Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter baumannii, 2011- 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
***
NGUYỄN THỊ THANH HÀ
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
VI SINH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO
ACINETOBACTER BAUMANNII
(2011 – 2012)
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – NĂM 2015
Công trình được hoàn thành tại:
Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Trọng Chính
2. TS. Phan Quốc Hoàn
Phản biện 1: PGS.TS. Trần Viết Tiến
Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Xuân Thành
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện
Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108.
Vào hồi 09 giờ ngày 08 tháng 03 năm 2015.
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện BV TWQĐ 108
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tính cấp thiết của đề tài
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một trong 10 nguyên nhân thường gặp
ở bệnh nhân nằm viện. Chi phí điều trị từ 10.000 - 50.000 đô la/ca bệnh
và lên đến 17 tỷ đô la/năm, thời gian nằm viện trung bình tăng thêm 19,6
ngày. Tác nhân gây NKH nổi lên hiện nay là vi khuẩn Gram âm, với bệnh

cảnh lâm sàng nặng, tử vong cao và đa kháng kháng sinh (KS).
Acinetobacter baumannii (A. baumannii) là một vi khuẩn Gram âm được
biết đến do khả năng gây bệnh nặng, đa kháng KS, chi phí điều trị, thời
gian nằm viện và tử vong cao hơn so với NKH do những tác nhân khác.
A. baumannii mang nhiều gen kháng KS, quan trọng nhất là gen
oxacillinase (OXA), một gen có khả năng thủy phân và ly giải KS nhóm
β-lactam, làm giảm tác dụng, gia tăng kháng KS, không chỉ với nhóm β-
lactam mà còn với nhóm KS khác. Ở Việt Nam hiện nay có ít nghiên cứu
đầy đủ về vi khuẩn này về lâm sàng và vi sinh học.
Ý nghĩa của đề tài
Việc nhận biết sớm lâm sàng, cận lâm sàng, sự kháng thuốc của A.
baumannii góp phần tiếp cận chẩn đoán sớm, điều trị hiệu quả.
Mục tiêu đề tài
• Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết do A.baumannii,
• Đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng A. baumannii
phân lập được từ máu bệnh nhân,
• Phát hiện gen OXA kháng nhóm carbapenem và tìm mối tương đồng
về kiểu gen của các chủng A. baumannii phân lập được.
Cấu trúc luận án
Luận án gồm 113 trang, với 4 chương: Đặt vấn đề: 02 trang, Chương
1-Tổng quan: 32 trang, Chương 2-Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
14 trang, Chương 3-Kết quả nghiên cứu: 35 trang, Chương 4-Bàn luận: 26
trang, Kết luận và kiến nghị: 04 trang. Luận án có 28 bảng, 8 biểu đồ, 8
hình vẽ, 2 sơ đồ, 146 tài liệu tham khảo trong đó có 19 tài liệu tiếng Việt
và 127 tài liệu tiếng Anh.
2
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Đặc điểm dịch tễ NKH do A. baumannii ở Thế giới, Châu Á và
Việt Nam.

Nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc NKH chiếm 1,3% cho tất cả
các trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện, thường gặp ở
khoa Hồi sức tích cực (HSTC) hơn là khoa khác. Tỷ lệ tử vong cao khi
nằm ở ở khoa HSTC và dao động từ 34 - 43%, trong khi ở các khoa khác
16%. Nghiên cứu tại Israel trong 3 năm có 219 trường hợp NKH do A.
baumanii và tỷ lệ tử vong là 36,5% và tỷ lệ BN sử dụng thủ thuật xâm lấn
(TTXL) chiếm đến 50%, do các vi khuẩn khác là 26%.
Nghiên cứu (NC) ở Malaysia cho thấy NKH do A. baumannii chỉ
chiếm 6,11% và có tỷ lệ cao ở HSTC hơn là khoa khác (53,4% so với
46,6%), thời gian xuất hiện NKH do A. baumannii trung bình 16,6 ngày.
Ở Việt Nam những năm gần đây, nhiều báo cáo báo động về tình
trạng gia tăng lây nhiễm vi khuẩn này, như NC của Phạm Hùng Vân
(2010), thực hiện ở 16 bệnh viện cho thấy tỷ lệ cấy máu (+) với A.
baumannii 9,5%. Đoàn Mai Phương (2012), nhiễm A. baumannii tăng từ
24,9% (2002) lên 42% (2009) và NKH là 11,8% và gia tăng tỷ lệ kháng
với các KS điều trị một cách nhanh chóng.
1.2.Đặc điểm lâm sàng của NKH do A. baumannii
Hiệp hội lồng ngực và Nội khoa Mỹ đưa ra định nghĩa về NKH với
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và bằng chứng NK như sau:
- Cấy máu 2 lần dương tính với A.baumannii,
- Có SIRS: 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất
thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi:
+ Nhiệt độ tăng > 38°C hoặc < 36 °C.
+ Tần số tim > 90 lần/phút ở người lớn và trên 2 độ lệch chuẩn (2SD)
so với giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ em.
+ Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO
2
< 32 mmHg (tự thở) ở người
lớn và trên 2 độ lệch chuẩn (2SD) so với giá trị bình thường theo tuổi
ở trẻ em.

+ Bạch cầu >12 000 hoặc < 4000/mm
3
, hoặc > 10% bạch cầu non ở máu
ngoại vi.
3
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng NKH do A. baumannii:
Có nhiều rối loạn đi kèm từ huyết học, đông máu và sinh hóa như:
• Huyết học: Bạch cầu trung tính thường tăng >12.000/mm
3
hoặc giảm
< 4.000/mm
3
hoặc có > 10% bạch cầu non ở máu ngoại biên. Hồng
cầu, Hemoglobin bình thường hoặc giảm trong NKH nặng, SNK. Tiểu
cầu bình thường hoặc giảm <100.000/mm
3
hoặc giảm >30 % giá trị
bình thường khi có NKH nặng và SNK.
• Chức năng đông máu: bị rối loạn như giảm tỷ lệ Prothrombin < 70%,
Thời gian máu đông > 15 giây, aPTT > 60 giây, INR > 1.5.
• Sinh hóa máu: CRP bình thường nồng độ <7 mg/dl. Trong NKH, tăng
trong 4-6 giờ đầu, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạt nồng độ đỉnh sau 35-
50 giờ. Creatinin tăng cao > 2,0 mg/dl khi NKH có suy thận, NKH
nặng và SNK. Lactate bình thường hoặc tăng cao gấp 2 lần bình
thường và có giá trị tiên lượng NKH và SNK.
• Procalcitonin đặc hiệu cho chẩn đoán NKH, bình thường PCT < 0,5
ng/ml. khi PCT 2,0-10 ng/ml tương ứng với SIRS nghiêm trọng.
• Các xét nghiệm khác: XQ tim phổi, siêu âm có thể giúp ích khi truy
tìm các ổ nhiễm khuẩn tiên phát, thứ phát…
1.4.Một số yếu tố nguy cơ dễ nhiễm A. baumannii

Một số đối tượng dễ mắc bệnh: trẻ sơ sinh, người lớn > 65 tuổi, bệnh
nhân mạn tính và đặc biệt trên bệnh nhân phải chịu thủ thuật xâm lấn
(đặt catheter trong lòng mạch, đặt thông tiểu, thở máy, phẫu thuật) và phải
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực kéo dài.
1.5. Vấn đề kháng kháng sinh của A.baumannii
Có bốn cơ chế thường gây hiện tượng đa kháng thuốc ở
A.baumannii: (i) Thay đổi vị trí đích tác động (thay đổi đích PBP) (ii) Đột
biến mất kênh porin không cho KS qua màng vào bên trong vi khuẩn, (iii)
Bất hoạt KS qua các bơm đẩy KS ra ngoài và (iv) tiết enzyme để phá hủy
KS. Trong đó cơ chế bơm đẩy đóng vai trò quan trọng nhất. Tính kháng
thuốc được mã hóa trên plasmid và nhiễm sắc thể, giúp A. baumannii có
4
thể di truyền và phát tán yếu tố kháng thuốc trong cùng, khác loài và nguy
cơ gây dịch.
1.5.1. Đặc điểm gen kháng nhóm β- lactam củaA.baumannii
Sự kháng KS của A. baumannii chủ yếu do các gen có chứa gen mã
hóa enzyme thuộc lớp D (viết tắt là CHLDs - carbapenem-hydrolyzing
class D beta-lactamases) của vi khuẩn có khả năng thủy phân và ly giải
các KS nhóm β_lactam. Men β-lactamase thuộc lớp D kháng với nhóm
carbapenem của A. baumannii phát hiện đầu tiên ở Scottland và được đặt
tên OXA_23, tiếp theo nhiều gen khác được phát hiện OXA_23,
OXA_24/40 OXA_58, OXA_143, OXA_51,….
1.5.2. Nghiên cứu về gen kháng thuốc của A. baumannii trên thế giới
Có nhiều nghiên cứu về kháng KS của A.baumannii ở nhiều quốc
gia trên thế giới. Các gen OXA_51, OXA_23 và OXA_58 đã phát hiện ở
nhiều quốc gia trên thế giới. Trong đó, gen OXA_51, là gen kháng nội tại
tự nhiên và gắn nhiễm sắc thể A.baumannii. Gen OXA_23 được mã hóa
trên nhiễm sắc thể và plasmid, đã phát hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới,
gần đây đã tìm thấy ở nhiều quốc gia Châu Á như Trung Quốc, Hàn Quốc,
Thái Lan, Đài Loan. Gen OXA_58 cũng là một gen kháng thuốc mã hóa

trên nhiễm sắc thể, plasmid và có khả năng kháng thuốc rất cao, thường
tìm thấy ở các nước châu Âu, tại Mỹ, Kuwait, Afganistant và đây chính là
mối đe dọa đến công tác điều trị tại các bệnh viện.
1.5.3. Nghiên cứu về gen kháng KS của A. baumannii trong nước
Hiện vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ về lâm sàng, kháng kháng
sinh của nhiễm khuẩn huyết do A.baumanniii và nhất là phát hiện gen
OXA kháng carbapenem (OXA_51, OXA_23, OXA_58) ở quy mô nhiều
bệnh viện tại Việt Nam.
1.6.Kỹ thuật đánh giá tính kháng kháng sinh của A. baumannii
Khoanh giấy khuyếch tán. Đo nồng độ ức chế tối thiểu và kỹ thuật
bằng E-test.
5
1.7. Kỹ thuật sinh học phân tử trong xác định yếu tố dịch tễ
• Kỹ thuật Multiplex –PCR (Polymerase Chain Reaction): giúp phát
hiện gen kháng kháng sinh của vi khuẩn.
• Kỹ thuật điện xung trường (Pulse field gel electrophoresis-PFGE):
tìm mức tương đồng về kiểu gen của vi khuẩn, thành lập cây phả hệ,
phát hiện yếu tố dịch tễ, giúp điều trị và ngăn ngừa lây nhiễm.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu: 6 bệnh viện ở 3 miền của Việt Nam: Trung
ương Quân đội 108 (BVTW108), Bạch Mai (BM), Trung ương Huế
(TWH), Chợ Rẫy (CR), Trưng Vương (TV), Nhi Đồng 1(ND).
2.2. Đối tượng nghiên cứu: 287 những bệnh nhân được chẩn đoán
NKH cấy máu dương tính với A. baumannii tại 6 bệnh viện trên.
2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Theo Hội nghị của Hiệp hội các thầy thuốc
lồng ngực Mỹ, Hội Hồi sức cấp cứu người lớn và nhi khoa:
- Cấy máu 2 lần dương tính với A.baumannii,
- Và có SIRS: có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS.
2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân NKH có kết quả cấy máu

dương tính với nhiều loại vi khuẩn và không được theo dõi, thực hiện đầy
đủ các dữ liệu đã được chấp nhận của hội đồng khoa học.
2.5. Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu có theo dõi dọc.
2.6. Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2011 – 30/6/2012.
2.7. Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy mẫu thuận tiện,
- Cỡ mẫu mục tiêu 1: thu được 287 bệnh nhân NKH có cấy máu dương
tính với A. baumannii.
- Cỡ mẫu mục tiêu 2: 81 chủng A. baumannii từ 287 bệnh nhân NKH để
đo MIC từ những bệnh nhân NKH do A. baumannii
- Cỡ mẫu mục tiêu 3: 62 chủng A. baumannii để phát hiện gien OXA, 73
chủng A. baumannii tìm mối tương đồng kiểu gen (80 chủng đo MIC).
6
2.8. Nội dung nghiên cứu và các dữ liệu nghiên cứu
2.8.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng NKH do A. baumannii
Nghiên cứu đặc điểm chung của NKH do A.baumannii: Giới tính, tuổi,
các khoa lâm sàng, bệnh viện, ngày nằm viện, tự đến hay chuyển viện, ổ
nhiễm khuẩn ban đầu.
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng NKH do A.baumannii:
Lâm sàng: Từ lúc nhập viện đến cấy máu dương tính với A. baumannii,
khi có SNK và ra viện. Tất cả đánh giá theo nhóm BN trẻ em và người
lớn. Bao gồm nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở (hỗ trợ hô hấp như thở máy, đặt
nội khí quản bóp bóng, mở khí quản), huyết áp động mạch ở BN người
lớn, mức độ nặng: hôn mê, SIRS và APACHE II.
Các thủ thuật xâm lấn: thở máy, mở khí quản, catheter mạch máu trung
tâm, thận nhân tạo, lọc máu, đặt thông tiểu, phẫu thuật.
Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng NKH A.baumannii: bằng các xét
nghiệm theo diễn tiến lâm sàng:
- Huyết học: Hồng cầu, Bạch cầu, Hemoglobin (g/l), Tiểu cầu (G/l)
- Rối loạn đông máu: Prothrombin (%), thời gian máu đông (giây),
aPTT (giây), INR.

- Sinh hóa máu: Creatinin máu (mg/dl), Lactate (mmol/l), CRP (mg/dl),
Procalcitonin (ng/dl).
Diễn tiến điều trị: bệnh nhân còn sống hay tử vong,
2.8.2. Nghiên cứu tính kháng kháng sinh của A.baumannii
• Kỹ thuật nuôi cấy định danh vận chuyển và lưu trữ: Kỹ thuật nuôi
cấy thường qui của WHO. Môi trường nuôi cấy: Blood Agar của hãng
BioRad và môi Mac conkey. Lưu mẫu tủ (-70
0
C) và chuyển về BV108
và Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương Hà nội (VSDTTWHN).
• Kỹ thuật đo MIC: đo tự động bằng máy Phoenix 100. Điểm gẫy
MIC, MIC50 và MIC90 xác định theo CLSI 2012 và WHONET 5.6.
7
2.8.2. Phát hiện gen kháng OXA và tìm mối tương đồng về kiểu gen
của các chủng A. baumannii phân lập được
• Kỹ thuật PCR-Multiplex phát hiện gen kháng OXA: thực hiện tại
Viện Quốc gia các bệnh truyền nhiễm Nhật Bản và Viện
VSDTTWHN, sử dụng các đoạn mồi có trình tự theo trình tự của
Woodford và CS (2006), chứng dương là ADN khuôn mẫu được tách
chiết từ chủng A. Baumannii mang các gen OXA được nghiên cứu từ
Viện Quốc gia các bệnh truyền nhiễm Nhật Bản.
Bảng 2.5: Trình tự các đoạn mồi phát hiện gen OXA
Tên mồi Trình tự mồi (5’ – 3’) Kỹ thuật
OXA_58-F 5’-AAG TAT TGG GGC TTG TGC TG-3’
OXA_58-R 5’-CCC CTC TGC GCT CTA CAT AC-3’
OXA_51-F 5’-TAA TGC TTT GAT CGG CCT TG-3’
OXA_51-R 5’-TGG ATT GCA CTT CAT CTT GG-3’
OXA_23-F 5’-GAT CGG ATT GGA GAA CCA GA-3’
OXA_23-R 5’-ATT TCT GAC CGC ATT TCC AT-3’
• Kỹ thuật PFGE tìm mối tương đồng các chủng A. baumannii

phân lập được: thực hiện tại Viện VSDTTWHN. Vi khuẩn cố định
trong thạch ly giải bằng Protein K, cắt bởi enzym XbaI, điện di bằng
máy điện trường xung (PFGE), chụp bằng máy GelDoc (BIO-RAD)
và phân tích bằng phần mềm Fingerprinting II (BIO-RAD). Kiểu gen
tương đồng ≥ 90% là có quan hệ di truyền chặt chẽ.
2.9. Phương pháp xử lý số liệu
2.9.1. Phương pháp thu nhập thông tin: Tất cả được huấn luyện và thu
thập theo phiếu điều tra được thiết kế đã được thông qua.
2.9.2. Quản lý, phân tích dữ liệu: Bằng phần mềm Microsoft Excel
2010, Epidata, STATA 10. Quản lý tài liệu tham khảo bằng Endnote X4.
2.10. Vấn đề y đức: nghiên cứu có sự xin phép và được đồng ý của Ban
Gíam Đốc các bệnh viện nơi tiến hành nghiên cứu.
8
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKH
3.1.1 Đặc điểm chung của NKH do A. baumannii

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo bệnh viện Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới và lứa tuổi
Có 287 BN NKH do A.baumannii, phân bố lần lượt ở BVNĐ1,
BVCR, BVTV (54,7%, 21,6%, 6,62%); BVTWH (6,97%); BV BM
(5,23%) và BV108 (4,88%). Trong đó 167 trẻ em (58,2%), 120 người lớn
(41,8%). Nam nhiều hơn nữ ở cả hai lứa tuổi.
Bảng 3.1: Phân bố NKH do A. baumannii theo diễn tiến điều trị
Nhóm tuổi
(n=287)
Sống
n =192 (%)
Chết
n = 95 (%)
Tổng cộng

n (%)
Trẻ em 133 (79,64) 34 (20,36) 167
Người lớn 59 (49,17) 61 (50,83) 120
Tỷ lệ tử vong người lớn (50,83%) cao hơn trẻ em (20,36%).
Bảng 3.2: Ổ nhiễm khuẩn ban đầu
Ổ nhiễm khuẩn ban đầu Trẻ em
n (%)
Người lớn
n (%)
Tổng cộng
n (%)
Từ đường hô hấp 41 (24,55) 31 (25,83) 72 (25,09)
Từ đường tiêu hóa 15 (8,98) 11 (9,17) 26 (9,06)
Từ đường tiết niệu 2 (1,2) 8 (6,67) 10 (3,48)
Từ nhiễm khuẩn thần kinh 9 (5,39) 0 (0,0) 9 (3,14)
NKH tiên phát 22 (13,17) 2 (1,67) 24 (8,36)
Sau phẫu thuật 6 (3,59) 21 (17,5) 27 (9,41)
Nhiễm khuẩn vết phỏng 12 (7,2) 24 (20,0) 36 (12,54)
Không rõ đường vào 60 (35,93) 23 (19,17) 83 (28,92)
Ổ nhiễm khuẩn ban đầu chiếm tỷ lệ cao nhất ở trẻ em và người lớn là từ đường
hô hấp, kế đến là đường tiêu hóa. Ở trẻ em 35% không rõ ổ nhiễm khuẩn ban đầu.
9
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii
Bảng 3.8: Lâm sàng của NKH do A. baumannii theo tuổi
Lâm sàng Trẻ em
n = 167 (%)
Người lớn
n = 120 (%)
p
Hôn mê lúc nhập viện (n=287)

Có 23 (13,77) 32 (26,67)
Không 144 (86,23) 88 (73,33)
Tình trạng thân nhiệt (n=287)
< 36
o
C 9 (5,39) 0 (0,00)
0,00*
36 – 38,5
o
C 111(66,47) 54 (45,00)
> 38,5
o
C 47 (28,11) 66 (55,00)
Tình trạng hô hấp (n=287)
Hô hấp hỗ trợ 37 (22,16) 48 (40,00)
0,00*
Bình thường 61 (36,53) 47 (39,17)
Nhanh 69 (41,32) 25(20,83)
Tình trạng tim mạch (n=287)
Nhịp chậm 7 (4,19) 0 (0,00)
0,00*
Bình thường 108 (64,67) 30 (25,00)
Nhịp nhanh 52 (31,14) 90 (75,00)
SIRS lúc nhập viện (n=287)
Có SIRS 111 (66,47) 58 (48,33)
Không SIRS 56 (33,53) 62 (51,67)
Sốc nhiễm khuẩn (n=287)
Có sốc 44 (26,35) 55 (45,83) 0,00*
Không sốc 123(73,65) 65 (54,17)
Suy đa tạng (n=287)

> 2 tạng 53 (31,74) 55 (45,83) 0,01*
≤ 2 tạng 114(68,26) 65 (54,17)
Có thủ thuật xâm lấn (n=287)
Có 67 (40,12) 93 (77,50)
Không 100 (59,88) 27 (22,50) 0,00*
Người lớn có hôn mê, tăng thân nhiệt, hô hấp hỗ trợ, nhịp tim nhanh,
SNK, suy đa tạng, TTXL có tỷ lệ cao hơn trẻ em (26,6%, 55%, 40%,
75%, 45%, 45%, 77% so với 13,7%, 28,1%, 22,1%, 31,1%, 26,3%,
31,7%, 40,1%), SIRS ở trẻ em cao hơn và p < 0,05.
10
Bảng 3.5: Lâm sàng NKH do A. baumannii theo diễn tiến bệnh
Lâm sàng
n = 287
Nhóm BN trẻ em Nhóm BN người lớn
Còn sống
n=133 (%)
Tử vong
n=34 (%)
p Còn sống
n=59 (%)
Tử vong
n=61 (%)
p
Hôn mê lúc lúc nhập viện
Có 9 (6,77) 14 (41,18)
0,00
12 (20,34) 20 (32,79)
Không 124 (93,23) 20 (58,8) 47 (79,66) 41 (67,21)
SIRS (n=287)
Có 80 (60,15) 31 (91,82) 7 (11,85) 51 (83,61)

Không 53 (39,85) 3 (8,82) 52 (88,14) 10 (16,39)
Thân nhiệt (n=287)
< 36
o
C 5 (3,76) 4 (11,76)
0,03
0 0
0,59
36– 38,5
o
C 94 (70,68) 17 (50,00) 28 (47,46) 26 (42,62)
> 38,5
o
C 34 (25,5) 13 (38,24) 31 (52,54) 35 (57,38)
Tình trạng hô hấp (n=287)
Hô hấp hỗ trợ 15 (11,28) 22 (64,71) 0,00 12 (20,34) 36 (59,02) 0,00
Bình thường 51 (38,35) 10 (29,41) 25 (42,37) 22 (36,07)
Nhanh 67 (50,38) 2 (5,88) 22 (37,29) 3 (4,29)
Tình trạng tim mạch
Nhịp chậm 6 (4,51) 1 (2,94)
0,00
0 0
0,00
Bình thường 93 (69,92) 15 (44,12) 22 (37,29) 8 (13,11)
Nhịp nhanh 34 (25,56) 18 (52,94) 37 (62,71) 53 (86,89)
Sốc nhiễm khuẩn
Có sốc 15 (11,28) 29 (85,29)
0,00
9 (15,25) 46 (75,41)
Không sốc 118 (88,72) 5 (14,71) 50 (84,75) 15 (24,59)

Suy đa tạng
Có 19 (14,29) 34 (100)
0,00
7 (11,86) 48 (78,69)
Không 114 (85,71) 0 52 (88,14) 13 (21,31)
Có thủ thuật xâm lấn
Có 40 (30,08) 27 (79,41) 35 (59,32) 58 (95,08)
Không 93 (69,92) 7 (20.59) 24 (40,68) 3 (4,92)
(*): Chi – square test, p<0,05 có ý nghĩa thống kê
Trẻ em tử vong có hôn mê, SIRS, thân nhiệt 38,5
0
C, phải hỗ trợ hô
hấp, nhịp tim nhanh, SNK, suy đa tạng, thủ thuật xâm lấn cao hơn nhóm
sống (41,1%, 91,8%, 38%, 64,7%, 52,9%, 85,2%, 100%, 79,4% so với
6,7%, 60,1%, 25,5%, 11,2%, 25,5%, 11,2%, 14,2%, 30,8%) với p < 0,05.
11
Người lớn tử vong có hôn mê, SIRS, thân nhiệt > 38,5
0
C, hỗ trợ hô hấp,
nhịp tim nhanh, SNK, suy đa tạng, thủ thuật xâm lấn cao hơn nhóm sống
(32,7%, 83,6%, 57,3%, 59%, 86,8%, 75,4%, 78,6%, 95% so với 20,4%,
11,8%, 52,5%, 20,3%, 62,7%, 12%, 11,8% 59,3%) với p <0,05.
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng NKH do A.baumannii
Bảng 3.8: Xét nghiệm huyết học NKH do A. baumannii theo diễn tiến bệnh
Đốitượng
Huyế
t học
Bệnh nhân trẻ em p Bệnh nhân người lớn
p
Còn sống

n (%)
Tử vong
n (%)
Còn sống
n (%)
Tử vong
n (%)
Bạch cầu khi NKH n = 167 n = 120
Giảm 16 (12,03) 9 (26,47) 0,07 5 (8,47) 14 (22,95)
0,07
Bình thường 68 (51,13) 12 (35,29) 30 (50,85) 23 (37,7)
Tăng 49 (36,84) 13 (38,24) 24 (40,68) 24 (39,34)
Bạch cầu khi SNK n = 44 n = 51
Giảm 5 (33,33) 10 (34,48) 0,9 2 (22,22) 9 (21,43)
0,46
Bình thường 4 (26,67) 8 (27,59) 1 (11,11) 14 (33,33)
Tăng 6 (40,00) 11 (37,93) 6 (66,67) 19 (45,24)
Hemoglobin khi NKH (g/l)n = 167 n = 120
< 100 39 (29,32) 16 (47,06) 24 (40,68) 33 (54,10)
≥ 100 94 (70,68) 18 (52,94) 35 (59,32) 28 (45,9)
Hemoglobin khi SNK n = 44 n = 51
< 100 6 (40,00) 12 (41,38) 4 (44,44) 28 (66,67)
≥ 100 9 (60,00) 17 (58,62) 5 (55,56) 14 (33,33)
Tiểu cầu khi NKH (G/l) n = 167 n = 120
< 100 26 (19,55) 14 (41,18) 18 (30,51) 25 (40,98)
≥ 100 107 (80,45) 20 (58,82) 41 (69,49) 36 (59,02)
Tiểu cầu khi SNK n = 44 n = 51
< 100 5 (33,33) 17 (58,62) 7 (77,78) 18 (42,86)
≥ 100 10 (66,67) 12 (41,38) 2 (22,22) 23 (57,14)
*Chi square test, p<0,05 có ý nghĩa thống kê

Ở trẻ em và người lớn tử vong giá trị Bạch cầu giảm, Hb < 100 g/l, khi
NKH và SNK cao hơn so với BN còn sống, với p > 0,05. Riêng tiểu cầu <
100 G/l ở trẻ em tử vong cao hơn trẻ còn sống với p < 0,05.
Bảng 3.9: Xét nghiệm đông máu NKH do A. baumannii ở trẻ em và người lớn
12
Đối tượng NKH do A. baumannii Khi có sốc nhiễm khuẩn
Trẻ em
n (%)
Người lớn
n (%)
p Trẻ em
n (%)
Người lớn
n (%)
p
Prothrombin (%) n = 104 n = 48
Mean ± SD 62,9 ± 28,54 55,7 ± 20,49 0,18
a
40,5 ± 21,23 47,2 ± 16,24 0,24
a
< 50 26 (31,71) 10 (45,45)
0,22*
21 (65,63) 10 (62,50)
0,81*
≥ 50 56 (68,29) 12 (54,55) 11 (34,37) 6 (37,5)
Máu đông (giây) n =135 n = 65
Mean ± SD 19,7 ± 11,05 17,0 ± 4,5 0,02
a
31,3 ± 26,9 20,5 ± 7,6 0,01
a

< 15 28 (34,15) 24 (45,28)
0,19*
1 (3,03) 6 (18,75)
0,04*
≥ 15 54 (65,85) 29 (54,72) 32 (96,97) 26 (81,25)
aPTT (giây) n = 124 n = 54
Mean ± SD 50,0 ± 29,3 36,6 ± 15,8 0,00
a
77,2 ± 35,1 44,9 ± 23,2 0,00
a
< 60 61 (74,39) 40 (95,24)
0,00*
9 (30,0) 21 (87,50)
0,00*
≥ 60 21 (25,61) 2 (4,76) 21 (70,00) 3 (12,50)
INR n = 125 n = 61
Mean ± SD 1,84 ± 1,61 1,62 ± 0,73 0,35
a
9,3 ± 35,7 2,12 ± 1,1 0,14
a
< 1,5 47 (64,38) 31 (59.62)
0,58*
7 (24,14) 11 (34,38)
0,38*
≥ 1,5 26 (35,62) 21 (40,38) 22 (75,86) 21 (65,62)
(a)
t-test; *Chi square test, p<0,05 có ý nghĩa thống kê
Có tình trạng rối loạn đông máu ở cả trẻ em và người lớn với trung
bình của máu đông, aPTT ở trẻ em cao hơn người lớn trong NKH và SNK
(19,7 ± 11,05 và 31,3 ± 26,9 so với 17,0 ± 4,5 và 20,5 ± 7,6; với p< 0,05).

Các giá trị trung bình của Prothrombin, INR cũng bị rối loạn và tăng
cao hơn giá trị bình thường, nhưng tất cả đều không có ý nghĩa thống kê
với p > 0,05.
Bảng 3.16: Giá trị sinh hóa máu NKH A. baumannii theo tuổi
Giá trị*
Media
NKH do A. baumannii Có sốc nhiễm khuẩn
Trẻ em Người lớn Trẻ em Người lớn
CRP
(mg/dl)
n = 123
23,3 (0,1-200)
n = 48
49,5 (13-146)
n = 19
25,6 (8,3-103)
n = 38
36 (16,6-195)
Creatinin
(mg/dl)
n = 103
0,6 (0,1-4,7)
n = 94
1,2 (0,1-10,1)
n = 43
0,6 (0,3-5,1)
n = 53
2,2 (0,6-10,1)
Lactat
(mmol/l)

n = 28
3,5 (0,9-16,6)
n =28
4 (1,0-110)
n = 8
5,2 (2,1-21,6)
n = 28
5,2 (1,0-18,0)
Procalcitonin n = 30 n = 14
13
(ng/dl) 4,2 (0,1-117) 19,1 (0,2-117)
* Giá trị sinh hóa tính theo trung vị với bách phân vị từ 1% - 99%
Trung vị CRP ở người lớn cao hơn trẻ em (49,5 mg/l và 36 mg/l so
với 23,3 mg/l và 25,6 mg/l). Creatinin người lớn cao hơn trẻ em (1,2 và
2,2 so với 0,6 và 0,6). Lactat như nhau khi NKH và tăng lên và bằng nhau
SNK (3,5 mmol/l và 4 mmol/l) so với 5,2 mmol/l và 5,2 mmol/l).
Procalcitonin ở người lớn tăng trong NKH và SNK tăng cao (4,2 ng/dl và
19,1 ng/dl).
3.2. Đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của A. baumannii
3.2.1. Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của KS với A. baumannii
Bảng 3.23: MIC của kháng sinh với A. baumannii phân lập được
Kháng
KS (%)
Loại KS
MIC
µg/ml
(n=81)
Điểm gãy
µg/ml
(n=81)

MIC50
µg/ml
(n=81)
MIC90
µg/ml
(n=81)
Mức độ nhạy cảm
KS theo MIC
R I S
Imipenem 0,5 - >16 S<=2 R>=8 8 16 56,2 10,0 33,8
Meronem 0,25 - >16 S<=2 R>=8 8 16 51,2 11,2 37,5
Ceftazidine 2 - 32 S<=8 R>=32 16 16 75,0 0 25,0
Cefepim <1 - >32 S<=8 R>=32 8 32 35,0 23,8 41,2
Amikacin 4 - >64 S<=16 R>=64 32 32 48,8 7,5 43,8
Ciprofloxacin
0,25- >2,5 S<=1 R>=4 3 3 60,0 2,5 37,5
Colistin 0,5 - 1 S<=2 R>=8 0.5 1 0,0 0,0 100
14
MIC của KS carbapenem (0,25->16 µg/ml), điểm gãy 2 µg/ml, nhạy
với imipenem (33,8%) và meronem (37,5%); cefalosporin (1-≥32µg/ml),
điểm gãy 8 µg/ml, nhạy ceftazidin 25%, cefepim 41%; amikacin (4->64
µg/ml), điểm gãy 16 µg/ml, nhạy 43%; ciprofloxacin (0,25->2,5 µg/ml),
điểm gãy 1 µg/ml, nhạy (37%) và colistin (0,5-1 µg/ml), điểm gãy 2
µg/ml còn nhạy 100%. Đặc biệt MIC 50 và MIC 90 bằng nhau với
ceftazidin (16 µg/ml), amikacin (32 µg/ml), ciprofloxacin (3 µg/ml).
Ngoại trừ, imipenem và meronem MIC 50 (8 µg/ml), MIC 90 (16 µg/ml),
cefepim MIC 50 (8 µg/ml) và MIC 90 (16 µg/ml)
3.3. Phát hiện gen OXA, tìm mối tương đồng về kiểu gen
3.3.1. Phát hiện gen Oxacillinase của A. baumannii
Bảng 3.24: Phân bố gen OXA ở ba miền Bắc, Trung, Nam

Miền
(n = 62)
OXA_51
n (%)
OXA_23
n (%)
OXA_58
n (%)
Bắc (n=27) 27 (43,5) 16 (44,4) 5 (71,4)
Nam (n=24) 24 (38,7) 13 (36,1) 2 (28,6)
Trung (n=11) 11 (17,7) 7 (19,4) 0
Tổng 62 (100) 36 (100) 7 (100)
Phát hiện 100% (62) chủng A. baumannii mang gen OXA_51, 36
chủng A. baumannii mang gen OXA_23 nằm ở 3 miền (Bắc, Trung,
Nam). 7 chủng A. baumannii mang gen OXA_58 ở BV miền Bắc và
miền Nam. Miền Trung chưa có chủng mang gen OXA_58.
15

Hình 3.4: Hình ảnh đại diện gen Oxacillinase phát hiện bằng PCR
(P1 và P2: Chứng dương ADN của A, baumannii mang gen OXA_58, OXA_51
và OXA_23 mang gen OXA_51 và OXA_58; Neg: chứng âm; M: thang chuẩn 100 bp)
3.3.2. Mức độ kháng KS của A.baumanii mang gen OXA với MIC
Bảng 3.25: Mức độ kháng KS của A. baumannii mang gen OXA**
Vùng
KS (n = 62)
Miền Bắc
n (%)
Miền
Trung
n (%)

Miền Nam
n (%)
Tổng mẫu
n (%)
Imipenem 21 (77,78) 7 (63,64) 17 (70,83) 45 (70,8)
Meronem 17 (63,96) 6 (54,55) 17 (70,83) 40 (63,1)
Ceftazidin 21 (77,80) 8 (72,73) 15 (62,50) 44 (71,0)
Cefepim 6 (22,22) 5 (45,45) 7 (29,17) 18 (32,3)
Amikacin 5 (18,52) 7 (63,64) 10 (41,67) 22 (48,1)
Ciprofloxaci
n
5 (18,52) 8 (72,73) 17 (29,2) 30 (40,5)
Colistin * 27 (100) 11 (100) 24 (100) 62 (100)
*Mức độ nhạy với KS, ** OXA chung bao gồm (OXA_51, OXA_23 và OXA_58)
Tỷ lệ kháng KS khác nhau ở ba miền (Bắc, Trung, Nam). Đặc biệt
với colistin còn nhạy 100% ở cả 3 miền.
Bảng 3.22: Mức độ kháng nhóm β-lactam của A. baumannii với gen OXA
Gen OXA OXA _23 OXA _58
16
Có
n = 36 (%)
Không
n = 26 (%)
Có
n = 7 (%)
Không
n = 55 (%)
Imipenem I 1 (2,77) 0 (0) 0 1 (1,82)
R 24 (66,67) 21 (80,77) 7 (100) 38 (69,09)
S 11 (30,56) 5 (19,23) 0 16 (29,09)

Meronem I 5 (13,8) 1 (3,8) 0 6 (10,91)
R 20 (55,6) 20 (76,9) 7 (100) 33 (60,00)
S 11 (30,6) 5 (19,3) 0 16 (29,09)
Ceftazidin I 1 (2,78) 2 (7,69) 0 3 (5,45)
R 33 (91,67) 11 (42,31) 7 (100) 37 (67,27)
S 2 (5,56) 13 (50,00) 0 15 (27,27)
Cefepim I 19 (52,77) 8 (30,77) 3 (42,86) 24 (43,64)
R 11 (30,56) 6 (23,08) 4 (57,14) 13 (23,64)
S 6 (16,67) 12 (46,15) 0 18 (32,72)
Các chủng mang gen OXA_23 có mức kháng KS thấp hơn chủng
mang gen OXA_58: imipenem (66,6% so với 100%), meronem (53% so
với 100%), ceftazidin (91% so với 100%), cefepim (30% so với 57%).
17
3.3.3. Tìm mối tương quan về kiểu gen các chủng A. baumannii
Hình 3.5: Sơ đồ hình cây kiểu gen các chủng A.baumanii
Bằng kỹ thuật PFGE, phân tích 73 chủng A. baumannii từ 6 bệnh
viện: 16 chùm gen (I - XVI) có tương đồng kiểu ADN từ 89,5% - 100%.
Trong đó 5 chùm (II, III, X, XII, XV) kiểu gen tương đồng 100%. Đặc
18
biệt chùm IV (13 chủng) tương đồng 96,8% và 8/13 chủng từ BVTWH,
Chùm XVI tương đồng 92% và có 4/5 chủng phân lập tại BVTWH.
Hình 3.7: Phân bố chùm gen kháng carbapenem tại khoa HSTC
Các chủng A. baumannii kháng carbapenem gặp ở tất cả các khoa
HSTC của 6 bệnh viện với 3 kiểu gen kháng carbapenem có mức tương
đồng khác nhau. Đặc biệt, chùm D (9 chủng) có kiểu gen tương đồng
96,5% và có 7 chủng từ BVTWH, 1 từ BVBM, 1 từ BVCR và 4/7 chủng
là của BVTWH sự tương đồng về kiểu gen lên đến 100%.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng NKH A. baumannii
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii

Với 287 bệnh nhân NKH do A. baumannii từ tất cả các khoa phòng
trong BV, cho thấy NKH do A. baumannii có mặt ở cả 3 miền và 6 BV
nghiên cứu ở Việt nam, trong đó có 167 (58,2%) BN trẻ em và 120
(41,8%) BN người lớn, cho thấy NKH do vi khuẩn này có thể gặp ở mọi
đối tượng và ở bất kỳ BV nào. Trên thế giới và ngay cả ở Việt nam hiện
nay có rất ít nghiên cứu đầy đủ về NKH do vi khuẩn này, đặc biệt ở trẻ
em. NC cho thấy tỷ lệ mắc ở trẻ em là khá cao song tỷ lệ tử vong chỉ
chiếm 20,4%, trong khi người lớn lên đến 50,8%, có thể là do ở BN người
lớn tuổi cao, nhiều bệnh mạn tính đi kèm nên sức đề kháng suy giảm dễ bị
nhiễm khuẩn và tử vong cao, trong khi trẻ em là cơ thể đang trưởng thành
dễ phục hồi hơn. NC cũng cho thấy tình trạng lâm sàng lúc nhập viện của
19
người lớn nặng hơn trẻ em với hôn mê chiếm 26,6% so với 13,7% và tăng
lên khi BN tử vong ở cả hai nhóm tuổi (32,7% và 41,1%). Tình trạng có
SIRS ở trẻ em cao hơn người lớn (66,4% so với 48%) và tăng lên khi tử
vong ở cả hai nhóm (91% và 83,6%%). SNK gặp nhiều ở người lớn hơn
trẻ em (45,8% so với 22,3%), khi tử vong đều tăng cao như nhau (85,2%
và 75,4%), với p < 0,05. Như vậy tình trạng có SIRS và SNK ở trẻ em và
người lớn khởi đầu có thể khác nhau, nhưng khi nặng đều có nguy cơ tử
vong như nhau. Tuy nhiên, trẻ em khả năng hồi phục tốt nên tiên lượng tốt
hơn người lớn.
Những thay đổi lâm sàng thường gặp trong NKH do A.baumannii ở
cả người lớn và trẻ em là: hạ thân nhiệt (< 36
0
C) chỉ gặp ở trẻ em và tăng
thân nhiệt (> 38,5
0
C) gặp ở người lớn nhiều hơn trẻ em (55% so với
28%). Ở người lớn tình trạng phải hô hấp hỗ trợ cao hơn trẻ em (40% so
với 22%) và nhưng khi tử vong phải hỗ trợ hô hấp ở trẻ em cao hơn

(64,7% và 59%) và với p < 0,05, có thể do trẻ em khả năng đáp ứng với
tình trạng thiếu oxy kém hơn nên thường phải hô hấp hỗ trợ sớm và nhiều
hơn khi có SNK. NC của chúng tôi tương tự như nhiều tác giả khác, Kim
và CS năm 2012, phải thở máy chiếm đến 30,5% và thấp hơn trong NC
của Alicia và CS năm 2011, thở máy lên tới 93% và mở khí quản là 67%.
Rối loạn tim mạch thường gặp trong NC là nhịp tim nhanh, gặp ở người
lớn nhiều hơn và cả trong SNK (52,9% và 86,8% so với 25,5% và 62,7%;
với p < 0,05). Suy đa tạng (> 2 tạng) gặp ở trẻ em lúc đầu chỉ có 31%
nhưng khi tử vong lên đến 100%, trong khi ở người lớn lúc đầu chỉ 45.8%
và khi tử vong là 78,6%; tất cả với p < 0,05. Và tình trạng phải sử dụng
TTXL ở người lớn cao hơn trẻ em (77,5% so với 40%) và khi tử vong lên
đến (79% và 95%) tất cả có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. NKH do A.
baumannii thường nặng, nhiều TTXLviệc nhận biết sớm những dấu hiệu
lâm sàng sẽ giúp tiếp cận chẩn đoán sớm và ra quyết định điều trị kịp thời,
giúp cứu sống bệnh nhân .
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii
20
Rối lọan huyết học trong NC cho thấy có hiện tượng giảm và tăng BC
đa nhân trung tính ở trẻ em và người lớn tử vong gần như nhau (26,4% và
38,4% so với 22,9% và 39,3%) và khi có SNK giảm hoặc tăng BC cũng
vẫn gặp ở cả hai lứa tuổi này, với p >0,05. Thiếu máu với Hemoglobin <
100 g/l gặp ở trẻ em và người lớn tử vong gần như nhau (47% và 54%) và
khi SNK tỷ lệ này ở người lớn tử vong tăng cao hơn trẻ em tử vong
(66,7% và 41%) và p > 0,05. Tiểu cầu giảm < 100 G/l ở trẻ em và người
lớn tử vong gần như nhau (41% và 40,9%), trong NKH tiểu cầu giảm <
100 G/l ở trẻ em tử vong có tỷ lệ tăng cao so với trẻ còn sống (41% so với
19%, với p < 0,05). NC của Alicia và CS. (2011) Hb < 100 g/l chiếm 93%
ở BN người lớn, trong khi do tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết khác chỉ
chiếm 76%. Harrison và CS. (2006) cho thấy trong 10 năm NC về NKH
cho thấy lượng tiểu cầu trung bình là 182.10

3
/mm
3
.
Về rối loạn đông máu, tỉ lệ Prothrombin trung bình giảm rõ rệt khi có
SNK ở cả hai nhóm tuổi (40,5 ± 21,2 và 47,2 ± 16,2) và Prothrombin
trung bình ở nhóm BN tử vong thấp hơn so với nhóm BN còn sống.
Prothrombin giảm < 50% ở BN tử vong cao hơn nhóm có Prothrombin ≥
50% (61,1% so với 38,8%, với p < 0,05). Thời gian máu đông trung bình
khi NKH và có SNK ở cả trẻ em và người lớn đều > 15 giây (19,7 ± 11,05
và 31,3 ± 26,9 so với 17,0 ± 4,5 và 20,5 ± 7,6, với p < 0,05). Tuy nhiên,
khi SNK ở BN người lớn và trẻ em có đông máu kéo dài ≥ 15 giây có tỷ
lệ cao hơn so với nhóm < 15 giây (96,9% và 81,2% so với 3% và 18,7%;
p < 0,05). INR có khác nhau giữa hai nhóm bệnh nhân người lớn và trẻ
em nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Katsaragakis và CS.
(2010), NKH do A. baumannii có DIC ở BN tử vong cao hơn còn sống
(42,8% so với 9,3%). Jason Phua và CS. (2011), NKH do tác nhân khác
nhau từ 150 khoa HSTC ở 16 quốc gia Châu Á, cho thấy rối loạn đông
máu (28%) và giảm tiểu cầu (30,4%) ở BN tử vong. NC của chúng tôi
được thực hiện trên cả hai đối tượng BN người lớn và trẻ em, nó cảnh báo
các nhà lâm sàng về tình trạng rối loạn đông máu thường xảy ra và điều
trị sớm, kịp thời giúp ngăn ngừa tử vong.
21
Về sinh hóa máu cho thấy CRP, creatinin, lactat và procalcitonin
trung bình, trung vị đều cao hơn bình thường khi có SNK. Tuy nhiên chỉ
có creatinin là có giá trị tiên lượng và điều này chứng tỏ trong NKH do A.
baumannii thường có tổn thương thận và tổn thương gia tăng khi có SNK.
4.2. Đánh giá mức độ nhạy cảm KS của các chủng A. baumannii
Nghiên cứu cho thấy MIC và điểm gãy nhạy cảm đo được trong
nghiên cứu không cao so với các tác giả trong nước và trên thê giới với

carbapenem (0,25->16 µg/ml), điểm gãy 2 µg/ml, cephalosporin (1-
>=32µg/ml), điểm gãy 8 µg/ml, amikacin (4->64 µg/ml), điểm gãy 16
µg/ml, ciprofloxacin (0,25->2,5), điểm gãy 1 µg/ml, và colistin (0,5-1
µg/ml), điểm gãy 2 µg/ml. Do vậy mức độ nhạy cảm của KS là rất thấp,
chỉ còn nhạy với imipenem (33,8%), meronem (37,5%), ceftazidin (25%),
cefepim (41%); amikacin (43%); ciprofloxacin ( 37%) và colistin còn
nhạy 100%. Đặc biệt NC cho thấy MIC 50 và MIC 90 bằng nhau với
ceftazidin (16 µg/ml), amikacin (32 µg/ml), ciprofloxacin (3 µg/ml).
Ngoại trừ, imipenem và meronem MIC 50 (8 µg/ml), MIC 90 (16 µg/ml),
cefepim MIC 50 (8 µg/ml) và MIC 90 (16 µg/ml), như vậy nhóm
carbapenem chỉ có 50% MIC ở nồng độ 8 µg/ml có nhậy cảm với A.
baumannii mà thôi. Đây thực sự là một vấn đề khó khăn cho các nhà lâm
sàng khi chọn lựa KS điều trị. Hiện nay việc chọn lựa colistin như một
chọn lựa thay thế tốt nhất. Tuy nhiên, đây là một KS rất độc với thận và
suy thận lại rất thường gặp trong NKH, vì thế một khuyến cáo về sử dụng
KS an toàn là nên phối hợp colistin với KS nhóm khác như (imipenem,
rifapim, sulbactam,…), để giảm liều, giảm độc tính và gia tăng hiệu quả
điều trị.
4.3. Phát hiện gen OXA kháng carbapenem và tìm mối tương đồng về
kiểu gen của các chủng A. baumannii phân lập được
4.3.1 Phát hiện gen OXA kháng carbapenem của A. baumannii
Phát hiện ra 62 chủng A. baumannii mang gen OXA, trong đó 100%
mang OXA_51, 36 (58,1%) mang gen OXA_23 và 7 (11,3%) mang gen
OXA_58 và 19 (30,6%) chỉ mang một mình gen OXA_51 ở 6 BV và ba
miền Bắc, Trung, Nam là một NC đầu tiên trên quy mô nhiều BV về phát
22
hiện gen kháng thuốc của A. Baumannii và giúp cho các nhà lâm sàng
cảnh giác trong điều trị và ngăn ngừa lây nhiễm. Hơn thế nữa NC còn cho
thấy những chủng mang gen OXA_23 có tỷ lệ kháng KS với nhóm
carbapenem khá cao ở cả ba miền với imipenem (77,7%, 63,8% và

70,8%), với meronem (63,9%, 54,5% và 70,8%). Tuy nhiên một gen
kháng KS khác nguy hiểm hơn là gen OXA_58, các chủng mang gen này
có tỷ lệ kháng KS với carpbapenem là 100% và hơn nữa những chủng này
thường chỉ phát hiện được ở châu Âu, châu Mỹ hiện nay đã có ở hai miền
Bắc và Nam Việt Nam. Đây thực sự là một nỗi lo lắng cho nhà quản lý,
nhà lâm sàng, vi sinh và KSNK đưa ra các biện pháp nhằm giảm mức độ
kháng KS thấp nhất, hạn chế sự phát tán các chủng A. baumannii mang
các gen kháng thuốc này trong các BV.
4.3.2. Tìm mối liên quan về kiểu gen của các chủng A. baumannii
Phát hiện 16 chùm gen (I - XVI) có tương đồng kiểu ADN từ 89,5%
- 100% nằm rải rác ở 6 bệnh viện. Trong đó 5 chùm (II, III, X, XII, XV)
kiểu gen tương đồng 100%; Chùm IV (13 chủng) tương đồng 96,8%,
nhưng có 8/13 chủng từ BVTWH, Chùm XVI tương đồng 92% và có 4/5
chủng phân lập tại BVTWH. Đặc biệt, ở khoa HSTC của 6 bệnh viện có 3
kiểu gen kháng carbapenem tương đồng > 90%. Trong đó chùm D gồm 9
chủng có kiểu gen tương đồng 96,5% và 7 chủng từ BVTWH, 1 từ
BVBM, 1 từ BVCR và 4/7 chủng A. baumannii của BVTWH sự tương
đồng về kiểu gen lên đến 100%. Như vậy việc phát hiện các kiểu gen có
mức độ tương đồng cao ở các BV cho thấy có sự phát tán của các chủng
vi khuẩn cùng với gen kháng KS ở nhiều BV trong cả nước và có sự lưu
hành của chủng A.baumannii có độ tương đồng lên đến 96,5% ở BVTWH
trong suốt thời gian nghiên cứu, những chủng này đều mang gen OXA_23
và cùng nằm tại khoa HSTC.
Kỹ thuật sinh học phân tử giúp phát hiện gen kháng thuốc, sự phát tán
và nguy cơ lây lan của các chủng vi khuẩn giúp nhà lâm sàng tiếp cận
chẩn đoán, lựa chọn KS điều trị thích hợp và đặc biệt giúp đưa ra biện
23
pháp điều trị hiệu quả và ngăn chặn kịp thời sự phát tán các chủng mang
gen đa kháng thuốc này.
KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 287 bệnh nhân (167 trẻ em và 120 người lớn) được
chẩn đoán NKH do A.baumannii điều trị tại 6 bệnh viện từ 1/1/2011 đến
31/6/2012), chúng tôi có những kết luận sau:
1. Nghiên cứu lâm sàng ở 287 bệnh nhân NKH do A.baumannii cho
thấy: gặp nhiều ở trẻ em, tử vong cao (33,1%), lâm sàng thường nặng
và diễn tiến nặng gặp ở người lớn nhiều hơn trẻ em với tỷ lệ tử vong
cao hơn (50,8% so với 20,4%), hôn mê sớm (26,6% và 13,7%), phải
hô hấp hỗ trợ nhiều (40% và 22,1%), tỷ lệ SNK cao (45,8% và
26,3%), suy đa tạng nhiều hơn (45,8% và 31,7%), phải sử dụng thủ
thuật xâm lấn nhiều hơn (77,5% và 40,1%), tất cả với p < 0,05 và
người lớn có nguy cơ tử vong cao hơn trẻ em với OR=4 (KTC 95%:
2,3 – 7,04; p < 0,05). Các rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, suy
đa tạng, SNK, nhiều thủ thuật xâm lấn là những yếu tố nguy cơ tiên
lượng nặng và tử vong cho cả hai nhóm bệnh người lớn và trẻ em.
Xét nghiệm cận lâm sàng của NKH do A. baumannii ở người lớn
cho thấy cũng nặng hơn trẻ em, nhất là nhóm bệnh tử vong: thiếu máu
với Hb < 100 g/l khi NKH và SNK nhiều hơn (47,5% và 62,7% so với
33,9% và 40,1%, p < 0,05), tiểu cầu < 100 G/l ở người lớn cao hơn
(51,8% so với 48,1%, p < 0,05). Rối loạn đông máu trong NKH và
SNK ở BN người lớn tử vong có INR trung bình cao hơn, INR ≥ 1,5 ở
người lớn tử vong cũng cao hơn (54,3% so với 24,5%, với p < 0,05).
Ngược lại, thời gian máu đông ≥ 15 giây ở trẻ em trong SNK cao hơn
người lớn (96,9% so với 81,2%, p < 0,05), aPTT kéo dài > 60 giây ở
trẻ em nhiều hơn người lớn ( 25,6% và 70% so với 4,7% và 12,5%, p
< 0,05).
2. Nghiên cứu cho thấy MIC của các kháng sinh điều trị A.baumannii
không cao so với các nước trong khu vực. Song, A. baumannii đã
kháng với nhiều loại kháng sinh được thử nghiệm và độ nhạy cảm của