Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
======



LƯƠNG CÔNG CHÁNH



NGHI£N CøU §IÒU TRÞ UNG TH¦ GAN
B»NG PHÉU THUËT C¾T GAN NéI SOI

Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa
Mã số : 62.72.01.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Cường Thịnh
2. PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn




HÀ NỘI – 2015

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Cường Thịnh,
PGS.TS.Nguyễn Anh Tuấn, những người thầy đã tận tâm dậy bảo và trực tiếp
hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Tôi cũng xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các:
Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên nghành và các chuyên
nghành liên quan. Các Thầy đã tận tình dậy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi,
đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành
luận án.
Tôi xin trân trọng cám ơn:
- Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp BV TƯQĐ 108, BV Việt
Đức, phòng sau đại học, bộ môn Phẫu thuật tiêu hóa BV TƯQĐ 108 đã nhiệt
tình dậy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận án.
- Tập thể cán bộ Bộ môn-khoa phẫu thuật tiêu hóa, khoa Phẫu thuật gan
mật, khoa Gây mê hồi sức BV TƯQĐ 108, BV Việt Đức đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Đảng ủy, ban Giám đốc, khoa Ngoại tổng hợp BVĐK Nông Nghiệp
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu. Xin được bầy tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân
đã giúp đỡ, cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này. Trân trọng biết ơn:
những người thân trong gia đình, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên,
khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm 2015
Tác giả
Lương Công Chánh

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì công trình
nào khác.
Tác giả
Lương Công Chánh

Lương Công Chánh


MỤC LỤC
Trang
Trang bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ GAN 3
1.1.1. Dịch tễ học 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ 3
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ
GAN LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT CẮT GAN 4
1.2.1. Giải phẫu gan 4

1.2.2. Chức năng sinh lý của gan, ứng dụng trong phẫu thuật 11
1.2.3. Giải phẫu bệnh học của ung thư gan 13
1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN 14
1.3.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan 14
1.3.2. Phân chia giai đoạn ung thư gan 16
1.3.3. Các phương pháp điều trị ung thư gan 19
1.4. PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN 25
1.4.1. Lịch sử 25
1.4.2. Thuật ngữ và phân loại 26
1.4.3. Chỉ định 27
1.4.4. Kỹ thuật cắt gan nội soi 27


1.4.5. Ưu và nhược điểm của phẫu thuật cắt gan nội soi so với mổ mở 29
1.5. NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN
ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 30
1.5.1. Trên thế giới 30
1.5.2. Tại Việt Nam 33
1.6. NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ GAN 34
1.6.1. Trên thế giới 34
1.6.2. Tại Việt Nam 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.2.1. Thiết kế và mẫu nghiên cứu 40
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng 41
2.2.3. Phương pháp phẫu thuật cắt gan nội soi 45

2.2.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan 52
2.2.5. Xử lý số liệu 55
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 57
3.1.1. Tuổi và giới 57
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ 57
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 58
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 58
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 59


3.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ
ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 65
3.3.1. Thể trạng chung của bệnh nhân 65
3.3 2. Chức năng gan 66
3.3.3. Vị trí khối u gan 66
3.3.4. Kích thước và số lượng u 67
3.3.5. Giai đoạn u 68
3.4. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI 68
3.4.1. Phương tiện cắt gan 68
3.4.2. Kỹ thuật 69
3.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 74
3.5.1. Kết quả trong mổ 74
3.5.2. Kết quả sớm 78
3.5.3. Kết quả xa 80
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 87
4.1.1. Tuổi và giới 87
4.1.2. Các yếu tố nguy cơ 88

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 89
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 89
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 90
4.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ
ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 95
4.3.1. Thể trạng chung của bệnh nhân 95
4.3.2. Chức năng gan 96
4.3.3. Vị trí khối u 97
4.3.4. Kích thước và số lượng u 98
4.3.5. Giai đoạn u 100


4.4. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI 100
4.4.1. Kỹ thuật nội soi 100
4.4.2. Kỹ thuật cắt gan 106
4.4.3. Một số hạn chế của kỹ thuật 107
4.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 108
4.5.1. Trong mổ 108
4.5.2. Kết quả sớm 117
4.5.3. Kết quả xa 120
KẾT LUẬN 126
KIẾN NGHỊ 128
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ









ALTMC
BN
CGNS
CHT
CLVT
ĐM
HPT
NC
TM
TMG
UTG
Áp lực tĩnh mạch cửa
Bệnh nhân
Cắt gan nội soi
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Động mạch
Hạ phân thùy

Nghiên cứu
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch gan
Ung thư gan
TIẾNG ANH
Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ







AASLD

AFP
AJCC

APASL

BCLC

CLIP

HBV
HCV
PEI
PST
RFA
TACE

American Association for Study of Liver Dis
ease
(Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ)
Alpha-feoto Protein
American Joint Committee on Cancer
(Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ)
Asian Pacific Association for the Study of the Liver
Hội gan học Châu Á Thái Bình Dương
Barcelona Clinic Liver Cancer
(Viện ung thư gan Barcelona )
Cancer of the Liver Italian Program
(Chương trình ung thư gan Italia)
Hepatitis B virus (virus viêm gan B)
Hepatitis C virus (virus viêm gan C)
Percutaneous ethanol injection (tiêm cồn qua da)
Performance status (Thang điểm thể trạng)
Radio frequency ablation (đốt nhiệt cao tần)
Transcatheter arterial chemoembolization
(nút hóa chất động mạch)



DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang

1.1: Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh 13

1.2: Phân chia giai đoạn ung thư gan theo AJCC 16

1.3: Một số phân loại giai đoạn ung thư gan 17

1.4: Hướng dẫn của Hội nghị Louisville (2008) về cắt gan nội soi 32

1.5: Kết quả trong mổ cắt gan nội soi theo các tác giả trên thế giới 35

1.6: Kết quả sớm cắt gan nội soi theo các tác giả trên thế giới. 36

3.1: Tuổi và giới 57

3.2: Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng 58

3.3: Triệu chứng thực thể 59

3.4: Xét nghiệm dấu ấn viêm gan 59

3.5: Công thức máu và tỷ lệ Prothrombin 60

3.6: Xét nghiệm sinh hóa máu 61

3.7: Tổn thương phối hợp trên siêu âm và chụp CLVT ổ bụng 62

3.8: Đặc điểm khối u gan trên siêu âm 63

3.9: Đặc điểm khối u gan trên CLVT 64

3.10: Loại tế bào và độ biệt hóa tế bào u 65

3.11: Vị trí khối u gan trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ 66

3.12: Kích thước, số lượng u trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ 67

3.13: Tư thế BN và số lượng trocar 69

3.14: Tổn thương phối hợp trong mổ 70

3.15: Loại cắt gan 70

3.16: Phương pháp kiểm soát cuống gan 73

3.17: Kết quả trong mổ 74

3.18: Liên quan vị trí u và thời gian mổ 75

3.19: Liên quan vị trí u và lượng máu mất 75



Bảng Tên bảng Trang

3.20: Liên quan xơ gan và thời gian mổ 76

3.21: Liên quan xơ gan và mức độ mất máu 76

3.22: Tỷ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở 77

3.23: Xét nghiệm máu sau mổ 78

3.24: Biến chứng sau mổ 79

4.1: Kích thước trung bình khối u theo một số nghiên cứu 99

4.2: Loại cắt gan nội soi theo một số nghiên cứu 109

4.3: Kết quả trong mổ cắt gan nội soi theo một số nghiên cứu 116




DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1: Các yếu tố nguy cơ 57

3.2: Triệu chứng cơ năng 58

3.3: Nồng độ AFP 62

3.4: Điểm thể trạng chung của bệnh nhân 65

3.5: Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh. 66

3.6: hương tiện sử dụng cắt gan và cầm máu 68

3.7: Kỹ thuật nội soi 71

3.8: Kỹ thuật cắt gan 72

3.9: Đường mở nhỏ thành bụng 74

3.10: Kết quả XN men gan và Bilirubin TP sau mổ 78

3.11: Kết quả xét nghiệm Prothrombin và Albumin máu sau mổ 79

3.12: Tỷ lệ bệnh nhân tái phát 80

3.13: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong 80

3.14: Thời gian sống thêm toàn bộ 81

3.15: Thời gian sống thêm không bệnh 81

3.16: Thời gian tái phát 82

3.17: Thời gian sống thêm của BN theo nồng độ AFP trước mổ 82

3.18: Thời gian sống thêm của BN theo mức độ biệt hóa tế bào u 83

3.19: Thời gian sống thêm của BN theo kích thước khối u 84

3.20: Thời gian tái phát theo mức độ biệt hóa tế bào khối u 84

3.21: Thời gian tái phát theo nồng độ AFP 85

3.22: Thời gian tái phát theo kích thước khối u 86

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình Tên hình Trang

1.1: Hình thể ngoài của gan 5

1.2: Cuống gan và các thành phần cuống gan 7

1.3: Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa 8

1.4: Biến đổi giải phẫu ống gan phải 9

1.5: Phân chia gan theo Couinaud 10

1.6: Phác đồ chẩn đoán UTG theo Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ 15

1.7: Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị UTG theo BCLC. 18

1.8: Cắt nhu mô gan 28

1.9: Kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong nhu mu gan 28

1.10: Vị trí khối u gan phù hợp cho phẫu thuật nội soi. 32

2.1: Tư thế BN và vị trí đặt trocar cho cắt gan HPT 2,3,4b,5 và cắt gan phải 47

2.2: Tư thế BN và vị trí đặt trocar cho cắt gan hạ phân thùy 6,7. 48

2.3: Cắt cuống cửa HPT 2,3 và TM gan trái bằng stapler 49

2.4: Phẫu tích và cắt cuống cửa phải 50

2.5: Phẫu tích cuống Glisson phân thùy trước và cuống Glisson hạ phân
thùy 6,7 51

3.1: Khối u hạ phân thùy 6 67

3.2: Khối u hạ phân thùy 2 68

3.3: Tư thế BN và vị trí phẫu thuật viên 69

3.4: Cắt hạ phân thùy 6 71

3.5: Cắt TM gan trái bằng stapler 72

3.6: Phẫu tích cuống cửa thùy gan trái 73

4.1: Tư thế BN và vị trí trocar cho cắt gan HPT 6 và HPT 1-R 102

4.2: Tư thế BN và vị trí trocar cho cắt gan HPT 7,8 và HPT 1-R 102



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan (UTG) nguyên phát mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào

gan là một bệnh ác tính phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới, một vấn đề lớn
đối với sức khỏe toàn cầu. Năm 2008, trên thế giới ước tính có khoảng
748.000 ca mới mắc và 696.000 người chết vì căn bệnh này. Bệnh gặp nhiều
ở Châu Phi, Châu Á, trong khi ở Châu Âu và Bắc Mỹ ít gặp hơn. Việt Nam
cũng là quốc gia có tỷ lệ mắc UTG cao do liên quan đến tình trạng nhiễm
virus viêm gan B và virus viêm gan C [5], [8], [57].
Nhờ sự tiến bộ của y học, chúng ta đã hiểu biết rõ hơn về căn nguyên,
cơ chế bệnh sinh và tìm ra nhiều phương pháp chẩn đoán, điều trị, phòng
bệnh hiệu quả hơn, nhưng UTG vẫn là bệnh lý ác tính, tiến triển nhanh, tiên
lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao [5], [19], [109].
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTG được áp dụng như: phẫu
thuật cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn qua da, các phương pháp
điều trị tắc mạch…Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là
phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất [19], [38], [79].
Gan là tạng lớn, nằm dưới vòm hoành, được cố định bởi tĩnh mạch chủ
dưới, mạc chằng hoành gan, các nếp phúc mạc, mạc chằng tam giác, mạc
chằng liềm Do đó, khi cắt gan, phẫu thuật viên phải mở đường mổ rộng rãi
mới có thể di động gan để thực hiện phẫu thuật. Chính vì vậy, sau mổ bệnh
nhân đau nhiều, sẹo mổ lớn với nhiều nguy cơ dính ruột, thoát vị thành bụng,
nhiễm khuẩn vết mổ…[3], [4], [92].
Sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi vào những năm gần đây
đã có ảnh hưởng lớn tới phẫu thuật gan mật. Năm 1992 , Gagner và cộng sự
thực hiện trường hợp cắt gan nội soi (CGNS) đầu tiên. Năm 1996, Azagra và
cộng sự là những người tiên phong tiến hành cắt thùy gan trái điển hình qua
nội soi [92].
2

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật CGNS điều trị
UTG [48], [53], [85]. Hầu hết các tác giả đều nhận định rằng, phẫu thuật
CGNS soi có ưu điểm hơn so với mổ mở như: giảm đau sau mổ, thời gian

nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao, người bệnh nhanh chóng trở
lại hoạt động bình thường. Bên cạnh đó, phẫu thuật nội soi còn giúp chẩn
đoán, đánh giá giai đoạn ung thư, giúp bệnh nhân tránh được cuộc mổ không
cần thiết. Tuy nhiên, vẫn còn những ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật,
xác định và tiếp cận khối u trong khi mổ, kiểm soát cầm máu [1], [3], [73],
[79], [92].
Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS điều trị UTG vẫn còn nhiều tồn tại: số
lượng các trung tâm y tế có khả năng CGNS điều trị UTG còn ít, chỉ định
CGNS điều trị UTG tại các trung tâm khác nhau cũng khác nhau, những
nghiên cứu về kết quả phẫu thuật CGNS điều trị UTG chưa được đầy đủ.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị ung thư gan
bằng phẫu thuật cắt gan nội soi” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt
gan nội soi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan và
xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian
tái phát.






3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ GAN

1.1.1. Dịch tễ học
Ung thư gan là một trong những loại ung thư thường gặp nhất trên thế
giới, đứng thứ 5 về tỷ lệ mới mắc của các loại ung thư và đứng thứ 3 về
nguyên nhân tử vong do ung thư, sau ung thư phổi và ung thư dạ dày. Tỷ lệ
mắc khác nhau giữa các vùng trên thế giới. Hơn 80% các trường hợp UTG là
ở các nước đang phát triển như một số quốc gia ở Châu Phi và khu vực Đông
Á. Trái lại, tỷ lệ mắc bệnh này thấp hơn nhiều ở các quốc gia phát triển như ở
Bắc Mỹ, Châu Âu, Nam và Trung Mỹ, Úc và New Zealand. Các quốc gia có
tỷ lệ nhiễm virus viêm gan mạn tính cao thường có tỷ lệ UTG cao. Điều này
phù hợp với thực tế là khoảng 3/4 số bệnh nhân UTG là do nhiễm virus viêm
gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) mạn tính [5].
Theo số liệu của Tổ chức đăng ký ung thư toàn cầu (GLOBOCAN) năm
2008, đối với Việt Nam, UTG là loại ung thư phổ biến, chiếm 20,8% trong tổng
số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng hơn 23000 người [5], [61].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
- Nhiễm virus viêm gan B.
HBV đã được công nhận là yếu tố nguy cơ hàng đầu của UTG, mối liên
quan giữa HBV với UTG đã được chứng minh qua nhiều công trình nghiên
cứu. Những khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV cao như châu Á (chiếm 3/4 tổng số
người nhiễm HBV trên thế giới). Nguy cơ mắc UTG tăng gấp 200 lần ở người
nhiễm HBV mạn tính so với người không mang HBV. Hiện nay, người ta ước
tính trên thế giới có khoảng 360 triệu người bị nhiễm HBV mạn tính và nguy
cơ xuất hiện UTG trong 1/4 số trường hợp [5], [38], [57].
4

- Nhiễm virus viêm gan C.
Là yếu tố nguy cơ thứ 2 của UTG sau HBV. Nhiễm HCV mạn tính là
nguyên nhân chính của UTG ở các nước phương Tây và Nhật Bản. Trên thế
giới có khoảng 170 triệu người (3% dân số thế giới ) bị nhiễm HCV mạn tính.
HCV thường lây truyền qua đường tình dục và tiêm truyền, mỗi năm có

khoảng 3-4 triệu trường hợp mới mắc [5], [57].
- Rượu: nghiện rượu là yếu tố nguy cơ chính gây xơ gan ở các nước
công nghiệp, xơ gan là nền tảng hình thành UTG.
- Đái tháo đường, béo phì, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu: chiếm
khoảng 85% các trường hợp UTG ở các nước có tỷ lệ nhiễm các virus viêm
gan ở mức trung bình.
- Một số yếu tố khác: Aflatoxin, Dioxin, thuốc trừ sâu, dinh dưỡng, nội
tiết, ký sinh trùng
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ
GAN LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT CẮT GAN
1.2.1. Giải phẫu gan
1.2.1.1. Vị trí, hình thể ngoài
- Vị trí: gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành
phải, nằm lấn sang giữa và trái, vào vùng thượng vị và dưới cơ hoành trái. Ở
trên, gan lên tận khoang liên sườn IV đường giữa xương đòn phải.
- Hình thể ngoài: gan có mầu đỏ nâu, trơn và bóng, mật độ chắc,
nặng khoảng 1500g nhu mô và chứa khoảng 800-900g máu (lúc còn sống),
trọng lượng thay đổi tùy theo tình trạng sinh lý và bệnh lý gan. Kích thước
chỗ to nhất thùy phải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm. Nhìn bề
ngoài, gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái ở mặt
dưới làm 2 thùy: thùy phải lớn và thùy trái nhỏ. Gan có 3 mặt: mặt trên,
mặt dưới và mặt sau [7].
5


Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan
Nguồn: Frank H. Netter [12]
1.2.1.2. Mạch máu và bạch huyết của gan
* Động mạch gan
Thông thường gan được cấp máu bởi một động mạch (ĐM) gan riêng

duy nhất xuất phát từ ĐM gan chung, một nhánh của ĐM thân tạng. Động
mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch (TM) cửa thì chia thành ĐM vị
tá tràng và ĐM gan riêng. Động mạch gan riêng chạy ngược lên trên trước
TM cửa, lách giữa hai lá của mạc nối nhỏ rồi chia ở cửa gan thành hai ngành
cùng: trái và phải tương ứng đi vào gan trái và gan phải [7], [16].
* Tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa được hình thành do TM mạc treo tràng trên hợp với TM
lách, sau khi TM lách đã nhận TM mạc treo tràng dưới ở sau khuyết tụy. Đầu
tiên đi ở sau đầu tụy, phía sau phần trên tá tràng, chui giữa hai lá ở bờ tự do
của mạc nối nhỏ cùng ĐM gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan rồi
vào cửa gan chia hai nhánh: TM cửa phải và TM cửa trái. TM cửa phải: ngắn
và to, dài từ 1cm đến 3cm, đường kính khoảng 1cm. TM cửa trái: dài và nhỏ
hơn TM cửa phải [16].
6

* Tĩnh mạch gan
Tĩnh mạch gan (TMG) bắt nguồn ở các TM trung tâm tiểu thùy gan đổ
vào TM chủ dưới. Có 3 TMG chính: TMG phải, TMG giữa và TMG trái,
thường thì TMG giữa và TMG trái hợp với nhau tạo thành thân chung trước
khi đổ vào TM chủ dưới [7], [16].
* Bạch mạch: có 3 đường bạch mạch:
- Bạch mạch nông và sâu của mặt dưới và nửa trước mặt trên của gan,
chảy vào các hạch ở rốn gan (nằm trong mạc nối nhỏ).
- Bạch mạch nông và sâu của mặt sau và nửa sau mặt trên gan, chạy
dọc theo mạc chằng vành, vào các hạch ở dưới cơ hoành, cạnh ĐM chủ hay
vào các hạch ở trên cơ hoành trong lồng ngực, cạnh TM chủ dưới.
- Bạch mạch nông ở gần mạc chằng liềm, đi lên, ở giữa hai lá, qua cơ
hoành để chạy vào các hạch ở lồng ngực, sau mũi ức [7].
1.2.1.3. Đường mật trong và ngoài gan
Theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng [24]: ống mật phân thùy 4 cùng

với ống mật hạ phân thùy (HPT) 3 và HPT 2 đổ về ống gan trái. Ống mật
HPT 5 và HPT 8 đổ về ống mật phân thùy trước, ống mật HPT 6 và HPT 7 đổ
về ống mật phân thùy sau; ống mật phân thùy trước và ống mật phân thùy sau
đổ về ống gan phải. Ống gan phải thường ngắn (khoảng 0,5cm) hợp với ống
gan trái (dài từ 1 đến 1,5cm) tạo thành ống gan chung ở vùng rốn gan. Ống
gan chung hợp với ống cổ túi mật tạo thành ống mật chủ [16].
1.2.1.4. Cuống gan và một số biến đổi giải phẫu cuống gan
* Cuống gan và các thành phần cuống gan
Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: TM cửa, ĐM gan,
đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc trong bao Glisson.
- Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan, cuống chạy sang phải dài 1cm,
khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang
phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước.
7

+ Cuống phân thuỳ sau: đường đi của cuống này là 1 đường vòng cung
mở ra sau - trong. Cuống này tận cùng bởi 2 nhánh cho HPT6 và HPT7.
+ Cuống phân thuỳ trước: lớn và dài ít nhất là 1cm, đó là điều kiện tốt
để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước. Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng
góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho HPT 5 rồi quặt ra sau tận cùng 2 nhánh
cho HPT 8.
- Cuống trái: dài gấp 4 lần cuống phải, đó là điều kiện tốt cho cắt gan
trái, nó nằm ở mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel là mốc để tìm cuống trái).
Cuống trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc
vuông tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây
chằng tròn. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho
2-5 nhánh vào HPT 4, bờ trái cho HPT 3 và HPT 2 [2], [24].

Hình 1.2: Cuống gan và các thành phần cuống gan
Nguồn: Frank H. Netter [12]
8

*Trong phẫu thuật CGNS, một số tác giả áp dụng kỹ thuật cắt gan với
cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan. Vì vậy, nắm vững giải phẫu cuống
gan cho phép kiểm soát cuống gan ở mức phân thùy, thậm chí HPT gan.
* Một số biến đổi giải phẫu cuống gan cần chú ý trong cắt gan
-
Động mạch gan: trong 3 thành phần cuống gan thì ĐM gan là thành
phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất. Dạng phân bố chuẩn (ĐM gan xuất
phát từ ĐM thân tạng cho ĐM gan phải và trái) chiếm 70-80%, còn lại là các
biến đổi khác: ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên, ĐM gan trái
xuất phát từ ĐM vành vị hoặc xuất phát trực tiếp từ ĐM thân tạng.
- Tĩnh mạch cửa: rất ít khi biến đổi, thường gặp là dạng 3 nhánh do sự
phân chia sớm TM cửa của phân thuỳ trước và phân thuỳ sau. Tĩnh mạch cửa
ở bình diện sau nhất so với ĐM gan và đường mật, vì thế sau khi phẫu tích
được ĐM và đường mật sẽ thấy TM cửa.

Hình 1.3: Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa
(1.TM cửa phân thùy trước, 2.TM cửa phân thùy sau, 3. TM cửa trái,

4. TM cửa)

Nguồn: Trịnh Hồng Sơn [16]
- Đường mật: là thành phần hay biến đổi giải phẫu sau ĐM gan.
Ống gan trái ít có biến đổi giải phẫu, ống gan phải có biến đổi nhiều
hơn. Có khoảng 20% trường hợp ống mật bên phải đổ qua bên trái (trong đó
16% ống mật phân thùy sau, 4% ống mật phân thùy trước đổ vào ống gan

9

trái): do vậy khi cắt gan trái, nếu phẫu thuật viên phẫu tích gần chỗ chia đôi
của ống gan chung thì nhiều khả năng sẽ thắt cả ống phân thuỳ sau hoặc phân
thùy trước [2], [16], [64].

Hình 1.4: Biến đổi giải phẫu ống gan phải
Nguồn: Guglielmi.A [64]
1.2.1.5. Phân chia gan
* Phân chia gan theo Couinaud.
Theo Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái,
khu cạnh giữa phải, khu bên phải. Các khu lại được chia thành các phân thùy
được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan.
Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh
mạch gan (TMG) giữa. Gan phải bao gồm phân thùy 5,6,7,8. Phân thùy 5,8
hợp thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6,7 hợp thành khu bên phải. Gan trái
gồm các phân thùy 2,3,4. Phân thùy 2 là khu bên trái. Phân thùy 3,4 hợp thành
khu cạnh giữa trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi tương ứng
với phần gan phía trước tĩnh mạch (TM) chủ. Thùy đuôi có những TM trên
gan độc lập, các TM này đổ trực tiếp vào TM chủ. Năm 1998, Couinaud chia
nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố TM cửa, đường mật và TMG thành 2 phần:
phần bên trái là phân thùy 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thùy 9, lấy
đường đi của TM trên gan giữa làm đường phân chia [16].
10


Hình 1.5: Phân chia gan theo Couinaud
Nguồn: Zuza.R.M [77]
* Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Tôn Thất Tùng đã chia gan thành 5 phân thùy, 6 hạ phân thùy (HPT) với

khái niệm cụ thể về nửa gan phải, nửa gan trái, thùy gan phải, thùy gan trái như sau:
- 5 phân thùy gan: phân thùy sau, phân thùy trước, phân thùy giữa,
phân thùy bên và phân thùy lưng.
- 6 HPT gan: HPT 2, HPT3, HPT 5, HPT 6, HPT 7, HPT 8.
+ Phân thùy sau gồm: HPT 6 ở trước và HPT 7 ở phía sau.
+ Phân thùy trước gồm: HPT 5 ở trước và HPT 8 ở phía sau
+ Gan phải gồm: phân thùy trước và phân thùy sau (HPT 5,6,7,8)
+ Gan trái gồm: phân thùy giữa (phân thùy 4), HPT 2,3 và phân thùy lưng.
+ Thùy gan phải: gồm phân thùy trước, phân thùy sau và phân thùy giữa.
+ Thùy gan trái tức là phân thùy bên gồm HPT 2,3.
- Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc
giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thùy trước và phân thùy sau ngăn
cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và
phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn). Riêng thùy
đuôi được gọi là phân thùy lưng [16], [24].
11

* Phân chia gan theo Couinaud hay theo Tôn Thất Tùng dựa trên cơ sở
các phần gan có cuống mạch chi phối (ĐM gan, TM cửa) và hệ thống dẫn lưu
(TMG, đường mật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để
đảm bảo chức năng. Trong phẫu thuật nội soi, chủ yếu là cắt gan nhỏ (phân
thùy, HPT gan), vì vậy, nắm vững phân chia gan, có vai trò quan trọng, quyết
định đến thành công của phẫu thuật.
1.2.1.6. Một số danh pháp về cắt gan
- Cắt gan lớn: Theo Tôn Thất Tùng [24], phẫu thuật cắt gan được coi là
lớn khi cắt bỏ ít nhất 2 phân thùy gan.
- Cắt gan nhỏ: Cắt dưới 3 HPT.
- Cắt gan mở rộng: Phẫu thuật cắt bỏ gan được gọi là mở rộng khi lấy
đi hơn 2 phân thùy.
- Cắt gan phân thùy: Lấy bỏ đi một phân thùy

- Cắt gan HPT: Lấy bỏ đi một HPT
- Cắt gan điển hình (cắt gan theo giải phẫu) và cắt gan không điển hình:
Theo Tôn Thất Tùng: “cắt gan điển hình là cắt bỏ sau khi tìm và buộc các mạch
máu. Cắt gan không điển hình là cắt bỏ không đếm xỉa gì đến các mạch máu của
bộ phận ấy” [24].
1.2.2. Chức năng sinh lý của gan, ứng dụng trong phẫu thuật
1.2.2.1. Chức năng sinh lý của gan
Chức năng sinh lý của gan bao gồm:
- Chức năng tuần hoàn của gan: chức năng dự trữ và lọc máu
- Chức năng bài tiết mật: mật được bài tiết từ 700 - 1000ml/ngày.
+ Chức năng bài tiết muối mật: muối mật có 2 chức năng quan trọng là
nhũ tương hóa và hòa tan mỡ trong nước. Nếu không có muối mật, các
vitamin như A, D, E, K không được hấp thu.
12

+ Chức năng bài tiết bilirubin: bilirubin được tế bào gan bài tiết vào
đường mật là bilirubin trực tiếp. Nếu tỷ lệ bilirubin trực tiếp tăng cao so với
bilirubin gián tiếp, bilirubin toàn phần là một chứng cứ vàng da tắc mật.
+ Chức năng bài tiết cholesterol: cholesterol được bài tiết vào muối mật
1-2g mỗi ngày. Trong trường hợp tế bào biểu mô đường mật hấp thu nước
quá mức, muối mật hoặc một số chất khác cần thiết cho sự hòa tan của
cholesterol sẽ làm cholesterol kết tủa tạo sỏi.
- Chức năng chuyển hóa
+ Chuyển hóa carbonhydrat: gan tham gia vào quá trình điều hòa
đường huyết
+ Chuyển hóa lipid: gan tổng hợp cholesterol và phospholipid là những
chất cần thiết để sản xuất muối mật, các hormon steroid.
+ Chuyển hóa protein: protein huyết tương được tổng hợp chủ yếu tại
gan, gan là nơi duy nhất tổng hợp các enzyme huyết tương: AST (aspartate
amino transferase), ALT (alanine amino transferase), LDH (lactate

dehydrogenase) Gan chuyển hóa protein để cung cấp năng lượng qua chu
trình Krebs.
- Chức năng đông máu: gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu (trừ
yếu tố VIII). Gan bài tiết muối mật, có tác dụng hấp thu các vitamin K.
Vitamin K cần thiết cho sự thành lập các yếu tố II,VII, IX, X [16].
1.2.2.2. Ứng dụng chức năng sinh lý của gan trong phẫu thuật
- Thang điểm Child-Pugh là minh họa rõ nét ứng dụng lâm sàng dựa
vào hiểu biết chức năng sinh lý gan như: chức năng tuần hoàn của gan, chức
năng bài tiết mật, chức năng chuyển hóa và chức năng đông máu. Hiện nay,
thang điểm này được dùng để đánh giá trong quá trình chẩn đoán, điều trị và
tiên lượng các bệnh lý gan mật [16].
13

Bảng 1.1: Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh
Điểm
Chỉ số
1 điểm 2 điểm 3 điểm Mức độ
Hội chứng não gan Không Độ I-II Độ III-IV A: 5-6 điểm
BillirubinTP (µmol/l) < 34 34-51 > 51 B: 7-9 điểm
PT > 55% 45-55% < 45% C: 10-15 điểm
Cổ chướng Không Ít/kiểm soát được Nhiều
Albumin (g/l)
> 35
28-35
< 28

Nguồn: El-Serag H.B (2008) [58]
Trong phẫu thuật cắt gan, tỷ lệ tử vong sau mổ ở bệnh nhân Child A là
3,7%, tăng lên 16,7% ở bệnh nhân Child B. Do vậy, với các trường hợp Child
A sẽ cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn, Child B thực hiện cắt gan nhỏ

và Child C là chống chỉ định cắt gan.
- Suy gan sau cắt gan: suy gan sau mổ cắt gan lớn là một trong những
nguyên nhân chính dẫn đến tử vong. Suy gan sau mổ do nhiều nguyên nhân:
xơ gan, rối loạn chức năng gan không được kiểm soát Một trong những
nguyên nhân quan trọng gây suy gan sau mổ cắt gan phải là thể tích gan trái
còn lại không đủ. Để tránh suy gan sau mổ, lần đầu tiên Kinoshita (1986) làm
tắc TM cửa qua da gây phì đại gan trước mổ [16].
1.2.3. Giải phẫu bệnh học của ung thư gan
1.2.3.1. Loại tế bào u gan
Theo Trần Văn Hợp [8], phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2000,
ung thư biểu mô gan gồm có:
- Ung thư biểu mô tế bào gan
- Ung thư biểu mô đường mật trong gan
- Ung thư thể hỗn hợp tế bào gan-tế bào đường mật
- Ung thư biểu mô tuyến nang đường mật
- Ung thư biểu mô không biệt hóa
- U nguyên bào gan
Trong đó, ung thư biểu mô tế bào gan chiếm khoảng hơn 90%.