Nghiên cứu ứng dụng một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng

1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài luận án
Khớp háng có vai trò quan trọng trong các hoạt động hàng ngày,
lao động, thể dục thể thao. Thay khớp háng nhân tạo thường được chỉ
định cho các trường hợp bị thoái hóa khớp, tiêu chỏm xương đùi, gãy
cổ xương đùi ở người cao tuổi, các biến chứng sau gãy cổ xương đùi.
Nhiều loại khớp với các chất liệu và cấu hình khác nhau đã và
đang được sử dụng như khớp háng bán phần, khớp háng toàn phần,
khớp có sử dụng xi măng, khớp không sử dụng xi măng xương, khớp
có vật liệu bằng polyethylene, bằng kim loại hay bằng gốm…
Chênh lệch chiều dài chi dưới sau thay khớp háng có thể xảy ra
đối với cả phẫu thuật thay khớp bán phần, thay khớp toàn phần, thay
khớp có xi măng và không xi măng. Hậu quả là làm thay đổi dáng đi,
đau tại khớp háng, giảm tuổi thọ của khớp và thậm chí làm sai khớp
háng nhân tạo, phải thay lại khớp.
Trên thế giới, phương pháp sử dụng hình ảnh chuôi và khớp nhân
tạo sẵn có với các cỡ số khác nhau đặt chồng hình lên hình ảnh X
quang của đầu trên xương đùi và ổ cối để dự kiến cỡ số của chuôi, ổ
cối nhân tạo trước phẫu thuật để hạn chế sai lệch vị trí ổ cối, vỡ toác
vùng mấu chuyển, lỏng chuôi hoặc lệch chuôi. Nhiều kỹ thuật đo xác
định mức ngắn chi trên X quang trước phẫu thuật và kỹ thuật sử dụng
các mốc đo để phục hồi lại cân bằng chiều dài chi dưới đã được ứng
dụng góp phần nâng cao kỹ thuật thay khớp háng nhân tạo.
Ở Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng được thực hiện từ những
năm 70 của thế kỷ XX. Nhưng phải đến những năm 90 của thế kỷ
XX thì phẫu thuật thay khớp háng mới thực sự được quan tâm và
ngày càng phổ biến. Cùng với sự phát triển đó là những nguy cơ tai
biến và biến chứng liên quan đến kỹ thuật sẽ tăng. Các kỹ thuật phục
hồi cân bằng chiều dài chi, và đo dự kiến cỡ số khớp trước phẫu thuật
2

đã được thực hiện nhưng chưa được quan tâm đúng mức. Xuất phát
từ thực tiễn đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng hai kỹ thuật
trên để phẫu thuật thay khớp háng toàn phần lần đầu không xi măng.
2. Mục tiêu nghiên cứu
- Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong
phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi
măng lần đầu có ứng dụng kỹ thuật nâng cao.
3. Những đóng góp mới về khoa học thực tiễn của đề tài
- Luận án đã áp dụng và mô tả được kỹ thuật xác định cỡ số khớp
nhân tạo dự kiến sử dụng trước phẫu thuật và kỹ thuật phục hồi cân
bằng chiều dài chi dưới.
- Đánh giá được hiệu quả của phương pháp xác định cỡ số khớp
nhân tạo dự kiến sử dụng trước phẫu thuật và kỹ thuật phục hồi cân
bằng chiều dài chi thể trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần lần
đầu không xi măng.
4. Bố cục luận án
Luận án gồm 122 trang (không kể phần tài liệu tham khảo,
phụ lục), kết cấu thành 4 chương:
Đặt vấn đề: 03 trang
Chương 1. Tổng quan: 29 trang
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 23 trang
Chương 3. Kết quản nghiên cứu: 30 trang
Chương 4. Bàn luận: 35 trang
Kết luận:
Tham khảo:135 tài liệu (14 tiếng Việt 121 tiếng Anh)
02 trang
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

Có nhiều biện pháp nâng cao kỹ thuật thay khớp háng nhân tạo đã
được nghiên cứu và ứng dụng trong lâm sàng: kỹ thuật xác định cỡ số
chuôi khớp và ổ cối nhân tạo trước phẫu thuật, kỹ thuật phục hồi cân
bằng chiều dài chi dưới, bàn chỉnh hình được thiết kế dành riêng cho
phẫu thuật thay khớp háng, thay khớp với đường mổ nhỏ, sử dụng
C.arm, định vị vi tính ( navigation) …
Kỹ thuật xác định cỡ số chuôi và ổ cối nhân tạo dự kiến sử dụng
trước phẫu thuật là phương pháp sử dụng hình ảnh chuôi và ổ cối
nhân tạo sẵn có (in trên giấy bóng kính hoặc hình ảnh trong máy tính)
với các cỡ số và kiểu dáng khác nhau (tùy theo loại khớp) đặt chồng
hình lên hình ảnh XQ của đầu trên xương đùi và ổ cối để từ đó xác
định cỡ số của chuôi, ổ cối nhân tạo và chiều dài của cổ dự kiến sử
dụng. Kỹ thuật này trong tiếng Anh được gọi là “Template”.
Ở các nước phát triển, thực hiện kỹ thuật này là bắt buộc trước khi
phẫu thuật thay khớp háng. Kỹ thuật cho phép dự kiến lựa chọn chiều
dài của cổ, vị trí cắt ở cổ xương đùi. Do dự kiến được trước cỡ số
chuôi, cỡ số ổ cối, vị trí cắt xương, chiều dài của cổ nên thời gian
phẫu thuật sẽ được rút ngắn, đặc biệt là hạn chế được các tai biến và
biến chứng: vỡ toác vùng mấu chuyển, lỏng chuôi, chuôi nghiêng
trong hoặc nghiêng ngoài, ổ cối nhân tạo quá nhỏ hoặc quá to, ngắn
chi hoặc dài chi, sai khớp háng (Eggli S., 1998; Geert M., 2011…).
Tỷ lệ gặp mất cân bằng chiều dài chi sau phẫu thuật thay khớp
háng từ 16 - 96%. Khôi phục lại sự mất cân bằng chiều dài chi dưới
là mục đích quan trọng khi thực hiện phẫu thuật này. Sự mất cân
bằng chiều dài chi dưới sau phẫu thuật sẽ là một trong những nguyên
nhân khiến bệnh nhân không hài lòng, thay đổi dáng đi, đau ở mấu
chuyển lớn, liệt thần kinh và lỏng chuôi không do nhiễm khuẩn.
4
Trong phẫu thuật, các phẫu thuật viên khắc phục chênh lệch chiều
dài chi bằng sự tăng, hoặc giảm chiều dài của cổ. Tuy nhiên, không

phải tất cả các trường hợp đều khắc phục được bằng cách này vì mức
chênh lệch cũng chỉ từ -3,5mm đến +3,5mm (tùy theo nhà sản xuất).
Để phục hồi tốt hơn cân bằng chiều dài chi, một số kỹ thuật đo theo
các mốc xương được lựa chọn ngay trong phẫu thuật có tính định
lượng rõ ràng đã được thực hiện. Các kỹ thuật này chưa được quan
tâm đúng mức ở Việt Nam.
Ở Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo đã được ứng dụng
từ rất sớm. Nguyễn Tiến Bình (1999) tổng kết có 5/126 trường hợp bị
sai khớp háng, 2 trường hợp bị gãy xương đùi trong mổ, 3/126 trường
hợp bị thủng thành xương đùi, 2/126 trường hợp cổ khớp bị ngắn
không đi lại được. Lê Thanh Hải (2006) gặp 1/45 trường hợp bị sai
khớp sớm sau phẫu thuật thay khớp háng toàn phần, 5/45 trường hợp
thay khớp háng nhân tạo toàn phần bị chênh lệch chiều dài chi từ 1 – 3
cm. Nguyễn Văn Hoạt (2011) nghiên cứu kết quả điều trị gãy cổ
xương đùi do chấn thương bằng phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
có xi măng ở 109 trường hợp (43 nam, 66 nữ) thấy hầu hết ổ cối và
chuôi khớp nhân tạo được đặt đúng vị trí. Không có trường hợp nào bị
gãy xương đùi trong mổ. Kết quả xa: 53,54% đạt rất tốt và 37,37% đạt
tốt. Đào Xuân Thành (2012) theo dõi kết quả thay khớp háng toàn
phần không xi măng sau phẫu thuật 24 tháng thấy kết quả rất tốt là
95,2%, tốt 1,2% và trung bình là 3,6%, không có kết quả xấu.
Trong các nghiên cứu, các phẫu thuật viên không sử dụng biện
pháp xác định cỡ số dự kiến trước phẫu thuật, các hình ảnh chuôi và
ổ cối nhân tạo để xác định cỡ số khớp trước phẫu thuật. Kỹ thuật
chụp X quang chuẩn bị mổ thay khớp háng chưa có qui chuẩn nên
không cho kết quả dự báo cỡ số khớp nhân tạo chính xác. Các tác giả
cũng không mô tả, đánh giá chi tiết kỹ thuật phục hồi cân bằng chiều
dài chi dưới.
5
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 70 trường hợp được thay khớp háng toàn phần lần đầu
không xi măng tại Bệnh viện hữu nghị Việt - Tiệp Hải Phòng trong
giai đoạn từ 11/2003 - 3/2013. Trong đó có 9 trường hợp hồi cứu và
61 trường hợp tiến cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu theo chiều dọc, so sánh trước và
sau phẫu thuật; kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
2.2.1. Kỹ thuật chụp X quang và xác định tỷ lệ phóng đại của phim
X quang
- Chụp XQ: đặt một vật chuẩn là chỏm khớp háng nhân tạo bằng
kim loại có đường kính 28mm đặt ở mặt ngoài ngang mấu chuyển
lớn để tính độ phóng đại của hình ảnh.
Tính tỷ lệ phóng đại của hình ảnh XQ theo công thức:
A = B/28 x 100
A: là tỷ lệ phóng đại của hình ảnh XQ;
B: là đường kính hình ảnh của vật chuẩn đo được trên phim XQ.
2.2.2. Thống kê đặc điểm đối tượng nghiên cứu
* Tuổi, giới, khớp háng bị tổn thương.
* Đặc điểm tổn thương:
- Bệnh lý: gãy cổ xương đùi và biến chứng, thoái hóa khớp, hoại
tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
- Đánh giá tình trạng thoái hóa khớp theo Busse:
- Xác định giai đoạn bệnh lý của tổn thương hoại tử vô khuẩn
chỏm xương đùi theo Ficat và Arlet (1980).
- Tình trạng teo cơ, đau tại khớp háng và khả năng đi lại.
- Đánh giá chiều dày vỏ xương thông qua chỉ số vỏ xương.
6
- Các phương pháp điều trị đã được áp dụng và kết quả.

- Các bệnh lý kết hợp.
- Đánh giá tình trạng thưa, loãng xương theo phân loại của
Paprosky T.A. và cs.
- Đánh giá tổn thương trước phẫu thuật theo bảng điểm của Harris.
2.2.3. Xác định cỡ số khớp dự kiến sử dụng trước phẫu thuật
- Xác định cỡ số khớp theo tỷ lệ phóng đại của từng hình ảnh X
quang theo kỹ thuật được mô tả bởi Franco F.N. và cộng sự (2010).
- Xác định cỡ số khớp cho tất cả các hình ảnh X quang theo tỷ lệ
phóng đại trung bình
2.2.4. Xác định mức ngắn chi trước phẫu thuật
Xác định mức độ ngắn chi ít nhất, nhiều nhất và trung bình của
nhóm nghiên cứu.
2.2.5. Loại khớp sử dụng
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng khớp háng toàn phần
không xi măng của Johnson and Johnson.
2.2.6. Kỹ thuật mổ
- Vô cảm: gây tê tủy sống bằng Marcain.
- Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng về bên đối diện.
- Bộc lộ khớp háng: rạch da dài 10 - 14cm theo đường Hardinge
cải tiến.
- Bộc lộ ổ cối, doa và cố định ổ cối nhân tạo.
- Tạo khuôn chứa chuôi, đóng chuôi khớp vào lòng ống tủy xương
đùi.
- Nắn chỉnh khớp, đóng vết mổ.
2.2.7. Chăm sóc sau phẫu thuật
Ngồi dậy sau 24 giờ; rút dẫn lưu sau 48 giờ. Đứng dậy vào ngày
thứ 2 sau phẫu thuật và có thể tập đi.
7
2.2.8. Đánh giá kết quả
- Đánh giá mức độ chính xác của kỹ thuật xác định cỡ số khớp

trước phẫu thuật
- Đánh giá kết quả gần (<3 tháng)
+ Đánh giá ổ cối nhân tạo, chuôi khớp.
+ Đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài chi thể.
+ Các tai biến và biến chứng sớm sau phẫu thuật.
- Thời gian bệnh nhân nằm viện
- Đánh giá kết quả xa (>12 tháng)
+ Đánh giá ổ cối nhân tạo và chuôi khớp.
+ Đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài chi thể:
+ Các biến chứng xa khác: gãy xương đùi, thủng ổ cối, cốt hóa
quanh khớp,
- Đánh giá kết quả chung:
+ Đánh giá theo thang điểm Harris.
+ Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh theo tiêu chuẩn của
Britton A. R. và cộng sự (1997).
2.2.9. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0.

8
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi, giới và bệnh lý
- 41 (58,6%) nam và 29 (41,4%) nữ, tuổi trung bình là 54,5 ±
11,62 tuổi (22 - 75 tuổi).
- Có 25/70 trường hợp bị thoái hóa khớp háng. Có 17/70 trường
hợp bị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. 18/70 trường hợp bị gãy cổ
xương đùi. 10/70 trường hợp bị biến chứng sau gãy cổ xương đùi.
3.1.2. Đặc điểm tổn thương tại chỗ
- Mức độ ngắn chi: nhiều nhất là 5cm, mức ngắn chi trung bình

cho cả nhóm nghiên cứu là 2,2cm.
- Tình trạng thưa loãng xương: độ I là 58/70 trường hợp (82,9%);
độ II là 12/70 trường hợp (17,1%).
- Giai đoạn bệnh lý của hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi: trong
17 trường hợp bị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi thì có 10 trường
hợp hoại tử giai đoạn III và 7 trường hợp ở giai đoạn IV.
- Giai đoạn bệnh lý của thoái hóa khớp: trong 25 trường hợp thoái
hóa khớp thì có 9 trường hợp thoái hóa độ II và 16 trường hợp thoái
hóa độ III.
- Chỉ số vỏ xương: rất tốt là 46/70 (65,7%) trường hợp và tốt là
24/70 (34,3%) trường hợp.
- Điểm Harris trước mổ: chỉ đánh giá ở các trường hợp bị thoái
hóa khớp, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, biến chứng sau gãy cổ
xương đùi. Điểm thấp nhất là 23 điểm, điểm cao nhất là 51 điểm.
3.2. Tỷ lệ phóng đại của hình ảnh X quang
Tỷ lệ phóng đại trung bình: 1,06 (106%). Tỷ lệ phóng đại lớn
nhất: 1,07 (107%). Tỷ lệ phóng đại nhỏ nhất: 1,04 (104%).
9
3.3. Cỡ số khớp nhân tạo được sử dụng
* Cỡ số ổ cối được sử dụng: Cỡ 48mm: 8 trường hợp, cỡ 50mm:
22 trường hợp, cỡ 52mm: 25 trường hợp, cỡ 54mm: 11 trường hợp,
cỡ 56mm: 2 trường hợp, cỡ 58mm: 2 trường hợp.
* Cỡ số chuôi khớp được sử dụng: Cỡ số 8: 16 trường hợp, cỡ số
9: 5 trường hợp, cỡ số 10: 19 trường hợp, cỡ số 11: 8 trường hợp, cỡ
số 12: 9 trường hợp, cỡ số 13: 9 trường hợp, cỡ số 14: 4 trường hợp.
3.4. Kết quả gần (< 3 tháng sau phẫu thuật)
3.4.1. Tình trạng tại vết mổ
Không có trường hợp nào bị máu tụ, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.
Tất cả các trường hợp đều liền sẹo kỳ đầu.
3.4.2. Đánh giá ổ cối nhân tạo

Tỷ lệ chính xác ± một cỡ số của ổ cối theo tỷ lệ phóng đại trung
bình đạt 49/70 trường hợp (thấp hơn khi xác định theo tỷ lệ phóng đại
cá thể) và đạt 100% trường hợp đúng ± hai cỡ số.
Bảng 3.12. Mức độ tiếp xúc của ổ cối nhân tạo với xương chậu
Mức độ tiếp xúc
Bệnh lý
Không còn
khe khớp
Còn
khe khớp
Tổng
Thoái hóa khớp háng 21 4 25
Tiêu chỏm xương đùi 15 2 17
Gãy cổ xương đùi và biến chứng 28 - 28
Tổng 64 6 70
3.4.3. Đánh giá chuôi khớp
- Mức độ chính xác ± một cỡ số của chuôi khớp có 59/70 (84,3%)
trường hợp, chính xác ± hai cỡ số đạt 70/70 (100%) trường hợp khi
thực hiện theo tỷ lệ phóng đại trung bình.
10
Bảng 3.15. Mức độ nông, sâu của chuôi khớp trong ống tủy (n = 70).
Vị trí cắt xương
Chuôi khớp
Thấp Đúng vị trí Cao Tổng
Thấp 2 1 1 4
Đúng vị trí 3 53 1 57
Cao 1 5 3 9
Tổng 6 59 5 70
3.4.4. Đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài chi thể
Bảng 3.17. Số trường hợp bị thay đổi chiều dài chi sau phẫu thuật

(n = 70)
Chiều dài chi
Bệnh lý
Ngắn
hơn
Cân
bằng
Dài
hơn
Tổng
Thoái hóa khớp háng 3 15 7 25
Hoại tử chỏm xương đùi 1 13 3 17
Gãy cổ xương đùi 1 14 3 18
Biến chứng sau gãy cổ xương đùi 2 7 1 10
Tổng 7 49 14 70
3.4.5. Tai biến và biến chứng sớm sau phẫu thuật
- Có 4 trường hợp bị toác đầu trên xương đùi loại I, 5 trường hợp
bị viêm tắc tĩnh mạch sâu.
- Không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn, máu tụ, vỡ ổ cối, sai
khớp, tổn thương thần kinh, mạch máu.
3.5. Thời gian nằm viện
- Thời gian nằm viện: ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 26 ngày,
trung bình là 14,3 ± 3,48 ngày.
- Thời điểm bắt đầu tập đi sau phẫu thuật: sớm nhất là 4 ngày,
muộn nhất là 10 ngày, trung bình là 4,5 ± 1,56 ngày.
11
3.6. Kết quả xa (> 12 tháng sau phẫu thuật)
Thời gian theo dõi đánh giá kết quả trung bình: 36,8 ± 23,06
tháng, dài nhất là 112 tháng.
3.6.1. Đánh giá ổ cối nhân tạo

Bảng 3.19. Sự di chuyển của ổ cối so với thời điểm kiểm tra gần
(n=56)
Di chuyển của ổ cối
Kết quả gần
Không
di chuyển
Có
di chuyển
Tổng
Ổ cối được cố định tốt 45 - 45
Ổ cối được cố định chưa tốt 8 3 11
Tổng 53 3 56
Bảng 3.20. Sự dịch chuyển của ổ cối nhân tạo liên quan đến mức
độ tiếp xúc của ổ cối nhân tạo với xương chậu ở thời điểm sau
phẫu thuật (n = 56).
Sự di chuyển của ổ cối
Kết quả gần
Không di
chuyển
Có di
chuyển
Tổng
Ổ cối nhân tạo tiếp xúc tốt với xương
chậu
50 - 50
Còn khe khớp giữa đáy ổ cối và ổ cối
nhân tạo
3 3 6
Tổng 53 3 56
Trong 6 trường hợp còn khe khớp giữa đáy ổ cối và ổ cối nhân tạo

ở thời điểm đánh giá kết quả gần thì có 3 trường hợp ổ cối nhân tạo
bị di chuyển ở thời điểm kiểm tra xa.
3.6.2. Đánh giá chuôi khớp
- Có 5 trường hợp chuôi khớp bị lún sâu vào trong ống tủy xương đùi.
12
- Trong 4 trường hợp chuôi khớp thẳng trục với trục xương đùi
nhưng chưa sát với thành ống tủy thì cả 4 trường hợp này chuôi khớp
đều bị lún sâu vào trong lòng ống tủy ở thời điểm kiểm tra xa.
Bảng 3.21. Mức độ lún chuôi liên quan đến lỏng chuôi khớp
(n=56)
Kết quả xa
Kết quả gần
Sự di chuyển của chuôi khớp
Không lún Có lún Tổng
Cố định tốt và rất tốt 42 - 42
Lỏng
chuôi
Chuôi thẳng trục - 4 4
Chuôi nghiêng trong 6 - 6
Chuôi nghiêng ngoài 3 1 4
Tổng 51 5 56
3.6.3. Đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài chi thể
Bảng 3.22. So sánh cân bằng chiều dài chi thể ở thời điểm gần và xa
(n=56)
Kết quả gần Kết quả xa
Tổng
Cân bằng Ngắn chi Dài chi
Cân bằng 42 1 - 43
Ngắn chi - 6 - 6
Dài chi 4 2 1 7

Tổng 46 9 1 56
Có 6 trường hợp bị ngắn chi so với thời điểm kiểm tra gần là các
trường hợp chuôi khớp bị lún thêm vào trong lòng ống tủy.
3.6.4. Các biến chứng xa khác
Không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn, sai khớp, gãy xương,
tổn thương thần kinh.
13
Có 1 trường hợp bị cốt hóa quanh khớp, đau ở khớp háng: 10
trường hợp, đi khập khiễng 11 trường hợp.
3.6.5. Đánh giá kết quả chung
Bảng 3.23. Đánh giá kết quả chung theo Harris ở thời điểm xa.
Điểm Harris
Bệnh lý
Cao
nhất
Trung
bình
Thấp
nhất
Thoái hóa khớp háng 96 93,2± 3,15 84
Hoại tử chỏm xương đùi 96 94,7± 2,37 89
Gãy mới cổ xương đùi 96 95,5± 1,37 92
Biến chứng sau gãy cổ xương đùi 96 95,3± 1,39 93
Điểm Harris trung bình sau phẫu thuật là 94,5 điểm.
Bảng 3.25. Mức độ hài lòng của người bệnh sau phẫu thuật (n = 56)
Chỉ tiêu đánh giá Mức độ hài lòng Tổng
Đau tại khớp háng khi đứng
dậy
Không:
Không đáng kể:

Mức độ vừa phải:
Rất đau:
46
6
4
-
Đi khập khiễng
Không:
Thỉnh thoảng:
Không thường xuyên:
Thường xuyên:
45
5
6
-
Có 4/56 (7,1%) trường hợp đau vừa phải tại khớp háng khi đứng
dậy, 6/56 (10,7%) trường hợp đi khập khiễng không thường xuyên.
14
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của các bệnh nhân là
54,5 ± 11,62 tuổi (cao nhất là: 75 tuổi và thấp nhất là: 22 tuổi). Có 41
(58,6%) trường hợp là nam và 29 (41,4%) trường hợp là nữ.
Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lê Thanh Hải
(2006): tuổi trung bình thay khớp háng toàn phần là 47,69 tuổi.
Trong đó nam chiếm 79,48%, nữ chiếm 20,52%. Trần Nguyễn
Phương (2009): tuổi trung bình là 47,18 ± 10,92; trẻ nhất là 20 tuổi,
cao nhất là 70 tuổi. Trong nghiên cứu của Đào Xuân Thành (2012)
bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 18 tuổi, cao nhất là 74 tuổi, có 7 (10,8%)

trường hợp trên 60 tuổi được thay khớp háng toàn phần không xi
măng.
John J.C. và cộng sự (1990) tiến hành thay khớp háng toàn phần
lần đầu không xi măng cho 100 trường hợp có tuổi đời trung bình là
60 tuổi (22 - 81 tuổi). Ritter M.A. và cộng sự (2000) đã thống kê ở ba
bệnh viện trong giai đoạn từ 1967- 1989 có 2268 trường hợp được
thay khớp háng toàn phần lần đầu không xi măng, các trường hợp
này có độ tuổi thay đổi từ 17 – 93 tuổi.
Trong 70 trường hợp ở nghiên cứu này, chủ yếu là thoái hóa khớp
(25/70 trường hợp), gãy mới cổ xương đùi và biến chứng sau gãy cổ
xương đùi (28/70 trường hợp), hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
(17/70 trường hợp).
Trong báo cáo của Trần Nguyễn Phương (2009), tỷ lệ bệnh lý
cũng tương tự: thoái hóa khớp háng chiếm đa số (63,48%), hoại tử
chỏm xương đùi chiếm 29,57% và gãy cổ xương đùi chiếm 6,95%
trong tổng số 115 trường hợp được thay khớp háng toàn phần.
15
4.2. Tỷ lệ phóng đại của phim X quang
Tỷ lệ phóng đại của hình ảnh XQ có ảnh hưởng quan trọng đến
kết quả dự đoán cỡ số khớp trước phẫu thuật. Tỷ lệ phóng đại của
hình ảnh XQ và tỷ lệ phóng đại của hình ảnh khớp nhân tạo không
phù hợp thì sẽ dự kiến sai lệch cỡ số chuôi, ổ cối.
Ở Việt Nam chưa có qui định thống nhất kỹ thuật chụp khớp háng
trước phẫu thuật thay khớp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa
chọn khoảng cách từ bóng phát tia đến khớp mu là 150cm, tư thế
chụp thẳng, chân xoay trong 10º - 15º. Hình ảnh XQ được lấy cân đối
cả 2 khớp háng, chi thể cùng tư thế. Đối với trường hợp bị thoái hóa
khớp, tiêu chỏm xương đùi, chúng tôi chụp XQ ở tư thế đứng (nhằm
xác định chính xác khoảng ngắn chi); còn đối với các trường hợp bị
gãy cổ xương đùi, u xương (gãy xương bệnh lý) thì chụp XQ ở tư thế

nằm. Khi chụp, đặt một vật chuẩn là chỏm khớp háng nhân tạo bằng
kim loại có đường kính 28mm đặt ở mặt ngoài ngang mấu chuyển
lớn để tính độ phóng đại của hình ảnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ phóng đại trung bình là 1,06. Tỷ lệ phóng đại lớn nhất là 1,07 và
tỷ lệ phóng đại nhỏ nhất là 1,04. Từ kết quả này, chúng tôi in lại hình
ảnh chuôi khớp và ổ cối nhân tạo các cỡ theo tỷ lệ phóng đại đúng
với tỷ lệ phóng đại của hình ảnh XQ. Sau đó đặt chồng hình ảnh
chuôi khớp và ổ cối nhân tạo lên hình ảnh XQ khớp háng để dự kiến
cỡ số chuôi và ổ cối trước phẫu thuật.
Tỷ lệ phóng đại của hình ảnh XQ phụ thuộc vào thể trạng béo hay
gầy, nam hay nữ, khoảng cách từ khớp háng đến phim cao hay thấp.
Các nghiên cứu thực hiện ở Mỹ và châu Âu đều cho thấy tỷ lệ phóng
đại của hình ảnh XQ dao động xung quanh 120%. Theo Franco F.N.
(2010) tỷ lệ phóng đại của hình ảnh XQ ở người gầy là 115% và
người béo là 125%. Krishna R.T. và cộng sự (2010) chụp khớp háng
với khoảng cách từ bóng phát tia đến bàn chụp là 1m, chân xoay
16
trong 10º - 15º thì tỷ lệ phóng đại của hình ảnh XQ là 120% ± 6%
(2SD).
Chúng tôi cho rằng cân nặng của người Việt Nam thấp hơn người
Mỹ và châu Âu nên hình ảnh phóng đại của XQ nhỏ hơn, bởi vậy
phải in lại bộ hình ảnh chuôi và ổ cối nhân tạo các cỡ có cùng tỷ lệ
phóng đại thì mới có thể xác định được cỡ số khớp trước phẫu thuật.
4.3. Xác định cỡ số khớp dự kiến trước phẫu thuật (template)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ chính xác của cỡ
số khớp dự kiến trước phẫu thuật trên dưới 1một cỡ số theo tỷ lệ
phóng đại XQ của từng trường hợp đối với ổ cối là 50/70 (71,4%)
trường hợp. Tỷ lệ này tăng lên đến 70/70 (100%) trường hợp dự báo
chính xác trên dưới hai cỡ số. Kết quả xác định cỡ số khớp trước
phẫu thuật theo tỷ lệ phóng đại trung bình (1,06) chính xác ± hai cỡ

số đối với ổ cối là 49/70 (70,0%), kết quả này tăng lên tới 70/70
(100%) với sự chính xác ± hai cỡ số.
Carter và cộng sự (1995) đã dự báo chính xác trên dưới một cỡ số
đối với chuôi khớp đạt 88% - 95%. Các nghiên cứu mới đây đã cho
tỷ lệ chính xác tương tự khi dự đoán chính xác tới trên dưới một cỡ
số (ổ cối chính xác ± một cỡ số đạt 67% – 97%, chuôi đạt 77% -
98%).
Unnanuntana A. (2009) thực hiện kỹ thuật “bằng tay” có tỷ lệ
chính xác trên dưới một cỡ số là khoảng 60%.
Franco F.N. (2010) xác định cỡ số khớp trước phẫu thuật chính
xác đến ± một cỡ số đối với cả chuôi khớp và ổ cối nhân tạo đạt
97,4%. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nhờ dự kiến được cỡ số khớp mà
thời gian mổ có thể rút ngắn hơn và chuẩn bị tốt hơn về cỡ số và
chủng loại khớp sử dụng. Tỷ lệ này ở nghiên cứu của Barrack R.L.
(2003), Gonzalez Della Valla A. (2006) thay đổi từ 62 – 90%.
17
4.4. Phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới
4.4.1. Lựa chọn mốc giải phẫu để đánh giá mất cân bằng chiều dài
chi dưới trước và trong phẫu thuật
Bảng 4.1: Các mốc giải phẫu được sử dụng để đánh giá cân bằng
chiều dài chi dưới trước và sau thay khớp háng.
Tác giả
Khung chậu Đùi
Đường
đi qua
góc
dưới 2
ổ cối
Đường
đi qua

bờ dưới
2 ụ
ngồi
Đường
đi qua
2 đỉnh
MCN
Tâm
xoay
khớp
háng
Austin M.S. cs. (2003) x x
Bono J. V. (2004) x x
Clark và cs. (2006) x x
Eggli và cs. (1998) x x
Gonzalez Della Valle (2005) x x
Hoikka và cs. (1991) x x
Khanduja và cs. (2006) x x
Konyves và cs (2005) x x
Krishnan và cs. (2006) x x
Maloney và cs. (2004) x x
4.4.2. Kỹ thuật phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới
Ngoài vị trí cắt ở cổ xương đùi thì chiều dài của cổ cũng làm thay
đổi chiều dài chi dưới sau phẫu thuật. Trong phẫu thuật, tình trạng
mất cân bằng chiều dài chi thể có thể được khắc phục bằng các chỏm
có độ dài khác nhau để làm thay đổi chiều dài của cổ. Để làm chi dài
18
ra phải lựa chọn chỏm dài hơn và để chi ngắn lại phải lựa chọn chỏm
ngắn hơn.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành chụp XQ ở tư thế đứng

cho các trường hợp bị tiêu chỏm và thoái hóa khớp nhằm đánh giá
chính xác nhất mức độ ngắn chi khi tỳ nén, qua đó làm cơ sở để phục
hồi lại cân bằng chiều dài chi thể. Phương pháp này cũng được thực
hiện trong nghiên cứu của Tallroth K. và cộng sự (2005).
Các nghiên cứu thống kê với các kỹ thuật khác nhau để phục hồi
lại cân bằng chi thể có kết quả dao động từ (- 22mm) đến (+ 35mm).
Khó khăn quan trọng của các kỹ thuật này là sự thay đổi chiều dài chi
khi chi ở tư thế khép hoặc dạng. Sự thay đổi này lên tới 17mm khi
chi ở tư thế dạng hoặc khép khác nhau 10º.
Woolson S.T. (1999) đã báo cáo kết quả phục hồi cân bằng của
chi thể sau phẫu thuật đạt 97% với sự chênh lệch trong khoảng 1cm.
Trong nghiên cứu này để phục hồi cân bằng chiều dài chi thể,
chúng tôi tiến hành lắp chỏm thử, đo khoảng cách từ tâm của chỏm
thử tới đỉnh mấu chuyển nhỏ. Sau đó, lựa chọn chỏm có cổ đảm bảo
khoảng cách từ tâm chỏm thử đến đỉnh mấu chuyển nhỏ bằng đúng
khoảng cách này đã tính toán trước phẫu thuật dựa vào hình ảnh XQ
và tỷ lệ phóng đại của hình ảnh XQ. Sau đó tiến hành lắp chỏm đúng
theo chỏm thử đã lựa chọn.
4.5. Kết quả phẫu thuật
Mallory T.H. và cộng sự (1989) đánh giá kết quả theo 3 giai đoạn.
Kết quả gần được đánh giá trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật. Giai
đoạn trung gian từ tháng thứ 4 đến tháng 12 sau phẫu thuật. Kết quả
xa được đánh giá sau phẫu thuật trên 12 tháng.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành đáng giá kết quả gần
trong vòng 3 tháng đầu và kết quả xa sau phẫu thuật từ 12 tháng trở
lên.
19
4.5.1. Kết quả gần (≤ 3 tháng sau phẫu thuật)
4.5.1.1. Ổ cối nhân tạo
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ chính xác ± một

cỡ số của ổ cối theo tỷ lệ phóng đại trung bình đạt 49/70 trường hợp
(thấp hơn khi xác định theo tỷ lệ phóng đại cá thể) và đạt 100%
trường hợp đúng ± hai cỡ số. Hầu hết ổ cối nhân tạo được tiếp xúc tốt
với xương chậu (64/70 = 91,4% trường hợp). Có 6/70 (8,6%) trường
hợp còn có khe khớp. Góc nghiêng ổ cối trung bình 44,1
o
± 2,07
o
(40
o
– 51
o
).
Kết quả phẫu thuật thay khớp toàn phần của Mulliken B. D.
(1996), ổ cối nhân tạo đạt được góc nghiêng trung bình là 40º. Todd
V.S. (2005) thấy ổ cối nhân tạo đạt được góc nghiêng trung bình là
41,2º. Ổ cối nghiêng ít hơn 30º và trên 50º ở 30 (3%) trường hợp. Có
7 trường hợp chuôi khớp bị nghiêng trong hơn 5º. Nghiên cứu của
Kirk A.K. (2012) cho thấy góc nghiêng trung bình của ổ cối nhân tạo
là 45,0º ± 6,3º (30º - 60º).
Chúng tôi nhận thấy rằng để đặt chính xác vị trí ổ cối trong các
trường hợp thoái hóa khớp nặng nề là rất khó. Phần xương thoái hóa
mọc ra không chỉ ở bờ viền ổ cối mà còn ở cả đáy ổ cối, nếu không
xác định được đáy thực của ổ cối thì có nguy cơ ổ cối bị đặt nông,
không được tiếp xúc tốt với xương chậu và hậu quả là ổ cối nhân tạo
sẽ sớm bị lỏng.
4.5.1.2. Chuôi khớp
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ chính xác ± một cỡ số
của chuôi khớp có 59/70 (84,3%) trường hợp, chính xác ± hai cỡ số
đạt 70/70 (100%) trường hợp khi thực hiện theo tỷ lệ phóng đại trung

bình. Chuôi đúng trục: 53/70 (75,7%); 49 trường hợp chuôi cố định
tốt, 4 trường hợp chuôi thẳng trục nhưng lún; 10/70 trường hợp chuôi
nghiêng trong; 7/70 trường hợp chuôi nghiêng ngoài.
20
Từ năm 2004- 2009, Brian A. J. và cộng sự (2011) đã phẫu thuật
thay khớp háng toàn phần không xi măng cho 800 trường hợp, trong
đó có 19 (2,3%) trường hợp bị vỡ xương vùng mấu chuyển, 3
(0,37%) bị khoan thủng thành xương đùi, 1(0,12%) trường hợp bị
gãy thân xương đùi và 1(0,12%) trường hợp bị vỡ thành sau ổ cối
trong quá trình phẫu thuật.
Mulliken B. D. (1996) thay khớp háng toàn phần lần đầu không xi
măng cho 71 trường hợp, có 61/71 trường hợp trục của chuôi khớp
trùng với trục của ống tủy xương đùi. Có 62/71 trường hợp chuôi
được cố định tốt và 9/71 trường hợp bị lỏng chuôi. Có 10 trường hợp
chuôi bị lún xuống từ 3 – 5mm ở thời điểm kiểm tra sau phẫu thuật 3
năm.
Chúng tôi cho rằng xác định cỡ số khớp dự kiến trước phẫu thuật
đã góp phần quan trọng nâng cao kỹ thuật đặt chuôi khớp, giảm thiểu
các tai biến trong phẫu thuật, đó là vỡ xương vùng mấu chuyển do cỡ
quá lớn, chuôi bị nghiêng trong hoặc nghiêng ngoài. Với cỡ số dự
kiến trước, phẫu thuật viên tự tin và luôn phải kiểm tra lại hướng ráp
và hướng đóng chuôi khi có sự sai lệch cỡ số với cỡ số dự kiến. Nhờ
vậy, thời gian phẫu thuật sẽ giảm, hướng của chuôi được đặt tốt hơn
và giảm được các tai biến khi đóng chuôi khớp.
4.5.1.3. Cân bằng chiều dài chi thể
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 60/70 (85,7%) trường hợp có
mức chênh lệch chiều dài chi thể sau phẫu thuật dưới 6mm. Đây là
kết quả khá khả quan so với các nghiên cứu khác mặc dù chúng tôi
chưa có kinh nghiệm nhiều về phẫu thuật này, số lượng bệnh nhân
cũng không nhiều. Kết quả này là do chúng tôi đã ứng dụng kỹ thuật

đo phục hồi cân bằng chiều dài chi trong phẫu thuật. Chúng tôi cho
rằng kỹ thuật này sẽ hạn chế được tình trạng mất cân bằng chiều dài
chi thể và tai biến trong phẫu thuật.
21
Knight J. L. (1992) gặp 92% trường hợp chi bị dài ra dưới 5mm.
Goodman S.B. nghiên cứu ở 42 trường hợp được thay khớp háng
toàn phần lần đầu thấy chi bị dài ra trung bình là 3mm và không có
trường hợp nào chi bị dài hơn 9mm. Edeen J. đã báo cáo mức chênh
lệch trung bình chiều dài chi thể sau phẫu thuật thay khớp háng là
14,9mm và có 32% bệnh nhân không hài lòng.
Julie N. (2008) đánh giá cân bằng chiều dài chi thể ở thời điểm 6
tháng sau phẫu thuật cho 30 trường hợp được thay khớp háng toàn
phần không xi măng thấy mất cân bằng chiều dài chi trung bình là
2,7mm (SD= 4,1mm).
4.5.2. Kết quả xa (≥12 tháng)
4.5.2.1. Đánh giá ổ cối
Kết quả của chúng tôi cho thấy có 3 trường hợp ổ cối bị di chuyển
ở thời điểm kiểm tra xa, hiện tượng ổ cối di chuyển là thay đổi độ
nghiêng của ổ cối. Đây là 3 trong 11 trường hợp ở thời điểm kiểm tra
sau mổ, ổ cối nhân tạo không được tiếp xúc tốt với xương ổ cối, giữa
ổ cối nhân tạo và xương đáy ổ còn khe sáng.
Bisla R.S. (1976) thấy xuất hiện 62% bị lỏng ổ cối sau thay khớp
trung bình 3,5 năm. Sự dịch chuyển của ổ cối được đánh giá bằng sự
thay đổi khoảng cách từ góc dưới ổ cối nhân tạo đến góc dưới ổ cối
và khoảng cách từ đáy ổ cối nhân tạo tới đường Kohler. Theo Stanley
H.D. một trong hai khoảng cách này tăng lên trên 2mm so với ban
đầu thì được coi là dương tính (có sự dịch chuyển).
4.5.2.2. Đánh giá chuôi khớp
Kết quả xa sau 12 tháng của nghiên cứu này thấy có 5 trường hợp
chuôi khớp bị lún sâu vào trong ống tủy xương đùi. Trong 4 trường

hợp chuôi khớp thẳng trục với trục xương đùi nhưng chưa sát với
thành ống tủy thì cả 4 trường hợp này chuôi khớp đều bị lún sâu vào
trong lòng ống tủy ở thời điểm kiểm tra xa.
22
Sochart D.H., Porter M.L. (1997) gặp 5% bị lỏng chuôi, đa số có
liên quan đến tình trạng lỏng chuôi ban đầu. Muirhead Allwood S.K.
(1998) thay khớp háng toàn phần cho 5000 trường hợp thì có tới 16%
bị lỏng chuôi sau phẫu thuật và có thêm 8% bị lỏng chuôi trong 26
tháng tiếp theo.
Bên cạnh các yếu tố phụ thuộc vào bản thân người bệnh, loại
khớp nhân tạo thì tình trạng lỏng, không đúng vị trí, sai hướng của
ổ cối và chuôi khớp nhân tạo là nguyên nhân dẫn đến lỏng, dịch
chuyển… ổ cối và chuôi khớp nhân tạo và phải thay lại khớp.
4.5.2.3. Kết quả chung
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điểm Harris trung bình
sau phẫu thuật là 94,5 điểm. Điểm Harris thấp nhất (84 điểm) gặp ở
nhóm bị thoái hóa khớp. Điểm Harris cao nhất (96 điểm) gặp ở nhóm
bị gãy mới cổ xương đùi.
Trong nghiên cứu này có 4/56 (7,1%) trường hợp đau vừa phải tại
khớp háng khi đứng dậy, 6/56 (10,7%) trường hợp đi khập khiễng
không thường xuyên; không có trường hợp nào bị gãy xương đùi ở
thời điểm kiểm tra xa.
Nghiên cứu của Mordechai V. (2010) cho thấy sau phẫu thuật
thay khớp háng toàn phần, điểm Harris trung bình tăng từ 40,7 (25 -
74) trước phẫu thuật lên 81,1 (42 - 99) sau phẫu thuật. Kirk A.K.
(2012) phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho 95 trường hợp thấy
điểm Harris trung bình sau phẫu thuật đạt 98,3 ± 3,4 điểm.
23
KẾT LUẬN
Nghiên cứu ứng dụng một số biện pháp nâng cao trong

phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo toàn phần lần đầu không xi
măng cho 70 trường hợp tại Bệnh viện hữu nghị Việt - Tiệp Hải
Phòng, chúng tôi rút ra hai kết luận sau:
1. Kết quả của một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong phẫu
thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng
Mặc dù có sử dụng bộ thước đo (Template) và chụp X
quang để khảo sát kích thước thật của ổ cối và xương đùi, nhưng
trên thực tế thì tỷ lệ chính xác chỉ là tương đối (đối với ổ cối là
71,4% chính xác trên dưới một cỡ số, 100% chính xác trên dưới
hai cỡ số; đối với chuôi là 84,3% chính xác trên dưới một cỡ số,
100% chính xác trên dưới hai cỡ số). Do vậy, phẫu thuật viên cần
có sự chuẩn bị các cỡ khớp nhân tạo to hoặc bé hơn kích thước đã
đo từ một đến hai số.
Những mốc giải phẫu cần chú ý trong quá trình phẫu thuật là
rất quan trọng để cân bằng chiều dài chi dưới, phẫu thuật viên phải
hết sức lưu tâm. Mặc dù vậy, tỷ lệ sai lệch vị trí của ổ cối (cao, thấp,
sấp, ngửa, nghiêng ) và chuôi (cao, thấp, nghiêng trong, nghiêng
ngoài ) vẫn có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, phẫu thuật thay khớp
háng nhân tạo là một giải pháp đem lại chất lượng cuộc sống tốt hơn
cho người bệnh.
24
2. Kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng
lần đầu có ứng dụng kỹ thuật nâng cao
Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng lần đầu
với thời gian kiểm tra trung bình là 36,8 ± 23,06 tháng cho kết quả:
Điểm Harris trung bình sau phẫu thuật là 94,5 điểm (thấp nhất là 84
điểm ở nhóm bệnh nhân bị thoái hóa khớp, cao nhất là 96 điểm ở
nhóm bệnh nhân bị gãy mới cổ xương đùi). Mặc dù đã ứng dụng các
biện pháp nâng cao kỹ thuật phẫu thuật nhưng tỷ lệ sai sót và các
biến cố, biến chứng vẫn có ý nghĩa thống kê là điều cần phải lưu ý.