồi
thị, củ xám, nhân đỏ, chất đen, trụ sau của bao trong. Tia thị, dải thị giác, hải
mã và các tua của vịm.
2.5.1.1. Động mạch não trước (anterior cerebral artery)[31,48]
Động mạch não trước là nhánh tận nhỏ hơn trong hai nhánh tận của
động mạch cảnh trong.
Thuật ngữ ngoại khoa chia động mạch não trứơc thành ba phần: A1 –
từ chỗ tận cùng của động mạch cảnh trong tới chỗ gặp động mạch thơng
trước; A2 – từ chỗ nốivớiđộng mạch thơng trước trới nguyên uỷ của động
mạch viền trai và A3 - đoạn sau nguyên uỷ của động mạch viền trai. PhầnA3
cịn được gọi là động mạch quanh trai.
Động mạch não trước bắt đầu tại đầu trongcủa rãnh não bên và chạy về
phía trưổctng ở trên thần kinh thị giác tới khe não dọc, nơi nĩ nối với động
mạch bên đối diện bằng động mạch thơng trước. Động mạch thơng trước dài
khoảng 4 mm và cĩ thể cĩ hai đong mạch. Nĩ tách ra nhiều nhánh trung tâm
trước trongcấp máu cho chéo thị giác, mảnh tận cùng, hạ đồithị, các vùng cận
khứu, cột vịm và hồi đai.
Hai động mạch não trước cùng đi trong khe não dọc. Chúng chạy vịng
quanh gối của thể trai rồi sau đĩ chạy dọc mặt trên của thể trai, tới đầu saucủa
thể trai thì tiếp nốivới các động mạch não sau. Chúng tách ra các nhánh vỏ và
các nhánh trung tâm.
Các nhánh vỏ của động mạch não trước được đặt ên dựa theo vùng

phân bố. Hai hoặc ba nhánh ổ mắt đi vào mặt ổ mắt của thuỳ trán và cấp máu
cho vỏ khứu , hồi thẳng và hồi ổ mắt trong. Các nhánh trán cấp máu cho thể
trai , hồi đai, hồi trán trong và tiểu thuỳ cạnh trung tâm. Các nhánh đỉnh cấp
18
máu cho hồi trước chêm, trong khi đĩ các nhánh trán và đỉnh đều cho những
nhánh nhỏ vượt qua bờ trên trongcủa bán cầu để cấp máu cho một dải não ở
mặt trên ngồi. Các nhánh vỏ của động mạch não trước cấp máu cho các vùng
vỏ vận động và cảm giác thân thể mà đại diện cho chi dưới.
Các nhánh trung ương của động mạch não trước tách ra từ đoạn gần và
đi vào chất thủng trước và mảnh tận cùng. Chúng cấp máu cho mỏ của thẻ
trai. Vách trong suet, phần trước của bèo xẫm, đầu của nhân đuơi và các phần
của bao trong liền kề. Ngay trước hoặc sau chỗ nối với động mạch thơng
trước, động mạch não trước tách ra động mạch vân giữa cấp máu cho phần
trước của đầu nhân đuơi và các vùng của bèo xẫm và bao trong liền kề.
2.5.1.2. Động mạch não giữa (middle cerebral artery) [31,42]
Động mạch não giữa là nhánh tận lớn hơn của động mạch cảnh trong.
Theo thuật ngữ ngoại khoa, động mạch được chia thành bốn đoạn: đoạn M1-
từ chỗ tận cùng của động mạch cảnh trong tới chỗ chia đơi hoặc chia ba, đoạn
này cịn được gọi là đoạn bướm; đoạn M2 - đoạn chạy trong rãnh não bên, cịn
gọi là đoạn đảo; đoạn M3 – là đoạn ra khỏi rãnh bên, cịn gọi là đoạn nắp;
đoạn M4 - đoạn vỏ.
Động mạch não giữa lúc đầu đi trong rãnh não bên , saqu đĩ đi về phía
sau trên trên thuỳ đảo, và chia thành các nhánh cho thuỳ này và các vùng não
lion kề. Giống như động mạch não trước, nĩ cũng cĩ những nhánh vỏ và
những nhánh trung tâm.
Các nhánh vỏ gồm các nhánh ổ mắt tới hồi trán dưới và phần ngồi mặt
ổ mắt của thuỳ trán. Các nhánh trán cấp máu cho các hồi trước trung tâm, trán
giữa và trán dưới. Hai nhánh đỉnh phân phối tới hồi sau trung tâm, phần dưới
của tiểu thuỳ đỉnh trên và tồn bộ tiểu thuỳ đỉnh dưới. Hai hoặc ba nhánh thái
dương cấp máu cho mặt ngồi của thuỳ thái dương. Tĩm lại, các nhánh vỏ của

19
động mạch não giữa cấp máu cho các vùng vỏ vậnđộng và cảm giác thân thể
đại diện cho tồn bộ cơ thể, trừ chi dưới, vùng thính giác và thuỳ đảo.
Các nhánh trung ương nhỏ của động mạch não giữa, các động mạch
vân bên hay bèo vân, tách ra ở chỗ bắt đầu của nĩ và đi vào chất thủng trước
cùng với động mạch vân giữa. Các động mạch vân bên đi lên trong bao ngồi
trên mặt dưới ngồi của phức hợp nhân bèo, sau đĩ uốn cong vào trong , đi
ngang qua phức hợp nhân bèo và bao trong và vươn xa cho đến tận nhân đuơi.
2.5.1.3. Động mạch đốt sống (vertebral artery)
Các động mạch đốt sống và các nhánh chính của chúng (đơi khi cịn
được gọi là “hhệ đốt sống-nền”) về cơ bản cấp máu cho phần trên tuỷ sang,
thân não, tiểu não và thuỳ chẩm của đại não. Ngồi ra, các nhánh khác cĩ vùng
cấp máu rộng hơn.
Các động mạch đốt sống tách ra từ cácđộng mạch dưới địn. Chúng đi
lên qua cổ trong những lỗ ngang của sáu đơtsoongs cổ trên và đi vào hộp sọ
qua lõ lớn xương chẩm, ở sát gần mặt trước bên của hành não. Chúng chạy về
phía đường giữa khi chúng đi lên hành não và kết hợp lại để tạo nên động
mạch nền tại xấp xỉ chỗ tiếp nối giữa cầu não và hành não.
Một hay hai nhánh màng não tách ra từ động mạch đốt sống ở gần lỗ
lỡnương chẩm. Những nhánh này phân nhánh giữa xương và màng não cứng
trong hố sọ sau và cấp máu cho xượng, lõi xốp và liềm tiểu não.
Một động mạch tuỷ sống trước nhỏ tách ra ở gần chỗ tận cùng của động
mạch đốt sống và đi xuống ở trước hành não để kết hợp với nhánh bên đối
diện ở mức giữa hành não. Thân chung sau đĩ đi xuống trên mặt giữa trước
của tuỷ sống và được tăng cường bởi các nhánh tuỷ sống từ các động mạch
đốt sống, cổ lên, gian sườn sau và thắt lưng thứ nhất, vốn đều đi vào ống sống
20
qua các lỗ gian đốt sống. Các nhánh từ các động mạch tuỷ sống trước và đoạn
đầu của thân chung của chúng cấp máu cho hành não.
Nhánh lớn nhất của động mạch đốt sống là động mạch tiểu não dưới

sau. Nĩ tách ra ở gần. Nĩ tách ra ở gần đầu dưới của trám hành, uĩn cong ra
sau quanh trám hành và sau đĩ đi lên ở sau rễ của các thần kinh lang thang và
lưỡi hầu để đạt tới bờ dưới của cầu não. Tại đây, nĩ uốn cong và đi xuống dọc
theo bờ dưới ngồi của não thất bên trước khi nĩ uốncong ra ngồi vào thung
long tiểu não giữa các bán cầu và chia thành vavs nhánh giưa và bên. Nhánh
giữa chạy ra sau giữa bán cầu tiểu não và nhộng dưới và cấp máu cho cả hai.
Nhánh bên cấp máu cho mặt dưới tiểu não cho tới tận bờ bên tiểu não và tiếp
nối các động mạch tiểu não dưới trước và trên (từ động mạch nền). Thân của
động mạch tiểu não dưới au cấp máu cho phần hành não ở sau nhân trám và
ngồi nhân thần kinh hạ thiệt và các rễ thần kinh hạ thiệt. Nĩ cúng cấp máu cho
đám rối mạch mạc của não thất bốn và gửi một nhánh đi ngồi hạnh nhân tiểu
não tới cấp máu cho nhân răng. Đơi khi, khơng cĩ động mạch tiểu não dưới
sau.
Một động mạch tuỷ sống sau thường tách ra từ động mạch tiểu não
dưới sau nhưng nĩ cĩ thể trực tiếp tách ra từ động mạchđốt sốngở gần hành
não. Nĩ chạy ra sau và đi xuống như là hai nhánh nằm trước và sau các rễ
lưng của các thần kinh sống. Những nhánh này được tăng cường bởi các
nhánh tuỷ sống từ các động mạch đốt sống, cổ lên, gian sườn sau và thắt lưng
thứ nhất, tất cả những nhánh này đi vào ống sống qua cáclỗ gian đốt sống,
nhờ đĩ mà sustaining cho các động mạch tuỷ sang sau tới tận các mức tuỷ
sống dưới.
Các động mạch hành não nhỏ tách ra từ động mạch đốt sống và các
nhánh của nĩ và phân phối rộng rãi tới hành não.
2.5.1.4. Động mạch nền (basilar artery)
21
Động mạch nền dược hình thành từ sự hợp lại của các động mạch đốt
sống ở mức giữa hành não và chạy dài tới tận bờ trên của cầu não. Nĩ nằm
trong bể cầu não và đi theo một rãnh nơngở giữa mặt trước cầu não. động
mạch nền tận cùng bằng cách chia thành hai động mạch não sau tại một mức
biến đổi nhưng thường trong bể gian cuống, ở sau lưng yên.

Nhiều nhánh nhỏ cho cầu não tách ra từ mặt trước và các mặt bên của
động mạch nền dọc theo đường đi của nĩ. Động mạch mê đạo (tai trong) dài
và mảnh khảnh cĩ một nguyên uỷ biến đổi. Nĩ thường tách ra từ động mạch
tiểu não dưới trước nhưng các biến dổi về nguyên uỷ của nĩ bao gồm phần
dưới của động mạch nền, động mạch tiểu não trên hoặc đơi khi là động mạch
tiểu não dưới sau. động mạch mê đạo đi kèm theocácthần kinh mặt và tiền
đình ĩc tai vào ống tai trong và cấp máu cho tai trong.
Động mạch tiểu não dưới trước tách ra từ phần dưới của động mạch
nền và chạy về phía sau bên, thường ở trước các thần kinh giạng, mặt và tiền
đình ốc tai. Nĩ thường tạo thành một quai đi vào ống tai trong ở dưới các thần
kinh và khi điều này sảy ra, động mạch mê đạo cĩ thể tách ra từ quai. động
mạch tiểu não dưới trước cấp máucho mặt dưới tiểu não ở phần trước bên và
tiếp nối với nhánh tiểu não dưới sau của đọng mạch đốt sống. Một ít nhánh
cấp máucho cácphần dưới bên của cầu não và đơi khi cũng cấp máu cho cả
hành não trên.
Động mạch tiểu não trên tách ra từ phẫna củađộng mạch nền, ngay
trước khi hình thành cácđộng mạch não sau. Nĩ chạy sang bên ở dưới thần
kinh vận nhãn và được ngăn cách với động mạch với động mạch não sau bởi
thần kinh này, và uốn cong quanh cuốngđại não ở dưới thần kinh rịng rọc để
đạt tới cuốngtiểu não trên. Tại đây nĩ chia thành các nhánh phân nhánh trong
màng mềm và cấp máu cho mặt này của tiểu não và cũng tiếp nối với các
22
nhánh của các động mạch tiểu não dưới. Động mạch tiểu não trên cấp máu
cho cầu não, thể tùng, màn tuỷ trên và tấp mạch mạc của não thất ba.
2.5.1.5. Động mạch não sau (posterior cerebral artery)
Động mạch não sau là một nhánh tận của động mạch nền. Về ngoại
khoa, nĩ được chia thành ba đoạn: đoạn S1 – từ chỗ chẽ đơi động mạch nền
đến chỗ nối với động mạch thơng sau; đoạn S2 – từ chỗ nối với động mạch
thơng sau đến phần nằm trong bể quanh trung não; đoạn P3 – phần nằm trong
rãnh cựa.

Động mạch não sau lớn hơn động mạch tiểu não trên; nĩ được ngăn
cách với động mạch tiểu não trên ở gần nguyên uỷ của nĩ bởi thần kinh vận
nhãn và, ở ngồi trung não, bởi thần kinh rịng rọc. Nĩ chạy sang phía bên
sốngng với động mạch tiểu não trên, và tiếp nhận động mạch thơng sau. Sau
đĩ nĩ chạy quanh cuống đại não và đi tới mặt tiiếp giáp với lều tiểu não của
đại não, nơi nĩ cấp máu cho các thuỳ chẩm và thái dương.Động mạch não sau
cúng tẩch các nhánh vỏ và các nhánh trung tâm giống như các động mạch não
trước và giữa.
Các nhánh vỏ của động mạch não sau được đặ tên dựa theo vùng cấp
máu. Các nhánh thái dương, mà thường là hai nhánh, được phân phốitới mĩc,
cá hồi cạnh hải mã, chẩmthái dương trong và chẩm thái dương ngồi.
Cácnhánh chẩm cấp máu cho hồi chêm, hồi lưỡi, và mặt sau bên của thuỳ
chẩm. Các nhánh đỉnh chẩm cấp máu cho hồi trước chêm và hồi chêm. Động
mạch não sau cấp máu cho cácvùng thị giác của vỏ đại não và các cấu trúc
khác của đường thị giác.
Các nhánh trung tâm cấp máu cho các cấu trúc dưới vỏ. Một số nhánh
trung tâm sau giữa nhỏ tách ra từ chỗ bắt đầu của động mạch não sau và, cùng
với những nhánh tương tự của động mạch thơng sau, xuyên qua chất thủng
sau và cấp máu cho phần trước đồi thị, vùng dưới đồi, thành bên của não thất
23
ba và cầu nhạt. Một hoặc nhiều nhánh mạch mạc sau chạy trên thể gối ngồi và
cấp máu cho nĩ trước khi đi vào phần sau của song dưới não thất bên qua
phần dưới của khe mạch mạc. Các nhánh cuãng curl quanh đầu sau của đồi thị
và chạu qua khe não ngang, hoặc đi tới đám rối mạch mạc của não thất ba,
hoặc đi ngang qua khe mạch mạc trên. Tất cả những nhánh này cấp máu cho
đám rối mạch mạc của các não thất ba và bên và vịm. Các nhánh trung ương
sau bên nhỏ tách ra từ động mạch não sau sau khi động mạch này vượt qua
cuống đại não và cấp máu cho cuốngđại não và phần sau đồi thị, các gị trên và
dưới, tuyến tùng và thể gối trong.
2.5.2 Vịng động mạch não (circulus arteriosus) [31,58]

Vịng động mạch não (vịng Willis) là một vịng tiếp nối động mạch lớn
liên kết các hệ thống cảnh trong và sống nền. Nĩ nằm ở khoang dưới nhện,
trong bể gian cuống và bao quanh giao thoa thị giác, phểu và các cấu trúc
khác của hố gian cuống. ở phía trước, các động mạch não trước của động
mạch cảnh trong được nối với nhau bởi động mạch thơng trước. ở phía sau,
mỗi động mạch não sau nối với động mạch cảnh trong cùng bên qua động
mạch thơng sau. ậ đa số các trường hợp, các động mạch thơng sau rất nhỏ và
chỉ cho phép một sự tuần hồn hạnchế giữa hệ thống sống nền và hệ thống
cảnh trong. Điểu này quan trọng vì mục đích chính của vịng mạch là cung cấp
các kênh tiếp nối nếu một mạch máu bị tắc. Động mạch thơng sau cĩ kích
thước bình thường khơng đảm bảo đủ được vai trị cấp máu thay thế.
Cĩ sự biến đổi đáng kể về mẫu tiếp nối và đường kính của những mạch
tạo nên vịng động mạch. Mặc dù một kênh tuần hồn hồn thiện hầu như luơn
tồn tại, mọt mạch máu thường đủ hẹp để làm giảm vai trị của nĩ như là một
đường tuần hồn bên. Một động mạch não hoặc một động mạch thơng nào đĩ cĩ
thể vắng mặt, giảm sản, mạch kép hoặc thậm chí mạch ba.
Vịng mạch hiếm khi hồn thiện về mặt chức năng.
24
Huyết động của vịng động mạch não chịu ảnh hưởng của những biến
đổi về đường kính của các động mạch thơng và về những đoạn của các động
mạch não trước và sau mà nằm giữa nguyên uỷ của chúng và chỗ chúng nối
với các động mạch thơng tương ứng. Biến đổi lớn nhất về đường kính giữa
các cá thể sảy ra ở động mạch thơng sau. Thơng thường, đường kính đoạn
trước thơng của động mạch não sau lớn hơn đường kính của động mạch thơng
sau; trong trường hợp đĩ, sự cấp máu tới thuỳ chẩm chủ yếu là từ hệ thống
sống nền. Tuy nhiên, đơi khi đường kính của phần trước thơng của động
mạch não sau nhỏ hơn đường kính của động mạch thơng sau; trong trường
hợp này sự cấp máu tới thuỳ chẩm chủ yếu đến từ động mạch cảnh trong qua
động mạch thơng sau. Agenesis hay hypoplasia của đoạn đầu của động mạch
não trước thường gặp hơn những bất thường ở động mạch thơng trước và gĩp

phần vào defective circulation ở khoảng một phần ba số cá thể.
* Phình mạch não (cerebral aneurysms)
Phình mạch là những bang phình như quả bĩng sảy ra trên cácđộng
mạch do kết quả của những khiếm khuyết ở thành mạch. Chúng thường gặp
nhất trên những mạch áu của vịng động mạch não, đặc biệt là ở tại hoặc ở gần
các chỗ nối tiếp mạch máu. Các phình mạch của động mạch cảnh trong ở gần
chỗ tận cùng của nĩ cĩ thể ép vào mặt bên của giao thoa thị giác và làm tổn
thương những sợi trục bắt nguồn từ phía tháidương của võng mạc cùng bên,
vốn gây ra một khiếm thị ở thị trường mũi. Phình mạch ở gần thần kinh vận
nhãn, trên động mạch thơng sau, động mạch tiểu não trên hay đỉnh nền
(basilar tip), cĩ thể gây nên liệt thần kinh vận nhãn do chèn ép. Một liệt tồn bộ
thần kinh III bao gồm liệt tất cả cơ ngồi nhãn cầu trừ cơ thẳng ngồi và cơ
chéo trên. HHoạt động khơng cĩ đối kháng của các cơ này làm cho nhãn cầu
bị lệch rangồi và xuống dưới. Sụp mí do liệt cơ nâng mí trên. Đồng tử giãn và
phản xạ của đồng tử với ánh sáng bị mất vì mất cacsơi đối giao cảm.
Các động mạch trung tâm (central arteries) hay động mạch xuyên
25