Giấy ủy Quyền cấp giấy cnqsd đất

Mẫu 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
o0o
Ngày… tháng… năm 20…
GIẤY ỦY QUYỀN
Về việc chịu trách nhiệm thay mặt chủ sở hữu quyền sử dụng thửa đất
để đứng tên, kê khai, làm thủ tục cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất
và nhận giấy chứng nhận quyền sử dụng đất mới
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường) ………………………………….
huyện………………. tỉnh (thành phố) ………………….……
I/ Bên ủy quyền:
Tên tôi là:…………………… ………….……… Năm sinh:………………
Số CMND/ Nơi cấp : Ngày cấp :

Quốc tịch:

Quê quán: ………………………………………………………………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú tại xã (phường) ……………
huyện (quận) ……………… tỉnh (thành phố) …………………………
Là………………………… của Ông (Bà) ……………………………………
Tôi có thửa đất số: 235, Tờ bản đồ số: 6. Tại địa chỉ: Xóm 5, Thôn Đa Hoà, Xã
Bình Minh, Huyện Khoái Châu, Tỉnh Hưng Yên. Diện tích: 123M
2
II/ Bên được ủy quyền:
Nay ủy quyền cho Ông (Bà) ……………………………………………
Năm sinh:………………
Số CMND/ Nơi cấp : Ngày cấp :

Quốc tịch:

Quê quán: ………………………………………………………………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú tại xã (phường) ……………
huyện (quận) ……………… tỉnh (thành phố) …………………………
Là………………………… của Ông (Bà) ……………………………………
Chịu trách nhiệm thay mặt chủ sở hữu quyền sử dụng thửa đất số: 235, Tờ bản
đồ số: 6. Tại địa chỉ: Xóm 5, Thôn Đa Hoà, Xã Bình Minh, Huyện Khoái Châu, Tỉnh
Hưng Yên. Diện tích: 123M
2
để đứng tên, kê khai, làm thủ tục cấp giấy chứng nhận
quyền sử dụng đất và nhận giấy chứng nhận quyền sử dụng đất mới của thửa đất số:
235, Tờ bản đồ số: 6. Tại địa chỉ: Xóm 5, Thôn Đa Hoà, Xã Bình Minh, Huyện Khoái
Châu, Tỉnh Hưng Yên. Diện tích: 123M
2
.
IV. Cam kết:
- Tôi cam kết sẽ hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về mọi thông tin ủy
quyền ở trên.
- Mọi tranh chấp phát sinh giữa bên ủy quyền và bên được uỷ quyền do hai bên tự giải
quyết.
Xác nhận
của Ủy ban nhân dân xã (phường)
Người ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ, tên)