NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC MẬT DO U

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG
NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG
PHƯƠNG PHÁP ĐẶT STENT
PHƯƠNG PHÁP ĐẶT STENT
ĐƯỜNG MẬT QUA DA TRONG
ĐƯỜNG MẬT QUA DA TRONG
ĐIỀU TRỊ TẮC MẬT DO U
ĐIỀU TRỊ TẮC MẬT DO U
Nguyễn Thái Bình, Nguyễn Duy Huề, Lê Thanh Dũng
Nguyễn Thái Bình, Nguyễn Duy Huề, Lê Thanh Dũng


Khoa CĐHA Bệnh viện Việt Đức
Khoa CĐHA Bệnh viện Việt Đức

Đặt vấn đề
Đặt vấn đề
•
Tắc mật có thể do một số U ác tính sau:
–
Ung thư đường mật thể ngoài gan.
–
U đầu tụy.
–
Di căn hạch vùng rốn gan gây chèn ép đường mật.
–
U bóng Vater.

–
U túi mật xâm lấn đường mật…
•
Giảm Chất lượng cuộc sống và thời gian sống thêm do
các TC: vàng da, vàng mắt, đau, sốt, ăn kém, ngứa, xuất
huyết…

•
Chỉ 10 đến 20% BN còn chỉ định phẫu thuật:
Thời gian sống sau phẫu thuật trung bình : 7 tháng
Phải chịu một cuộc mổ với thời gian nằm viện kéo dài

•
Đặt stent đường mật qua da và qua nội soi là các
phương pháp thay thế tốt:
–
Không phải chịu một cuộc phẫu thuật, vẫn đạt được hiệu
quả loại bỏ triệu chứng.
–
Tỷ lệ thành công cao ( >90%)
–
Tỷ lệ biến chứng thấp (<15%), rất ít gặp BC nặng.
–
Có thể tiến hành nhiều lần.
Đặt vấn đề
Đặt vấn đề

Đặt vấn đề
Đặt vấn đề
•

Đặt stent qua da: tỷ lệ thành công cao hơn đặt
qua nội soi.
•
Có thể tiến hành ngay cả khi nội soi thất bại
•
Ưu thế: chọn nhánh đường mật để dẫn lưu mật
tốt nhất.
Endoscopic and Percutaneous Intervention in Malignant Obstructive Jaundice.
Ruth E. England, Derrick F. Martin
Springer-Verlag New York Inc. 1996

Mục Tiêu
Mục Tiêu
•
Đánh giá việc áp dụng phương pháp đặt stent
đường mật qua da trong điều trị tắc mật do u.
•
Nhận xét kết quả bước đầu của phương pháp.

Đối tượng và phương pháp
Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
nghiên cứu
•
Đối tượng nghiên cứu:
n = 16 BN
Chẩn đoán tắc mật do u trên CLVT và CHT; không
còn chỉ định mổ cắt bỏ u
Được đặt stent đường mật qua da tại Khoa Chẩn đoán
hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

(từ tháng 10/2008 tới tháng 2/2010)

•
Phương pháp nghiên cứu:thử nghiệm lâm sàng, tiến
cứu.

Kỹ thuật
Kỹ thuật
Tiến hành: gồm ba bước:
•
Bước 1: Chụp đường mật qua da:
Dưới hướng dẫn của siêu âm.
Bơm thuốc cản quang để chụp đường mật dưới
máy DSA.
•
Bước 2: Xác định loại stent phù hợp
và tiến hành đặt stent đường mật.
•
Bước 3: Kiểm tra, theo dõi, đánh giá
(LS, XN, đánh giá thay đổi chất lượng cuộc sống
trước và sau khi đặt stent 1 tháng theo bảng đánh
giá của ECOG (The
Eastern Cooperative Oncology Group ))

Kết quả và Bàn luận
Kết quả và Bàn luận
•
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu :
–
n = 16

–
Tuổi: 37 đến 74 tuổi, trung bình : 60,5.
–
Giới: 6 nam : 10 nữ.
–
Nguyên nhân tắc mật :
–
U Klaskin: 11.
–
Hạch di căn sau K dạ dày: 2
–
U túi mật xâm lấn: 1
–
U đầu tụy: 1
–
U Vater: 1

Type I II IIIA IIIB IV Tổng
n 1 4 6 0 5 16
% 6,3 25 37,5 0 31,3 100
Theo Bismuth:
Kết quả và Bàn luận
Kết quả và Bàn luận

•


Thay đổi về lâm sàng trước và sau đặt stent :
Thay đổi về lâm sàng trước và sau đặt stent :

Triệu chứng Trước
(n)
% Sau 1 tuần
(n)
% Sau 1
tháng
(n)
Vàng da-
vàng mắt
16 100
8 50 0
Chán ăn
16 100
4 25 0
Ngứa
15 93,7
3 18,8 0
Sốt
4 25,0
2 12,5 0
Phân bạc
màu
11 68,8
0 0 0
Xuất huyết
0 0
0 0 0
Kết quả và Bàn luận
Kết quả và Bàn luận


Thay đổi rõ rệt về lâm sàng sau 1 tháng

Kết quả và Bàn luận
Kết quả và Bàn luận
•
Thay đổi về xét nghiệm:
Trước can thiệp:
•
100% tăng nồng độ Bilirubin trong máu, cả trực tiếp và
gián tiếp
•
Bilirubin toàn bộ trung bình: 218 umol/l,
•
Alkalin phosphatase: (ALP) : trung bình là 964,5 U/l.
Sau can thiệp:
- Nồng độ Bilirubin và ALP trong máu giảm sau 1 tuần
- 93,7% trở về bình thường sau 1 tháng

•
Thay đổi về lâm sàng và xét nghiệm sau đặt stent :
–
100% TH không còn triệu chứng tắc mật trong vòng 1
tháng tương ứng với xét nghiệm nồng độ Bilirubin và ALP
máu giảm.
–
Sự thay đổi này chậm hơn so với kết quả của tác giả Maria
Schoder với 98% bệnh nhân hết vàng da ngay sau 10 ngày,
có lẽ vì trước can thiệp, nồng độ Bilirubin máu trung bình
trước điều trị của nhóm nghiên cứu của chúng tôi là

281umol/L, cao hơn so với 171umol/L của Maria
Kết quả và Bàn luận
Kết quả và Bàn luận

•
Đặc điểm về mặt kỹ thuật:
–
100% TH thành công về mặt kỹ thuật
–
Theo Huibregtse, đặt stent đường mật qua nội soi thất
bại 15,6%
–
5 BN được đặt 2 stent chiếm 31,3%, đây là các trường hợp
tắc mật IIIA, IV, đã xâm lấn sâu vào gan.
–
11 BN đặt 1 stent (68,7%), là các TH tắc mật I, II, IIIB
Kết quả và Bàn luận
Kết quả và Bàn luận

Kết quả và Bàn luận
Kết quả và Bàn luận
•
Đặc điểm về mặt biến chứng :
–
Nhiễm khuẩn:
•
2 bệnh nhân sốt nhẹ(12,5%)  điều trị KS
•
Áp xe, hay tử vong do can thiệp: không có TH nào.

Kết quả và Bàn luận
Kết quả và Bàn luận
•
Đặc điểm về mặt biến chứng :
–
Chảy máu đường mật: 1 BN chiếm 6,3% triệu chứng ỉa
phân đen  điều trị nội khoa
–
Có 2 trường hợp tắc stent trong vòng 4 tháng chiếm 12,5%,
thấp hơn so với báo cáo của Majid Maybody và cộng sự :
sau 3 tháng đã có 28% các trường hợp tắc stent

Kết quả và Bàn luận
Kết quả và Bàn luận
•
Đặc điểm về mặt biến chứng :
Có 2 trường hợp chết sau 2 tháng đặt stent:
1 trường hợp (U Vater) : có bệnh Lupus
1 trường hợp u Klaskin di căn nhiều nơi.

Kết quả và Bàn luận
Kết quả và Bàn luận
•
Đánh giá thay đổi chất lượng cuộc sống BN
( theo ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group ):
Trước đặt stent, trung bình là 3 điểm
Sau đặt stent là 1,5 điểm.
0 điểm: Hoàn toàn chủ động về cuộc sống, không bị giới hạn về mọi hoạt động thể lực và xã hội.
1 điểm : Bị giới hạn về các hoạt động thể lực, nhưng vẫn có thể làm được các công việc nhẹ nhàng.
2 điểm : Bị giới hạn về các hoạt động, vẫn có thể tự chăm sóc bản thân không phụ thuộc người khác,

nhưng không thể làm việc.
3 điểm : Bị giới hạn nhiều về các hoạt động, chỉ có thể thực hiện được những việc tối thiểu để tự chăm
sóc. >50% thời gian nghỉ tại giường.
4 điểm : Hoàn toàn phụ thuộc vào người chăm sóc, không thể thực hiện bất cứ hoạt động chăm sóc
bản thân nào. Toàn bộ thời gian nghỉ tại giường.
5 điểm: Chết.

Kết Luận
Kết Luận
•
Đặt stent đường mật qua da là phương pháp hiệu quả cho các
trường hợp tắc mật do u ác tính không còn chỉ định mổ:
–
Tỷ lệ thành công cao.
–
Ít biến chứng.
–
Hiệu quả về mặt lâm sàng, cải thiện chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân rõ rệt.
•
Với các trường hợp tắc mật type IIIA, IV đặt stent đường mật
qua da có lợi thế hơn so với nội soi và chỉ định đặt 2 stent là
cần thiết do u đã xâm lấn sâu vào gan.

Ca Lâm sàng
Ca Lâm sàng
•
Trường hợp 1 : Bệnh nhân nữ, 57t
•
Vàng da, sốt, ăn kém.

•
Bilirubin tăng: 428 umol/l,
ALP : 205U/L, CA19-9 : 1388U/ml.
•
Siêu âm và CHT: U Klaskin IIIA
•
Phẫu thuật nối mật ruột thất bại do
không tìm được ống gan phải

•
Đặt stent đường mật qua da Ống
gan phải xuống ống mật chủ
•
Bilirubin sau 2 ngày: 244umol/l
•
Siêu âm kiểm tra: đường mật xẹp
hoàn toàn.
•
Sau 10 ngày bệnh nhân không
còn vàng da, vàng mắt, ăn uống
tốt. Bệnh nhân ra viện sau 7 ngày

Trường hợp 2:
•
Bệnh nhân nữ, 66 tuổi
•
Đau + khối thượng vị 1 tháng,
vàng da tăng dần, ăn kém.
•

Bilirubin : 340 umol/l
•
CA19-9 : 46770U/ml.
•
Siêu âm và CHT : U đầu tụy
(34x36mm )

•
Đặt stent đường mật qua
da từ ống mật chủ
xuống tá tràng.
•
Chụp kiểm tra ngay sau
đặt stent đường mật lưu
thông tốt
•
SA sau 2 ngày : Đường
mật xẹp hoàn toàn
•
Bilirubin ngày thứ 2 :
151 umol/l.
•
Hết vàng sau 10 ngày.

Trường hợp 3 :
•
BN nam 73 tuổi
•
Ăn kém, Vàng da tăng dần,
phân bạc màu

•
Bilirubin : 286umol/l,
•
ALP 867U/L,
•
CA19-9 : 903601U/ml.
•
Siêu âm và CHT: U Klaskin
IV

•
Đặt stent đường mật qua nội soi
thất bại
•
Tiến hành đặt 2 stent đường mật
qua da (8x60mm và 8x80mm)
từ ống gan phải và ống gan trái
xuống ống mật chủ.
Kiểm tra: đường mật lưu thông tốt
Sau 1 tuần : vàng da, vàng mắt giảm
Hết hẳn sau 2 tuần đồng thời
Bilirubin máu về bình thường

Xin Chân Thành Cảm Ơn!