Nghiên cứu kháng Insulin ở người cao tuổi thừa cân, béo phì

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN THỪA NGUYÊN
NGHIÊN CỨU KHÁNG INSULIN
Ở NGƯỜI CAO TUỔI THỪA CÂN, BÉO PHÌ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: NỘI TIẾT HỌC
Mã ngành: 62 72 20 15
HUẾ, 2011
2
MỞ ĐẦU
I. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
Người cao tuổi, hậu quả của quá trình lão hoá là sự suy giảm chức năng
của các cơ quan, đặc biệt là cơ quan nội tiết và chuyển hoá nên thường có xu
hướng béo lên sẽ gây nên một loạt các rối loạn chuyển hoá. Đó là đề kháng
insulin, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bệnh đái tháo đường thể 2, là tiền
đề cho các bệnh lý tim mạch. Tuổi thọ ngày càng cao, số người cao tuổi ngày
càng gia tăng. Trên toàn thế giới năm 1950 mới có 214 triệu người cao tuổi,
đến năm 1975 đã là 346 triệu, năm 2000 là 585 triệu người, ước tính năm
2025 sẽ là 1 tỉ 121 triệu [20].
Ở một vài quốc gia đang phát triển, béo phì cùng tồn tại song song với
suy dinh dưỡng. Trong khi bệnh nhiễm trùng đã sụt giảm nhiều thì các bệnh
mạn tính như: đái tháo đường thể 2, bệnh tim mạch và ung thư đang tăng lên
mạnh mẽ [57]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (1998): “Béo phì
đang là đại dịch tại các quốc gia đã phát triển và đang tăng lên nhanh chóng ở
nhiều nước đang phát triển, đặc biệt là vùng châu Á- Thái Bình Dương”
[160]. Béo phì không những được xem đơn giản như là một vấn đề địa
phương mà cần xem như là đại dịch đòi hỏi các biện pháp nhằm ngăn cản và

xử lý hiệu quả [5]. Béo phì được Tổ chức Y tế Thế giới xem là một thách thức
của thiên niên kỷ và là một trong “Tứ chứng nan y” hiện tại của loài người:
AIDS, ung thư, béo phì và ma tuý [74].
Tại Việt Nam số người cao tuổi thừa cân, béo phì đang gia tăng rõ rệt,
nhất là vùng thị trấn, thành thị. Nghiên cứu về tình trạng sức khỏe của người
cao tuổi thừa cân, béo phì chưa được đề cập nhiều mặc dù hậu quả của nó
ngày càng lớn về mặt chất lượng cuộc sống và phí tổn y tế.
Béo phì liên quan chặt chẽ với kháng insulin, tăng huyết áp và rối loạn
lipid máu, làm tăng nguy cơ đái tháo đường thể 2 và bệnh tim mạch [57].
3
Trong thời gian gần đây, kháng insulin đang là vấn đề thời sự không
những trên thế giới mà cả ở Việt Nam. Kháng insulin là yếu tố nguy cơ chính
trong một số bệnh lý, bao gồm: đái tháo đường thể 2, béo phì, tăng huyết áp,
rối loạn lipid máu và những bệnh lý tim mạch khác [11].
II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định đặc điểm và tỷ lệ kháng insulin dựa vào chỉ số HOMA và
QUICKI ở người cao tuổi thừa cân, béo phì.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa kháng insulin với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng. Xác định giá trị điểm cắt chỉ số BMI, chu vi vòng
bụng nhằm đánh giá nguy cơ kháng insulin ở người cao tuổi thừa cân,
béo phì.
III. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN
- Tình trạng kháng insulin được đánh giá qua các chỉ số gián tiếp là
thăm dò không xâm nhập nên không gây tai biến, thích hợp cho người cao
tuổi, đặc biệt là những người hạn chế đi lại.
- Sử dụng các chỉ số kháng insulin là phương pháp khoa học khách
quan không phụ thuộc vào chủ quan của người thực hiện cũng như đối tượng
nghiên cứu nhưng lại đưa ra giá trị chính xác.
- Xác định được giá trị điểm cắt chỉ số BMI, chu vi vòng bụng nhằm
đánh giá nguy cơ kháng insulin ở người cao tuổi thừa cân, béo phì và ứng

dụng trong lâm sàng.
- Dựa vào mối tương quan giữa sự kháng insulin với một số yếu tố
nguy cơ bệnh tật thường xảy ra ở người cao tuổi thừa cân, béo phì để từ đó
đưa ra phương án điều trị chính xác và dự phòng thích hợp.
4
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. NGƯỜI CAO TUỔI
1.1.1. Khái niệm người cao tuổi
Theo Tổ chức Y tế Thế giới chia giai đoạn người già như sau:
- Từ 45-59 tuổi: tuổi trung niên.
- Từ 60-74 tuổi: người nhiều tuổi.
- Từ 75-90 tuổi: tuổi già.
- Từ 90 tuổi trở đi: già sống lâu [20], [39].
Tại Việt Nam, năm 2009, Quốc hội đã ban hành Luật người cao tuổi
quy định: công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên (không phân biệt giới tính)
là người cao tuổi [24].
1.1.2. Dịch tễ học về người cao tuổi
1.1.2.1. Dịch tễ học về người cao tuổi trên thế giới
Năm 1950, người cao tuổi mới chỉ có 214 triệu, đến năm 1975 đã là
346 triệu, đến năm 2000 số người cao tuổi là trên 590 triệu. Dự báo đến năm
2025 sẽ là 1 tỷ 121 triệu người. Như vậy trong vòng 75 năm (1950- 2025) đã
tăng 423% hoặc trong vòng 50 năm gần đây (1975- 2025) tăng 223%, một
hiện tượng chưa từng có trong lịch sử loài người. Tính theo dân số thế giới,
hiện nay người cao tuổi chiếm từ 15-16% [20].
Sự gia tăng này xuất hiện ở cả những nước phát triển (trong 50 năm từ
1975- 2025 tăng 89%) lẫn các nước đang phát triển (tăng 347% cũng trong
thời gian đó). Ở những nước đang phát triển, số người cao tuổi vào năm 1970
là 137 triệu (5,4% dân số), năm 2000 là 354 triệu (7% dân số ở những nước
đó) tức là tăng 2,6 lần. Như vậy trái với quan niệm thông thường cho vấn đề

5
người cao tuổi chỉ liên quan đến các nước phát triển mà trong tương lai gần
(năm 2025) số người cao tuổi ở các nước đang phát triển sẽ chiếm đến 72%
tổng số người cao tuổi trên toàn thế giới (hiện đang chiếm 52%) [20].
Năm 1950, mới chỉ có 4 nước có số lượng người cao tuổi vượt ngưỡng
15 triệu là: Trung Quốc, Ấn Độ, Liên Xô (cũ) và Mỹ, dự báo đến năm 2025
bên cạnh các nước trên còn có thêm 9 nước nữa tham gia vào danh sách này,
đó là: Braxin (trên 31 triệu), Indonexia (trên 31 triệu), Pakixtan (trên 18
triệu), Mexico (trên 17 triệu), Bangladesh (trên 16 triệu), Nigiêria (trên 16
triệu), Italia và Đức (trên 15 triệu) [20]. Ở Pháp, người cao tuổi chiếm 15,5%
vào năm 2005 và 20% vào năm 2020. Ở Royaume-Uni từ 100 năm lại đây, tỷ
lệ người cao tuổi tăng từ 5% lên đến 16% trong giai đoạn này, người ta dự
đoán tỷ lệ này sẽ tăng lên đến 24% vào năm 2061 [39].
Dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới, vào năm 2050, các nước hoặc khu
vực sau sẽ có số lượng người cao tuổi chiếm vượt quá 20% dân số là: Tây Âu,
Nam Âu, Nhật Bản, Trung Âu, Bắc Mỹ, Đông Âu, Tân Tây Lan và Nga [20].
Theo quy ước của Lão khoa, người từ 80 tuổi trở lên được gọi là người
rất già. Nếu lứa tuổi từ 60 đến 80 còn có thể tự túc được phần lớn trong sinh
hoạt hàng ngày thì người từ 80 tuổi trở lên thường phải có sự giúp đỡ của xã
hội. Nếu số này tăng nhiều, ta dễ hình dung gánh nặng của gia đình và xã hội.
Trên toàn thế giới số người rất già mới là 15 triệu năm 1950 sẽ là 111 triệu
năm 2025, tăng 640%. Ở các nước phát triển tỷ lệ tăng là 450% còn ở các
nước đang phát triển tỷ lệ đó lại là 857%. Ở Nhật Bản, năm 1985, số người rất
già mới chỉ là trên 2 triệu thì năm 2005 đã trên 5 triệu và dự báo đến năm
2025 là gần 10 triệu.
Trong 75 năm (từ 1950- 2025), tốc độ gia tăng người rất già ở các nước
đang phát triển là 857% (Mexico tăng 1843%, Nigieria tăng 1919%, Thổ Nhĩ
Kỳ tăng 1912%, ), trong khi ở những nước phát triển là 450% (Anh tăng
162%, Pháp tăng 177%, Mỹ tăng 339%, ). Những nước đang phát triển là
6

những nước còn có nhiều khó khăn về kinh tế, việc gia tăng quá mức số người
rất già sẽ gây không ít trở ngại cho việc chăm sóc chính bản thân họ [39].
1.1.2.2. Tình hình người cao tuổi ở Việt Nam
Năm 1996, Việt Nam có gần 6 triệu người cao tuổi, tỷ lệ người cao tuổi
chiếm 8,6% dân số, trong đó nam 7,2%; nữ 9,7%. Mỗi năm có thêm khoảng
2 triệu người bổ sung vào nhóm người cao tuổi. Năm 2003 số người cao tuổi
chiếm 8,81% dân số [20].
Theo số liệu thống kê của tỉnh Thừa Thiên- Huế, từ năm 2001-2005, số
lượng người cao tuổi trên địa bàn là 95 700 người, chiếm 8,5 % dân số toàn
tỉnh.
1.1.3. Đặc điểm cơ thể người cao tuổi
1.1.3.1. Đặc điểm chung của sự lão hóa
Quá trình lão hóa xảy ra nhiều nơi và ở các mức khác nhau từ mức
phân tử, tế bào, tổ chức, cơ quan, hệ thống đến toàn cơ thể. Kết quả là giảm
hiệu lực của các cơ chế tự điều chỉnh của cơ thể, giảm khả năng thích nghi, bù
trừ và cuối cùng là không đáp ứng được những đòi hỏi của cuộc sống.
Tuy có nhiều bộ phận bị biến đổi ở những mức khác nhau nhưng thực
trạng của một cơ thể lão hóa không phải là sự cộng lại máy móc, giản đơn của
tất cả các biến đổi trên. Đồng thời cũng không phải đơn thuần chỉ có sự giảm
hiệu lực của các chức năng, của mọi quá trình chuyển hóa mà còn xuất hiện
những cơ chế thích nghi mới, đảm bảo tính ổn định nội môi, với một thế cân
bằng, nhịp độ mới. Tốc độ lão hóa phụ thuộc vào sự vận động của hai quá
trình đó.
Đặc tính chung nhất của sự lão hóa là tính không đồng thì và đồng tốc
(Mọi bộ phận trong cơ thể không lão hóa cùng một lần và với tốc độ như
nhau) [39].
1.1.3.2. Sự lão hóa của hệ thần kinh
Khối lượng não giảm dần trong quá trình lão hóa. Có thể có ít biến đổi
kiểu mảng già (plaque senile)
7

Giảm khả năng thụ cảm (thị lực, thính lực, khứu giác, vị giác, xúc
giác). Các cấu trúc xi náp cũng giảm tính linh hoạt trong dẫn truyền xung
động. Hậu quả là phản xạ không điều kiện tiến triển chậm hơn, yếu hơn. Biến
đổi hoạt động thần kinh cao cấp, giảm ức chế sau đó là giảm hưng phấn. Rối
loạn giấc ngủ.
Biến đổi về tâm lý: giảm tốc độ và giảm tính linh hoạt. Trí nhớ về kiến
thức chung vẫn khá tốt nhưng sức ghi nhớ những việc mới xảy ra, vấn đề trừu
tượng thường bị giảm sút [20].
1.1.3.3. Sự lão hóa của hệ tim mạch
Khối lượng cơ tim thường giảm. Tuần hoàn nuôi tim giảm hiệu lực ảnh
hưởng đến dinh dưỡng cơ tim. Biến đổi ở tim trái rõ hơn ở tim phải. Nhịp tim
thường chậm hơn lúc còn trẻ do giảm tính linh hoạt của xoang tim. Dễ có suy
tim tiềm tang, giảm dẫn truyền trong tim. Cung lượng máu cho các cơ quan
đặc biệt cho tim và não giảm dần.
Các động mạch nhỏ có đường kính hẹp lại và làm tăng sức cản. Xơ
cứng động mạch chủ rất phổ biến. Giãn tĩnh mạch do giảm trương lực và độ
đàn hồi. Tuần hoàn mao mạch giảm hiệu lực do mất một số mao mạch và
giảm tính phản ứng của số còn lại.
Khi tuổi cao, hoạt động của men lipase thủy phân lipoprotein giảm dần.
Lượng lipid toàn phần, triglyceride, acid béo không este hóa, cholesterol
trong máu đều tăng [20], [39].
1.1.3.4. Sự lão hóa của thận
Về phương diện hình thái học: lưới động mạch nhỏ ở cầu thận co rút
lại, cuối cùng dẫn đến sự biến mất một số cầu thận và teo các ống thận có lien
quan. Số lượng nephron còn hoạt động giảm bớt đi khoảng 1/3 hay ½ so với
lúc mới sinh. Những nephron mất đi này được thay thế bằng tổ chức liên kết.
Đó là hiện tượng xơ hóa thận do tuổi.
Về chức năng: mức lọc cầu thận giảm dần, sức cản qua các mạch máu
của thận cũng tăng dần theo tuổi. Khi có sự thay đổi đột xuất trong điều kiện
sống, giảm thiểu hoạt động của thận dễ biến thành suy thận [20].

8
1.1.3.5. Sự lão hóa của hệ tiêu hóa
Giảm khối lượng, có hiện tượng thu teo nhưng ở mức độ nhẹ. Suy yếu
các cơ thành bụng và các dây chằng dẫn đến trạng thái sa nội tạng. Giảm hoạt
lực của các cơ cấu tiết dịch tiêu hóa. Nhu động dạ dày và ruột giảm dần theo
tuổi. Khả năng hấp thu ở ruột giảm.
Giảm khối lượng gan, nhu mô gan bị teo lại, vỏ tổ chức liên kết dày ra,
mật độ gan chắc hơn. Quá trình teo tế bào nhu mô gan đi đôi với quá trình
thoái hóa mỡ. Trữ lượng protide, kali, mức tiêu thụ ôxy của tế bào gan giảm.
Chức năng gan kém dần nhất là chuyển hóa đạm, giải độc, tái tạo,…
Thành túi mật và ống dẫn mật bị giảm tính đàn hồi, túi mật bắt đầu teo
hoặc giãn. Rối loạn điều hòa dẫn mật do xơ hóa cơ vòng Oddi [20].
1.1.3.6. Sự lão hóa của hệ hô hấp
Hình dạng lồng ngực biến đổi do nhiều yếu tố tác động: sụn sường vôi
hóa, khớp sườn-sống xơ cứng, đốt sống đĩa đệm thoái hóa,…làm hạn chế cử
động. Tế bào biểu mô hình trụ phế quản dày và bong ra, tế bào biểu mô tiết
dịch loạn dưỡng. Lớp dưới biểu mô xơ hóa, tổ chức xơ quanh phế quản phát
triển làm cho ống phế quản không đều. Hoạt động lông rung bị giảm.
Dung tích phổi giảm, khả năng hấp thu ôxy vào máu động mạch ở
người cao tuổi kém hơn người trẻ ảnh hưởng đến quá trình cung cấp ôxy cho
tổ chức [20].
1.1.3.7. Sự lão hóa của hệ nội tiết
Biến đổi tuyến nội tiết trong quá trình lão hóa không đồng thì cũng
không đồng tốc. Bắt đầu sớm nhất là thoái triển tuyến ức, sau đó đến tuyến
sinh dục rồi tuyến giáp, cuối cùng là tuyến yên và tuyến thượng thận.
Những biến đổi trong chức năng của các tuyến nội tiết làm thay đổi tính
chất của các phản ứng thích nghi của cơ thể đối với các stress thông thường
theo hướng cường giao cảm [20].
9
1.1.4. Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi

Tình trạng lão hóa không phải là bệnh nhưng tạo điều kiện cho bệnh
phát sinh và phát triển. Sỡ dĩ như vậy là vì ở người càng lớn tuổi thì càng làm
giảm khả năng hiệu lực các quá trình tự điều chỉnh thích nghi của cơ thể,
giảm khả năng hấp thu và dự trữ các chất dinh sưỡng đồng thời hay có rối
loạn chuyển hóa, giảm phản ứng cơ thể nhất là giảm sức tự vệ đối với các yếu
tố gây bệnh như nhiễm khuẩn, nhiễm độc, các stress.
Ngoài ra cần chú ý đến tính chất đa bệnh lý, có nghĩa là người cao tuổi
thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc. Có bệnh dễ phát hiện, dễ chẩn đoán
nhưng cần đề phòng bỏ sót nhiều bệnh khác kín đáo hơn.
Các triệu chứng khi biểu hiện ít điển hình do đó dễ làm sai lạc chẩn
đoán cũng như đánh giá tiên lượng. Bệnh ở người cao tuổi khởi phát không ồ
ạt, các dấu hiệu cũng không rõ rệt cả về chủ quan lẫn khách quan dẫn đến dễ
làm phát hiện bệnh chậm. Khi toàn phát các triệu chứng cũng không rõ do đó
chẩn đoán đôi khi khó khăn, nhất là trong điều kiện sức yếu, nhiều phương
pháp thăm dò không thực hiện được. Mặc dù vậy, bệnh ở người cao tuổi mau
ảnh hưởng đến toàn thân, dẫn đến suy kiệt và nhanh chóng chuyển nặng dễ
gây tử vong.
Khả năng hồi phục ở người cao tuổi kém. Do đặc điểm cơ thể đã suy
yếu đồng thời lại mắc nhiều bệnh cùng một lúc, trong đó có nhiều bệnh mạn
tính, nên khi đã qua khỏi giai đoạn cấp tính thường phục hồi rất chậm. Vì vậy,
song song với công tác điều trị phải chú ý đến công tác phục hồi chức năng ở
người cao tuổi [20], [39].
1.2. BÉO PHÌ
1.2.1. Định nghĩa
Béo phì là sự tăng cân quá mức trung bình đáng có, được xác định
tương quan trọng lượng cơ thể với chiều cao theo chỉ số BMI, do tăng quá
mức tỷ lệ khối lượng mỡ toàn thân hoặc tập trung mỡ vào một vùng nào đó
của cơ thể mà nó có thể ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe [5], [12], [61].
10
1.2.2. Dịch tễ học

- Tuổi: 2% lúc 6-7 tuổi; 7% tuổi dậy thì và cao nhất ở lứa tuổi 50 (Âu
Mỹ). Iran, tỷ lệ béo phì ở người 15- 39 tuổi là 22%; 40- 69 tuổi là 40% [140].
- Giới: nữ gặp nhiều hơn nam, nhất là sau 50 tuổi. Ở Ba Lan, tỷ lệ BP
nam giới là 6,5%, nữ giới là 15% [123]. Ở Vương quốc Anh, nam là 23%; nữ
là 25% [143], Ở Úc, nam là 19%; nữ là 22% [166]. Ở Hoa Kỳ, nam là 27,6%;
nữ là 33,2% [53]. Ở Hàn Quốc, nam là 32,4%; nữ là 29,4% [102].
- Chủng tộc: người da đen nhiều hơn da trắng. Trong một số nghiên
cứu cho thấy, tỷ lệ béo phì cao ở một số nhóm dân tộc thiểu số vùng Đông Á
cũng như ở vùng Scotland và Wales (Liên hiệp Anh).
- Điều kiện kinh tế xã hội: nữ giới xã hội cấp thấp mắc bệnh nhiều hơn
nữ giới thuộc tầng lớp xã hội cấp cao.
Tỷ lệ mắc bệnh cao ở những nước phát triển. Hoa Kỳ: gần 1/3 người
lớn là béo phì [54], Canada: 15% [55], Israel: 22,9% [95], Hàn Quốc: 30,6%
[102], Thổ Nhĩ Kỳ: 21,9% [175].
- Địa dư: thành phố có tỷ lệ cao hơn nông thôn. Người Kazak ở thành
thị Xinjiang có tỷ lệ béo phì cao hơn người Uygur ở nông thôn: 48% so với
30,6% [56]. Ở Ba Lan, tỷ lệ béo phì cao nhất là ở vùng phía Tây đất nước
[123]. Tại Iran, tỷ lệ thừa cân ở người thành thị 15-39 tuổi và 40-69 tuổi lần
lượt là 22% và 40%, trong khi đó, tỷ lệ tương ứng ở vùng nông thôn là 16%
và 26% [140].
1.2.3. Nguyên nhân sinh bệnh béo phì
1.2.3.1. Nguyên nhân di truyền
Có hàng loạt nguyên nhân hiếm gặp hay đơn gen gây nên béo phì,
nhưng nền tảng di truyền thường gặp là tăng nhạy cảm với các yếu tố môi
trường. Theo Mayer J (1959), nếu cả bố lẫn mẹ đều bình thường thì chỉ có 7%
con họ là BP. Nếu 1 trong 2 người là béo phì thì có 40% con họ béo phì.
Nhưng nếu cả bố lẫn mẹ đều bị béo phì thì có 80% con họ bị béo phì [12].
11
Phân định giữa vai trò của di truyền thật sự và vai trò của dinh dưỡng
còn chưa rõ. Di truyền có tính trội và yếu tố di truyền làm cho khả năng phân

chia các tế bào béo rất dễ dàng theo một trong hai cách:
- (1) Quá sản: số tế bào mỡ tăng gấp 3 - 4 lần xảy ra cho trẻ em hoặc
tuổi dậy thì , khó điều trị.
- (2) Phì đại: tế bào mỡ to ra, nhưng không tăng số lượng hay gặp ở
người lớn, tiên lượng tốt hơn [12].
1.2.3.2. Nguyên nhân nội tiết
- Tổn thương hạ đồi do chấn thương, bệnh ác tính, viêm nhiễm,
- Hội chứng béo phì - sinh dục (Babinski- Frochlich).
- Suy giáp
- Cường thượng thận: hội chứng Cushing hay giả Cushing.
- U tụy tiết insulin (insulinoma)
- Hội chứng buồng trứng đa nang: 50% phụ nữ có hội chứng này là béo
phì [61].
1.2.3.3. Nguyên nhân mô bệnh học của béo phì
Tăng sản quá mức số lượng tế bào mỡ mà kích thước tế bào mỡ có thể
bình thường. Phì đại tế bào mỡ mà số lượng tế bào mỡ không tăng hoặc chỉ
tăng khi các tế bào mỡ phì to hết cỡ [12].
1.2.3.4. Nguyên nhân về dinh dưỡng
- Các thành phần của chế độ ăn
- Ăn quá nhiều
- Chế độ ăn mỡ
- Chất sợi và carbohydrates trong chế độ ăn
- Calci: mối tương quan nghịch giữa BMI với calci trong chế độ ăn.
- Bú sữa mẹ: Nuôi con bằng sữa mẹ ít hơn 3 tháng thường đi kèm với
tăng nguy cơ béo phì ở trẻ em khi đến trường [62].
12
1.2.3.5. Nguyên nhân do thuốc
- Tăng cân có thể là do các hormone steroide.
- Bốn nhóm chính của các thuốc kích thích tâm thần: (1) Kháng trầm
cảm cổ điển (3 vòng, 4 vòng, IMAO); (2) Benzodiazepine, (3) Lithium; (4)

Thuốc chống loạn thần [12], [62].
1.2.3.6. Nguyên nhân khác
- Ngưng hút thuốc: liên quan đến tình trạng sút giảm nồng độ nicotine.
- Lối sống tĩnh tại (ít hoạt động): làm giảm tiêu thụ năng lượng.
- Hút thuốc khi mang thai thì con cái có nguy cơ tăng trọng [12].
1.2.4. Phân loại của béo phì
- Phân loại béo phì dựa theo chỉ số BMI
Bảng 1.1. Phân loại béo phì dựa theo chỉ số BMI của Tổ chức y tế thế
giới (1986) [12].
Giới Quá
gầy
Gầy Hơi gầy Bình
thường
Béo độ 1 Béo
độ 2
Nam
≤
16 16,1- 18 18.1 - 20 20,1 - 25 25,1 - 30 > 30
Nữ
≤
16 16,1- 18 18,1 - 18,6 18,7 - 23,8 23,9 - 28,6 > 28,6
Bảng 1.2. Giới hạn chỉ số BMI liên quan với tuổi [12].
Nhóm tuổi
Chỉ số khối lượng cơ thể theo BMI ( kg/m
2
)
Nam Nữ
19 - 24
25 - 34
35 - 44

45 - 54
55 - 64
≥ 65
19 - 24
20 - 25
21 - 26
22 - 27
23 - 28
24 - 29
19 - 24
20 - 25
20 - 25
20 - 25
20 - 25
20 - 25
Bảng 1.3. Tiêu chuẩn tăng cân quá mức và béo phì theo chỉ số BMI
(kg/m
2
) [12].
Mức độ béo phì % vượt cân nặng mong BMI( kg / m
2
)
13
muốn
Tăng cân quá
mức
> 100% > 25 kg / m
2
Béo phì > 20% > 35 kg / m
2

Béo phì bệnh lý
> 100% hoặc > 100 pound
so với cân nặng mong muốn
( 1 pound = 453,6 gam)
Bảng 1.4. Phân độ béo phì theo chỉ số BMI [12].
Béo phì BMI (kg/ m
2
) Lâm sàng
Độ I 25 - 30 Béo
Độ II 31- 35 Béo phì nhẹ
Độ III 36 - 40 Béo phì vừa
Độ IV > 40 Béo phì nặng
- Phân loại béo phì dựa theo VB và tỷ VB/VM
Béo phì dạng nam khi: VB > 90cm đối với nam; > 80cm đối với nữ.
Hoặc VB/VM > 0,9 đối với nam; > 0,85 đối với nữ [160].
- Phân loại béo phì dựa theo công thức Broca
Trọng lượng lý tưởng (TLLT) được tính theo công thức:
TLLT = chiều cao (cm) – 100 [12].
- Phân loại béo phì dựa theo công thức Lorentz
TLLT = chiều cao (cm) - 100 -
n
150 - caochiêu

Trong đó : n = 4 cho nam ; n = 2 cho nữ
IC (Indice de corpulence) =
TLLT
TL 100 x kg) ( tai hiên

120 - 130 : tăng cân ; > 130 : béo phì [12].
- Phân loại béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo

Bảng 1.5. Phân loại BP áp dụng cho người trưởng thành châu Á [160]
Phân loại BMI ( kg/m
2
)
Yếu tố phối hợp
Số đo vòng eo
14
Nam < 90cm
Nữ < 80cm
Nam ≥ 90cm
Nữ ≥ 80cm
Gầy < 18,5 Thấp (nhưng là yếu tố
nguy cơ bệnh lý khác)
Trung bình
Bình thường 18,5 - 22,9 Trung bình Có tăng cân
Béo
+ Có nguy cơ
+ Béo độ I
+ Béo độ II
≥ 23
23 - 24,9
25 - 29,9
≥ 30
Tăng cân
Béo vừa phải
Béo nhiều
Tăng vừa phải
Béo nhiều
Quá béo
1.2.5. Các phương pháp đánh giá béo phì

Bảng 1.6. Ưu và khuyết điểm của các phương pháp đánh giá lớp mỡ
dưới da
Phương pháp Tốn kém Thực
hiện
Độ chính
xác
Đo lớp mỡ
từng vùng
Chiều cao, cân nặng Ít Dễ Cao Không
Nếp mỡ dưới da Ít Dễ Thấp Có
Đo các vòng cơ thể Ít Dễ Vừa Có
Siêu âm Vừa Vừa Vừa Có
Tỷ trọng Ít- Nhiều Vừa-
Khó
Cao Không
Nước nặng Vừa- Nhiều Vừa Cao Không
Kali đồng vị Rất nhiều Khó Cao Không
Dẫn truyền điện Nhiều Vừa Cao Không
Điện trở sinh lý Vừa Dễ Cao Không
Khí hoà tan trong mỡ Vừa Khó Cao Không
Hấp thụ kế Nhiều Dễ Cao Không
Chụp cắt lớp vi tính Rất nhiều Khó Cao Có
Chụp cộng hưởng từ Rất nhiều Khó Cao Có
Hoạt hoá neutron Rất nhiều Khó Cao Không
Nguồn: Bray G.A (2006), Evaluation of obesity, Postgrad Med, 114
(6), pp.19- 27 [61].
1.2.6. Nguy cơ bệnh tật của béo phì
1.2.6.1. Rối loạn lipid máu
Béo phì trung tâm là nguyên nhân chính gây nên đề kháng tình trạng sử
dụng glucose nhờ insulin và tăng insulin máu bù đắp, cuối cùng các điều này

15
chịu trách nhiệm cho phần lớn chứ không phải tất cả bất thường lipoprotein đi
kèm. Có 3 yếu tố rối loạn lipid máu chính xảy ra ở người béo phì: tăng các
lipoprotein giàu triglyceride (TRLs: triglyceride-rich lipoproteins) lúc đói và
sau ăn, giảm HDL và tăng LDL nhỏ đậm đặc [105].
1.2.6.2. Béo phì gây đái tháo đường thể 2
Béo phì làm tăng nồng độ insulin máu đói và làm tăng đáp ứng quá
mức insulin khi uống đường. Tình trạng béo phì trung tâm đi kèm với tăng
nồng độ glucose từ từ và tăng insulin đáp ứng khi uống đường có tương quan
thuận với kháng insulin. Béo phì phần trên cơ thể làm tăng insulin sau gan
dẫn đến tăng nồng độ insulin ngoại biên, cuối cùng gây nên kháng insulin. Ở
cả nam lẫn nữ, đáp ứng phân huỷ mỡ của noradrenaline ở vùng bụng là đáng
kể hơn ở các mô mỡ cơ mông và cơ đùi. Cortisol cũng có thể làm gia tăng
phân huỷ mỡ bằng cách ức chế tác dụng chống phân huỷ mỡ của insulin. Tất
cả các yếu tố này làm tiết quá mức acid béo tự do từ các mô mỡ ở bụng vào
hệ thống cửa. Ở béo phì dạng nam, acid béo tự do có tác dụng không mong
muốn lên lượng insulin thu nhận ở gan góp phần làm tăng tân sinh và phóng
thích đường ở gan. Tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương, đặc biệt là sau
ăn dẫn đến tình trạng sản xuất glucose bất hợp lý và suy giảm sử dụng đường
tại gan (giảm dung nạp glucose). Giảm thải insulin tại gan làm tăng nồng độ
insulin ngoại biên và giảm điều hoà thụ thể insulin [29], [105].
1.2.6.3. Hội chứng chuyển hoá/kháng insulin
Năm 1988, Reaven đã đưa ra thuật ngữ hội chứng X bao gồm: béo
bụng, tăng triglyceride, giảm HDL-C, tăng insulin máu, rối loạn dung nạp
glucose và tăng huyết áp. Sau đó được bổ sung thêm: phân tử LDL nhỏ đậm
đặc gây xơ vữa, tăng apoB và tăng yếu tố ức chế hoạt hoá plasminogen 1.
Hiện tại, hội chứng này được xem như là hội chứng kháng insulin. Khoảng
25% dân số Bắc Mỹ bị hội chứng kháng insulin và có liên quan chặt chẽ với
16
béo bụng. Hàng loạt nghiên cứu đã xác định: béo bụng có liên quan với tỷ lệ

tử vong và tỷ lệ tàn tật do bệnh tim mạch hơn béo phì chung [5].
1.2.6.4. Rối loạn chức năng tim mạch ở người béo phì
Sự tiêu thụ ôxy của cơ thể tăng lên do sự kéo dài của khối mô cơ cũng
như của các mô mỡ hoạt hoá và đi kèm đó là sự tăng cung lượng tim.
- Tăng thể tích máu tuần hoàn: ở người béo phì, thể tích máu tăng
tương ứng với trọng lượng cơ thể. Tăng thể tích máu làm gia tăng tiền gánh
thất trái và tăng cung lượng tim lúc nghĩ ngơi. Tăng cung lượng tim bằng
cách tăng thể tích ứ trệ trong khi nhịp tim không thay đổi.
Ở người béo phì, tăng thể tích ứ trệ là do tăng thể tích đổ đầy thất trái
thì tâm trương. Việc gia tăng thể tích và cung lượng tim dẫn đến thay đổi cấu
trúc cơ tim. Tăng thể tích đổ đầy thất trái gây nên tăng kích thước buồng thất
trái và tăng sức căng thành buồng. Khi giãn thất trái đi kèm với phì đại cơ
tim, tỷ lệ giữa bán kính buồng thất và độ dày thành buồng được duy trì.
Độ dày của thành buồng cùng với sự giãn nở gây nên phì đại không
đồng tâm. Khối cơ thất trái gia tăng trực tiếp tương ứng với BMI hay mức độ
tăng cân [53].
- Thay đổi điện tâm đồ: hầu hết các triệu chứng này phản ánh sự gia
tăng hình thái tim. Một vài dấu hiệu được xem như là chỉ điểm của đột tử. Ở
người béo phì, các bất thường điện tâm đồ hay gặp là: nhô cao phía trái sóng
P so với trục QRS và T, thay đổi hình dạng sóng P, điện thế QRS thấp, dấu
phì đại thất trái (đặc biệt là điện thế Cornell), sóng T dẹt ở chuyển đạo sau
dưới tim, kéo dài đoạn QT. Ở người béo phì, rối loạn nhịp tim thường gặp và
hay đi kèm với phì đại thất trái hoặc hội chứng khó thở khi ngủ [62], [89].
1.2.6.5. Tổn thương thận ở người béo phì
- Thay đổi huyết động lực học của thận
+ Chế độ ăn nhiều mỡ gây nên tăng tái hấp thu Na+ tại thận.
17
+ Béo phì có liên quan đến hoạt động của hệ renin-angiotensin.
+ Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm.
+ Tăng insulin máu.

+ Tất cả các yếu tố trên góp phần làm tái hấp thu Na+ và ứ đọng dịch
gây nên tăng huyết áp do thận ở người béo phì.
- Thay đổi cấu trúc thận
+ “Lực đẩy” trong thận đóng vai trò quan trọng trong việc giữ Na+.
+ Gia tăng trọng lượng thận ở người béo phì làm gia tăng tế bào nội mô
và lắng đọng lipid, hyalouronate bên trong thận tại gian bào và tuỷ xương
khiến gia tăng áp lực và thể tích gây nên huỷ hoại nhu mô và tắc nghẽn dòng
nước tiểu, dẫn đến giảm dòng chảy trong thận và tăng tái hấp thu Na+.
+ Béo phì đi kèm với các kiểu bệnh lý cầu thận đặc hiệu: xơ hoá cầu
thận từng đoạn đi kèm với kiểu từng cụm hoa [145].
1.2.6.6. Rối loạn đông máu ở người béo phì
Mô mỡ là nguồn PAI-1 quan trọng vì vậy khi gia tăng khối lượng mỡ
thì nồng độ PAI-1 cao. Mặt khác, ở người béo phì có sự gia tăng TNF-α gây
tăng PAI-1 ở mô mỡ. Tại gan, insulin điều hoà việc sản xuất PAI-1. PAI-1 là
chất chính ức chế phân huỷ fibrin thông qua việc gắn và làm bất hoạt t-pa
(tissue plasminogen activator: chất hoạt hoá plasminogen mô) và u-pa
(urokinase-like plasminogen: plasminogen giống urokinase)- các chất hoạt
hoá chính của plasminogen. Fibrinogen được xem như một yếu tố quan trọng
tiên lượng bệnh tim mạch và có vai trò trực tiếp trong quá trình xơ vữa động
mạch. Fibrinogen kích thích sự phát triển và di chuyển của cơ trơn- là thành
phần của mãng xơ vữa, thúc đẩy tăng tiểu cầu- là yếu tố chính tạo nên độ nhớt
của máu. Tăng nồng độ fibrinogen có liên quan trực tiếp đến quá trình tiền
đông và phát triển xơ vữa động mạch [105].
1.2.6.7. Rối loạn thở khi ngủ ở người béo phì
18
Ở người bình thường trong khi ngủ, thỉnh thoảng có hô hấp không đều
và ngưng thở nhưng ở người béo phì thì các tình trạng này tăng lên gây nên
giảm ôxy máu nặng đi kèm với rối loạn nhịp tim.
Trên người béo phì, sự tắc nghẽn xảy ra ở thanh quản đi kèm với giảm
sức căng của cơ điều khiển lưỡi. Sự giãn ra của các cơ vùng cằm miệng cho

phép phần gốc lưỡi rơi ngược lại phần sau của thành họng làm bít kín họng.
Kết quả là làm ngưng thở tức thời và gây giảm độ bảo hoà ôxy động mạch,
giảm ôxy máu. Những người như vậy thường có khoảng ngưng thở lúc ngủ
kéo dài và hay xảy ra. Tình trạng ngái ngủ ban ngày xen vào đi kèm với tình
trạng giảm ôxy/tăng CO
2
máu dai dẳng, tăng áp phổi và suy tim phải. Đây gọi
là hội chứng béo phì- giảm thông khí (hội chứng Pickwickian) [4], [105].
1.2.6.8. Suy giảm chức năng sinh sản
Có mối quan hệ giữa béo phì với chức năng sinh sản: giảm tình dục và
bất lực thường gặp ở nam giới, gia tăng tỷ lệ chảy máu tử cung và mất kinh ở
nữ giới. Ở nam giới, béo phì nặng đều có tình trạng nồng độ testosterone
huyết tương dưới mức bình thường và sụt giảm SHBG (sex hormone binding
globulin: globulin gắn hormone sinh dục). Ở nữ giới béo phì, tăng nồng độ
testosterone và androstenedione huyết tương thường hay gặp hơn giảm SHBG
và tăng tỷ số oestrone/oestradiol [5], [12], [105].
1.2.6.9. Tổn thương gan ở người béo phì
Theo nhiều tác giả, 40% trường hợp gan nhiễm mỡ không do rượu là
tăng trọng hay béo phì, 20% có đái tháo đường thể 2 và 20% có tăng lipid
máu [18], [38]. Nguyên nhân chính gây nên hoại tử, viêm nhiễm và xơ hoá
gan là do bởi quá trình stress ôxy hoá và per-ôxy hoá, đồng thời có các yếu tố:
sản xuất bất thường các cytokine, rối loạn chuyển hoá mỡ và kháng insulin.
Hai bất thường có liên quan mạnh nhất với tình trạng gan nhiễm mỡ không do
rượu là kháng insulin và tăng cung cấp acid béo tự do đến gan [38], [105].
1.2.6.10. Béo phì gây sỏi túi mật
19
Giảm độ hoà tan dẫn đến quá bão hoà mật là nguyên nhân đầu tiên làm
gia tăng sỏi mật ở người béo phì. Người béo phì có chỉ số bão hoà mật cao, có
lẽ là do sự tiết cholesterol vào mật tại gan. Ở người béo phì, khi giảm cân quá
nhanh làm tăng nguy cơ tạo sỏi mật và khi ăn vào một lượng nhỏ mỡ cũng

làm giảm co thắt túi mật, điều này dẫn đến sự ứ trệ [105].
1.2.6.11. Các nguy cơ ung thư ở người béo phì
Ở người béo phì thường gặp các loại ung thư: nam giới là ung thư đại
trực tràng và tiền liệt tuyến, nữ giới là ung thư túi mật, tuyến vú và tử cung.
Khi mỡ phân bố ở phần trên của cơ thể làm tăng nguy cơ các loại ung thư
trên, điều này có liên quan trực tiếp đến sự thay đổi hormone. Mô mỡ chứa
nhiều aromatase, đây là men chuyển androgen thành oestrogen, việc tích chứa
mô mỡ làm tăng nồng độ oestrogen. Ở phụ nữ mãn kinh việc sụt giảm SHBG
làm tăng nguy cơ ung thư vú và tử cung. Tăng nồng độ acid béo tự do làm
tăng nồng độ oestradiol tự do từ SHBG. Oestrogen đóng vai trò yếu tố phát
triển của cả ung thư vú lẫn tử cung và tế bào mỡ đóng vai trò như nguồn
androstenedione để được chuyển thành oestrogen [72].
1.2.6.12. Nguy cơ viêm xương khớp
Viêm xương khớp là bệnh khớp phổ biến nhất ở người cao tuổi. Nguy
cơ tàn tật chỉ do viêm xương khớp cao hơn nhiều lần do bởi bệnh tim mạch và
các bệnh tật khác. Ở người có khớp gối bị vẹo trong, mức độ hẹp giữa xương
chày với xương mác tương quan thuận với BMI [105].
1.2.6.13. Các biến chứng khác đi kèm béo phì
- Biến chứng liên quan đến gây mê: ở người béo phì có nguy cơ lớn
huỷ hoại những chức năng tim mạch, hô hấp. Cũng như những khó khăn liên
quan kỹ thuật gây mê: tĩnh mạch dễ vở, đặt các catheter khó khăn hơn,
- Biến chứng da: nấm da, tăng tiết mồ hôi, loét hai chi dưới.
- Biến chứng tâm lý: béo phì cũng gây nhiều hậu quả tâm lý.
- Biến chứng do điều trị không đúng: hội chứng kiên khem [105].
1.3. KHÁNG INSULIN Ở NGƯỜI CAO TUỔI BÉO PHÌ
20
1.3.1. Đường truyền tín hiệu trong hoạt động của insulin
Sơ đồ 2.1. Đường truyền tín hiệu trong hoạt động của insulin
Nguồn: Cullen M. Taniguchi, Brice Emanuelli, Kahn C.Ronald (2006),
“Critical nodes in signalling pathways: insights into insulin action”, Nature

Reviews Molecular Cell Biology, 7, pp.85-96 [71].
Thụ thể insulin (IR: insulin receptor) và thụ thể yếu tố phát triển
insulin-1 (IGF1R: insulin growth factor-1 receptor) đóng vai trò quan trọng
trong hệ thống tín hiệu. Các đáp ứng đối với hoạt động thụ thể insulin phụ
thuộc vào các tyrosine kinase đặc trưng ở bề mặt tế bào [106].
Đường truyền tín hiệu được hoạt hoá bởi các cytokine như: yếu tố hoại
tử mô-α (TNF : tumour necrosis factor- ), interleukin-6 (IL-6) và leptin. Ba
thành phần chính tham gia trong việc dẫn truyền tín hiệu insulin là: (1) thụ thể
insulin (IR: insulin receptor), cơ chất thụ thể insulin 1-4 (IRS 1-4: insulin
receptor substrates 1-4); (2) phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) và (3) ba
loại AKT/protein kinase B (PKB).
Các chất trung gian hoá học cũng như các chất hoạt hoá của con đường
này bao gồm: aPKC (atypical protein kinase C: protein kinase C không đặc
hiệu), AS160 (Akt substrate of 160 kDa: Akt có trọng lượng 160 kDa), Cbl
21
(Cas-Br-M (murine) ecotropic retroviral transforming sequence homologue),
CAP (Cbl-associated protein: protein đi kèm với Cbl), CDC42 (cell-division
cycle 42, ERK1 và ERK2 (extracellular signal-regulated kinase 1 and 2:
kinase điều hoà tín hiệu ngoại bào 1 và 2), FOXO1 (forkhead box O1), GSK3
(glycogen synthase kinase 3), JAK (Janus kinase), JNK (c-Jun-N-terminal
kinase), mTOR (mammalian target of rapamycin), p90RSK (p90 ribosomal
protein S6 kinase), PDK1 và 2 (phosphoinositide-dependent kinase 1 and 2),
PTEN (phosphatase and tensin homologue), PTP1B (protein tyrosine
phosphatase-1B), Ras, Rac, Shc (Src-homology-2-containing protein: chứa
Src-homology-2), SOCS (suppressor of cytokine signalling: chất ức chế tín
hiệu cytokine), STAT (signal transducer and activator of transcription: chất
dẫn truyền và hoạt hoá sự chuyển vị) và ARHQ cũng được gọi là TC10
(Ras homologue gene family, member Q) [71], [106].
1.3.2. Kháng insulin và cường insulin
Năm 1922, phát minh của Banting và Best về insulin đã mở ra một kỷ

nguyên mới trong điều trị bệnh ĐTĐ [17].
Năm 1936, Himworth đăng tác phẩm của mình trên " The Lancet" dưới
tiêu đề " ĐTĐ nhạy cảm insulin và ĐTĐ không nhạy cảm insulin" (Insulin
sentitive and insulin insentitive diabetes) [17].
Giữa những năm 60 của thế kỷ này, qua nhiều tài liệu được công bố,
người ta thấy rằng: tăng nồng độ insulin máu có thể tham gia vào sự phát triển
bệnh mạch máu lớn và vữa xơ động mạch [17], [23].
Năm 1960, Yalow và Berson với sự ra đời phương pháp miễn dịch
phóng xạ đã đưa ra định nghĩa: “Kháng insulin là tình trạng gia tăng liều
insulin thông dụng nhằm duy trì đáp ứng thông thường” [16], [23].
Freychet (1984): Kháng insulin là sự giảm hiệu quả sinh học của
insulin, biểu hiện trên lâm sàng là sự tăng nồng độ insulin trong máu [23].
22
Đáng lưu ý nhất là sự phát hiện của Reaven năm 1988. Ông đã đánh giá
cao vai trò của cường insulin, kháng insulin khi đưa ra hội chứng “X”, bao
gồm cường insulin, kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose, tăng
triglyceride, tăng LDL- cholesterol, giảm HDL- cholesterol [141], [142].
Ngoài ra còn có định nghĩa áp dụng cho lâm sàng: Kháng insulin khi
liều insulin điều trị lớn hơn 200 đơn vị/ ngày hay lớn hơn 2 đơn vị/kg/ngày.
Định nghĩa theo cơ chế bệnh sinh: Kháng insulin là sự giảm hấp thu glucose
trong những mô thuộc insulin, trước hết là mô cơ [23].
Hiện nay, kháng insulin được ghi nhận cả những trường hợp không
dùng insulin, nên kháng insulin đã được định nghĩa lại và mở rộng hơn cho
người ĐTĐ có điều trị insulin và không điều trị insulin, cả những người có
bệnh lý khác không phải ĐTĐ “Kháng insulin là sự gia tăng nồng độ insulin
trong khi đường máu bình thường hoặc tăng đường máu” [17].
Có thể nói khi đường huyết bình thường, insulin máu tăng cao nghĩa là
có kháng insulin. Cường insulin là phản ứng với sự kháng insulin, cần có
nhiều insulin hơn để kiểm soát đường huyết [157].
Phân biệt giữa vai trò tương đối của kháng insulin với cường insulin bù

đắp trong việc gây ra những thay đổi bất thường kể trên. Lượng glucose tiêu
thụ qua trung gian insulin thay đổi xấp sỉ 6- 8 lần ở người bình thường không
ĐTĐ. Mặc dù, sự thay đổi to lớn này từ người này sang người khác, lượng
insulin đầy đủ được tiết ra ở những người này nhằm ngăn cản sự mất cân
bằng thuần tuý của áp lực nội mô glucose [67], [106], [157].
Tuy nhiên, không phải tất cả các mô đều chia sẽ khuyết điểm trong hoạt
động insulin. Một lượng insulin cần thiết đòi hỏi được tiết ra nhằm khắc phục
đề kháng insulin định vị đầu tiên tại cơ và mô cơ, hầu như đây là tác đọng
ngược của cường insulin bù đắp ở mô nhằm duy trì nhạy cảm insulin bình
thường. Khái niệm nhạy cảm insulin khác nhau là cần thiết để hiểu được làm
thế nào các bất thường và hội chứng lâm sàng đi kèm với kháng insulin [157].
23
1.3.3. Phân loại kháng insulin
1.3.3.1. Kháng insulin do khiếm khuyết di truyền
- Biến đổi thụ thể insulin: sự biến đổi gen thụ thể insulin là nguyên
nhân tiêu biểu nhất gây nên kháng insulin đặc trưng. Rất nhiều thể biến đổi đã
được mô tả nhưng được phân thành các loại sau:
+ Loại 1: giảm tân sinh thụ thể
+ Loại 2: suy giảm hoạt động sau khi chuyển đổi
+ Loại 3: khiếm khuyết khi gắn insulin
+ Loại 4: giảm hoạt động men tyrosine kinase
Giảm hoạt động men tyrosine kinase tại thụ thể insulin không những
xuất hiện ở ĐTĐ thể 2 mà còn có ở người đường máu bình thường không béo
phì nhưng có kháng insulin. Một vài trường hợp kháng insulin týp A gây nên
biến đổi thụ thể insulin [42].
- Biến đổi tín hiệu sau khi kết hợp: kháng insulin týp C và nhiều hội
chứng kháng insulin không di truyền hiếm khác gây nên sự biến đổi này.
Trong hầu hết các trường hợp, vị trí chính xác khiếm khuyết vẫn còn chưa rõ
ràng. Đây là hình thức phổ biến trong ĐTĐ thể 2.
+ Cơ chất thụ thể insulin-1 (IRS-1: Insulin receptor substrate-1):

người bị ĐTĐ thể 2 có đột biến gen ở chromosome 2q36. Một biến thể
(glycine thay thế arginine tại thể chuông 972) được nhận diện là chịu trách
nhiệm cho biến đổi tín hiệu sau khi kết hợp. Tuy nhiên, biến thể này được tìm
thấy gần tương đương nhau giữa nhóm bệnh ĐTĐ thể 2 và nhóm chứng.
+ Phosphatidylinositol-3 kinase: những người mang gen đột biến
đồng hợp tử mã hoá cho men phosphatidylinositol-3 kinase (khoảng 2%
người da trắng) thì có giảm dung nạp và hiệu quả của glucose. Trong khi
kháng insulin hiện diện trên khoảng 20% người da trắng dị hợp tử đa dạng.
- Các phương cách ngăn cản di truyền ở động vật: bệnh căn của kháng
insulin và ĐTĐ thể 2 được cho là do thiếu hụt thụ thể insulin, IRS-1 hay
24
GLUT-4 chọn lọc trên mô. Ví dụ như, sự thiếu IRS-1 chọn lọc tế bào β đảo
tụy gây nên giảm nhạy cảm và rối loạn dung nạp glucose. Trái lại, sự thiếu
hụt GLUT-4 ở tất cả mô tim và mô mỡ chưa phải là đái tháo đường.
- Biến đổi thụ thể β
3
- Adrenergic: Ở người, thụ thể β
3
- Adrenergic hiện
diện chủ yếu trong mô mỡ và mô cơ, chúng tham gia vào các chuyển hoá bất
thường ở các dạng béo phì. Trong các loài động vật có vú bậc thấp hơn, thụ
thể này có mặt trong các mô mỡ nâu sinh nhiệt. Ở người Pima, biến đổi thụ
thể β
3
- Adrenergic thường đi kèm với các đặc tính của hội chứng kháng
insulin và khởi phát sớm của ĐTĐ thể 2. Chất đối kháng β
3
được sử dụng như
là thuốc chống béo phì.
- Calpain- 10: Ở người Mexico, calpain-10 hay cystein protease có liên

hệ với ĐTĐ thể 2. Bản chất của mối liên hệ này vẫn chưa được rõ tuy nhiên
về mặt lý thuyết kháng insulin thì có lien quan đồng thời cũng ghi nhận sụt
giảm tiết insulin [106].
1.3.3.2. Kháng insulin mắc phải
- Các hormone chống điều hoà: Tăng nồng độ các hormone làm đối vận
các hoạt động chuyển hoá của insulin đi kèm với suy giảm hoạt động insulin.
Các hormone này hoạt động chủ yếu tại vị trí sau khi kết hợp của đường
truyền tín hiệu, thêm vào đó, kháng insulin cấp tính thường đi kèm với nhiễm
toan ceton ĐTĐ, nhiễm trùng nặng hay chấn thương. Tăng tiết nội sinh đặc
hiệu thường đi kèm với rối loạn dung nạp glucose hoặc ít hơn là ĐTĐ.
- Do thuốc: Nhiều thuốc khác nhau có thể ảnh hưởng kháng insulin:
corticosteroid (tác dụng phụ thuộc liều); chẹn β- Adrenergic (đặc biệt thuốc
không có tác dụng đối kháng β
2
chọn lọc) và lợi tiểu thiazide liều cao.
- Nhiễm độc glucose: Hoạt động quá mức của con đường hexosamine
trong tế bào có liên quan đến các tác dụng có hại của tăng glucose máu, đó là:
(1) tiết insulin nội sinh và (2) sử dụng glucose. Các tác dụng này được gọi là
“Nhiễm độc glucose”.
25
Men glutamine: fructose-6-phosphate amidotransferase làm chệch
hướng con đường glucose từ khi thuỷ phân glycogen tại mức fructose-6-
phosphate tạo nên glucosamine-6-phosphate và các sản phẩm hexosamine
khác. Sau cùng là làm giảm chuyển đổi vị trí GLUT-4 ở cơ. Kết quả cuối
cùng là kháng với hoạt động insulin trên quá trình tiêu thụ glucose ở cơ. Biểu
hiện lâm sàng là sự suy giảm mức độ tăng glucose máu (có thể bằng cách
không dùng thuốc, thuốc uống hay insulin) điều này có thể làm cải thiện thứ
phát hoạt động và tiết insulin.
- Khiếm khuyết chất vận chuyển glucose: Gần đây, sự thiếu hụt protein
vận chuyển glucose nhạy cảm insulin ở người ĐTĐ thể 2 đã được nhận biết.

Số lượng GLUT-4 thiếu trong tế bào mỡ người béo phì và ĐTĐ thể 2. Tuy
nhiên, GLUT-4 bình thường ở cơ, đây là vị trí quan trọng để tiêu thụ glucose
nhờ insulin. Sự giảm hoạt động chuyển vị trí của GLUT-4 ở màng tế bào
được giải thích cho tình trạng kháng insulin ở cơ.
- Nhiễm độc mỡ: Rối loạn chuyển hoá acid béo được mô tả ở bệnh
ĐTĐ thể 2 và mức độ ít hơn là rối loạn dung nạp glucose. Tăng nồng độ acid
béo gây nên:
+ Giảm quá trình ôxy hoá và tiêu thụ glucose nhờ insulin
+ Tăng tạo glucose từ gan
+ Ức chế tiết insulin nội sinh
+ Góp phần làm tăng triglyceride máu.
- Các cytokine
+ TNF- α (Tumour necrosis factor- α): được tạo ra từ tế bào mỡ và tế
bào miễn dịch. TNF- α gây nên kháng insulin thông qua việc ức chế tác dụng
của tyrosine kinase lên dẫn truyền tín hiệu insulin ở mô cơ và mô mỡ.
+ Interleukine: chủ yếu là Interleukine 1 và Interleukine 6 chịu trách
nhiệm cho những đáp ứng stress của nhiễm trùng và viêm nặng. Hoạt động
của trục vùng dưới đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận tạo nên kháng insulin