Phân tích hoạt động sử dụng kháng sinh tại bệnh viện việt nam, thụy điển uông bí năm 2013

B GIÁO DO B Y T
I HC HÀ NI



NGUYN TH MINH THÚY

PHÂN TÍCH HONG S DNG
KHÁNG SINH TI BNH VIN
VIT NAM  THN


LUC HC




HÀ NI 2014
B GIÁO DO B Y T
I HC HÀ NI



NGUYN TH MINH THÚY


PHÂN TÍCH HONG S DNG
KHÁNG SINH TI BNH VIN
VIT NAM  THN


LUC HC


CHUYÊN NGÀNH T CHC QUC
MÃ S: 60720412



HÀ NI 2014


   em             TS.
Ngu
em
Em
, Tr em

Em





em








C



 1
 3
1.1.  3
1.1.1.  3
1.12.  3
1.1.3.  5
1.2. 
 7
1.2.1.  7
1.2.2.  8
1.2.3.  9
1.3. 
NAM .12
1.3.1. 
 12
1.3.2.  18
1.3.3.  21
1.4.   23
 26
 26
2.2 26
2.3.  26
2.3.1.  26
2.3 27

2.4.  s 27

2.4.1.  27
2.4.2.  28
 32
 32
 32
3.1.2.  
 39
3.2. 
  50
3.2.1. 
 50
3.2.2.  51
3.2.3.  52
3.2.4. 
 52
3.2.5.  53
3.2.6.  53
3.2.7.  54
3.2.8.  55
 58
4.1.  Th
 58
4.2. 
  63
 67
 69



DANH MC CH VIT TT



ADE
Adverse Drug Event
Bin có có hi ca thuc
ADR
Adverse Drug reaction
Phn ng có hi ca thuc
AMR
Antimicrobial resistance
Kháng thuc
ANSORP
Asian Network for
Surveillance of Resistant
Pathogens
Mi giám sát ca châu Á
v s kháng thuc ca vi khun
gây bng gp
ARI
Acute resporatory infections
ng hô hp cp
ATC
Anatomical Therapeutic
Chemical
H thng Gii phu  u tr -
Hóa hc

BA


BVCK

Bnh vin chuyên khoa


Bnh vi

108

Bnh vii
108
BVVN  

Bnh vin Vit Nam - Thy
n
BYT

B Y t
DDD
Defined Daily Dose
Linh trung bình trong
ngày
DDT
Department of diagnose and
Therapeutic
Chu tr
DLS

c lâm sàng
DMT

Danh mc thuc
DMTBV

Danh mc thuc bnh vin
DMTCY

Danh mc thuc ch yu
DSCKI


DUE
Drug Utilization Evaluation
 dng thuc
INN
International nonproprietary
names
Thuc gc quc t
GARP
Global Antibiotic Resistance
Hp tác toàn cu v kháng

Partnership
kháng sinh
GTTT

Giá tr tin thuc

HIV
Human Immuno -
deficiencecy Virus
Vi rút gây suy gim min dch 
i
KSNK

Kim soát nhim khun
KST

Ký sinh trùng
MDR  TB
Multi  drug  resistant
tuberculosis
Bc
MIC
Minimal Inhibitory Concent
ration
N c ch ti thiu
MRSA
Methicillin Resistance
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus kháng
methicillin
ND
Nurse department
Ban Y tá
NDM1
New Delhi metallo  beta
lactamase 1

Men làm cho vi khun kháng vi
các kháng sinh nhóm beta 
lactam
NKBV

Nhim khun bnh vin
PHC
Primary health care
Cc khu
TRC

o  nghiên cu khoa
hc
TTT

Thông tin thuc
WHO
World Health Organization
T chc Y t th gii
XDR  TB
Extensively drug  resistant
tuberculosis
Bnh lao siêu kháng thuc

DANH MC BNG


Trang
Bng 1.1
Chi phí bnh vi09

14


24
Bng 2.3

27
4

28
Bng 3.5


32
Bng 3.6


35
Bng3.7


36
Bng 3.8


38
Bng 3.9


39

Bng 3.10


41
Bng 3.11


42
Bng 3.12


46
Bng 3.13
 
U
48

Bng 3.14


50
Bng 3.15


51
Bng 3.16

52
Bng 3.17



52
Bng 3.18

53
Bng 3.19

53
Bng 3.20

54
Bng 3.21

 * »
55
Bng 3.22

56
Bng 3.23

56


DANH MC HÌNH


Trang
Hình 1.1
u chi phí y t 
13

Hình 3.2


33



37

penicillin

42
nh 3.5


44



45



48



50

1
T V
T n nay  thành mt tài nguyên vô cùng quý giá
cho các bnh nhân mc bnh nhim khun. Hiu lc cc
xem là mt loc bit cc bo v và quý trng không nên lãng
ng hp không cn thit. Tuy nhiên hin nay thc trng lm dng
thuc kháng sinh   y t  thành vn
 thách thi vi toàn cc bit là  n.
Hin nay trên th gii có nhiu chng vi khun gây b nên ngày càng
kháng  h mc la chn
c thay th bng các thuc th h m cha
tr các bnh nhim khun cm chí mt s khang sinh thuc nhóm
a chn cut dn hiu l lây lan ca
chng vi khun kháng carbapenem  mt s quc gia châu Âu và Châu Á[21].
 trng kháng kháng sinh   m cao. Trong s c
thuc ma kháng thuc  châu Á (ANSORP)
Vit Nam  m kháng penicillin cao nht (71,4%) và kháng erythromycin
(92,1%) [35] Ngoài ra còn có mt s ch l kháng khá cao.
T l c ghi nhn  i khe mnh trong cng [31].
Mc dng v tình hình kháng kháng sinh tuy nhiên
v  gây ra nhng tiêu ci vi ngành y t và
kinh t Vit Nam [22].
hính ph 
vào  án ca th gii nhm mc tiêu làm th  s dng
kháng sinh mt cách hp lý. Ví d  Y t 

sách Quc gia v thu thuc kháng sinh. D án
hp tác quc t Vit Nam  Thin nhng dn s dng thuc hp lý
ng tâm là s dng kháng sinh hp lý. Cc
trng kháng kháng sinh  Vit Nam c t  xung nghiên

2
cu nhm ci thin tình trng kháng thuc. M Y t hê duyt k
hong Qu chng kháng thun t 2013  2020.
Bnh vin Vit Nam  Thy n là bnh vi     
ng xuyên tip nhn các bnh nhân nng nhiu bnh nhân có nhim trùng
 ng hu có ch nh dùng kháng sinh. Nh
vic s dng kháng sinh rng rãi ti các bnh vi l kháng
kháng sinh ti bnh vin tht hin các vi khui
mong muc t s dng kháng sinh ti bnh vin, t n
pháp qun lý và nâng cao hiu qu s dng kháng sinh chúng tôi ti tài
ng s dng kháng sinh ti bnh vin Vit Nam  Thy
 vi 2 mc tiêu sau:
- Phân tích kháng sinh ti bnh vin Vit Nam 
Th
- Ph u tr ni trú ti bnh vin
Vit Nam  Th
T  xut mt s gii pháp nhm m dng kháng sinh an toàn
hp lý và hiu qu ti bnh vin Vit Nam  Thn Uông Bí.

3
NG QUAN
1.1. 
1.1.1. 
              


               








Milind, 2007).




thông

007).
Nh



1.1.2. 
1.1.2.1. 

4




a. 

               

b. 



1.1.2.2. 

-     - lactam, vancomycin,
bacitracin, fosfomycin.
-            

-  trimoxazol
- 
1.1.2.3. 

  lactam
- Penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin
- Cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim,
-          

lactamase
 

5
 
 samid: lincomycin, clindamycin.
 
 tetracyclin, doxycyclin,
 
- Glucopeptid: vancomycin
- Polypeptid: polymyxin, bacitracin
 
  trimoxazol: co  trimoxazol
1.1.3. 
 


             


0
C).
 L
  

 :
- 

-   
              





6
              


 




- 
        
trimethoprim.
- 


- 


 
           


- 

- 



-

7
1.2.    DNG KHÁNG SIN   
SINH TRÊN TH GII
 chc Y t th gi chc các cuc hi ngh v
v s dng thuc h u cho nhng n l ci thin tình hình
s dng thuc bit là  nh 
trình hong ca WHO v thuc thit yt bn quyng dn
 dng thuc t y tm mc
n thc v v s dng thuc hp lý  bnh nhân ngoi trú
t y t và tr thành tài ling dn nhng nghiên cu v 
tình hình s dng thuc. Cuc hi tho quc t u tiên v công tác ci thin
tình hình s dng thuc t chc tnh s cn
thit ca mt b ch á tình hình s dng thuc ti bnh vin mà c
th là tình hình s dng kháng sinh. Hi ngh th  c t ch   rõ
nhn lý s dng thuc gm có kê
i trong c bán thuc ng
v nh trong s dng thuc kháng sinh ti bnh vin tr thành
u tiên trong vic tìm ra nguyên nhân s dng không h
nhng gi gii quyt. Qun lý và s dn tình
hình y t, kinh t ng.  nhing
u tr nhng bng. Tính khong 30  c
kê có kháng sinh[38].
1.2.1. Ts dng kháng sinh


 



 s liu s dng kháng sinh ti Hà Lan n

8
 ng so vi tng kháng sinh s dng trung bình
c báo cáo t 139 bnh vin thuc khu vc Châu Âu vi 49,6 DDD
i vi bnh vin nhi khoa m s dng
 lic
báo cáo ti 5 bnh vin nhi Trung Qu   i 49,9 DDD/100 ngày
ng. Kháng sinh nhóm cephalosporin th h c s dng ph bin
nht ti tt c các bnh vic nhóm penicillin ph
rng, fluorquinolone và macrolides. Chi phí mua kháng sinh nhóm carbapenems
chim mt ph trong tng chi phí v thuc kháng sinh(12,3%) chng
t m s du tr i tt
c các bnh vin. Các kháng sinh th h   c s d  u tr.
c s di ít  tt c các bnh vin. Do các kháng
n có tc bnh vin m s dng
u[22].
1.2.2. 
T chc Y t Th Gin cáo v thc tr
ngi trên toàn cu: khong 30  60% bnh nhân t y t 
kháng sinh, t l này cao gi nhu cu lâm sàng, khong 20  90% s
ng hô hu tr bng kháng sinh và 60  90%
b         p[41].    


t nghiên cu  Yemen ti 19  y t y rng s
thuc trung bình trên m     l ph c có kháng sinh là
46%[24]. Nhng nghiên cu v 
bin nht là ch vit tt không phù hp, k n là tính sai liu. Nguyên nhân

ng gp nht ca l vic. Kt tay mt na
s   gây hi [29

9
nhn 1  c không ghi hoc ghi sai cân nng ca
bnh nhi
liu, 18,8% sai sót quá liu; sai sót do ghi thiu hoc b sót khong thi gian
dùng thut là 28,3% và 0,9%[32]. Nghiên cu v vic s dng
tên generic và bic trong c vi tên
i h c bng tên generic ch
chim 7,4%[33].
Theo mt kt qu nghiên cu v v t s dng thuc ti Sudan cho bit:
73,9% bnh nhân t s dng kháng sinh và thuc chng s u tr bnh
c, 39% trong s  dng thuu hoc
không thc hi    u tr bnh[27]. Mt nghiên cu khác 
Indonesia cho bit 88% bi 5 tuà t l
này  bnh nhân 5 tui và trên 5 tui là 65%[40]. Mt nghiên cu ti cng
i Mexico thì có 64,4% bnh nhân s dng kháng sinh sai liu và 53,1%
bnh nhân ch s dng trong thi gian ngn thì ngng (có s giám sát ca bác
 l này còn  giám sát ca bác
 thi gian s dng kháng sinh thì t l ph i s dng kháng
sinh 1 ngày, 2 ngày, 3 ngày, 4 ngày, 5 ngày lt là 22%, 19%, 21%, 11%,
14% và còn li là s dng trên 5 ngày. T mt cuu tra khác v 
bán thuc ti ci Bolivia cho bi kho sát bán thuc
kháng sinh không cnh nhân b sng[28].
Tình tr c s dng thuc kháng
sinh mt vi vi th gi có th khc
phc tình trng này cn có s chung tay cnh nhân.
1.2.3. háng kháng sinh
 thành mt v mang tính toàn cu. Mc

u nhu kháng sinh mc phát hi
 l

10
t phát minh kháng sinh mi có du hiu tt lùi so vi s phát trin bt
ng ca vi sinh vt t yu c kháng kháng
 u tr nhim khu
  c ghi nhn ti nhi gii. Ti Úc (1992) và
 c báo cáo tht b u tr nhim
khun do lu cu [26 kháng ciprofloxacin thc ghi nhn  tr
ng s dng kháng sinh quinolon [30].
T          chng vi khun
Enterobacteriaceae kháng cephalosporin th h 3 [34]. G
v xut hin chng vi khun kháng carbapenem, mt trong các la chn cui
u tr nhim khun, ti các quc gia  châu Âu và châu Á, cho thy
v   nên ngày càng nghiêm trng trên quy mô toàn cu [21].
y ra  hu ht các quc gia. Toàn
cu có khong hc (MDR TB), trong s 
khong 9% là siêu kháng thuc (XDR  TB) [41]. Ký sinh trùng st rét
Falciparum kháng vi lên   kháng vi
thuc chng st rét th h       
pyrimethamine là ph bin  hu ht rét. Vic tip cn
toàn ci vi các thu u tr i b
c. S kháng ci vi các thu
di vi. Khoi bu tr n
các thu bc hai và bc ba. Chi phí các thuc này gp 100 ln so vi
các thu bc mt. S kháng thuc ct ra mt thách
thc cn php cn toàn cu  c có thu nhp
thc này cn phng các dch v y t và ci tin chng
i nhi gim ti thiu vic lan truyn vi rút kháng [4].

S liu nghiên cu giám sát ANSORP t n tháng 6/2001 ca
14 trung tâm t y t l kháng cao ca vi khun

11
S.pneumoniae. Trong s 685 chng vi khun S.pneumoniae phân l c t
i bnh có 483 chng (52,4%) không còn nhy cm vi penicillin, 23% 
mt qu phân
lp vi khun cho thy t l kháng penicillin  Vit Nam cao nht (71,4%) tip
theo là Hàn Quc (54,8%), H l
t cao,  Vi
Quc là 80,6%, Hng Kông là 76,8% và Trung Quc là 73,9%. S liu t
nghiên c      ng minh rõ ràng v t  và t l
kháng ca S.pneumoniae ti nhi l mc bnh
nhiu nht th gii [36].
Theo s liu nghiên cu KONSAR t 2005  2007  các bnh vin Hàn Quc
cho thy S.aureus kháng Methicillin (MRSA) 64%; K.pneumoniae kháng
cephalosporin th h 3 là 29%; E.coli kháng fluoroquinolone 27%; P.aeruginosa
kháng 33%, Acinetobacter spp. kháng 48%; P.aeruginosa kháng amikacin 19%,
Acinetobacter spp. kháng 37%. E.faecium kháng vancomycin và Acinetobacter
spp.     n. T l kháng phát hin ti các phòng xét
nghim ca E.coli và K.pneumoniae i vi cephalosporin th h 3 và
P.aeruginosa i vnh vin [25].
Các thuu tr hiu qu bnh l 
kháng, vì vy hi    n cáo dùng ciprofloxacin, Tuy
nhiên t l m c  an toàn
và hiu qu c bii vi tr em [4].
 thành mt v nghiêm tru tr bnh lu ( gây ra bi
N.gonorrhoeae) thn c cephalosporin uc
cuu tr gii. Nhim khun
do lu cu không th u tr c s dn  l bnh và t 

c li các thành tm soát các
bnh lây truyng tình dc. Vic kim soát các loi b

12
u s ng bt li ca s phát trin và lan rng ca tình trng kháng
thu kháng m lactamase NDM  i lên trong s
các trc khuu này có th làm mt hiu qu ca các kháng sinh
mnh   nh cu chng li các chng vi khu
1.3. VÀI NÉT TÌNH HÌNH S DNG KHÁNG SINH TI VIT
NAM
Trong nh ng thuc ti Vit Nam rng
v chng lo ng thuc và hot cht. Chính vì vy công tác qun
lý s dng thuc ngày càng tr  thành mi quan tâm hàng
i vi ngành y tc bii vi v s dng kháng sinh mt cách
không hp lý hin nay  n mà Vit Nam là mt trong s

1.3.1. S dng kháng sinh và tình trng kháng kháng sinh trong bnh vin
Vc thù v a lý nhii gió mùa m cùng vi vic s dng thuc kháng
sinh mt cách không hu kin cho bnh nhim khun tr thành
mt trong nhng bnh chim t l cao trong mô hình bnh t
chi phí dành cho thuu tr c kháng sinh nhp
khu chim khong 30  40% s ngoi t  nhp khu thuc. Vì vy vn
 lm dng thuc qun lý ti các bnh vin.
 Y t yêu cu tt c các bnh vin trong c c thành lp Hi
ng thuu tr nhm thc hing dn s dng
thui khuyên hp lý cho vic s dng kháng sinh hp lý, xây dng
danh mc thuc s dng ch yu trong bnh vin, thông báo cho các cán b y t
 s dng thuc hp lý t chc báo cáo giám sát v kháng sinh[20].
1.3.1.1. Kinh phí cho thuc kháng sinh ca mt s bnh vin

13
Kinh phí cho y t  Vit mc xp x 5 - 6 % tng sn phm
quc ni. Tuy nhiên chi phí t các ngun công lp ch chim 31% trong tng s
chi phí cho y t  tin túi bnh nhân, 8%
c h tr t các t chc phi chính ph.










B Y t p các báo cáo v tình hình s dng thuc ti bnh vin.
Theo thng kê t các báo cáo này, kháng sinh chim khong 36% tng chi phí
cho thuc và hóa cht (khong gii hn t n 89%). Trong s 100 bnh
vin chn ngu nhiên, bnh ving 26% (gii hn 10
 45%) cho thuc kháng sinh trong tng kinh phí cho thuc nói chung. Bnh
vin tâm thn có mc chi phí cho kháng sinh thp nht(3%), t l cao nhc
báo cáo ti bnh vin nhi thành ph H Chí Minh (89%) Bnh vin bnh nhit
nh viu ngành v bnh truyn nhim chi 35% cho thuc
kháng sinh. Trong s 4 nhóm bnh vin thì bnh vin tnh/thành
ph có mc chi trung bình cho kháng sinh là cao nht (43%)[21].




61%

18%
11%
8%
2%







14
Bng 1.1. Chi phí bnh vi[21]
Phân loi bnh vin
S ng
bnh vin
Kháng sinh/tng chi
phí cho thuc (%)
Trung bình
(%)
n trung

12
10  45
26
BVCK tuyn trung

21
5  89
28

n tnh
52
6  88
43
BCCK tuyn tnh
15
3  66
34
Mt nghiên cu ca GARP  Vit Nam ti 15 bnh vin cho thy chi phí trung
bình mua kháng sinh trên mi bnh vi.
Chi phí cao nht v kháng sinh (6,74 tric ghi nhn ti bnh
vin Ch Ry  là bnh vin ln nht khu vc phía nam vi quy mô 1500
ng. Tin là bnh vin Bch Mai vi chi phí 5,5 triu . Các
bnh vinh vin nhi hoc các bnh vin tuyn tnh có mc
i thng t l s dng kháng sinh thp
 ng s dng kháng sinh th h   
kháng sinh cephalosporins th h 3 chim mt ph trong tng chi phí
v thuc kháng sinh (39,5%). Các nhóm kháng sinh chim mt phi
cao trong tng chi phí bao gm: carbapenems (12,3%), cephalosporins th h 2
(11,8%), penicillins phi hp vi cht c ch men beta  lactamase (6,7%) và
fluoroquinolones (6,5%). Mc s d
i cao dn chi phí
cho nhóm kháng sinh này chim mt ph trong tng chi phí v thuc
kháng sinh ti các bnh vin[22].
Ti bnh vic thuc nhóm A theo
m t l cao trong tng chi phí thuc ti bnh
vin. Mc dù s ng thuc thp nhc A chim

15
 yu là nhóm thuc kháng sinh vi t l chim 24,6% tng s

thuc và 45,2% tng s tin ca nhóm A[9].
 có th qun lý s dng thuc trong v i các nhà
qun lý phi bii các ngun thu nhm b mua thuc phc v
nhu cu tr. Thc hin công tác khai giá thuc, chi phí v thuc s dng
trong ngày. Bên cc vào là mt trong nhng khâu ht
sc quan trng. Danh mc thuc ph ng
thuc  u tr lc phê duyc lp d trù thuc hàng
 trên danh mc, s ng thuu thu theo tng quý,
 trên s ng tn kho ti thiu và ta tng loi kháng sinh, trên mô
hình bnh tt ca bnh vin, và theo nhu cu s dng cu tr 
tháng tii tác cung caaso ch yu là các doanh nghic
có uy tín, có kh ng xuyên hoc nhu ct xut ca bnh
vin. Các loi kháng sinh s dng ti bnh vic la chu phng
ti thiu các yêu cu chng GMP và giá hp lý, phi có gi
do B Y t cp. Kim nhp là yêu cu bt buc và phi tuân theo quy ch công
c bnh vin. 100% thuc khi nhp kho phi có hn dùng ti thiu
12 tháng tính t ngày nhp, có phiu báo lô, phiu kim nghit tiêu chun
ch].
1.3.1.2. 
Mt nghiên cu ti Vit Nam v tha các thy thuc phòng
khám bnh vin huyn cho thy, trung bình mc có 4,2 loi thuc và
c có ít nht mt loi kháng sinh và ch có 38% s thuc kê
trong danh mc thuc thit yu[14].
M n còn nhiu sai sót
t qu ca mt cuc kho sát cho thy: 42% (10/24) bnh vin
phát hin sai sót v tên thuc, 21% (4/19) phát hin sai sót v liu dùng, 26%
(5/19) phát hin sai sót v ng dùng, 50% (8/19) phát hin sai sót v nng