ĐƠN XIN CẤP PHÉP XÂY DỰNG NHÀ

Phụ lục số 1
cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam
Độc lập Tự do Hạnh phúc
Đơn đề nghị cấp giấy phép xây dựng
Kính gửi: Phòng Hạ tầng kinh tế huyện mèo vạc
1. Tên chủ đầu t: Nguyễn Xuân Thuỷ
- Ngời đại diện:.
- Địa chỉ liên hệ: Tổ 4 Thị trấn Mèo Vạc- Huyện Mèo Vạc Tỉnh Hà Giang
- Số nhà:.đờng: Hạnh Phúc Phờng (Xã): Thị trấn Mèo Vạc
- Huyện(Thị): Mèo Vạc
- Số điện thoại: 0987970782
2. Địa điểm xây dựng: Tổ 4 Thị trấn Mèo Vạc- Huyện Mèo Vạc Tỉnh Hà Giang
- Lô đất số: 122b ; Diện tích: 80m
2
- Tại: Tổ 4; Đờng Hạnh Phúc
- Phờng( Xã): Thị trấn Mèo Vạc- Huyện (Thị): Mèo Vạc
- Tỉnh Hà Giang
- Nguồn gốc đất: Nhà nớc công nhận quyền sử dụng đất
3. Nội dung đề nghị phép:
- Loại công trình: Nhà ở hộ gia đình; Cấp công trình: cấp 3
- Diện tích xây dựng tầng I: 74,8 m
2
- Tổng diện tích sàn: 149,6 m
2
- Chiều cao công trình: 9,7m
- Số tầng: 02
4. Đơn vị hoặc ngời thiết kế:.
- Địa chỉ:
- Điện thoại:
5. Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế ( Nếu có):
- Địa chỉ:.điện thoại

- Giấy phép hành nghề ( Nếu có):
6. Phơng án phá dỡ, di dời ( Nếu có):
7. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình:
8. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm đúng giấy phép đợc cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm và bị sử lý theo quy định của pháp luật./.
Ngày 15 tháng 3 năm 2008.
Ngời Làm đơn
( Ký, ghi rõ họ tên)