nhiễm trùng ngoại khoa 2 handdown

1
NHIỄM TRÙNG
NGOẠI KHOA
Bs Đỗ Đình Công
38424423, 0903754943


MỤC TIÊU
• 1-Đònh nghóa được
– nhiễm trùng ngoại khoa
• 2-Chẩn đoán được
– áp xe nóng, áp xe lạnh, nhọt, nhọt chùm,
viêm hạch bạch huyết cấp, nhiễm trùng vết
mổ
• 3-Nhận thức được
– tính đa dạng, phức tạp của bệnh nhằm tăng
cường công tác dự phòng
•NTNK
–làbiếnchứng
•củachấnthương hay củavếtthương
• sau những can thiệpphẫuthuật
•NTNK
–NT
•cầnphải
•cóthể cầnphải điềutrị bằng phẫuthuật
–Biếnchứng của
•phẫuthuật, chấnthương hay vếtthương
Định nghĩa
Những trường hợp NT
cần phải phẫu thuật
• Hoại tử mô mềm

• NT của các xoang trong cơ thể:
– viêm phúc mạc, viêm mủ màng phổi
–viêmmủmàngtim
• NT cơ quan, tổ chức khép kín:
– áp xe, viêm mủ khớp
• NT mảnh ghép
– mảnh ghép thóat vò bẹn, kết hợp xương
2
NT sau phẫu thuật,
chấn thương hay vết thương
• NT vết mổ, vết thương
• Viêm phúc mạc sau mổ
• NT mảnh ghép
• NT bệnh viện
Laurence
• Nhiễm trùng trong ngoại khoa
– là một bài toán không có tuổi
– luôn được thảo luận
– không bao giờ được giải quyết một cách dứt
điểm
– hiện nay nó đang tạo ra nhiều mối lo ngại
năng nề
sức đề
kháng của
cơ thể
gây bệnh
của vi
sinh vật
Nhiễm trùng trong ngoại khoa
sức đề

kháng của
cơ thể
gây bệnh
của vi
sinh vật
Điều kiện phát sinh
• Ổ thuận lợi
– khác với NT nội khoa
– ổ thuận lợi cho NT
• phần cơ thể bò dập nát
• ổ tắc huyết
• tổ chức bò hoại tử
– gây trở ngại cho
• sự xâm nhập
• phát huy tác dụng của kháng sinh
3
Điều kiện phát sinh
•Ngõvào
Vi sinh vật xâm nhập cơ thể
– từ bên ngoài qua da, niêm mạc
• nhọt, viêm mô tế bào, vết thương
– vi khuẩn ở bên trong cơ thể
• vỡ ruột hay thủng túi mật
– sau động tác chẩn đoán hay điều trò
• vết mổ, soi bọng đái, tiêm thuốc, chọc dò dòch
não tủy
Điều kiện phát sinh
• Sức đề kháng
– sự nguyên vẹn của cơ quan
• yếu tố bảo vệ tại chỗ ngăn chận sự xâm nhập

của vi khuẩn vào cơ thể
– yếu tố toàn thân
• đóng vai trò quan trọng tong khi vi khuẩn đã
xâm nhập vào tổ chức.
– sức đề kháng của bệnh nhân gồm 2 yếu tố
Điều kiện phát sinh
sức đề kháng
• Yếu tố bảo vệ tại chỗ
–lớpbiểumô
• không cho vi khuẩn xâm nhập
– tác dụng rửa
• nước mắt; nước tiểu
–cơ học
• hoạt động của nhung mao của đường hô hấp
• sóng nhu động trên ống tiêu hoá
– chất nhày và pH trong lòng ống tiêu hoá
– hệ thống miễn dòch của bề mặt như IgA
Điều kiện phát sinh
• Yếutốtoànthân
– mất khả năng hoạt động / giết chết
–baogồm
• thực bào, hệ thống miễn dòch, hệ thống bổ thể,
hệ thống đông máu.
– Yếu tố toàn thân thay đổi
• theo tuổi, tình trạng dinh dưỡng
• sau chấn thương, sau mổ, bò phỏng
• u ác tính, sau hóa trò hay sử dụng thuốc ức chế
miễn dòch,
• vài bệnh lý nội tiết.
• suy giảm miễn dòch mắc phải sau nhiễm HIV

4
Điều kiện phát sinh
Khả năng phá hoại
• Độc lực của vi sinh vật
số lượng, đường xâm nhập,
đặc tính riêng của vi khuẩn
ngoại độc tố (vi
khuẩn uốn ván,
bạch hầu)
nội độc tố (vi
khuẩn gram
âm)
Điều kiện phát sinh
• Kỹ thuật mổ
–nhẹnhàng
– cắt lọc mô hoại tử
– tôn trọng nguyên tắc vô trùng
– phân biệt thì hữu trùng; vô trùng
– thực hiện một cách hoàn hảo
Tác nhân
gây nhiễm trùng ngoại khoa
– giới động vật như amip
– giới thực vật như Mycobactérium
–virus
– vi khuẩn
–hóachất
PHÂN LOẠI
NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA
•Mômềm
– NT của da, tổ chức dưới da hay lớp cơ

• Viêm mô tế bào Viêm bạch mạch
• Áp xe nóng Áp xe lạnh
• Hoại thư sinh hơi Uốn ván
• Xoang trong cơ thể
• Viêm phúc mạc Áp xe trong ổ bụng
• Tràn mủ màng phổi Viêm mủ khớp
•Viêmmủmàngtim
5
PHÂN LOẠI
NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA
• Nhiễm trùng mảnh ghép
– của van tim, khớp, mạch máu
• Nhiễm trùng vết thương hay vết mổ
• Nhiễm trùng bệnh viện
– Tổ chức y tế Hoa kỳ
– 2 triệu trường hợp / năm
– 150.000 trường hợp tử vong
– Kéo dài thời gian điều trò (từ 2 đến 16 ngày)
– tiêu tốn thêm hàng tỉ đô la
• Bệnh lý tương ứng của từng cơ quan
Áp xe phổi
Mủ màng phổi
Mủ màng tim
Áp xe khoang phúc mạc
Viêm túi mật
Viêm ruộtthừa
Áp xe phổi
Mủ màng phổi
Viêm túi mật
Viêm ruộtthừa

Mủ màng tim
Áp xe khoang phúc mạc
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
• kết hợp
– sức đề kháng của cơ thể
–điềutrònộikhoa
– vật lý trò liệu, vỗ lưng, vận động sớm
– uống nhiều nước, loãng đàm
– bất động và kê chi cao
• phẫu thuật
– để tháo mủ, cắt lọc mô hoại tử, lấy dò vật
– khâu nối hay cô lập ống tiêu hoá
6
Áp xe nóng
• một ổ mủ cấp tính khu trú
• trong các phần mềm của cơ thể
• 4 triệu chứng cơ bản
– sưng – nóng – đỏ - đau
• Nguyên nhân
– Tụ cầu, Liên cầu
– Trực khuẩn, Phế cầu
– Vi khuẩn kỵ khí
–hóachất
• nhựa thông, iot, nitrat bạc
Áp xe nóng
Áp xe lạnh
cấu tạo áp xe nóng
• Vách bao: cấu tạo bởi 3 lớp
– Lớp trong : nơi tiếp xúc ổ mủ, là mạng lưới fibrin
giam giữ các bạch cầu và vi khuẩn

– Lớp giữa : tổ chức liên kết non, chỉ có những mạch
máu mới tạo.
– Lớp ngoài : làmột tổ chức xơ, một hàng rào ngăn
cản giữa những mô NT và mô lành
• Bọng chứa mủ
– Mủ đặc dính, màu kem sữa, không mùi: áp xe do
tụ cầu
– Mủ loãng, mủ pha thanh dòch: áp xe do liên cầu
– Mủ loãng xám bẩn, mùi thối: do vi khuẩn yếm khí
Triệu chứng lâm sàng
• Giai đoạn viêm lan tỏa
– đau nhức, liên tục tăng dần, khu trú
– dấu hiệu NT toàn thân
– 4 triệu chứng cơ bản
• Cứng ở trung tâm và đóùng bánh ở viền ngoài
• Nóng Đỏ Đau khi sờ ấn
• Kèm theo
– Một ngõ vào: là một vết thương nhỏ, một chỗ tiêm dưới da
hay bắp thòt
– Những dấu hiệu lan tỏa: viêm bạch mạch, viêm hạch
•Cơđòa
– đái tháo đường.
– suy dinh dưỡng, suy thận
–HIV
7
Triệu chứng lâm sàng
• Giai đoạn tụ mủ (sau năm bảy ngày)
– Đau nhòp đập theo mạch, / mất ngủ
– Dấu hiệu toàn thân nặng hơn
– SL bạch cầu tăng / bạch cầu đa nhân

– Mảng cứng khu trú lại, giới hạn rõ dần, có
dạng
– sờ thấy mềm ở trung tâm
• dấu chuyển sóng (fluctuation)
dấu chuyển sóng
p xe lạnh
• trực khuẩn Eberth
• Giai đoạn đầu
– Là một củ lao (tuberculome)
• khối u nhỏ, cứng, không đau, không có dấu hiệu viêm tấy.
• Khối u này có thể tồn tại nhiều tháng. Nếu không được
điều trò, củ lao sẽ biến thhành tổ chức bã đậu rồi thành
mủ.
•b.Giaiđoạnápxe:
• ổmủ: mủloãng/ môhoạitử/ bãđậu
• Thành của ổ mủ gồm 2 lớp:
– Lớp trong gồm các tổ chức hoại tử còn sót lại, lẫn
với các mạch máu tân tạo
– Lớp ngoài có những thương tổn lao đang tiến triển
Triệu chứng
• 3 giai đoạn
– Giai đoạn đầu
–Giaiđoạncómủ
–Giaiđoạnròmủ
•vếtloét
• Triệu chứng toàn thân
– Nhiễm lao
• VS cao
• IDR dương tính
• Xquang phổi có thể phát hiện các ổ lao phổi

8
Viêm tấy lan tỏa
• Viêm tấy lan toả (VTLT)
– là tình trạng viêm cấp tính của mô tế bào
– 2 đặc điểm:
• Xu hướng lan toả mạnh, không giới hạn
• Hoại tử các mô bò xâm nhập
• Giải phẫu bệnh
– Viêm tấy trong 2 ngày đầu
•khôngcómủ
– ổ mủ nhỏ rải rác
• bóc tách các khoang tế bào, lan toả, làm hoại tử nhiều
mô, ngấm đầy một loại mủ màu vàng xanh
Triệu chứng và tiến triển
• Triệu chứng toàn thân
– Rét run và sốt cao (40-41
o
)
– mệt nhọc, buồn nôn, mất ngủ
–Li bì
Triệu chứng
• gần cửa vào của vi khuẩn
• sưng phồng lên và lan rộng
– phù nề và đau nhức
– da bóng đỏ
– đốm tái bầm
tiến triển
• Tối cấp diễn
– không được điều trò kòp thời
–tìnhtrạngnhiễmkhuẩnvànhiễnmđộcnặng

– dẫn đến tử vong trong vòng 24-48h
• Tiến tới giai đoạn hoại tử
– Tình trạng toàn thân ổn đònh
– mô hoại tử rụng đi một cách tự nhiên hay được mổ
• Biến chứng khác
– viêm khớp mủ, viêm tắc tónh mạch
– viêm màng phổi mủ, viêm nội tâm mạc
– nhiễm trùng huyết / nhiễm khuẩn mủ huyết
– lành sẹo xấu
9
Viêm mạch lympho
• Khởi đầu
– qua vết thương
– vi khuẩn lọt vào bạch mạch nông ở dưới da
(viêm bạch mạch lưới)
• kế tiếp
– lan đến các ống góp bạch huyết
– (viêm bạch mạch sâu hay bạch mạch thân)
– (viêm hạch bạch huyết)
Phần nông của hệ thống
lympho vùng đầu cổ
Triệu chứng lâm sàng
• Đau nhức ở một ngón tay hay ngón chân
– nơi bò vết thương
– Đau kiểu nóng bỏng, đau dọc theo chi
•sốt38
o
5 – 39
0
C, mệt mỏi, nhức đầu, ớn lạnh.

•Khám
– Chỗ vết thương sưng nề.
– Một vùng đỏ, nóng
• những lằn chỉ đỏ kết thành mạng lưới
• sờ ấn lên trên lâu da hơi tái đi và gây đau thốn (viêm bạch
lưới)
10
viêm thân bạch mạch
• Ở phía trên
– lằn đỏ sẫm, thẳng,
– song song với nhau (có khi có một số
ngành nối với nhau)
– sờ cho cảm giác giống như những sợi dây
cộm, cứng, ấn rất đau
– (viêm thân bạch mạch)
– Nhiễm siêu vi
herpes simplex
virus ở mặt lòng
bàn tay
• Viêm mạch
lympho ở cẳng tay
Viêm hạch lympho cấp tính
• Giải phẫu bệnh
–giaiđoạncươngtụ
• (viêm hạch bạch huyết cấp sung huyết)
•hạchto
– giai đoạn viêm hóa mủ
– hạch biến thành một ổ mủ
•diễntiến
– viêm xung quanh hạch

– viêm tấy hạch
Triệu chứng lâm sàng
• Đau vùng hạch bò viêm
– làm giảm vận động
• Bệnh nhân bò nhức đầu, sốt nhẹ.
•Khámthấy
– Hạch to, đau
– chắc, bờ tròn, chưa dính với da, ấn rất đau)
– Đường bạch mạch
• lằn chỉ dài hay kết thành mạng lưới
• da có màu đỏ.
• Cửa ngõ xâm nhập của vi khuẩn
– vết chọc nhỏ / vết thương
– vết thương đã liền sẹo
11
Triệu chứng lâm sàng
• Viêm xung quanh hạch
– Khối hạch dính chùm với nhau
– không di động được
– thành một đám quánh lan tỏa cứng và đau
–dûngđỏ
• Viêm tấy hạch
– Đau càng ngày càng tăng, làm mất ngủ
– Toàn thân
– Khối hạch sưng to, đỏ, đau khi sờ
– chủ yếu là da tấy đỏ lan rộng.
Phần nông của hệ thống
lympho vùng đầu cổ
•Viêm
hạch

lympho ở
nách
Nhọt
•Nhọt
– nhiễm khuẩn phát triển từ chân lông
– tụ cầu khuẩn vàng
• Nhiễm khuẩn lan
– quanh chân lông
– phần biểu bì xung quanh
– tạo ra một đám tổ chức hoại tử / ngòi
– ngòi :
• tụ cầu khuẩn, bạch cầu
• mảnh tổ chức liên kết hay biểu bì họai tử
12
Diễn tiến
• Lành sẹo kéo dài khoảng 10 ngày
• Biến chứng
– Áp xe nóng quanh nơi bò nhọt
– Hoại thư
– Viêm mạch lympho hay viêm hạch lympho
– Nhiễm khuẩn huyết
• Viêm tắc tónh mạch
– nhọt mặt, / môi trên (đinh râu)
– viêm tắc tónh mạch gốc, tónh mạch mắt, đặc biệt là
tónh mạch xoang hang
– gây tử vong
Hậu bối
•Hậubối
– cụm nhọt tập trung ở một nơi
– không bắt buộc ở lưng

• Vi khuẩn / tụ cầu khuẩn vàng
•Hay xảyra
– người tiểu đường
– suy dinh dưỡng
Giải phẫu bệnh
• Mảng tím đỏ, to nhỏ khác nhau
• Giai đoạn nốt phỏng
– có các nốt phỏng chứa nước màu hồng hồng
• Giai đoạn loét
– nốt phỏng vỡ ra / loét tròn nhỏ
– rải đều như một tổ ong hay một hoa sen
• Giai đoạn vỡ ngòi
– cầu da còn lại giữa các ổ loét bò phá hủy
– ổ loét to như miệng núi lửa
– chứa đầy những đám ngòi.
13
epidermoid cyst
• Viêm tuyến mồ hôi vùng nách
– Hidradenitis suppurativa
Viêm tuyến mồ hôi
• Bệnh nhiễm khuẩn
– Tuyến mồ hôi
– Tổ chức liên kết bao quanh (±)
• Ba giai đoạn
– Giai đoạn A:
• tắc ống thoát của tuyến mồ hôi
– Giai đoạn B:
• Hình thành ổ áp xe, ± vỡ vào mô mỡ xung
quanh
– Giai đoạn C:

• Hình thành đường rò, thoát dòch, mủ
14
Ba giai đoạn
Viêm tuyến mồ hôi
Miệng đường rò
Viêm tuyến mồ hôi
Nhọt chùm
• Đường huyết mao mạch
– Lúc nhập viện
Hậu bối
• Rạch mủ
• Phá ngóc ngách
• Cầm máu
• Cắt lọc
• Cầm máu
15
Nhiễm trùng vết thương
• Vết thương
– vết mổ của cuộc phẫu thuật
– vết thương do sang chấn
• NT ở trên lớp cân
–NT nông
• NT ở dưới lớp cân
–NT sâu
•xảyra
– trong vòng 30 ngày
– Trong vòng 1 năm nếu có mảnh ghép
Phân lọai
•Độ1
– sưng, nóng, đỏ, đau tại vết thương

– chảy dòch
•Độ2
– mủ ở lớp mỡ
•Độ3
– mủ ở lớp mỡ hay lớp cơ
•-Độ4
– có viêm tấy lan rộng xung quanh vết thương.
Nhiễm trùng vết thương
Da
Mơ
dướida
Lớpcânvà
cơ
Lớpsâucó
các tạng
NK khoang
sâu
NT khoang
sâu
NT sâu
NT nơng
Nhiễm trùng vết mổ
viêm ruột thừa
16
Rạch tháo mủ
Cấu trúc của da và lớp dưới da
Nhiễm trùng ở người
dùng ma túy qua đường chích
•Vị trí nhiễmtrùngthường gặpnhất
– chi trên và chi dưới, bẹnvàhố trụ trước

• Yếutố nguy cơ và sinh bệnh
– do chệnh ra ngồi lòng mạch
–Kim bẩn
–hỗnhợp heroin và cocaine
–phụ nữ
–nhiễmHIV
Cơ chế nhiễm trùng
•do
–chấnthương do chích nhiềulầnmộtchỗ
•thiếu máu và hoạitử khu trú
– ảnh hưởng trựctiếpcủathuốc
• gây ra co mạch và viêm tắc
–thiếumáumơ
–liênquanđếnnhiễmkhuẩndo cấytrựctiếp
–rốiloạnmiễndịch
17
Viêm mô tế bào và áp xe dướida
•Chẩn đoán dễ
– đau, nhạycảm, mảng cứng, hồng ban và nóng
•Biếnchứng
– nhiễm trùng huyếtvàtử vong
–vết loét mạntính
– viêm gân-bao gân của bàn tay
–viêmkhớp nhiễm trùng
–hộichứng chèn ép khoang
–giả phình động mạch
–viêmtủyxương
–hoạithư các ngón tay
Hoạitử mô mềm
•Của

–môdướida
–cân(necrotizing fasciitis)
–cơ (myonecrosis)
• Đedọamạng sống
– thay đổitừ 10%-23%
–tỷ lệđoạn chi là 10%
•Khóchẩn đoán bằng lâm sàng
– không biểuhiệnrõràngvới đầy đủ
• đau dữ dội, nốtphồng xuấthuyết, hay nhiễm độc toàn thân
•giống như viêm mô tế bào hay áp xe dưới da không biến
chứng
phải nghi ngờ
•khixuấthiệnnhững triệuchứng
–mạch huyết áp không ổn định
– đau khu trú dữ dội
–mấtcảmgiáctạichỗ
–lanrộng nhiễm trùng nhanh chóng
–nốtphồng chứadịch như máu hay màu xanh
bẩn
– khí trong da
–hồiphụcchậmdùđã dùng kháng sinh thích
hợp
Viêm mủ cơ
18
Bệnh án
• Phần thông tin bệnh nhân
• Lý do vào viện
– Đau Sưng Chảy mủ
– Sốt Mệt Hôn mê
•Hỏi

–Đau
• Nhiều: mất ngủ nhòp đập
Tiền căn
• Tiểu đường
• Sử dụng thuốc kháng viêm (corticoid)
• Suy dinh dưỡng
•Suythận
• Suy gan
• Nhiễm HIV
• Dãn tónh mạch chi dưới
• Vết thương, ổ nhiễm cũ
Bệnh án
•Khám
–Nhìn
• Màu da Mảng đỏ Khối u
• Lóet Chảy mủ Vết mổ
•Lằnchỉ
–Sờ
• Sưng Nóng Đỏ Đau
• Mất màu khi ấn
• Khối u Viêm tấy quanh u
• Dấu chuyển sóng Dấu lép bép
19
Bệnh án
• Tòan thân
– Thân nhiệt
–M, HA
–Tri giác
– Chân tay lạnh
– Da nổi bông

• Tìm cửa ngõ xâm nhập