Cấp cứu bụng ngoại khoa

Công việc hàng ngày của các Phẫu thuật viên tiêu hóa
Chẩn đoán phải kòp thời trong khi phương tiện thiếu thốn
Điều trò phải khẩn trương trong khi nhân lực không đầy đủ
Một sai sót nhỏ có thể ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh
BỆNH NHÂN
Đến bệnh viện với
–
Ít hay nhiều triệu chứng
–
Các triệu chứng rõ rệt hay không rõ rệt
–
Tri u ch ng phù hợp hay không phù hợpệ ứ
–
Diễn biến nhanh hay chậm hoặc không thay đổi
–
Cùng một bệnh nhưng biểu hiện ở mỗi bệnh nhân một khác
THẦY THUỐC
Ở giảng đường Bệnh Triệu chứng
Ở bệnh viện Triệu chứng Bệnh
Thầy thuốc cần phải
–
Khai thác phải đầy đủ, không bỏ sót triệu chứng
Muốn vậy phải thăm khám tỉ mỉ
–
Nhận đònh, đánh giá phải chính xác
Muốn vậy phải hết sức khách quan, trung thực
–
Kết luận phải đúng đắn, chính xác
Muốn vậy phải biết nhiều, có kinh nghiệm
TRIỆU CHỨNG
A. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

1. Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất
Vò trí đau
Không có nơi nhất đònh
Đau một điểm hay một vùng
Vò trí đau thay đổi
Có khi nơi đau không tương ứng với thương tổn
Đau khắp bụng
Mức độ đau
Đau nhè nhẹ vẫn
sinh hoạt và làm việc bình thường
Đau vừa phải
nhăn nhó khó chòu
Đau nhiều kêu
la, rên rỉ
Đau dữ dội
như xé ruột, xé gan, như dao đâm, lăn lộn
Đau tăng lên hay giảm xuống
nhanh chóng hay chậm chạp
Kiểu đau
Đau từng cơn, ngoài cơn đau hoàn toàn bình thường
Đau bắt bệnh nhân kêu la, xoay vặn người, gập ưỡn bụng
Đau bắt bệnh nhân nằm im không dám thở sâu, nói to,
ho
mạnh, xoay trở người, đi lại
Cách bắt đầu đau
Bắt đầu đột ngột "tiếng sét giữa trời quang mây tạnh"
Lúc đầu đau ít, về sau đau mỗi lúc một tăng
Thời gian đến bệnh viện
Vừa mới đau, đau đã nhiều giờ, một vài ngày
Trên cơ sở bệnh mãn tính, bệnh nhân đến vì biến chứng

Hướng lan
Đau chỉ khu trú tại một nơi.
Đau lan tới vùng khác, xuyên sau lưng, lên vai, xuống bìu
Hoàn cảnh thuận lợi
Đau xuất hiện trong hoàn cảnh nào đó
Tác dụng của thuốc chống co thắt
Cơn đau giảm nhiều hay mất hẳn đau
do co thắt
Cơn đau vẫn như trước đau
do thương tổn thực thể
2. Nôn
Phản xạ sinh lý như nôn ói do say tầu xe, do thai nghén
TC của bệnh ngoài đường tiêu hóa như tăng áp lực
trong sọ
TC của bệnh nội khoa của đường tiêu hóa như ngộ độc
TC của những bệnh khi phúc mạc bò kích thích
Tắc nghẽn đường tiêu hóa như hẹp môn vò, tắc ruột
Do đó khi chẩn đoán phải căn cứ vào tính chất của nôn
3. Nôn máu
Chẩn đoán nguyên nhân của nôn máu, căn cứ vào
- Hình thức nôn máu
Nôn ít, nôn nhiều, nôn dữ dội
Số lần nôn trong ngày, số ngày nôn
- Tính chất máu nôn
Khối lượng máu nhiều hay ít
Thể chất máu loãng hay cục
Màu máu đỏ tươi, đỏ thẫm, đen
- Các triệu chứng của bệnh nguyên nhân, có thể có
Hội chứng TALTMC với bụng báng, gan xơ, lách to, THBH
Hội chứng loét DDTT với cơn đau có chu kỳ

Hội chứng VDTM với tam chứng Charcot.
4. Bí trung đại tiện
Khi đau bụng mà cảm thấy nếu trung tiện được thì sẽ hết đau
Nguyên nhân
–
Liệt ruột sau mổ Do
thuốc, do đụng chạm
–
Phúc mạc bò kích thích
VPM, máu tụ sau phúc mạc
–
Tắc nghẽn lòng ruột
Tắc ruột, Xoắn ruột
5. Tiêu phân đen
Phân màu đen ánh, sền sệt không thành khuôn, thối khắm
Màu đen do tác động của dòch vò, dòch ruột
Phân đen khác với máu cục, thỏi phân cứng do táo bón
Là triệu chứng của chảy máu đường tiêu hóa trên
Khi máu chảy nhiều phải tống nhanh, phân ít đen hơn
6. Máu chảy từ trực tràng
Máu đỏ tươi dính phân, dính giấy vệ sinh
chảy từ búi tró bò trầy loét
Máu đỏ chảy thành tia như cắt tiết gà
từ tónh mạch tró vỡ
Máu đỏ lờ lờ
chảy từ các nơi xùi loét của ung thư HMTT
Máu cục đọng trong lòng trực tràng do
chảy từ búi tró, từ u đại trực tràng
7. Đái máu
Đái máu toàn dòng do các bệnh ở thận, niệu quản

Đái máu đầu dòng là từ niệu đạo, tuyến tiền liệt
Đái máu cuối dòng do bệnh bàng quang.
8. Chảy máu lỗ sáo
Lỗ sáo có vài giọt máu
Là triệu chứng của chấn thương dập vỡ niệu đạo.
9. Tiểu bất thường
Không tiểu
–
Nước tiểu qua chỗ BQ rách chảy vào khoang phúc mạc
–
Triệu chứng VPM do nước tiểu không rầm rộ
Bí tiểu
–
Hoàn toàn và không hoàn toàn
–
Do liệt BQ, sỏi BQ, bệnh cổ BQ, phì i đạ TTL, dập vỡ NĐ
Tắc tiểu
–
Đang tiểu bỗng dưng dòng nước tiểu ngưng
–
Do sỏi bàng quang chẹn lỗ niệu đạo.
10. Chảy máu âm hộ
Cần phân biệt chảy máu âm hộ với kinh nguyệt
Gặp trong thai ngoài tử cung vỡ. Máu đỏ lờ lờ
B. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Triệu chứng thực thể thường quyết đònh chẩn đoán
B1- NHÌN
1. Bụng chướng
Chướng bụng trên Hẹp môn vò
Chướng lệch Xoắn đại tràng chậu hông

Chướng toàn bộ Tắc ruột do ung thư đại trực tràng
2. Quai ruột nổi
Dấu hiệu của tắc ruột cơ học, cơ năng
Một quai ruột nổi nằm im (Von Wahl) thấy trong tắc ruột thể kín
3. Dấu rắn bò
Quai ruột từng lúc nổi gồ, di chuyển
Là triệu chứng đặc hiệu, chỉ riêng của tắc ruột cơ học.
4. Bụng không thở
Không di động, kém di động theo nhòp thở do bụng co cứng
Không thở trong thủng dạ dày, Thở kém trong VPM
5. Cơ nổi hằn
Vì cơ thành bụng co, giữa là cơ thẳng, 2 bên là cơ chéo ngoài
Khi PM bò kích thích
Rõ nhất trong thủng dạ dày vì tính acid của dòch vò
6. Da phù nề tấy đỏ
Dấu hiệu của khối mủ trong bụng đang tìm cách thoát mủ ra ngoài
Gặp trong áp xe gan amip, đôi khi là áp xe ruột thừa
7. Vết bầm máu
Ở vùng hông (Gray-Turner), ở quanh rốn (Cullen)
Thấy trong viêm tụy cấp thể xuất huyết.
8. Khối u
Thời gian xuất hiện Nhiều giờ, một vài ngày
Từ lâu, mới đây thay đổi tính chất
Nang buồng trứng xoắn, Túi mật căng to, Ung thư ĐT, Lồng ruột,
Thoát vò bẹn nghẹt
9. Sẹo mổ
Sẹo mổ và các tính chất của nó (vò trí, to nhỏ, đẹp xấu, dẫn lưu)
giúp thêm cho chẩn đoán
10. Vết trầy sát
Vết trầy sát trên thành bụng chỉ điểm tạng bò tổn thương

Trầy sát ở mạng sườn phải nghó tới vỡ gan,
ở mạng sườn trái nghó tới vỡ lách
ở sau lưng nghó tới dập thận…
11. Vết thương thành bụng
Chột hay xuyên
Một hay nhiều
To hay nhỏ
Ở bụng trên hay bụng dưới
Ở bên phải hay bên trái
12. Dò vật
Có mạc nối lớn, có ruột rách phúc mạc
Có đồ ăn, dòch vàng, phân thủng đường tiêu hóa
Có nhiều máu vỡ gan, vỡ lách, đứt mạch máu
B2- SỜ NẮN
1. Co cứng thành bụng
Co cứng toàn bộ hay chỉ một vùng
Co cứng nhiều ở một vùng, co cứng ít ở những vùng còn lại
Cứng liên tục với nhiều mức độ
Cứng nhiều, nhận đònh dễ
Cứng ít, nhận đònh khó khăn
Co cứng toàn bộ là VPM toàn thể. Co cứng cục bộ là VPM khu trú
2. Phản ứng thành bụng
Khác với co cứng, trong phản ứng có sự đáp ứng của bệnh nhân.
Khi mới sờ nhẹ thấy thành bụng mềm, ấn sâu hơn
đến một mức nào đó, bệnh nhân gồng bụng.
Phản ứng thành bụng khi trong ổ bụng có tạng bò viêm nhiễm.
3. Cảm ứng phúc mạc
Ấn bằng đầu ngón tay, thành bụng lõm dần xuống đè vào
phúc mạc, bệnh nhân đau
Đau vì phúc mạc tăng cảm giác khi bò viêm, bò nhiễm trùng

Cảm ứng bao giờ cũng kèm với chướng bụng và co cứng nhẹ
Cũng như co cứng, cảm ứng là triệu chứng của VPM
4. Phản ứng dội
Ấn thành bụng, đau không rõ, nhấc tay đột ngột, đau chói
Cũng có ý nghóa như cảm ứng phúc mạc nhưng ở mức độ nhẹ hơn
5. Điểm đau và vùng đau
Điểm McBurney, điểm Lanz, điểm Clado… đau khi RT sung huyết
Hố chậu phải đau khi ruột thừa viêm mủ
Vùng dưới sườn phải có phản ứng là viêm túi mật cấp
Điểm mũi ức đau gặp trong giun chui ống mật
Vùng tam giác Chauffard-Rivet đau là triệu chứng của các bệnh
đường mật chính hay của tụy
Điểm sườn thắt lưng phải đau trong viêm tụy cấp
Điểm niệu quản đau trong cơn đau quặn thận
6. Các dấu hiệu
Dấu hiệu Rovsing viêm ruột thừa
Dấu hiệu cơ thăn viêm ruột thừa sau manh tràng
Dấu hiệu cơ bòt viêm ruột thừa tiểu khung
Nghiệm pháp Murphy viêm túi mật mãn
Nghiệm pháp rung gan áp xe gan
B3- GÕ
1. Mất vùng đục trước gan
Gan là tạng đặc, gõ vùng mạng sườn phải sẽ nghe tiếng đục
Khi hơi xen giữa thành bụng và gan, gõ sẽ nghe tiếng trong
Chỉ có giá trò tương đối vì khi có ít hơi rất khó nhận biết
Khi bụng chướng, ruột xen giữa gan và thành bụng,
gõ
nghe tiếng trong
2. Đục vùng thấp
Bụng dưới có ruột, trong ruột có hơi, gõ sẽ nghe tiếng trong

Khi dòch đọng ở vùng thấp, gõ sẽ nghe tiếng đục
Khi bụng không nhiều dòch, bệnh nhân nằm nghiêng
dòch,
máu dồn về vùng thấp
Máu kích thích phúc mạc không nhiều, gõ đục vùng thấp có giá trò
B4- NGHE
Bình thường nghe tiếng réo của ruột. Khi ruột bò tắc, tiếng réo
Nhiều hơn tăng tần số
Mạnh hơn tăng cường độ
Âm sắc cao hơn tiếng kim loại
Rất tốt trong chẩn đoán phân biệt TRCH với TRCN
B5- THĂM TRỰC TRÀNG HOẶC ÂM ĐẠO
Bắt buộc khi nghi ngờ có thương tổn ở bụng dưới, nhầt là khi
các triệu chứng ở thành bụng không rõ rệt, thành bụng dầy
Tiếng kêu Douglas là triệu chứng của VPM, bụng có máu
Túi cùng Douglas căng phồøng là triệu chứng của áp xe
Thành phải trực tràng, túi cùng phải âm đạo ấn đau là triệu chứng của
VRT tiểu khung, viêm phần phụ
Thăm trực tràng cần thiết trong tắc ruột
Trong tắc ruột, trực tràng không có phân
Tắc ruột do ung thư đoạn thấp của bóng trực tràng hay của ống hậu môn,
ngón tay sẽ chạm khối u sần sùi
Ở nhũ nhi, máu dính găng là triệu chứng của lồng ruột
Thăm âm đạo rất cần thiết khi chẩn đoán bệnh phụ khoa
Túi cùng hai bên đau là triệu chứng của viêm phần phụ, thai ngoài tử cung vỡ
B6- CHỌC DÒ Ổ BỤNG
Chọc dò khi triệu chứng lâm sàng không rõ rệt
Chọc qua thành bụng hay qua túi cùng sau âm đạo
Ngày nay ít sử dụng vì có siêu âm
Các qui đònh

Tuyệt đối vô trùng, nếu không sẽ làm nhiễm trùng ổ phúc mạc
Chọc đúng nơi có dòch, có máu. Chọc 1 chỗ hay nhiều chỗ
Kim đủ dài để hút đúng chỗ, đủ to để hút dễ dàng
Tỉ lệ âm tính giả 20% do sai sót kỹ thuật, lượng dòch ít
Chọc rửa ổ bụng khi nghi ngờ có máu ổ bụng
Tỉ lệ (–) giả cao nên không không vội loại trừ chẩn đoán
Tỉ lệ (+) giả rất thấp nên chọc dò có máu thì gần như chắc chắn
C. TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
1. Tư thế bệnh nhân
Nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co
viêm phúc mạc…
Nằm nghiêng phải, không dám cử động, không dám ho,
xoay trở phải rất nhẹ nhàng áp xe gan phải
Lăn lộn, ưỡn người, chân gác lên tường
SOMC, GCOM
2. Tổng trạng
Môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi khi có viêm nhiễm trong ổ bụng
Mặt mày hốc hác, mắt trũng biểu hiện tình trạng mất nước
Da tái xanh, niêm mạc nhợt, vật vã hốt hoảng hay nằm im lìm
là
triệu chứng chảy máu đường tiêu hóa
Lơ mơ khi có nhiễm độc. Thường kèm thiểu niệu hoặc vô niệu
3. Dấu hiệu sinh tồn
Mạch nhanh, rõ khi nhiễm trùng. Mạch nhanh, yếu khi mất máu.
Huyết áp tụt gặp khi có sốc mất máu hay sốc nhiễm trùng
Thân nhiệt tăng khi nhiễm trùng, tỉ lệ thuận với mức độ thương tổn
Thiểu niệu và vô niệu là những triệu chứng của nhiễm độc