Chẩn đoán x quang xương khớp.DOC

Chơng III
Chẩn đoán x quang xơng khớp
1. Hình ảnh X quang xơng khớp bình thờng.
1.1. Các loại xơng:
+ Các xơng dài hay còn gọi là xơng ống bao gồm: đầu xơng (xơng xốp); thân
xơng có thành phần cản quang lớn là xơng đặc (vỏ xơng) và ống tủy không cản
quang. Thành phần sụn gồm: sụn viền đầu xơng và sụn tiếp hợp của các đầu xơng
(ở ngời trẻ). Màng xơng không cản quang nên không thấy đợc trên phim.
+ Các xơng dẹt và xơng con thành phần chủ yếu là xơng xốp đợc bao bọc bởi
một lớp xơng đặc rất mỏng xung quanh vì vậy cản quang kém.
Hình 2.3.1: Cấu tạo hình ảnh X quang xơng cẳng chân bình thờng.
1.2. Khớp:
Các thành phần thấy đợc trên phim của khớp là các đầu xơng của khớp và khe
khớp. Khe khớp ở trẻ nhỏ thờng rộng vì phần sụn đầu xơng còn nhiều. Các thành
phần còn lại không cản quang là sụn chêm, bao hoạt dịch, dây chằng chỉ thấy đợc
60
Hình 2.3.3: Xơng - khớp cổ chân
bình thờng ở ngời trẻ.
trên phim chụp cộng hởng từ; trên phim chụp X quang quy ớc các thành phần này
chỉ thấy đợc khi bị vôi hoá.

Hình 2.3.2: Xơng khớp gối bình thờng ở ngời trẻ.
1.3. Nhân xơng:
Nhân xơng còn đợc gọi là các điểm cốt hóa, với các xơng dài chúng nằm ở
đầu xơng, khi trởng thành sẽ cốt hoá và hoà nhập với thân xơng. Các xơng con và
xơng dẹt đều có nhân xơng là phần
sụn bao bọc xung quanh. ở trẻ nhỏ
thành phần chủ yếu của các xơng tụ
cốt là sụn nên cha hiện hình trên phim.
Tóm lại: quá trình phát triển của
các nhân xơng ban đầu là tổ chức sụn

không cản quang, sau đó cốt hóa dần
mới hiện hình trên phim chụp. Mỗi nhân
xơng đợc cốt hóa ở mỗi một thời điểm
khác nhau của tuổi đời. Vì vậy, chúng
hiện hình trên phim X.quang cũng ở
các thời điểm cũng khác nhau.
61
Hình 2.3.4: Khung chậu và khớp háng hai bên bình thờng ở ngời trẻ.
2. Những thay đổi bất thờng ở xơng trên phim chụp X quang.
2.1. Số lợng:
Gồm có tình trạng thừa xơng hoặc thiếu xơng, nhất là các xơng bàn, ngón
chân, ngón tay do dị dạng bẩm sinh. Sự thay đổi này ít xảy ra và không quan trọng.
2.2. Hình dạng:
Sự thay đổi về hình dạng xơng gặp khá phổ biến. Có thể gặp trên toàn bộ
khung xơng nh kích thớc xơng lớn hơn bình thờng do rối loạn nội tiết hoặc nhỏ
hơn bình thờng trong bệnh còi xơng, suy dinh dỡng. Thờng gặp nhất là các biến
dạng xơng do gãy xơng, u xơng hay loạn sản xơng.
2.3. Thay đổi cấu trúc:
Ngời ta có thể nhận biết đợc những thay đổi về cấu trúc của xơng trên hình ảnh
X quang thông qua sự thay đổi tính chất cản quang của nó, bao gồm:
+ Tiêu xơng: là tình trạng mất toàn bộ cấu trúc một vùng của xơng. ổ tiêu x-
ơng có thể ở đầu hay thân xơng, trong tủy hay ở vỏ xơng; ranh giới thờng nham
nhở hoặc có thể rõ nét (nh trong những ổ tiêu xơng của bệnh Kalehr). Trong vùng
tiêu xơng, mật độ cản quang có thể đồng nhất hoặc có vách ngăn, cũng có khi có
hình vôi hóa hoặc hình nốt cản quang đậm do mảnh xơng chết tạo nên. Tiêu
62
xơng thờng gặp trong u ác tính thể tiêu xơng nguyên phát (sarcoma xơng) hoặc
thứ phát (di căn).
+ Dày đậm xơng (do phản ứng tân tạo xơng): dày đậm xơng có thể xảy ra bắt
đầu từ các bè xơng hoặc từ mặt trong của màng xơng. Dày đậm xơng thờng gặp

trong can xơng ổ gãy, cốt tủy viêm giai đoạn mãn tính, ung th xơng nguyên phát
và di căn ung th xơng thể tạo xơng. Nếu dày đậm xơng xảy ra ở xơng dài có thể
làm che lấp ống tủy.
+ Loãng xơng (tha xơng): là hiện tợng giảm can xi của xơng, thờng gặp trong
tha xơng ở ngời già, do bất động ổ gãy lâu ngày, giai đoạn đầu của lao xơng khớp
và cốt tủy viêm Do giảm mật độ can xi của xơng nên các vân xơng và bè xơng
thờng hiện rõ trên phim chụp.
+ Xơng chết: là tình trạng cấu trúc xơng chỉ còn hiện diện thành phần các
khoáng chất, không còn thành phần chất hữu cơ. Xơng chết có thể xuất hiện trong
cốt tủy viêm, hoại tử vô khuẩn sụn tiếp hợp đầu xơng và các xơng con đang trong
quá trình cốt hoá.
Những thay đổi ở xơng nh mô tả trên đây có thể diễn ra độc lập hoặc kết hợp
với nhau trong một số bệnh lý.


Hình 2.3.5: Tiêu xơng trong Hình 2.3.6: Tăng sinh xơng trong
sarcoma xơng thể tiêu xơng. sarcoma xơng thể tạo xơng.
63
Hình 2.3.9: Khớp giả xơng chày
(do gãy cũ).

Hình 2.3.7: Tiêu xơng sọ (bệnh Kahler). Hình 2.3.8: Tiêu xơng chậu phải (ác tính).
3. Một số bệnh về xơng.
3.1. G y xã ơng:
+ Yêu cầu chẩn đoán: đối với các ổ gãy xơng lớn có di lệch nhiều, việc chẩn
đoán tơng đối dễ. Tuy nhiên, với các trờng hợp gãy rạn, gãy không di lệch thì
việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn. Chú ý tránh chẩn đoán nhầm đờng gãy x-
ơng với các đờng sáng ở xơng nh khe sụn tiếp hợp đầu xơng, vết hằn của mạch
máu hay đờng khớp nối ở xơng vòm sọ. Chẩn đoán một ổ gãy xơng trên phim X
quang phải xác định đợc:

- Vị trí của ổ gãy, có thể dựa vào các mốc giải phẫu của hệ xơng khớp, đối với
các xơng dài, có thể định khu theo vị trí các vùng (1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dới).
- Hình thái ổ gãy hay kiểu đờng gãy: có
nhiều dạng đờng gãy nh gãy ngang, gãy chéo
vát, gãy giập nát, gãy phạm khớp, gãy bong sụn
tiếp hợp, gãy cành xanh (ở trẻ em), gãy lún (đối
với cột sống hoặc xơng vòm sọ) Ngoài ra dựa
vào hình thái ổ gãy để xác định các đờng gãy x-
ơng bệnh lý nh đờng gãy xảy ra trên một kén x-
ơng, trên một vùng tiêu xơng do u ác tính, một u
tế bào khổng lồ hoặc một cốt tủy viêm.
Đánh giá sự di lệch của ổ gãy: có 5 kiểu di
lệch là di lệch sang bên, di lệch chồng, di lệch
cắm gắn, di lệch gập góc và di lệch xoay. Xác
định sự di lệch ổ gãy của các xơng dài phải căn
cứ vào đầu ngoại vi của ổ gãy.
64
Với các ổ gãy mới, khe ổ gãy thờng sáng, bờ ổ gãy sắc nét. Nhng với các ổ
gãy cũ đang trong quá trình liền xơng thì khe ổ gãy không còn rõ và xung quanh ổ
gãy xuất hiện hình thành can xơng ở các mức độ khác nhau, tùy theo thời điểm
sau khi gãy xơng. Trong trờng hợp ổ gãy không liền, tạo khớp giả thì bờ hai đầu ổ
gãy có hình ảnh dày đậm xơng do xơ hóa và trở nên tròn nhẵn kiểu hình chày
cối .
+ Một số vị trí gãy xơng thờng gặp:
- Chi trên: gãy cổ phẫu thuật xơng cánh tay, gãy khối trên lồi cầu xơng cánh
tay, gãy xơng trụ kết hợp sai khớp quay - trụ trên (gãy Monteggia), gãy đầu dới x-
ơng quay (kiểu Pouteau - Colles), gãy các xơng bàn, ngón tay.
- Chi dới: gãy cổ xơng đùi, gãy liên mấu chuyển xơng đùi, gãy thân xơng đùi,
gãy xơng mâm chày, vỡ xơng bánh chè, gãy hai xơng cẳng chân, gãy 1/3 dới x-
ơng mác và kết hợp gãy mắt cá trong (gãy Duyputren).

65

Hình 2.3.10: Gãy Monteggia. Hình 2.3.11: Gãy Pouteau Colles.
3.2. Bệnh nhiễm khuẩn xơng:
3.2.1. Viêm xơng tủy xơng lan truyền theo đờng máu ở trẻ em:
+ Lâm sàng: thờng gặp ở trẻ em khoảng dới 15 tuổi, do tụ cầu gây nên.
Vi khuẩn từ một ổ nhiễm khuẩn theo đờng máu đến gây tổn thơng tại xơng. Vị trí
ban đầu ở hành xơng, nơi có giàu mạch máu. Biểu hiện bằng dấu hiệu đau đột
ngột một vùng xơng, sốt, bạch cầu tăng cao.
66

Hình 2.3.12: Cốt tủy viêm đờng máu Hình 2.3.13: Cốt tủy viêm đầu dới
xơng chày. xơng cánh tay (dạng áp xe Brodie).
+ Hình ảnh X quang thể hiện qua các giai đoạn:
- Giai đoạn đầu: có hình ảnh tha xơng ở vùng hành xơng. Nếu không điều trị
kịp thời, vi khuẩn sẽ lan toàn bộ thân xơng thể hiện bằng những ổ tiêu xơng nhỏ
xen kẽ với các vùng xơng dày đậm do phản ứng tạo xơng. Các tổn thơng này
nhanh chóng lan ra toàn bộ thân xơng. Phản ứng cốt mạc thể hiện hình ảnh các
dải mờ chạy dọc theo hai bên thân xơng tơng ứng với phần xơng bị viêm.
- Giai đoạn tiến triển: ổ tiêu xơng có thể tạo thành ổ hoại tử lớn hơn, bên
trong có chứa mảnh xơng chết (đảo xơng), mảnh xơng chết bị rò ra phần mềm. Sự
tăng sinh xơng từ những bè xơng thể hiện bằng hình ảnh dày đậm xơng làm cho
bờ xơng phì đại, méo mó, thu hẹp giới hạn của ống tủy.
- Giai đoạn mạn tính: toàn bộ xơng mờ đặc che lấp ống tủy do phản ứng tạo x-
ơng chiếm u thế. Có thể thấy các ổ khuyết xơng do phẫu thuật nạo vét ổ hoại tử x-
ơng tạo nên. Khác với ổ tiêu xơng, ổ khuyết xơng có bờ viền nhẵn.
3.2.2. Viêm xơng tủy xơng do nguyên nhân g y xã ơng hở:
Quá trình viêm xơng tủy chỉ diễn ra tại chỗ ở hai đầu xơng của ổ gãy, ít khi
lan toả ra toàn bộ xơng nh trong viêm xơng tủy xơng lan theo đờng máu. ổ gãy

chậm liền xơng. Bờ xơng ổ gãy nham nhở có thể thấy phản ứng cốt mạc ở xơng
hai đầu ổ gãy.
67
Hình 2.3.14: Viêm xơng tủy xơng
do gãy hở 1/3 giữa xơng chày.
cốt tủy viêm
do gãy hở
3.2.3. Lao xơng khớp:
+ Lâm sàng: thờng xảy ra ở cột
sống và các khớp lớn nh khớp gối,
khớp háng, khớp vai, cột sống. Vi
khuẩn lao thờng xuất phát từ lao phổi
đến gây tổn thơng ở đầu xơng và lan
vào khớp.
+ Hình ảnh X quang xuất hiện
muộn hơn so với các dấu hiệu của lâm
sàng từ 4 - 6 tuần. Biểu hiện ban đầu
là hình ảnh hẹp và mờ khe khớp, tha
xơng ở các đầu xơng cạnh khớp. Diễn
biến tiếp theo là các ổ phá hủy xơng
đối diện ở hai đầu xơng ngay bờ diện
khớp (kiểu soi gơng) khe khớp hẹp
dần và không còn rõ giới hạn. Giai
đoạn di chứng dẫn đến dính khớp
(dính hai đầu xơng của khớp hoặc
dính chỏm và ổ khớp).
Hình 2.3.15: Sơ đồ các giai đoạn tổn thơng của lao khớp gối.
68
Hình 2.3.17: Hoại tử tiêu chỏm
xơng đùi hai bên.

Hình 2.3.16: Lao khớp gối giai đoạn toàn phát.
3.3. Bệnh hoại tử xơng vô khuẩn:
3.3.1. Hoại tử vô khuẩn tiêu chỏm
xơng đùi ở ngời lớn (bệnh Caisson):
+ Lâm sàng: thờng gặp ở nam giới,
lứa tuổi trung niên, có nghiện rợu, thuốc
lá, hoặc dùng corticoid kéo dài, sau
chấn thơng, cũng có khi không có
nguyên nhân rõ ràng. Có triệu chứng
hạn chế vận động khớp háng.
+ Hình ảnh X quang: giai đoạn đầu
không thấy biến đổi trên phim X quang
quy ớc; sau khoảng một tháng, thấy
hình tiêu xơng thành những ổ nhỏ trong
lòng chỏm xơng đùi, hình tổ ong đờng bờ chỏm xơng mất sự liên tục do bị vỡ.
Một phần của chỏm xơng bị lún xuống; ổ cối không bị biến đổi. Nếu tiến triển
lâu ngày sẽ dẫn đến tiêu chỏm xơng đùi ở cả bên đối diện.
3.3.2. Bệnh hoại tử vô khuẩn sụn tiếp hợp chỏm xơng đùi (bệnh Perthes -
Legg - Calvé):
+ Lâm sàng: thờng gặp ở trẻ em khoảng từ 5 -10 tuổi. Biểu hiện đau và hạn
chế vận động một bên khớp háng.
69
+ Hình ảnh X quang: giai đoạn đầu sụn tiếp hợp chỏm xơng đùi có hình ảnh
mờ đậm và xẹp nhỏ hơn bên lành. Thành phần chính của sụn tiếp hợp chỉ còn lại
là chất vôi. Khe khớp háng rộng ra. Giai đoạn muộn sụn tiếp hợp vỡ ra thành
nhiều mảnh. Giai đoạn hồi phục và di chứng cho thấy hình ảnh cổ xơng đùi bị
biến dạng kiểu xoay trong (coxa vara).

Hình 2.3.20: Giai đoạn di chứng của bệnh Perthes.
Bảng 2.3.1: Phân biệt lao khớp háng và hoại tử tiêu chỏm xơng đùi.

Lao khớp háng Hoại tử tiêu chõm xơng đùi
Tuổi mắc bệnh: trẻ em: 6 - 13 tuổi Tuổi trung niên: 30 - 50
Tiêu xơng ổ bờ chỏm xơng đùi Tiêu xơng trong lòng chỏm xơng đùi
Khe khớp lúc đầu hẹp sau bị phá huỷ Khe khớp không hẹp, ổ cối bình thờng
Tổn thơng một bên khớp Tổn thơng lúc đầu một bên, về sau cả hai bên
70
Hình 2.3.18: Hoại tử vô khuẩn sụn
tiếp hợp chỏm xơng đùi trái.
Hình 2.3.19: Sụn tiếp hợp chỏm xơng
đùi trái vỡ ra.
Bảng 2.3.2: Phân biệt lao khớp háng với bệnh hoại tử vô khuẩn sụn tiếp hợp chỏm
xơng đùi (bệnh Perthes).
Lao khớp háng Bệnh Perthes
Tuổi mắc bệnh: trẻ em 6 -13 Tuổi mắc bệnh: trẻ em 6 -13
Tiêu xơng ổ bờ chỏm xơng đùi Mờ đậm xơng sụn tiếp hợp
Khe khớp lúc đầu hẹp sau bị phá hủy Khe khớp rộng hơn bên lành
Di chứng: dính khớp háng Di chứng: biến dạng cổ xơng đùi dạng xoay trong (coxa vara)
3.3.3. Bệnh hoại tử sụn tiếp hợp lồi củ trớc xơng chày (Bệnh Osgood- Schlatter):


Hình 2.3.21: Sụn tiếp hợp lồi củ trớc Hình 2.3.22: Bệnh Osgood Schlatter.
ở ngời bình thờng.
71
Hình 2.3.25: U tế bào khổng lồ đầu dới
xơng quay.
+ Lâm sàng: bệnh gặp ở ngời trẻ, độ tuổi từ 10 - 16. Có triệu chứng đau mặt
trớc đầu trên xơng chày, nhất là khi vận động. Có thể có tiền sử chấn thơng nhẹ ở
mặt trớc đầu gối.
+ Hình ảnh X quang: sụn tiếp hợp lồi củ trớc xơng chày tăng đậm. Giai đoạn
muộn phần sụn bị hoại tử sẽ bị vỡ ra thành nhiều mảnh, nằm tách biệt khỏi xơng.

Giai đoạn di chứng các mảnh sụn tiếp này vôi hoá và tồn tại vĩnh viễn.
3.4. Bệnh u xơng:
3.4.1. U xơng lành tính:
+ U xơng sụn (osteochondroma) còn đợc gọi là chồi xơng: thờng xuất hiện ở
vùng hành xơng nhất là xơng chi dới. U xơng có dạng nh gai hay chồi mọc ra ở
vùng hành xơng. Bờ u tách biệt với vùng xơng lành bên cạnh, có thể có
cuống. Tiến triển của u rất chậm, có khi vài năm.

Hình 2.3.23: Kén xơng có gãy xơng bệnh lý. Hình 2.3.24: U xơng lành tính.

+ Kén xơng (kén Mikulicz): thờng đơn độc, xuất hiện ở thân các xơng dài,
không có triệu chứng lâm sàng. Thờng đợc phát hiện sau gãy xơng bệnh lý do
một chấn thơng có thể rất nhẹ. Kén xơng
thể hiện trên phim là một vùng sáng hình
bầu dục nằm dọc theo trục dọc của xơng,
không có cấu trúc xơng bên trong, ranh
giới rõ. Trục của kén xơng thờng nằm ở
chính giữa trục của thân xơng. Kén xơng
kích thớc lớn làm vỏ xơng bị đẩy vồng ra,
mỏng đi và dễ gây gãy xơng.
+ U tế bào khổng lồ: thờng thấy ở đầu
các xơng dài, khoảng 15% u tế bào khổng
72
lồ có biểu hiện ác tính. U thể hiện trên phim X quang là một vùng sáng ở đầu và
hành xơng, ranh giới rõ, bên trong có nhiều vách. Khối u có khi nằm phía ngoài
so với trục của thân xơng. Trong trờng hợp khối u thoái hóa ác tính, thờng biểu
hiện phá vỡ vỏ xơng, phản ứng màng xơng và xâm lấn phần mềm. Tuy nhiên
những biểu hiện ác tính trên phim chụp X quang thờng ở giai đoạn rất muộn,
để xác định sớm cần chọc sinh thiết.
3.4.2. U xơng ác tính:

+ Phân loại: ung th nguyên phát (Sarcoma xơng), ung th thứ phát (di căn ung
th).
+ Hình ảnh X quang thể hiện sự thay đổi cấu trúc xơng ở ba thể:
- Thể tạo xơng (tăng sinh xơng): một vùng tăng đậm độ cản quang làm phình to
xơng và che lấp giới hạn của ống tủy. Phản ứng màng xơng có dạng vuông góc với
trục của thân xơng (hình lông thú hay tia nắng mặt trời).
- Thể tiêu xơng: cho thấy một vùng xơng mất toàn bộ cấu trúc, giới hạn nham
nhở, không đều, thờng phá vỡ vỏ xơng và xâm lấn vào phần mềm.
- Thể hỗn hợp: bao gồm cả hình tăng sinh xơng và hình tiêu hủy xơng.

Hình 2.3.26: Sarcoma xơng thể tân tạo. Hình 2.3.27: Sarcoma xơng thể tiêu xơng.
Bảng 2.3.3: Phân biệt u xơng lành tính và ác tính.

U lành U ác
Giới hạn Rõ , bờ đều Không rõ, bờ nham nhở
Cấu trúc
của u
Thờng xơ hóa hoặc dạng nang,
ranh giới rõ, vùng xơng lành bên
Có dạng tăng sinh xơng hoặc tiêu xơng,
ranh giới không rõ, vùng xơng tiếp giáp
73
cạnh không bị thay đổi. bị xâm lấn.
Phản ứng
màng xơng
Không có Không có hoặc có dạng vuông góc với
trục thân xơng hoặc lờ mờ hình cỏ cháy.
Tiến triển Chậm Nhanh
4. Một số bệnh về khớp.
4.1. Thoái hóa khớp:

+ Thờng gặp ở ngời lớn tuổi do tổn thơng sụn khớp. Biểu hiện đau khớp và
hạn chế vận động.
+ Thể hiện trên phim X quang: hình ảnh gai xơng ở vùng rìa của đầu xơng,
dày đậm xơng dới sụn, hẹp khe khớp và đôi khi có hình một số ổ khuyết xơng
nhỏ ở đầu xơng.
4.2. Bệnh Gout:
+ Là bệnh rối loạn chuyển hóa do lắng đọng muối u rát ở vùng khớp, đặc biệt
là khớp bàn - ngón cái ở bàn chân.
+ Hình ảnh điển hình là hẹp khe khớp, gai xơng ở đầu xơng và các ổ khuyết x-
ơng hình tròn hay bầu dục ở giữa hoặc phía bên cạnh đầu xơng.
74

H×nh 2.3.28: Tho¸i ho¸ khíp gèi. H×nh 2.3.29: BiÕn ®æi x¬ng trong bÖnh Gout.
75