Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa nội tiết bệnh viện đa khoa tỉnh hà tĩnh

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN VĂN TRUNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI TIẾT
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI: 2014


BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN VĂN TRUNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI TIẾT
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK60.72.04.12

Nơi thực hiện: Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hà Tĩnh
Thời gian thực hiện: Tháng 11/2013 – 03/2014

Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Liên Hương

HÀ NỘI: 2014


LỜI CẢM ƠN
Q trình học tập và hồn thành Luận văn Dược sĩ Chuyên khoa I khóa 15
do Trường Đại học Dược tổ chức, bản thân đã tiếp nhận được nhiều kiến thức
về chuyên môn để phục vụ cho công tác của nghành, cho xã hội.
Trước hết cho phép tôi được bày tỏ lịng kính trọng, lịng biết ơn và lời cảm
ơn sâu sắc nhất tới cô giáo TS Nguyễn Thị Liên Hương là người đã tận tình trực
tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hồn
thành luận văn tốt nghiệp.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội,
Phịng đào tạo sau Đại học, Bộ mơn quản lý kinh tế Dược, các Phịng ban Bộ
mơn và q thầy cơ giáo đã nhiệt tình giảng dạy, trang bị cho tôi nhiều kiến thức
chuyên môn và tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình học tập.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các phòng ban, bộ môn Trường
Cao đẳng Dược TW đã động viên và tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình
học tập và sinh hoạt tại Trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phịng Đào tạo, Bộ mơn Dược –
YHCT Trường Cao Đẳng y tế Hà tĩnh đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho
tơi trong q trình học tập và nghiên cứu và hồn thành khóa luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng
hợp, khoa Nội tiết bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh đã tận tình giúp đỡ và tạo
điều kiện thuận lợi cho tơi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.
Tôi xin được biết ơn và gửi lời cám ơn đến gia đình, bạn bè và tập thể lớp

dược Chuyên khoa 1 khóa15 đã tạo điều kiện và ủng hộ tơi trong suốt q trình
học tập và hồn thành ln văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà tĩnh, ngày 22 tháng 5 năm 2014
HỌC VIÊN

Trần Văn Trung


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc
BÁO CÁO SỬA CHỮA LUẬN VĂN DSCK CẤP I KHĨA 15
Kính gửi:

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp DSCK cấp I
- Phòng Sau đại học Trường đại học Dược Hà Nội
- Cô giáo hướng dẫn TS Nguyễn Thị Liên Hương

Họ và tên học viên: Trần Văn Trung
Tên đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng
huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội tiết bệnh viện Đa
khoa tỉnh Hà Tĩnh”
Chuyên ngành: Tổ chức quản lý Dược
Mã số: CK 60.72.04.12
Đã bảo vệ luận văn tốt nghiệp DSCK cấp I vào hồi 11 giờ 35 phút
ngày 24 tháng 7 năm 2014 tại Trường cao đẳng Dược TW Hải Dương theo
Quyết định số 671/QĐ-DHN ngày 01 tháng 10 năm 2013 của Hiệu trưởng
Trường đại học Dược Hà Nội
NỘI DUNG SỬA CHỮA, HOÀN CHỈNH
1. Những nội dung đã được sửa chữa theo yêu cầu của Hội đồng

- Mục tiêu 3 trang 2: (Chất lượng trong sử dụng thuốc) sửa thành( hiệu
quả trong sử dụng thuốc).
- Tài liệu tham khảo bằng tiếng anh: 20 tài liệu lược lại còn 07 tài liệu:
2. Những nội dung xin bảo lưu (nếu có): khơng có
Hà Nội, ngày 31 tháng 7 năm 2014
Xác nhận của cán bộ hướng dẫn

TS. Nguyễn Thị Liên Hương

Học viên

Trần Văn Trung


MỤC LỤC
Trang
Đặt vấn đề

01

Chương 1. Tổng quan

03

1.1. Dịch tể học bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường

03

1.1.1. Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới

03

1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam

03

1.1.3. Tình hình bệnh tăng huyết áp có kèm đái tháo đường

03

1.2. Bệnh tăng huyết áp

04

1.2.1. Định nghĩa

04

1.2.2. Những nguyên nhân chính

04

1.2.3. Các yếu tố nguy cơ

05

1.2.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp

05

1.3. Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường

06

1.3.1. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường

06

1.3.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái
tháo đường

07

1.4. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 08
1.4.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

09

1.4.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc

09

1.4.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo
đường.

11

1.5. Một số nghiên cứu về tăng huyết áp có kèm theo đái tháo đường

19

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

21

2.1. Đối tượng nghiên cứu

21

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

21

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

21

2.1.3. Địa điểm nghiên cứu

21


2.1.4. Thời gian nghiên cứu

21

2.2. Phương pháp nghiên cứu

21

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

21

2.2.2. Cách tiến hành nghiên cứu

21

2.2.3. Mẫu nghiên cứu

21

2.3. Nội dung nghiên cứu

22

2.4. Cơ sở đánh giá

23

2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu

24

Chương 3. Kết quả

26

3.1. Đặc điểm của bệnh nhân

26

3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng
huyết áp có kèm đái tháo đường

34

3.3. Nhận xét hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm
đái tháo đường
Chương 4. Bàn luận
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân

38
40
40

4.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có
kèm đái tháo đường
4.3. Sự thay đổi chỉ số huyết áp của bệnh nhân trước và sau khi ra viện
4.4. Hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo
đường

47

Kết luận và kiến nghị

50

Tài liệu tham khảo................................................................................................
Phụ lục .................................................................................................................

Phiếu thông tin .....................................................................................................
Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........................................................


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACEI: Angiotensin - Converting Enzyme Inhibitor
(thuốc ức chế men chuyển)
ADR: Adverse Drug Reaction (Phản ứng bất lợi của thuốc)
ARB: Angiotensin II Receptor Blocker
(Thuốc ức chế thụ thể của Angiotensin II)
AT1: Angiotensin I
AT2: Angiotensin II
BB: Beta blocker (thuốc chẹn  giao cảm)
BC: Biến chứng
CCB: Calcium Channel Blocker (Thuốc chẹn kênh Calci)
CĐ: Chỉ định
CQĐ: Cơ quan đích
DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension
(Chế độ ăn ngăn chặn tăng huyết áp)
ĐTĐ: Đái tháo đường
GĐ: Giai đoạn
BMK: Bệnh mắc kèm.
HA: Huyết áp
HAMT: Huyết áp mục tiêu
HATTh: Huyết áp tâm thu
HATTr: Huyết áp tâm trương
JNC VII: The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention
dectection, evaluation, and treatment of high blood pressure.
(Báo cáo lần thứ 7 về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp
của Ủy ban Liên hợp quốc gia Hoa Kỳ).

NHBPEP: The National High Blood Pressure Education Program
(Chương trình giáo dục về tăng huyết áp của Ủy ban Liên hợp Quốc gia Hoa
Kỳ)
NSAID: Non Steroidal AntiImflamamtory Drug
(Thuốc chống viêm không Steroid)
THA: Tăng huyết áp
TM: Tim mạch
WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới).


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp ở người từ 18 tuổi trở lên

06

Bảng 1.2. Kết quả điều chình lối sống để điều trị tăng huyết áp

10

Bảng 1.3. Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin

14

Bảng 1.4. Các thuốc chẹn kênh Calci thường dùng

15

Bảng 1.5. Các thuốc chẹn  giao cảm thường dùng
Bảng 1.6. Các thuốc chẹn  giao cảm thường dùng

16
17

Bảng 1.7. Các thuốc lợi tiểu thường dùng

18

Bảng 2.1. Các đặc điểm chính của ĐTĐ typ1 và ĐTĐ typ 2

23

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

26

Bảng 3.2. Phân bố tiền sử tăng huyết áp của bệnh nhân

28

Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn tăng huyết áp

28

Bảng 3.4. Mối liên quan giữa tiền sử bệnh và giai đoạn tăng huyết áp

30

Bảng 3.5. Các typ đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu

30

Bảng 3.6. Các yếu tố nguy cơ kèm theo

31

Bảng 3.7. Tần suất các yếu tố nguy cơ kèm theo

31

Bảng 3.8. Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích và biến chứng

32

Bảng 3.9. Tần suất các tổn thương cơ quan đích và biến chứng

33

Bảng 3.10. Thời gian mắc tăng huyết áp và đái tháo đường

33

Bảng 3.11. Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

34

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa kiểm soát HA và thay đổi liệu pháp điều trị

37

Bảng 3.14. Các tương tác thuốc - thuốc bất lợi

37

Bảng 3.15. Các tương tác giữa các thuốc điều trị THA và bệnh ĐTĐ

38

Bảng 3.16. Thời gian điều trị tại bệnh viện

38

Bảng 3.17. Tỷ lệ phối hợp thuốc gây ra các tương tác bất lợi

39

Bảng 3.18. Hiệu quả của sự thay đổi liệu pháp điều trị

39

Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu khi ra viện

39


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Mối liên quan giữa kháng Insulin và bệnh lý mạch máu

08

Hình 1.2. Vai trò của men chuyển Angiotensin I

12

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

27

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới

27

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ % bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 và giai đoạn 2

28

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ % bệnh nhân nam, nữ tăng huyết áp giai đoạn 1 và tăng huyết
áp giai đoạn 2
Biểu đồ 3.5. Tần suất các yếu tố nguy cơ kèm theo

29
32

Biểu đồ 3.6. Tần suất các tổn thương cơ quan đích và biến chứng

33

Biểu đồ 3.7. Thời gian mắc tăng huyết áp và đái tháo đường

34

Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ % các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

36


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) hiện nay là một trong những vấn đề đang được
toàn thể cộng đồng nhân dân trên toàn thế giới quan tâm hàng đầu. THA là
một trong những bệnh tim mạch phổ biến nhất có tỷ lệ mắc bệnh ngày càng
tăng với biến chứng rất nặng nề có thể gây tàn phế và tử vong. Hiện nay tỷ
lệ mắc bệnh THA ở người trưởng thành chiếm 11,7% 26. Nhiều nghiên
cứu cho thấy việc không kiểm sốt được tình trạng THA là ngun nhân
dẫn đến người bệnh bị đột quỵ. Đây cũng là nguyên nhân làm tăng cao
nguy cơ cơn đau thắt ngực, đau tim, suy tim và suy thận. Ở người bệnh Đái
tháo đường (ĐTĐ), THA cịn có thể gây ra một số vấn đề nghiêm trọng về
thị lực, dẫn đến nguy cơ mù lòa cho người bệnh 28. Tốc độ phát triển của
ĐTĐ là rất nhanh, nó là một trong 3 bệnh phát triển nhanh nhất hiện nay
(Ung thư, TM, ĐTĐ) với các biến chứng rất nghiêm trọng. Tại Hoa Kỳ,
THA là lý do phổ biến nhất bệnh nhân đến khám bác sĩ. Mặc dù đây là một
bệnh nguy hiểm nhưng đến nay hơn 90% trường hợp bệnh nhân THA vẫn
chưa tìm thấy nguyên nhân.
Trong thời gian qua, các nhà y dược học trên tồn thế giới đã nghiên
cứu tìm hiểu về bệnh THA và đã tìm ra được các thuốc có hiệu lực tốt
trong điều trị bệnh THA cũng như trong việc dự phòng các biến chứng. Tỷ
lệ tử vong do tai biến mạch máu não và bệnh tim do mạch vành, các biến
chứng chính của THA đã giảm 40 - 60% trong 2 - 3 thập kỷ qua phản ánh
tỷ lệ điều trị THA thành công đã tăng lên 30.
Ngày nay, với sự phát triển không ngừng của nền y dược học thế giới,

các thuốc điều trị THA đã được nghiên cứu và sản xuất dưới nhiều dạng
chế phẩm bào chế khác nhau, với các dược chất khác nhau, hàm lượng
khác nhau, biệt dược khác nhau... Điều này cho phép các thầy thuốc lựa
chọn các liệu pháp trị tối ưu đối với từng trường hợp bệnh nhân THA nhằm
đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý - an toàn - hiệu quả và kinh tế.
Ở nước ta, tỷ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ ngày càng tăng. Mặc dù ngành
y tế đang gặp rất nhiều khó khăn nhưng cơng tác điều trị chăm sóc bệnh
nhân vẫn ln được chú trọng. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà tĩnh là một bệnh
1


viện đa khoa, đối tượng phục vụ chủ yếu là các bệnh nhân thuộc các huyện,
thành phố trong tỉnh, trong đó số bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, nội tiết
nói chung và THA, ĐTĐ nói riêng chiếm một tỷ lệ khá cao so với các bệnh
khác. Do đó để góp phần nâng cao chất lượng điều trị THA trên bệnh nhân
THA có kèm ĐTĐ tại bệnh viện này, chúng tơi tiến hành đề tài: “Khảo sát
tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo
đường tại Khoa Nội tiết bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hà Tĩnh” nhằm các mục
tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo
đường được điều trị nội trú tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh
trong năm 2012.
2. Khảo sát tình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân
tăng huyết áp có kèm đái tháo đường.
3. Bước đầu nhận xét hiệu quả trong sử dụng thuốc điều trị tăng huyết
áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội tiết bệnh viện ĐK tỉnh Hà tĩnh.

2

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỂ HỌC BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1. Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới
Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) có 8-18% dân số trưởng thành trên
thế giới mắc THA thay đổi từ các nước chầu Á như Indonesia 6-15%,
Malaysia 10-11%, Đài Loan 28% tới các nước Âu Mỹ như Hà Lan 37%,
Pháp 10-24%, Hoa Kỳ 24% 19. Theo báo cáo năm 2002 của WHO, mỗi
năm có khoảng 7,1 triệu người chết có ngun nhân do THA. Tại các nước
cơng nghiệp phát triển, khoảng 1/6 dân số tuổi trưởng thành bị THA và ước
tính có trên 50% số dân 50 tuổi có THA. Bệnh này gặp nhiều ở người da
đen hơn so với người da trắng (38% so với 29% - tính theo tỷ lệ người
trưởng thành). Ở lứa tuổi trên 50, có trên 50% người Mỹ da đen và da trắng
bị THA tâm thu và hoặc THA tâm trương 10, 20.
1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam
Ở nước ta, tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng cao. Cuộc điều tra lớn
do Viện Tim mạch tiến hành trong các năm 1989 - 1992 ở 27 điểm rải rác
trong 20 tỉnh, qua 51656 người cho thấy số bệnh nhân THA chiếm 11,8%
dân số trên 15 tuổi. Trong đó tỷ lệ nam bị nhiều hơn nữ nhưng vì lúc đó tỷ
lệ dân số nữ đơng hơn nam cho nên tổng số nữ bị THA lại đông hơn nam
[19]. Hiện ở Việt Nam có khoảng 10 triệu người mắc bệnh này, nhưng chỉ
hơn 3 triệu người biết mình có bệnh. Trong số đó chỉ 1/3 bệnh nhân duy trì
việc điều trị. Đó là kết quả nghiên cứu của Hội Tim mạch học Việt Nam,
được Giáo sư Nguyễn Mạnh Phan - chủ tịch Hội Tim mạch học thành phố
Hồ Chí Minh công bố tại Hội thảo chuyên đề bệnh lý TM. Kết quả nghiên
cứu cho thấy, tỷ lệ người mắc THA đã tăng gấp 5 lần trong 40 năm qua (từ
3% năm I960 đến 15% năm 2003). Lứa tuổi mắc bệnh này nhiều nhất là
60-75 (15-20%) [2]

1.1.3. Tình hình bệnh tăng huyết áp có kèm đái tháo đường
ĐTĐ là một trong những bệnh rối loạn chuyển hoá rất thường gặp, tỷ
lệ mắc bệnh ngày một cao, chiếm khoảng 60-70% các bệnh nội tiết [4], [8],
3


[23]. Theo cơng bố của WHO năm 1985 có 30 triệu người trên thế giới bị
ĐTĐ, đến năm 1994 là 110 triệu người và dự tính đến năm 2030 trên thế
giới có khoảng 366 triệu người mắc ĐTĐ[39]. THA cũng thường gặp ở bệnh
nhân ĐTĐ. THA và các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ được xếp vào
loại biến chứng mạch máu lớn. Trên thế giới, khoảng 30 - 50% bệnh nhân
ĐTĐ typ 2 có THA.
Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tể học bệnh ĐTĐ của PGS.TS Tạ
Văn Bình ở Bệnh viện Nội tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải
Phòng, Đà Nằng, thành phổ Hồ Chí Minh) ở tuổi 30-64, cho thấy tỷ lệ
ĐTĐ là 4,0%. Tài liệu thống kê điều tra ĐTĐ toàn quốc của Bệnh viện Nội
tiết năm 2002 - 2003: tỷ lệ ĐTĐ chung của cả nước là 2,7% [27]. Tỷ lệ
THA ở bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện Hữu Nghị năm 1994 - 1995 là 41,1%;
tại câu lạc bộ ĐTĐ Hà Nội theo số liệu của Đỗ Trung Quân là 47,8% [24].
1.2. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Định nghĩa
Bệnh tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu (≥l40mmHg)
và/hoặc huyết áp tâm trương (≥90mmHg).
1.2.2. Những nguyên nhân chính
Trong số các trường hợp THA ở người trung niên và người cao tuổi thì
85 - 90% trường hợp khơng tìm thấy ngun nhân gọi là THA vơ căn
(ngun phát), 10-15% cịn lại lả có nguyên nhân (THA thứ phát). Những
nguyên nhân gây THA có thế là:
- Nguyên nhân từ thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên
do mắc phải, thận đa nang, ứ nước bể thận, u thận tăng tiết Renin, hẹp

mạch máu thận hoặc nhồi máu thận...
- Nguyên nhân nội tiết: Cường Aldossteron nguyên phát - hội chứng
Conn, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, ĐTĐ...
- Nguyên nhân TM: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch
chủ bụng, hở van động mạch chủ...

4


THA do nhiễm độc hoặc do thuốc: Lạm dụng rượu, sử dụng thuốc
ngừa thai oestrogen, các NSAID, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng,
cyclossporin, nhiễm độc cam thảo, nhiễm độc chì...
- Nhiễm độc thai nghén.
- Nguyên nhân thần kinh: bệnh cường giáp, bệnh Beri - Beri, bệnh
Paget xương, bệnh đa hồng cầu, toan hô hấp, viêm não, tăng áp lực sọ
não...và các nguyên nhân khác [3], [9].
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh THA gồm:
- Tiền sử gia đình bệnh Tim mạch (trong gia đình có đàn ơng < 55 tuổi
hoặc phụ nữ < 65 tuổi mắc bệnh TM).
- Hút thuốc lá.
- Rối loạn lipid huyết.
- Đái tháo đường.
- Tuổi cao: nam > 55, nữ > 65.. [17].
1.2.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp
Có 2 cách phân loại bệnh THA:
1.2.4.1. Phân loại theo mức độ tổn thương các cơ quan đích
Theo WHO (1996) chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: THA thật sự nhưng khơng có tổn thương thực thể các cơ
quan.

- Giai đoạn II: có ít nhất một trong các biến đổi các cơ quan sau:
+ Dày thất trái: phát hiện bằng lâm sàng, X quang, điện tim, siêu âm.
+ Hẹp lan tỏa hay từng vùng các động mạch võng mạc (giai đoạn I và
đáy mắt của Keith-Wagener-Baker).
+ Thận: albumin niệu vi thể, protein niệu, ure hoặc creatinin máu tăng
nhẹ (1,2-2 mg%).
+ Có hình ảnh mảng xơ vữa động mạch trên siêu âm hoặc X quang (ở
động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch chậu hoặc động mạch đùi).
- Giai đoạn III: có dấu hiệu chức năng và thực thể do tổn thương các
cơ quan đích:
+ Tim: Suy tim trái, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
5


+ Não: Tai biến mạch máu não thoáng qua, xuất huyết não, tiểu não
hoặc thân não, bệnh não THA, loạn thần do mạch não.
+ Đáy mắt: xuất huyết võng mạc xuất tiết có hay khơng có phù gai thị.
Các dấu hiệu này là đặc biệt của giai đoạn ác tính (giai đoạn tiến triển
nhanh).
Các biểu hiện khác thường gặp ở giai đoạn III nhưng không đặc hiệu
lắm của THA:
+ Thận: creatinin huyết tương tăng rõ (>2mg%), suy thận.
+ Mạch máu: phồng tách, bít tắc động mạch, tắc động mạch ngoại biên
có triệu chứng rõ [3].
1.2.4.2. Phân loại theo mức độ tăng huyết áp
Tháng 3/2003, Chương trình giáo dục về tăng huyết áp của Uỷ ban
Liên Hợp Quốc gia Hoa Kỳ (NHBPEP) đã công bố báo cáo lần thứ 7 (JNC
VII) về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị THA.
Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp ở người từ 18 tuổi trở lên (theo JNC
VII. 2003) 37.

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

(mmHg)

(mmHg)

 120

 80

Tiền tăng huyết áp

120 - 139

80-89

Tăng huyết áp giai đoạn I

140 - 159

90 - 99

Tăng huyết áp giai đoạn II

 160

 100

Phân loại tăng huyết áp
Huyết áp bình thường

+ Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương
+ Huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương
1.3. TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.3.1. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường
THA và ĐTĐ thường kết hợp với nhau - tỷ lệ này tăng theo lứa tuổi. Bệnh
THA làm tăng thêm bệnh lý ĐTĐ và ngược lại 7.
- THA là một trong những biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ.
Bệnh nhân ĐTĐ hay gặp THA hơn các đối tượng khác khơng có bệnh này
(gấp 2 lần). Bệnh thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân
ĐTĐ, tỷ lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ và có tương quan chặt chẽ
6


với các biến chứng mãn tính khác. Tuy nhiên có sự khác nhau giữa các typ
ĐTĐ: ở bệnh nhân ĐTĐ typ l nếu khơng có biến chứng thận thì tỷ lệ THA
tương đương với người bình thường cịn ĐTĐ typ 2 cho thấy 50% trưởng
hợp có THA ở thời điểm chẩn đốn ĐTĐ [27].
- Ngược lại, THA góp phần vào đề kháng Insulin nên làm nặng thêm
bệnh lý ĐTĐ typ 2. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu
lớn cao gấp 2 - 3 lần người không mắc ĐTĐ. Đây có thể là hậu quả của
bệnh ĐTĐ nhưng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ:
Béo phì, THA, rối loạn lipid huyết, kháng Insulin. THA sẽ làm cho tổn
thương mạch máu trầm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ 27.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có
kèm đái tháo đường
THA ở người có kèm ĐTĐ được đặc trưng bằng:
+ Sự tăng thể tích huyết tương.

+ Tăng giữ muối.
Tăng sức cản của mạch ngoại vi.
+ Hoạt tính của Renin trong huyết tương thấp, có nhiều bất thường
trong hệ thống Renin - Angiotensin.
+ Kháng Insulin.
+ Tăng Insulin máu [7].
1.3.2.1. Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối
Ở người có kèm ĐTĐ, THA phụ thuộc vào thể tích huyết tương:
- Tăng đường máu làm tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào dẫn đến
tăng thể tích huyết tương.
- Tăng mức độ trao đổi muối, chế độ ăn tăng muối có thể gây ra tăng
áp lực máu.
Hậu quả của tăng thể tích huyết tương và tăng Natri máu làm suy yếu
chức năng thận; đồng thời cùng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của
hormon chuyển hóa chất khoáng (Aldosteron) dẫn đến THA [7].
1.3.2.2. Hệ thống Renin - Angiotensin
Tác dụng của hệ thống này lên HA qua nhiều cơ chế khác nhau nhưng
đều qua chất trung gian chung nhất là Angiotensin II gây ra:
7


- Tăng sức cản ngoại vi.
- Tăng tái hấp thu muối ở ống lượn gần.
- Tăng các chất dẫn truyền thần kinh Noradrenergic ở thận và ngoại vi.
- Tăng trương lực và chất kích thích thần kinh giao cảm.
- Kích thích bài tiết Catecholamin.
- Sự thay đổi này làm giảm hoạt động của Renin máu, thay đổi sự nhạy
cảm của mạch máu với Angiotensin II hoặc Bradykinin do thể tích máu quá
tăng, do những bất thường vừa chuyển hóa hoặc sự suy giảm chức năng của
hệ thần kinh tự động 7.

1.3.2.3. Kháng Insulin và tăng Insulin máu
Đây là một hội chứng bao gồm: THA rối loạn lipid máu, phân hủy
Fibrinogen, mất dung nạp glucose, kháng Insulin và tăng Insulin máu 7.

Giảm dung nạp đường
Rối loạn
lipid máu
Rối loạn
phân hủy Fibrinogen
Béo
phì

Kháng Insulin
Rối loạn chức năng
tế bào nội mô

Tăng huyết áp

Bệnh lý mạch máu
Hình 1.1. Mối liên quan giữa kháng Insulin và bệnh lý mạch máu 7
Cơ chế:
- Tăng tái hấp thu Natri: tác dụng trực tiếp.
- Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và chất co mạch.
- Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu
8


- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu.
- Kháng Insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội
mô (bởi sự thiếu hụt của Oxid Nitric).

Sự suy yếu của chất giàn mạch phụ thuộc vào Oxid Nitric kết hợp với
đản hồi của mạch máu lớn. Điều đáng lưu ý là ít nhất 1/3 người bệnh ĐTĐ
typ 2 và 1/2 người bệnh ĐTĐ typ 1 không phát triển đển THA mặc dù có
kháng Insulin và tăng Insulin máu [7],
1.4. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT
ÁP CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.4.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
- Đích hạ HA tối ưu ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là < 130/80
mmHg, nếu có thêm suy thận HA < 125/75mmHg.
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ.
- Giảm tối đa biến chứng TM, suy thận và tử vong.
- Điều chỉnh lối sống, chế độ ăn.
- Phối hợp thuốc điều trị THA,
- Điều trị ổn định, lâu dài [7], [27], [37].
1.4.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc
Tuân thủ lối sống lành mạnh và chế độ ăn phù hợp có thể giảm được
HA và nguy cơ TM. Đây là biện pháp khơng thể thiếu trong tồn bộ q
trình điều trị THA đặc biệt THA ở bệnh nhân ĐTĐ. Kết hợp 2 hay nhiều
chế độ cải tiến lối sống có thể cho kết quả tốt hơn.
Các biện pháp điều chỉnh lối sống bao gồm:
- Giảm cân nặng nếu thừa cân:
+ Giảm cân ở người thừa cân và béo phì sẽ giảm được HA và glucose
huyết một cách rõ rệt.
+ Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị THA.
- Tăng cường luyện tập thể dục:
+ Luyện tập thể dục đều đặn giúp giảm cân và có lợi cho tim mạch.

9

+ Chế độ luyện tập cần đều đặn ít nhất 30 - 45 phút/ngày: đi, chạy bộ,
bơi lội,...
+ Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành
cần phải làm các nghiệm pháp gắng sức thể lực trước khi quyết định chế độ
luyện tập thể lực cho bệnh nhân.
- Chế độ ăn:
+ Giảm muối (Na+): đã được chứng minh là giảm được tỷ số HA và
nguy cơ cơ biến chứng ở bệnh nhân THA. Chế độ ăn giảm muối nên được
thực hiện với lượng muối < 6g Na+/ngày hoặc <2,4g Na+/ngày. Ở một số
bệnh nhân thường hiện chế độ ăn làm giảm HA với 1,6 g Na+/ngày có tác
động lên HA tương đương với liệu pháp dùng thuốc đơn độc.
+ Duy trì đầy đủ lượng Ca++, Mg++, K+ (khoảng 90mmol/ngày) đặc
biệt ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu mất Kali để điềụ trị THA.
+ Nên ăn nhiều rau, trái cây; hạn chế các mỡ động vật bão hòa và các
thức ăn giàu Cholesterol (<300mg/ngày).
- Bỏ thuốc lá: thuốc lá làm giảm HDL - là một yếu tố bảo vệ tim mạch.
Ngoài ra Nicotin trong thuốc lá gây THA cấp thời do tác động lên
Cathecholamin. Do đó bỏ thuốc lá làm giảm nguy cơ TM 50% trong một
năm và nếu ngừng hút thuốc 10 năm thì nguy cơ TM giống người không
hút thuốc.
- Hạn chế uống rượu: Đàn ông uống không quá 30ml ethanol/ngày
(tương đương 750ml bia, 300ml rượu vang hoặc 90ml Whisky); phụ nữ và
người nhẹ cân không quá 15ml ethanol/ngày 10, 27.
Bảng 1.2. Kết quả điều chỉnh lối sống để điều trị tăng huyết áp (theo
JNC.VII 2003) 37
Điều chỉnh
Giảm cân

Khuyến cáo
Duy trì BMI bình thường 18,5 - 24,9

HATTh giảm
5-20 mmHg
/10kg cân nặng

Tuân thủ chế

Ăn nhiều hoa quả, rau, bơ sữa ít chất béo,

độ ăn DASH

giảm mỡ hịa tan, mỡ tồn phần

Giảm ăn Na+

Dùng ≤100mmol/ngày (≤ 6gNaCl/ ngày
10

8-14 mmHg
2-8 mmHg


hoặc ≤ 2,4g Na+ /ngày)
Hoạt động thể
lực

Luyện tập thể đục đều đặn như đi bộ,
chạy bộ... (ít nhất 30 phút/ngày, hầu hết

4-9mmHg

các ngày trong tuần)
Hạn chế uống

Đàn ông không qua 2 ly rượu nhỏ (30ml)

rượu

hoặc 750 ml bia; không quá 1 ly/ngày đối

2-4 mmHg

với phụ nữ và người nhẹ cân.
1.4.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái
tháo đường
Hiện nay các thuốc được lựa chọn trong điều trị THA có kèm ĐTĐ
Các hướng dẫn quốc tế đồng nhất khuyến cáo ức chế men chuyển
(ACEI) là thuốc đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ và THA. Loại ức chế thụ thể
của Angiotensin II (ARB) được coi là thích hợp nhất ngoại trừ có chống chỉ
định khi có tăng K+ máu, hẹp động mạch thận hai bên, giảm Renin, giảm
Aldosteron.
- Chẹn Calci (CCB).
- Chẹn  giao cảm.
- Lợi tiểu chỉ dùng phối hợp với thuốc ức chế men chuyển (ACEI) để
tránh những tác dụng bất lợi gặp phải khi dùng đơn độc như giảm K+ máu,
ảnh hưởng tới việc tiết Insulin và chuyển hóa glucose cũng như lipid.
- Chẹn  giao cảm (BB) có thể làm mất những triệu chứng của hạ
đường huyết. Tuy nhiên không hồn tồn chống chỉ định dùng BB, nếu
dùng thì phải theo dõi đường huyết chặt chẽ.
Điều trị kết hợp nhiều loại thuốc là biện pháp tốt nhất để đạt kết quả

tốt, lâu dài và hạn chế được các tác dụng phụ 20, 37.

11


1.4.3.1. Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin
* Thuốc ức chế men chuyển:
Kininogen

Sản xuất Nitric oxid

Angiotensinogen
AT1

Bradykinin

Prostaglandin

(Hoạt động)
(Bất hoạt)
Tiết

AT2

Aldosteron

(+) Men chuyển AT1
+

(Bất hoạt)

Bất hoạt

(Co mạch)

Giữ Na+

-- Bradykinin 1 - 7 Giãn mạch
Thải Na+

THA

Hình 1.2. Vai trị của men chuyển Angiotensin I 20
Cơ chế tác dụng:
ACEI ức chế quá trình chuyển từ Angiotensin I thành Angiotensin II,
do đó nồng độ AT2 giảm xuống sẽ làm giãn mạch, giảm tiết Aldosteron và
gây hạ HA. Các thuốc này còn ức chế con đường thoái giáng của
Bradykinin làm chất này ứ động và cũng gây ra giãn mạch làm hạ HA.
- Đặc điểm:
ACEI không gây rối loạn acid máu, đường máu, acid uric khi dùng
kéo dài [10].
- Tác dụng phụ:
Tác dụng phụ khó chịu hay gặp của ACEI là gây ho khan, nhiều khi
phải cho ngừng thuốc vì tác đụng phụ này.
- Chổng chỉ định:
Vì thuốc gậy giãn ưu tiên tiểu động mạch đi ở cầu thận nên có thể gây
suy thận đột ngột do giảm dòng máu tới thận ở những bệnh nhận bị hẹp
12


động mạch thận 2 bên. Do đó chống chỉ định tuyệt đối của ACEI là ở

những bệnh nhân có hẹp động mạch thận 2 bên.
Ngồi ra cịn chống chỉ định ACEI ở phụ nữ có thai.
- Thận trọng:
Vì ACEI làm tăng Kali máu nên phải thận trọng ở những bệnh nhân
suy thận, hoặc đang dùng thuốc lợi tiểu giữ Kali [10].
* Thuốc ức chế thụ thể của Angiotensin II:

- Cơ chế tác dụng:
Thuốc ức chế trực tiếp thụ thể Angiotensin I là nơi tiếp nhận tác dụng
của AT2 để gây co mạch, do đó sẽ làm giãn mạch. Cũng vì cơ chế như vậy,
khơng tác dụng lên q trình thối giáng của Bradikynin nên thuốc thường
không gây ho như khi dùng ACEI.
- Đặc điểm: ARB tác động lên thận và Kali máu ít hơn khi dùng
ACEI.
- Tác dụng phụ: có thể có tác dụng phụ như phù mạch ngoại vi, dị ứng,
ngứa...
- Chống chỉ định:
+ Phụ nữ có thai.
+ Tăng Kali huyết.
+ Hẹp động mạch thận 2 bên.
+ Suy thận nặng (creatinin máu  1,6mg/dl).
+ Giảm bạch cầu đa nhân có trước [3], [10], [17], [35].

13


Bảng 1.3. Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotnesin 10
Tên quốc tế

Tên biệt dược

Liều khởi đầu

Liều duy trì

Các thuốc ức chế men chuyển
Captopril

Capoten, Lopril

25mg

25-50mg

Imidapril

Tanatril

2,5mg

5-10mg

Enalapril

Renitec

5mg

2,5-40mg

Benazepril

Lotensin

10mg x 2 lần

10-40mg

Fosinopril

Monopril

10mg

10-40mg

Lisinopril

Zestril

10mg

5-40mg

Moexipril

Univasc

7,5mg

7,5-30mg

Quinapril

Accupril

10mg

5-80mg

Ramipril

Altace

2,5mg

1,25-20mg

Trandolapril

Mavik

1-2mg

1-4mg

Perindopril

Coversyl

2-4mg

4-20mg

Các thuốc ức chế thụ thể của Angiotensin II
Losartan Potassium

Cozaar

50mg

25-100mg

Valsartan

Diovan

80-160mg

80-320mg

Irbesartan

Avapro

150mg

150-300mg

Trên bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ, ACEI làm hạn chế tổn thương

thận. Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ cũng khuyên đừng ACEI cho bệnh nhân ĐTĐ
trên 55 tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh TM 33, 34. Nhiều nghiên cứu đã
chứng minh rằng liệu pháp hạ HA gồm cả ACEI hoặc ARB có hiệu quả
hơn trong việc chậm sự tiến triển bệnh nhân mạn tính so với các liệu pháp
hạ HA khác [36].
1.4.3.2. Các thuốc chẹn kênh calci
Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ HA khá tốt và tương đối ít tác
dụng phụ.
Tuy nhiên tác dụng của các thuốc trong nhóm này trên tim, mạch, tần
số tim lại rất khác nhau tùy từng loại.
- Cơ chế tác dụng:
14


+ Các thuốc chẹn kênh Calci làm giãn hệ tiểu động mạch bằng cách
ngăn chặn dòng Calci chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch.
+ Các thuốc này có thể tác động trên nhịp tim và sức co bóp cơ tim tùy
thuộc vào từng phân nhóm một.
Bảng 1.4. Các thuốc chẹn kênh Calci thường dùng 10
Tên quốc tế

Tên biệt dược

Liều ban đầu

Liều duy trì

Nhóm Dihydropyridin (DHP)
Nifedipin

Adalat

10mg x 4 lần

30-120mg

Amlodipin

Amlor, Norvasc

5mg

2,5-10mg

Isradipin

Isradipin

2,5mg x 2 lần

2,5-10mg

Nicardipin

Loxen

20mg x 4 lần

60-120mg

Felodipin

Plendil

5mg

2,5-10mg

Nhóm Benzothiazepin
Diltiazem SR

Tildiem

60-120mg x 2lần

120-360mg

Diltiazem CD

Tildiem

180mg

180-360mg

Diltiazem XR

Tildiem

180mg

180-480mg

Nhóm Diphenylatkylamin
Verapamil
Verapamil COER
Verapamil SR

Isoptin SR
Verapamil COER
Isoptin

80mg x 4 lần

80-480mg

180mg

180-480mg

120 - 240mg

120-480mg

- Đặc điểm;
+ Các nhóm thuốc DHP thế hệ sau (Amlodipin, Felodipin, Isradipin...)
tác dụng tương đối chọn lọc trên mạch và có tác dụng kéo dài nên có thể
dùng liều duy nhất trong ngày.
+ Các thuốc Verapamil và Diltiazem có ảnh hưởng nhiều đến đường
dẫn truyền gây nhịp chậm và làm giảm sức co bóp của cơ tim.

+ Các thuốc chẹn kênh Calci thường không gây ảnh hưởng đến đường
máu, lipid huyết khi dùng kéo dài.
- Tác dụng phụ:
+ Nhức đầu.
+ Tụt huyết áp.
15


+ Phù.
+ Rối loạn tiêu hóa (hay gặp ở các nhóm khơng có cấu trúc
Dihydropyridin).
Chống chỉ định:
Suy tim, phụ nữ có thai [3], [10], [17].
1.4.3.3. Các thuốc tác động lên hệ giao cảm
* Thuốc chẹn α giao cảm:
- Cơ chế tác dụng:
Các thuốc này ức chế thụ thể  giao cảm làm bloc thụ thể  giao cảm
hậu hạch, dẫn đến giãn động mạch và tĩnh mạch.
Bảng 1.5. Các thuốc chẹn  giao cảm thường dùng 10
Tên quốc tế

Tên biệt dược

Liều khởi đầu

Liều duy trì

Daxazosin mesylat

Cardura

1mg

1 - 16mg

Prazosin hydrochloricd

Minipress

1 mg x 2 lần

1 - 20mg

Terazosin hydrochlorid

Hytrin

1mg

1 - 20mg

+ Đặc điểm:
+ Các thuốc chẹn  giao cảm thường có hội chứng "liều đầu tiên” tức
là tác dụng rất mạnh khi dùng liều đầu tiên, có thể dẫn đến tụt HA, do đó
khi dùng liều đầu tiên cần bắt đầu bằng liều rất thấp và theo dõi chặt chẽ.
Các thuốc này có thể gây tụt HA tư thế, đau đầu, chóng mặt...
+ Thuốc chọn lọc 1 giao cảm dùng lâu dài có thể cải thiện tình trạng
rối loạn lipid máu.
+ Thuốc cịn có tác dụng tốt chữa triệu chứng ở những bệnh nhân có
phì đại tiền liệt tuyến lành tính.

- Tác đụng phụ:
Chóng mặt, buồn ngủ, nhức đầu, tim nhanh, ứ dịch, nghẹt mũi, phù,
táo bón, ban đỏ da...[3], [10].
* Thuốc chẹn  giao cảm:
- Cơ chế tác dụng:
Thuốc lảm hạ HA do chẹn thụ thể  giao cảm với cathecholamin do đó
làm giảm nhịp tim và cung lượng tim. Nó cũng làm giảm nồng độ renin
16