Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

§¸nh gi¸ bÖnh nh©n
rèi lo¹n nhÞp tim
TS.BS.Trần văn Đồng
Viện tim mạch Việt nam
C©u hái thø nhất:
Cã triÖu chøng kh«ng?
Cã ngÊt kh«ng?
C¸c triÖu chøng
 Håi hộp đ¸nh trống ngực
 MÖt mái
 Cho¸ng v¸ng
 §au ngùc
 Khã thë
 Tho¸ng ngÊt
 NgÊt
C©u hái thø 2:
NhÞp tim nhanh
hay chËm ?
NhÞp tim ®Òu
hay kh«ng ®Òu ?
C©u hái thø 3:
Cã bÖnh tim
thùc tæn kh«ng?
C©u hái thø 4?
®Ó ®¸nh gi¸ RLNT
TiÒn sö, bÖnh sö vµ kh¸m l©m sµng
 Ghi ®iÖn t©m ®å lóc nghØ
 Siªu ©m tim
Ghi ®iÖn t©m ®å lóc nghØ
Điện tâm đồ lúc nghỉ
Có thể giúp chẩn đoán

 Các rối loạn nhịp xoang
 Các rối loạn nhịp trên thất
 Các rối loạn nhịp thất
 Các RLDT nhĩ - thất
 Hội chúng WPW
 Hội chứng nút xoang bệnh lý
 Hội chứng QT dài
 Hội chứng Brugada
 Pacemaker
Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ có RLN nhanh
TS có hồi hộp đánh trống ngực
ĐTĐ 12 CĐ (Nhịp xoang)
Tiền kích thích
Nghi ngờ AVRT
Đánh giá kiểu RLNT
Bằng bệnh sử
Tiền sử có ngất?
Theo dõi
Hồi hộp đánh trống
ngực đều kéo dài
Hồi hộp đánh trống
ngực không đều
Nghi ngờ RN, NN nhĩ nhiều
ổ, CN có DT N-Tthay đổi
Chuyển tới các BS chuyên
Sau về RLNT
Có
Có
Không
Khụng

Chẩn đoán các loại nhịp nhanh QRS hẹp
Nhịp nhanh QRS hẹp
QRS < 120ms
Nhịp nhanh đều không?
Thấy P không?
RN, nhịp nhanh nhĩ, Flutter
nhĩ có DT N-T thay đổi
TS nhĩ >thất?
CN, Nhanh nhĩ Phân tích khoảng RP
Ngắn – RP<PR Dài ( RP>PR
RP<70ms
RP>70ms
Nhịp nhanh nhĩ
AVNRT không điển hình
NNVLNNT
NNVLNT, NNVLNNT
Nhịp nhanh nhĩ
Có Không
Có
Không
Có
Không
Chẩn đoán các loại nhịp nhanh QRS rộng (>120ms)
DT N-T là 1:1 ?
Hình dạng QRS trước tim
Blốc NP hoặc
NT điển hình:
NNTT
CD trước tim:
Đồng hướng

Không có kiểu R/S
Khởi đầu R tớiđáy S >100ms
Nhịp nhanh thất
Kiểu BNP:
qR,Rs, Rr” ở V1
Trục +90- (-90độ)
Nhịp nhanh thất
Kiểu BNT:
Rở V1 > 30ms
R tới đáy S ở V1 >60ms
qR hoặc qS ở V6
Nhịp nhanh thất
Nhịp nhanh QRS rộng
(>120ms)
Đều hay không đều
Đều
Không đều
Rung nhĩ
Cuồng nhĩ,nhanh nhĩcó mức
dẫn truyền thay đổi và:
- Blốc nhánh
- DT xuôi qua đường phụ
QRS giống lúc nhịp xoang?
Nếu có:
- SVT và BLN
- AVRT chiều ngược
Có hoặc không rõ
Không
TS thất>nhĩ
TS nhĩ >thất

Nhịp nhanh thất
Nhịp nhanh nhĩ
Cuồng nhĩ
Chẩn đoán nhịp chậm
Nhịp chậm
Nhịp chậm xoang
P>QRS Blốc
Có sóng P N-T
không dẫn QRS Cấp II
Có thấy sóng P?
Mối tương quan giữa sóng P và QRS Phức bộ QRS có đều?
1:1
Phân ly hoàn toàn
Tần số P>R
Blốc N-T hoàn toàn
 RN chậm
 Ngừng xoang,
Blốc xoang nhĩ
Có nhịp thoát
không đều
Ngừng xoang
Blốc XN
Nhịp thoát đều
RN+BAV III
Có
Không
Những thăm dò đặc biệt
 Holter điện tâm đồ
 Nghiệm pháp gắng sức
 Biến thiên nhịp tim

 Những thay đổi vi điện thế sóng T
 Trung bình tín hiệu điện tâm đồ
 Nghiệm pháp bàn nghiêng
 Thăm dò điện sinh lý tim
Holter điện tâm đồ
Các chỉ định chính của Holter ĐTĐ
 Đánh giá các triệu chứng có thể liên quan tới các
RLNT
 Đánh giá nguy cơ ở các BN không có các triệu
chứng RLNT
 Đánh giá hiệu quả của điều trị RLNT
 Theo dõi và đánh giá chức năng của máy tạo
nhịp tim và ICD
Chỉ định để đánh giá các triệu chứng
có thể liên quan tới các RLNT
 Loại I:
- BN có ngất, thoáng ngất không rõ nguyên nhân
- BN có hồi hộp đánh trống ngực không rõ nguyên nhân
 Loại IIa
- Các BN có loạn tri giác, hồi hộp đánh trống ngực có thể
do các RLNT gây ra
- BN có nhịp nhanh xoang nhưng không thấy nguyên
nhân
 Loại IIb
- BN có cơn khó thở, mệt mỏi hoặc rối loạn tri giác
Chỉ định Holter để đánh giá nguy cơ ở
các BN không có các triệu chứng RLNT
Loại I
Không có
Loại IIa

- Những BN sau NMCT có RL chức năng thất trái
- Những BN bị suy tim ứ trệ
- Những BN bị bệnh cơ tim phì đại
- Loại IIb
- Theo dõi bệnh nhân có bệnh nút xoang hoặc
bệnh hệ thống dẫn truyền
- BN có HC QT dài hoặc tiền kích thích có triệu
chứng
Chỉ định Holter để đánh giá hiệu quả
của can thiệp điều trị RLNT
Loại I
- Đánh giá đáp ứng của thuốc chống RLNT
- Đánh giá các triệu chứng ở BN có máy TN / ICD
- Đánh giá máy TNT / ICD để lập chương trình
Loại IIa
- Để đánh giá RLNT do điều trị RLNT
- Để đánh giá hiệu quả và sự an toàn của việc điều trị
thuốc bổ xung ở Bn có máy TNT hoặc ICD
Loại IIb
- Để đánh giá tái phát RLNT ở BN điều trị RLNT
- Đánh giá kết quả khống chế TS thất trong RN
- Để đánh giá các máy TNT hoặc ICD ngay sau cấy
Nghiệm pháp gắng sức
 Đáp ứng sinh lý của gắng sức
 Của hệ thống Adenylyl cyclase/AMPc
 Của hệ thống Inositol phospholipid
& protein kinase C  Vào lại
 Calcium trong TB  Tính tự động
 Dòng ionic qua màng TB  HĐ Nảy cò
 Khử cực tâm trương

 Giai đoạn trơ của các tổ chức cơ tim
 Các RLN thất do gắng sức gây ra:
1. RLN thất do thiếu máu
2. Các RLN thất không do thiếu máu:
- Nhịp nhanh thất đáp ứng với Verapamil
- Nhịp nhanh thất không đáp ứng với Verapamil
- Nhịp nhanh thất nhiều dạng
- Rung thất
Nghiệm pháp gắng sức
Rối loạn nhịp thất do gắng sức gây ra
Rối loạn nhịp chậm do gắng sức gây ra
Nghiệm pháp bàn nghiêng
Khuyến cáo chỉ định của nghiệm pháp bàn nghiêng
Loại I
- Đánh giá ngất tái phát nghi ngờ do trung gian TK
- Đánh giá ngất không rõ nguyên nhân
- Để đánh giá thêm những bệnh nhân ngất kết hợp với rối
loạn nhịp chậm nhưng nguyên nhân ngất qua trung gian
thần kinh có thể ảnh hưởng tới điều trị
Loại II
- Phân biệt ngất qua trung gian thần kinh với động kinh
- Đánh giá ngất do gắng sức gây ra khi không có bệnh tim
thực tổn
- Đánh giá hiệu quả của điều trị ngất
Phân loại đáp ứng bất thường
với nghiệm pháp bàn nghiêng
Thể ức chế tim: chủ yếu là nhịp chậm: nhịp
chậm xoang, nhịp bộ nối, vô tâm thu
 Thể ức chế mạch: Hạ huyết áp rõ rệt mà không
có nhịp tim chậm

 Thể hỗn hợp: Ức chế tim + ức chế mạch: Hạ
huyết áp + nhịp chậm
Biến thiên nhịp tim
Ứng dụng lâm sàng của biến thiên tần số tim:
Sàng lọc nguy cơ chết đột ngột do tim và các
biến cố RLNT sau NMCT cấp
 Dự báo nguy cơ RLNT ở BN suy tim và bệnh
cơ tim
 Biến thiên tần số tim ở BN bị nhịp nhanh thất
và các rối loạn nhịp nhĩ
 Phát hiện và xác định bệnh thần kinh tự động ở
BN tiểu đường