HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CÁC LÍ THUYẾT NÂNG CAO SỨC KHỎE

1
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CÁC LÍ THUYẾT
NÂNG CAO SỨC KHỎE
(tài liệu dịch từ “Theory in a Nutshell” của Don Nutbeam và Elizabeth Harris, 2004)
Trương Quang Tiến - Bộ môn Giáo dục sức khoẻ
MỤC LỤC
Phần 1: Giới thiệu 2
1.1. Lí thuyết là gì? 4
1.2. Sử dụng lí thuyết 5
1.3. Xác định vấn đề 6
1.4. Lập kế hoạch 6
1.5. Huy động nguồn lực để thực hiện 7
1.6. Thực hiện kế hoạch 7
1.7. Đánh giá 7
1.8. Sử dụng một lí thuyết hay nhiều lí thuyết? 9
Phần 2: Những lí thuyết về hành vi sức khỏe và thay đổi hành vi sức khỏe tập trung
vào những đặc điểm cá nhân 12
2.1. Mô hình niềm tin sức khỏe 12
2.2. Lí thuyết hành động hợp lí và hành vi có dự định 16
2.3. Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi 19
2.4. Lý thuyết nhận thức xã hội 22
Phần 3: Một số lí thuyết về thay đổi trong cộng đồng và hành động của cộng đồng vì
sức khoẻ 28
Lí thuyết truyền bá sự đổi mới 28
2
Phần 1: Giới thiệu
Tài liệu này phản ánh hàng loạt hoạt động mà các nhân viên làm nâng cao sức khoẻ
(NCSK) hiện nay đang thực hiện. Tài liệu bắt đầu với việc xem xét các lí thuyết giải
thích hành vi sức khoẻ và thay đổi hành vi sức khoẻ bằng cách tập trung vào các đặc
điểm cá nhân. Bốn lí thuyết có ảnh hưởng lớn đối với NCSK được thảo luận là: mô
hình niềm tin sức khoẻ, lí thuyết hành động hợp lí, mô hình các giai đoạn thay đổi

hành vi và lí thuyết nhận thức xã hội.
Những điều nổi lên khi xem xét các lí thuyết có thể nhận thấy được là trong khi những
lí thuyết này thực chất góp phần vào sự hiểu biết của chúng ta về hành vi cá nhân, nếu
các lí thuyết hành vi này không đặt trong bối cảnh rộng hơn của cuộc sống con người,
thì còn nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức khoẻ vẫn chưa được giải thích.
Có thể nhận thấy rằng năng lực và cơ hội của cá nhân mang đến sự thay đổi đối với
sức khoẻ của họ có thể bị tác động có ý nghĩa bởi khả năng của cộng đồng nơi họ sinh
sống để giải quyết các vấn đề vượt ngoài tầm kiểm soát của bất cứ cá nhân nào. Điều
này có nghĩa là chúng ta cần hiểu những lí thuyết giúp ta giải thích làm thế nào năng
lực của cộng đồng có thể được tăng cường và làm thế nào để các ý tưởng mới có thể
được truyền bá tốt nhất trong cộng đồng. Vì lẽ đó, các lí thuyết về truyền bá sự đổi
mới, lí thuyết tổ chức cộng đồng và xây dựng cộng đồng được thảo luận.
Để nâng cao sự hiểu biết và khuyến khích các cá nhân, nhóm, và cộng đồng hành động
NCSK, nhiều lí thuyết và mô hình về hành vi đã được phát triển để hướng dẫn cách
thức các thông điệp sức khoẻ có thể tác động hiệu quả đối với đối tượng đích. Hai lí
thuyết có ảnh hưởng nhất là lí thuyết truyền thông thay đổi hành vi và lí thuyết về tiếp
thị xã hội được thảo luận. Cả hai lí thuyết đã cung cấp những hướng dẫn hiệu quả và
có tính thực hành cao đối với những người làm truyền thông đại chúng. Tuy nhiên, tác
động của chúng thường bị hạn chế nếu các cấu trúc có tổ chức liên quan không hỗ trợ
hay tạo điều kiện thuận lợi cho những thay đổi mà các lí thuyết này mong muốn đem
lại.
Nhiều cấu trúc có tổ chức (thường được xem là các cơ sở hay địa điểm để triển khai
thực hiện - settings) có thể có cả tác động trực tiếp và gián tiếp lên sức khoẻ con
người. Những cơ sở như trường học, nơi làm việc, cơ sở giải trí, là những nơi mà con
người có nhiều thời gian ở đó. Những cơ sở như vậy thường có ảnh hưởng trực tiếp
đến sức khoẻ thông qua các dịch vụ, các chương trình mà nó cung cấp cho cá nhân và
cộng đồng; và với các cơ hội và thách thức chúng áp đặt lên cá nhân và các hành vi
liên quan đến sức khoẻ (ví dụ: các phương tiện cơ sở vật chất cho hoạt động thể chất,
qui định cấm hút thuốc …). Ít trực tiếp hơn, các cơ sở như vậy có ảnh hưởng đến sức
khoẻ bằng cách cung cấp các hình thức hỗ trợ xã hội, hoặc tiêu cực hơn lại là nguồn

3
gây ra những căng thẳng tâm lí (stress) hoặc xung đột. Chúng cũng có thể ảnh hưởng
gián tiếp, ví dụ qua hoạt động lập kế hoạch của uỷ ban điều hành, các chính sách hỗ
trợ thu nhập của chính phủ. Trong bối cảnh này, tài liệu hướng đến hai mô hình giúp
những người làm NCSK hiểu thêm ảnh hưởng đến sự thay đổi trong tổ chức như thế
nào và làm thế nào để cá nhân làm việc cùng nhau hiệu quả. Điều này được thảo luận
như các lí thuyết về thay đổi tổ chức và một mô hình để hiểu thêm về hoạt động có sự
đan xen, tương tác.
Cuối cùng, tài liệu đề cập lĩnh vực nổi bật của chính sách y tế công cộng và các mô
hình được phát triển để hiểu thêm chính sách có thể bị ảnh hưởng và thay đổi để cải
thiện sức khoẻ. Điều này gồm một khung để hoạch định chính sách y tế công về sức
khoẻ và đánh giá tác động của sức khoẻ.
Bảng 1.1: Tóm tắt các mô hình trình bày trong tài liệu
Lĩnh vực thay đổi
Lí thuyết hoặc mô hình
Các lí thuyết giải thích hành vi sức
khoẻ và thay đổi hành vi sức khoẻ tập
trung vào cá nhân.
Mô hình niềm tin sức khoẻ
Lí thuyết hành động hợp lí
Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi
Lí thuyết nhận thức xã hội
Các lí thuyết giải thích thay đổi trong
cộng đồng và hành động cộng đồng
cho sức khoẻ
Lí thuyết truyền bá sự đổi mới
Lí thuyết về tổ chức cộng đồng và xây dựng
cộng đồng
Các lí thuyết hướng dẫn sử dụng các
chiến lược truyền thông thay đổi nhằm

NCSK
Mô hình truyền thông - thay đổi hành vi
Tiếp thị xã hội
Các mô hình giải thích sự thay đổi
trong tổ chức và tạo ra những thực
hành có tính tổ chức để hỗ trợ sức khoẻ
Lí thuyết thay đổi trong tổ chức
Các mô hình của hành động tương tác
Nếu các lí thuyết hành vi không đặt trong bối cảnh rộng hơn của
cuộc sống con người, thì còn nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức
khoẻ sẽ vẫn còn không giải thích được.
4
Lĩnh vực thay đổi
Lí thuyết hoặc mô hình
Các mô hình giải thích sự phát triển và
thực hiện các chính sách về sức khoẻ
Khung hoạch định chính sách sức khoẻ
Hoạch định chính sách dựa vào bằng chứng
để NCSK
Đánh giá tác động và đánh giá tác đông sức
khoẻ
1.1. Lí thuyết là gì?
Lí thuyết phát triển đầy đủ để giải thích:
- Các yếu tố chính ảnh hưởng đến hiện tượng quan tâm, ví dụ các yếu tố giải
thích tại sao một số người tập thể dục thường xuyên trong khi một số khác
không làm như vậy;
- Mối liên quan giữa các yếu tố, ví dụ: mối liên quan giữa hiểu biết, niềm tin,
chuẩn mực xã hội, và hành vi (như hoạt động thể chất);
- Các điều kiện mà trong đó các mối liên quan diễn ra hoặc không diễn ra: như
thế nào, khi nào, tại sao đối với các mối liên quan có tính giả thuyết, ví dụ: thời

gian, địa điểm và hoàn cảnh dẫn đến cá nhân hoạt động hoặc không.
Một định nghĩa về lí thuyết thường được sử dụng là: “lí thuyết là kiến thức được tổ
chức một cách hệ thống có thể ứng dụng tương đối rộng rãi với các tình huống đặt ra
để phân tích, dự đoán, hoặc giải thích bản chất hoặc hành vi của một loạt hiện tượng
cụ thể mà có thể được sử dụng như một nền tảng cơ bản cho hành động” (Van Ryn,
1992)
Hầu hết các lí thuyết hành vi đến từ khoa học hành vi và khoa học xã hội. Chúng sử
dụng nhiều nguyên lí về tâm lí học, xã hội học, quản lí, hành vi người tiêu dùng và thị
trường (marketing). Tính đa dạng lĩnh vực này phản ánh thực tế thực hành NCSK
không chỉ quan tâm đến hành vi cá nhân con người mà còn quan tâm đến cả những
cách thức tổ chức, sắp xếp trong xã hội, các chính sách, cấu trúc tổ chức làm cơ sở cho
tổ chức xã hội rộng lớn.
Nhiều lí thuyết sử dụng thông dụng trong NCSK không được phát triển theo cách mà
định nghĩa ở trên nêu ra và cũng không được thử nghiệm một cách khắt khe, ví dụ khi
so sánh với lí thuyết trong khoa học tự nhiên. Vì những lí do này, nhiều lí thuyết nêu
ra trong tài liệu thì đúng hơn là những mô hình hay khung hành động có tính lí thuyết.
5
1.2. Sử dụng lí thuyết
Khả năng lí thuyết hướng dẫn phát triển những can thiệp NCSK là điều chắc chắn. Có
nhiều mô hình lập kế hoạch khác nhau đã được các nhà lập kế hoạch NCSK sử dụng.
Về tính quốc tế mà nói, một mô hình nổi tiếng trong các mô hình về lập kế hoạch là
mô hình “PRECEDE-PROCEED” được Green và Kreuter phát triển. Nhiều biến thể
của cách tiếp cận này đã được nêu ra (xem thêm tài liệu tham khảo liên quan)
Trong mỗi mô hình và hướng dẫn lập kế hoạch này kèm theo một trình tự có cấu trúc
gồm các giai đoạn lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá. Tham khảo nhiều lí thuyết khác
nhau có thể định hướng và nêu rõ cho người thực hiện theo từng bước, từng giai đoạn.
Sơ đồ 1.1 sau trình bày một chu trình lập kế hoạch và đánh giá NCSK, chỉ ra nhiều
giai đoạn khác nhau trong lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá một chương trình
NCSK.
Sơ đồ 1.1: Chu trình lập kế hoạch nâng cao sức khoẻ và đánh giá

Khả năng của lí thuyết hướng dẫn phát triển những can thiệp
nâng cao sức khoẻ là điều chắc chắn.
Lí thuyết giúp làm rõ thay
đổi có thể đạt được ở đối
tượng can thiệp như thế nào
và khi nào
7. Đánh giá kết
quả cuối cùng
(dài hạn)
5. Đánh giá
tác động
6.Đánh giá kết
quả trung gian
(ngắn hạn)
3. Huy
động nguồn
lực
2. Hình
thành giải
pháp
1. Xác định
vấn đề (xác
định lại)
4. Thực
hiện
Lí thuyết giúp xác
định cái gì là đích
của can thiệp
Lí thuyết chỉ ra làm thế nào
để có được thay đổi trong

tổ chức và nâng cao hiểu
biết của cộng đồng
Lí thuyết nêu ra
mốc chuẩn có thể
so sánh với chương
trình lí tưởng
Lí thuyết xác định các
chỉ số đánh giá kết quả
và các phương pháp
dùng trong đánh giá
6
1.3. Xác định vấn đề
Xác định các tham số của vấn đề sức khoẻ để giải quyết có thể liên quan đến việc thu
thập nhiều thông tin dịch tễ học, dân số học, cũng như các thông tin từ khoa học hành
vi và xã hội, các hiểu biết về nhu cầu cộng đồng và các vấn đề ưu tiên. Ở giai đoạn
này, nhiều lí thuyết khác nhau có thể giúp ta xác định những gì sẽ được tập trung giải
quyết trong chương trình can thiệp.
Đặc biệt, lí thuyết có thể nêu ra sự lựa chọn các yếu tố ta nên cân nhắc khi tập trung
trong can thiệp. Ví dụ, mô hình niềm tin sức khoẻ và lí thuyết hành động hợp lí giúp ta
xác định các đặc điểm cá nhân, niềm tin và giá trị của cá nhân mà liên quan với nhiều
hành vi sức khoẻ khác nhau và có thể có vai trò đối với sự thay đổi. Tương tự, lí thuyết
về thay đổi trong tổ chức giúp ta xác định các yếu tố chính của tổ chức có thể cần được
thay đổi và có vai trò cho sự thay đổi.
1.4. Lập kế hoạch
Giai đoạn thứ hai trong chu trình chỉ ra nhu cầu cần phân tích các giải pháp tiềm năng,
dẫn đến phát triển kế hoạch chương trình mà định rõ mục tiêu và các giải pháp sẽ được
thực hiện cũng như các kết quả mong muốn của các hoạt động. Hữu ích nhất của lí
thuyết trong giai đoạn này là nó cung cấp hướng dẫn sự thay đổi có thể đạt được trong
quần thể đích, đối với tổ chức hoặc chính sách như thế nào và vào lúc nào. Nó cũng có
thể gợi ra những ý tưởng không phải lúc nào chúng ta cũng có được.

Các lí thuyết khác nhau có thể giúp chúng ta hiểu được các phương pháp có thể sử
dụng tâp trung trong các can thiệp, một cách cụ thể là bằng cách củng cố sự hiểu biết
về các quá trình mà sự thay đổi xảy ra trong các đối tượng đích (ví dụ con người, tổ
chức hay chính sách), và bằng cách làm rõ ý nghĩa của sự thay đổi đạt được trong các
đối tượng đích này. Ví dụ lí thuyết nhận thức xã hội giúp giải thích mối liên quan giữa
sự quan sát và trải nghiệm của cá nhân với chuẩn mực xã hội, và ảnh hưởng của các
môi trường khác nhau bên ngoài và tác động của chúng đối với hành vi cá nhân. Hiểu
biết sâu sắc về các mối liên quan mà lí thuyết nhận thức xã hội nêu ra này sẽ giúp ta
thiết kế chương trình, ví dụ bằng cách chỉ ra môi trường hay chuẩn mực xã hội thay
đổi như thế nào để có thể có một tác động lên hành vi sức khoẻ.
Như vậy, những lí thuyết giải thích và dự đoán hành vi sức khoẻ của cá nhân, nhóm và
thực hành trong tổ chức cũng như những người xác định phương pháp cho sự thay đổi
những yếu tố quyết định của hành vi và thực hành trong tổ chức này, thì có giá trị
trong việc cân nhắc trong giai đoạn lập kế hoạch này.
7
Một số lí thuyết cũng nêu ra những quyết định về thời gian và trình tự của can thiệp
để đạt được những hiệu quả cao nhất. Ví dụ, lí thuyết về các giai đoạn thay đổi hành vi
và truyền bá sự đổi mới cung cấp hướng dẫn về trình tự và thời gian của các hoạt động
với các cá nhân và cộng đồng.
1.5. Huy động nguồn lực để thực hiện
Từ khi lập kế hoạch chương trình được triển khai, giai đoạn đầu tiên trong bước thực
hiện thường là trực tiếp hướng đến khởi động các mối quan tâm chính trị và quan tâm
chung trong chương trình, huy động nguồn lực cho chương trình và xây dựng năng lực
trong các tổ chức đối tác mà qua đó chương trình có thể triển khai (ví dụ các trường
học, các địa điểm làm việc, chính quyền địa phương…). Các mô hình của hoạt động
tương tác, đan xen giữa các tổ chức giúp chúng ta hiểu được cách làm thế nào để xây
dựng mối quan hệ cộng tác, và lí thuyết thay đổi tổ chức chỉ ra làm thế nào để tác động
đến chính sách và các qui trình của tổ chức sẽ thường hữu ích ở giai đoạn này; cũng
như là lí thuyết truyền thông thay đổi hành vi có thể hướng dẫn cách phát triển các
hoạt động nâng cao hiểu biết dựa vào truyền thông đại chúng.

1.6. Thực hiện kế hoạch
Thực hiện một chương trình có thể liên quan đến nhiều chiến lược (giải pháp) như giáo
dục và vận động. Ở đây, yếu tố chính của lí thuyết có thể nêu ra một mức chuẩn ngược
lại mà lựa chọn phương pháp thực sự và trình tự của can thiệp có thể được cân nhắc
liên quan đến việc thực hiện một cách lí tưởng chương trình.
Trong cách này, sử dụng lí thuyết giúp chúng ta giải thích sự thành công và thất bại
trong các chương trình khác nhau, đặc biệt bằng cách làm nổi bật tác động có thể của
sự khác biệt giữa những gì được lập kế hoạch và những gì thực tế xuất hiện trong quá
trình thực hiện chương trình. Nó cũng có thể hỗ trợ việc xác định những yếu tố chính
của chương trình mà có thể hình thành nền tảng cơ bản cho việc phổ biến các chương
trình thành công.
1.7. Đánh giá
Các can thiệp NCSK được mong đợi có sự khác biệt về mức độ tác động và hiệu quả
theo thời gian. Đánh giá tác động (impact) đại diện cho mức độ đầu tiên về đánh giá
kết quả (outcome) của một chương trình. Chấp nhận sử dụng lí thuyết trong lập kế
Các lí thuyết cũng cho ta biết những quyết định về thời gian và
trình tự của can thiệp để đạt được những hiệu quả cao nhất.
8
hoạch chương trình có thể cung cấp hướng dẫn về cách đo lường mà có thể đánh giá
được sự thành công của chương trình. Ví dụ, khi lí thuyết gợi ý rằng đích của can thiệp
là đạt được sự thay đổi về kiến thức và sự tự chủ (self-efficacy), hoặc những thay đổi
về chuẩn mực xã hội hoặc thực hành trong tổ chức, đo lường những thay đổi này trở
thành chủ điểm đầu tiên của đánh giá. Những đánh giá tác động như vậy thường được
nói đến như những kết quả của chương trình NCSK.
Đánh giá kết quả trung gian là mức độ tiếp theo của đánh giá. Lí thuyết cũng có thể sử
dụng để dự đoán các kết quả sức khoẻ trung gian mà được tìm thấy từ can thiệp.
Thông thường, những kết quả này được xem như những yếu tố làm thay đổi hành vi cá
nhân hoặc yếu tố làm thay đổi các điều kiện xã hội, kinh tế và môi trường mà chúng
quyết định sức khoẻ hoặc ảnh hưởng đến hành vi cá nhân. Nhiều lí thuyết , như mô
hình niềm tin sức khoẻ và lí thuyết nhận thức xã hội dự đoán rằng những thay đổi

trong các kết quả NCSK sẽ dẫn tới những thay đổi trong hành vi sức khoẻ.
Đánh giá kết quả sức khoẻ (outcome ) đề cập những kết quả cuối cùng của một can
thiệp về những thay đổi đối với tình trạng sức khoẻ thể chất và tâm thần, trong chất
lượng cuộc sống hoặc trong nâng cao tính công bằng trong chăm sóc sức khoẻ. Xác
định những kết quả cuối cùng này sẽ được dựa trên những mối liên quan dự đoán có
tính lí thuyết giữa những thay đổi trong các yếu tố kết quả sức khoẻ trung gian và các
kết quả về sức khoẻ cuối cùng.
Sơ đồ 1 chỉ ra rằng mỗi giai đoạn đánh giá này sẽ nhìn lại để xác định lại các vấn đề
ưu tiên và các giải pháp rồi tiếp tục thực hiện, khái niệm chu trình lập kế hoạch và
đánh giá là như vậy.
Bảng 1 sau đây tóm tắt các công việc và lí thuyết thích hợp có thể hỗ trợ lập kế hoạch,
thực hiện và đánh giá các chương trình NCSK.
Bảng 1.2: Sử dụng lí thuyết trong lập kế hoạch chương trình và đánh giá
Giai đoạn lập kế
hoạch
Nhiệm vụ
Sử dụng lí thuyết
Xác định vấn đề và
lựa chọn ưu tiên
Xác định rõ các vấn đề sức khoẻ
chính trong một quần thế dân cư
xác định và ưu tiên về khả năng
can thiệp hiệu quả
Làm rõ cái gì nên là đích của
can thiệp, như niềm tin cá nhân,
chuẩn mực xã hội hay thực hành
của tổ chức
Lập kế hoạch thực
hiện giải pháp nêu ra
Phát triển kế hoạch với các mục

tiêu, chiến lược cụ thể, các kết
quả tương ứng với các hoạt động
Hướng dẫn như thế nào, khi nào,
ở đâu thay đổi trong các đối
tượng đích có thể đạt được
Huy động nguồn lực
Khởi động các ủng hộ chính trị
Hướng dẫn làm thế nào để xây
9
để thực hiện
và hỗ trợ xã hội, xây dựng năng
lực của các bên tham gia và bảo
đảm nguồn lực
dựng mối quan hệ cộng tác,
nâng cao hiểu biết của công
chúng và duy trì sự phát triển
của tổ chức
Thực hiện
Thực hiện chương trình như kế
hoạch, vận dụng các chiến
lược/giải pháp hài hoà (phù hợp
với mục tiêu)
Cho biết các mốc chuẩn mà quá
trình thực hiện có thể so sánh
với kế hoạch lí tưởng, có tính lí
thuyết
Đánh giá
Đánh giá kết quả trung
gian/ngắn hạn và tác động dài
hạn theo các mục tiêu định trước

Xác định các loại kết quả và
cách đo lường có thể sử dụng
tương ứng với từng mức độ
đánh giá
1.8. Sử dụng một lí thuyết hay nhiều lí thuyết?
Các lí thuyết không phải là một loạt các công bố chiến lược có thể ứng dụng cho tất cả
các hiện tượng, tình huống. Trong NCSK, một số lí thuyết và đã từng được sử dụng thì
đã được bổ sung, hiệu chỉnh và phát triển dựa vào các kết quả đã sang tỏ trong quá
trình thực hiện. Mức độ phạm vi và tập trung của các lí thuyết cũng đã được mở rộng
qua hai thập niên trước từ sự tập trung vào thay đổi hành vi cá nhân, đến nhận thức về
việc cần có ảnh hưởng và thay đổi ở phạm vi của các yếu tố xã hội, kinh tế và môi
trường rộng hơn mà chúng ảnh hưởng đến sức khoẻ song song với các lựa chọn hành
vi cá nhân.
Như vậy, NCSK hiện thời hoạt động ở nhiều cấp độ khác nhau:
- Cá nhân
- Cộng đồng
- Cơ sở, địa điểm có tổ chức (cơ quan, trường học, nhà máy, xí nghiệp…)
- Chính sách công và việc thực hiện
Việc lựa chọn tiếp cận đúng chịu sự ảnh hưởng bởi bản chất của vấn đề, các yếu tố
quyết định của nó và những cơ hội cho hành động. Các chương trình hoạt động ở
nhiều cấp độ khác nhau, như những chiến lược rút ra từ tổ hợp các chiến lược hành
dộng được mô tả rõ trong Hiến chương Ottawa về NCSK, là có thể giải quyết được
nhiều yếu tố quyết định đối với các vấn đề sức khoẻ cộng đồng, và bằng cách đó sẽ thu
được những hiệu quả cao nhất.
Ví dụ, một chương trình tăng cường sự chấp nhận tiêm chủng phòng bệnh nhìn chung
sẽ có nhiều hiệu quả khi dựa vào sự phối hợp các can thiệp. Chúng có thể là:
- Giáo dục, động viên khuyến khích cha mẹ để họ đưa con mình đi tiêm chủng;
10
- Tạo điều kiện thuận lợi cho công chúng thảo luận, hiểu rõ sự an toàn và tiện lội
khi đưa con đi tiêm chủng;

- Thay đổi trong tổ chức cung cấp dịch vụ tiêm chủng để tăng cường hệ thống
truyền thông về tiêm chủng cho công chúng;
- Thiết lập nhiều điểm cung cấp dịch vụ tiêm chủng thuận lợi cho người dân;
- Có khoản thù lao thích đáng cho nhân viên y tế và các phần quà khích lệ cha
mẹ.
Do đó mà không có lí thuyết đơn lẻ quyết định thực hành NCSK và cũng không thể
đối với hàng loạt vấn đề sức khoẻ với các yếu tố quyết định của nó, trong sự đa dạng
về quần thể dân cư, và nhiều điểm khác biệt về nguồn lực, kĩ năng, cơ hội cho hành
động đối với những người làm NCSK.
Phụ thuộc vào mức độ can thiệp (cá nhân, nhóm, hay tổ chức), kiểu thay đổi (hành vi
đơn giản, chỉ xảy ra 1 lần; hành vi phức tạpl hay những thay đổi trong tổ chức hay
chính sách), mà các lí thuyết khác nhau sẽ có sự phù hợp tốt hơn, và đưa ra được một
mô hình phù hợp nhất với vấn đề . Trong nhiều trường hợp, sẽ có thể và thích hợp khi
phối hợp các mô hình và lí thuyết khác nhau để đạt được các mục tiêu qua hàng loạt
hành động NCSK.
Không có lí thuyết hay mô hình nào trong tài liệu này có thể đơn giản được chấp nhận
như câu trả lời cho tất cả các vấn đề. Thông thường, chúng tôi lợi dụng bằng cách sử
dụng hơn một lí thuyết trình bày ở đây để ghép với nhiều mức độ của chương trình
đang được dự tính.
Một cách hữu ích và phù hợp, các mô hình và lí thuyết khác nhau phải được hiểu rõ,
và có khả năng ứng dụng thực sự đối với sự đa dạng của các điều kiện, vấn đề và thực
hành trong cuộc sống thực tế.
Mặc dầu chúng ta luôn được nhắc nhở rằng “Không có gì thực tế hơn cả là có một cơ
sở lí thuyết tốt” (Kurt Lewin, 1951), nhiều người trong số chúng ta vẫn còn chút nghi
ngờ về khả năng của các lí thuyết về can thiệp cung cấp hướng dẫn cần thiết để phát
triển một chương trình can thiệp hiệu quả trong một môi trường phức tạp.
Trong nhiều trường hợp, sẽ có thể và thích hợp khi phối hợp các
mô hình và lí thuyết khác nhau để đạt được các mục tiêu qua hàng
loạt hành động NCSK.
11

Karen Glanz nêu ra một tóm tắt hợp lí về việc làm thế nào để phán xét một cách hợp lí
giữa một lí thuyết hoặc một tổ hợp lí thuyết và vấn đề mà bạn đang cố gắng giải quyết.
Đó là:
- Lôgic;
- Nhất quán với những quan sát trong cuộc sống hàng ngày;
- Tương tự những lí thuyết đã sử dụng trong những chương trình thành công
trước đây mà bạn đã từng đọc, xem hoặc nghe thấy về nó;
- Hỗ trợ bởi nghiên cứu trước đó trong lĩnh vực hoặc các lĩnh vực liên quan.
Cuối cùng, các lí thuyết và mô hình được đơn giản hoá để mô tả các hiện tượng trong
thực tế, nên chúng có thể không bao giờ bao gồm hoặc giải thích được tất cả các vấn
đề phức tạp của hành vi cá nhân, xã hội và tổ chức. Tuy nhiên, trong quá trình sử dụng
lí thuyết bản thân nó không đảm bảo được các chương trình sẽ có hiệu quả, sử dụng lí
thuyết trong lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá chương trình sẽ làm gia tăng cơ hội
thành công. Một thách thức lớn nhất đối với người làm NCSK là xác định làm thế nào
để có được sự hài hoà giữa vấn đề quan tâm và các lí thuyết hoặc mô hình đã thiết lập
mà sẽ nâng cao hiệu quả của chương trình hoặc can thiệp. Tài liệu này có ý định giúp
bạn đương đầu với những thách thức này.
Đọc thêm:
- Glanz, K., Lewis, F.M., Rimer, B.K. (2002), Health Behaviour and Health
Education: Theory, Research and Practice, 3
rd
edition, Jossey-Bass, San
Francisco, California.
- Green, L.W., Kreuter, M.W. (1999), Health Promotion Planning: An
Educational and Enviromental Approach, Mayfield, Mountain View,
California.
- Nutbeam, D. (2001), “Effective Health Promotion Programmes”, in Pencheon,
D., Guest, C., Meltzer, D., Muir Gray, J.A. Oxford Handbook of Public Health
Practice, Oxford University Press, Oxford.
12

Phần 2: Những lí thuyết về hành vi sức khỏe và thay đổi hành vi
sức khỏe tập trung vào những đặc điểm cá nhân
Một trong những nguồn gốc chính của lĩnh vực NCSK hiện nay có thể tìm thấy trong
ứng dụng của tâm lí học sức khỏe đối với sự thay đổi hành vi sức khỏe. Bằng chứng
cho điều này có thể nhận thấy trong sự phát triển những nguyên lí tâm lí học sức khỏe
và và sự phát triển về khái niệm y học hành vi. Nguyên lí này đã ảnh hưởng có ý nghĩa
ở Mĩ nơi mà trong nhiều thập kỉ những người nghiên cứu đã tìm kiếm lời giải thích, dự
đoán và thay đổi hành vi sức khỏe bởi sự phát triển và ứng dụng những lí thuyết và mô
hình suy ra từ những nguyên lí tâm lí học và tâm lí xã hội học kết hợp. Bốn mô hình có
ảnh hưởng lớn nhất được kể ra dưới đây:
2.1. Mô hình niềm tin sức khỏe
Mô hình niềm tin sức khỏe là một trong những mô hình lí thuyết được hình thành lâu
nhất được thiết kế để giải thích hành vi sức khỏe bằng cách hiểu biết tốt nhất những
niềm tin về sức khỏe. Đầu tiên nó được nói ra để giải thích tại sao những cá nhân tham
gai trong những chương trình y tế công cộng như kiểm tra sức khỏe, tiêm chủng, và
cũng được triển khai ứng dụng cho các hình thức khác của hành vi sức khỏe.
Tại trung tâm của mô hình cho rằng khả năng một cá nhân thực hiện hành động liên
quan đến một vấn đề sức khỏe đã biết được dựa vào sự tương tác giữa bốn kiểu niềm
tin khác nhau. Sơ đồ 2 tóm tắt những thành phần khác nhau của mô hình. Mô hình dự
đoán các cá nhân sẽ thực hiện hành động bảo vệ hoặc tăng cường sức khỏe khi họ:
- Nhận thức rằng chính họ nhạy cảm với một nguy cơ hoặc một vấn đề;
- Tin rằng vấn đề có thể tiềm ẩn gây ra hậu quả nghiêm trọng;
- Tin rằng một loạt các hành động có thể sẽ làm giảm đi tính nhạy cảm, hoặc
giảm thiểu hậu quả; và
- Tin rằng những lợi ích có được khi thực hiện hành động sẽ lớn hơn những chi
phí bỏ ra hoặc những cản trở có thể gặp phải.
Những điều chỉnh lí thuyết tiếp theo đã thừa nhận những yếu tố làm thay đổi quan
trọng, đặc biệt là các yếu tố liên quan đến các đặc điểm cá nhân và hoàn cảnh xã hội,
và tác động của những gợi ý trung gian cho hành động như: phổ biến công khai qua
phương tiện truyền thong hoặc kinh nghiệm cá nhân. Thêm vào trong quá trình phân

tích này là khái niệm sự tự chủ (self-efficacy) – đó là niềm tin vào năng lực của bản
13
thân ai đó có thể thực hiện được một hành động thích hợp – như một yếu tố thêm vào
làm tăng sức mạnh của mô hình trong dự đoán sự thay đổi hành vi.
Ví dụ: khi chúng ta cân nhắc áp dụng mô hình này vào phòng nhiễm HIV, để chấp
nhận hành vi mới nhằm giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm, cá nhân cần:
- Tin rằng họ đang có nguy cơ lây nhiễm HIV;
- Tin rằng hậu quả của nhiễm HIV là nghiêm trọng;
- Nhận những gợi ý hỗ trợ cho hành động mà từ đó có thể khởi động một đáp ứng
(như phổ biến công khai qua phương tiện truyền thông cho đối tượng đích);
- Tin rằng những thực hành giảm thiểu nguy cơ (như: quan hệ tình dục an toàn
hoặc sự tiết chế) sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ lây nhiễm;
- Tin rằng những lợi ích của hành động nhằm giảm nguy cơ sẽ lớn hơn những chi
phí hoặc cản trở có thể gặp phải, như giảm hứng thú, hay có những phản ứng
tiêu cực của đối tác và/hoặc cộng đồng;
- Tin vào khả năng của chính họ có thể hành động có hiệu quả, như thực hành và
duy trì hành vi tình dục an toàn.
Sơ đồ 2.1: Mô hình niềm tin sức khỏe: những thành phần chính và mối liên quan
Nhận thức được sự
nhạy cảm với vấn
đề
Nhận thức được sự
nghiêm trọng của
vấn đề
Nhận thức được
những lợi ích của
hành động cụ thể
Nhận thức được
những cản trở hành
động

Nhận thức được sự
đe doạ của vấn đề
Các kết quả
mong đợi
Sự tự chủ
(nhận thức
được khả năng
thực hiện hành
động khuyến
cáo)
14
Mặc dù mô hình đã không luôn được áp dụng có chủ ý, nhiều chiến dịch giáo dục công
chúng trước đây về phòng chống HIV/AIDS đã làm theo cách tiếp cận này. Ban đầu
thì tìm cách thuyết phục người dân rằng họ cũng đang có nguy cơ lây nhiễm, bởi sự
nhấn mạnh đến sự thật chết người của Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải. Sau
đó, dịch phát triển, chiến dịch giáo dục công chúng tập trung nhấn mạnh nhiều vào
hiệu quả của hành vi tình dục an toàn (thường xuyên sử dụng bao cao su) để giảm
thiểu nguy cơ lây nhiễm và để tăng cường sự tin tưởng của người dân về việc sử dụng
bao cao su.
Một nghiên cứu xem xét lại kết quả của những can thiệp có sử dụng mô hình niềm tin
sức khỏe đã cung cấp những bằng chứng thuyết phục củng cố thêm sự hữu ích của mô
hình trong việc dự đoán tại sao cá nhân chấp nhận thực hiện hoặc không chấp nhận
thực hiện những hành vi sức khỏe khác nhau. Sau ba mươi năm xuất bản, mô hình đã
được chấp nhận rộng rãi như một công cụ lập kế hoạch các chương trình giáo dục sức
khỏe nhằm đẩy mạnh việc tuân thủ những hành vi phòng bệnh và những khuyến cáo
cho việc chăm sóc sức khỏe.
Những xem xét tiếp theo đã cung cấp những bằng chứng tổng hợp của sự thành công
khi áp dụng mô hình, đã giúp chúng ta có hiểu biết tốt hơn về sự ứng dụng của mô
hình. Vượt qua nhận thức về các rào cản, khó khăn khi thực hiện để thực hiện thành
công được xác định là yếu tố quan trọng nhất của mô hình. Nhận thức về sự nhạy cảm

với vấn đề và nhận thức về những lợi ích có thể có được cũng được nhận thức là rất
quan trọng
Trong một nghiên cứu xem xét lại mô hình vào năm 1984, các tác giả (Becker, Janz)
đã chỉ ra những hạn chế của mô hình niềm tin sức khỏe trong việc dự đoán và giải
thích hành vi sức khỏe: “ Mô hình niềm tin sức khỏe là một mô hình tâm lí-xã hội; mô
hình có hạn chế khi giải thích nguyên nhân của sự khác nhau, đa dạng trong hành vi
sức khỏe cá nhân khi hành vi chỉ được giải thích bởi thái độ và niềm tin của họ. Rõ
ràng còn có những sức mạnh khác ảnh hưởng đến những hành vi sức khỏe.”
Những “sức mạnh khác” này bao gồm những điều kiện, hoàn cảnh xã hội, kinh tế, và
yếu tố môi trường, mà có thể hình thành những cản trở có ý nghĩa đối với hành động.
Những cản trở này cũng chính là thành phần cơ bản của mô hình. Ví dụ, việc tiếp cận
dịch vụ chăm sóc sức khỏe và/hoặc các nguồn lực hạn chế tất nhiên có thể cản trở
Sử dụng lí thuyết có thể rất hữu ích khi nghĩ về những thông tin bạn cần
thu thập từ nhóm đối tượng đích trước khi phát triển chương trình.
15
những hành động hiệu quả cho sức khỏe, và sẽ lần lượt ảnh hưởng đến nhận thức cá
nhân về những cản trở và lợi ích mà chính là các thành phần trong mô hình.
Nếu chúng ta quay lại ví dụ về chiến dịch giáo dục cộng đồng về HIV/AIDS, một số
hạn chế của mô hình niềm tin sức khỏe trở nên rõ nét. Thiếu tiếp cận những dịch vụ về
bệnh lây truyền qua đường tình dục, chi phí hoặc tính sẵn có của bao cao su, áp lực
dẫn đến hành động thiếu an toàn nhằm để giữ khách hang của một số nhóm (như gái
mại dâm), tất cả có thể chống lại ý muốn chấp nhận hành vi có lợi của đối tượng, mà
họ biết nếu thực hiện sẽ giảm nguy cơ lây nhiễm. Hành vi và niềm tin của cá nhân ảnh
cần được xem xét trong một khung cảnh rộng hơn.
Bàn luận:
Mô hình niềm tin sức khoẻ được cho là hữu ích nhất khi áp dụng đối với những hành
vi mà là nguồn gốc phát triển mô hình, đặc biệt là những hành vi phòng bệnh truyền
thống như tiêm chủng và khám sàng lọc. Mô hình ít hữu ích hơn trong hướng dẫn các
can thiệp thay đổi những hành vi có tính dài hạn, phức tạp hơn, và có nguyên nhân xã
hội như việc sử dụng rượu và thuốc lá.

Sử dụng tốt mô hình theo cách thức tương đối đơn giản mà trong đó phản ánh tầm
quan trọng của niềm tin cá nhân về sức khỏe, chi phí tương đối và các lợi ích của hành
động bảo vệ sức khoẻ. Qua ba thập kỉ nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng cường sự thay
đổi trong niềm tin có thể dẫn đến sự thay đổi hành vi sức khỏe góp phần cải thiện tình
trạng sức khỏe. Những thay đổi về kiến thức và niềm tin sẽ hầu như luôn trở thành một
phần của chương trình nâng cao sức khỏe toàn diện, và mô hình niềm tin sức khỏe
cung cấp sự tham khảo, gợi ý cần thiết để phát triển các thông điệp nhằm nâng cao
kiến thức và thay đổi niềm tin, đặc biệt là những thông điệp thiết kế để sử dụng trong
các phương tiện truyền thông.
Những thay đổi trong kiến thức và niềm tin sẽ hầu như luôn hình thành
như một phần của chương trình NCSK toàn diện và mô hình niềm tin
sức khoẻ cung cấp gợi ý, tham khảo cần thiết để phát triển thông điệp.
16
2.2. Lí thuyết hành động hợp lí và hành vi có dự định
Lý thuyết hành động hợp lí và hành vi có dự định được phát triển bởi Ajzen và
Fishbein để giải thích hành vi con người dưới sự kiểm soát “tự nguyện”. Giả thiết
chính của lí thuyết này là con người luôn có lí trí và sẽ thực hiện những quyết định có
thể dự đoán được trong những hoàn cảnh được xác định rõ ràng. Mô hình dự đoán dựa
trên giả thiết rằng dự định hành động là yếu tố quyết định tức thì, trực tiếp nhất của
hành vi, và tất cả các yếu tố khác gián tiếp ảnh hưởng đến hành vi thông qua dự định
hành vi.
Phần trên của sơ đồ 2.2. cho thấy những dự định hành vi là những ý nghĩ chịu ảnh
hưởng bởi yếu tố thái độ hướng đến hành vi và những chuẩn mực của chủ thể. Thái độ
trong trường hợp này được quyết định bởi niềm tin rằng kết quả mong muốn sẽ xảy ra
nếu một hành vi cụ thể được thực hiện, và kết qủa đó sẽ có lợi cho sức khỏe (tương tự
yếu tố nhận thức về những lợi ích và cản trở trong mô hình niềm tin sức khỏe).
Những chuẩn mực của chủ thể (hay còn được hiểu là niềm tin theo chuẩn mực chung -
normative beliefs) trong trường hợp này liên quan với niềm tin của con người về
những gì người khác nghĩ là anh ta/cô ta nên làm, và chịu ảnh hưởng bởi động cơ cá
nhân tuân theo những điều người khác mong muốn. Những ảnh hưởng xã hội khác

nhau về độ mạnh của nó liên quan đến mức độ mà cá nhân đánh giá sự chấp thuận xã
hội bởi một nhóm đặc biệt. Ví dụ, nếu những người hút thuốc cảm thấy rằng hầu hết
mọi người không hút thuốc và hầu hết bạn bè, đồng nghiệp yêu quí của họ muốn họ từ
bỏ thuốc lá, thì có nhiều khả năng người đó sẽ cân nhắc rằng có một chuẩn mong
muốn việc bỏ thuốc.
Như vậy ý định hành động được xác định bởi những thái độ và chuẩn mực của chủ thể.
Một cách đơn giản, lí thuyết dự đoán rằng con người thường có thể có ý định chấp
nhận, duy trì hoặc thay đổi một hành vi khi người đó tin rằng hành vi sẽ đem lại lợi ích
cho sức khỏe của chính họ, hành vi là mong muốn chung của xã hội, và cảm nhận một
áp lực xã hội phải ứng xử theo cách đó. Theo lí thuyết, khi những niềm tin và áp lực xã
hội này đủ mạnh, thì từ đó dự định ứng xử sẽ chuyển sang thực hiện hành vi. Bằng
cách ảnh hưởng đến niềm tin và đưa vào các áp lực xã hội, hành vi có thể được thay
đổi và duy trì.
Ajzen và Fishbein phân tích thêm một bước bằng cách chỉ ra rằng kết quả ngắn hạn
của hành vi là hầu như có tác động mạnh trong việc dự đoán thái độ hướng đến hành
vi, và những chuẩn mực của chủ thể thì hầu như chịu tác động bởi những yếu tố có ý
nghĩa khác, như: một người đồng đẳng có uy tín, những người nổi tiếng trên truyền
thông đại chúng, các vận động viên thể thao nổi tiếng; họ đóng vai trò như những hình
mẫu.
17
Hình 2.2 Lí thuyết hành vi có dự định: các yếu tố chính và mối liên quan
Ajzen và những người khác đã phát triển thêm lí thuyết này và đã thêm vào yếu tố
nhận thức kiểm soát hành vi một yếu tố ảnh hưởng thứ ba đến dự định hành vi. Điều
này được hiểu rằng những ý định của cá nhân sẽ trở nên có ý nghĩa hơn nếu họ cảm
thấy họ có khả năng kiểm soát một hành vi tốt hơn - một khái niệm liên quan mật thiết
với sự tự chủ (self-efficacy) – và điều này cũng được tác động gián trực tiếp bởi nhận
thức về sức mạnh của họ trong mối liên quan với tình huống đã biết. Để có được sự
điều chỉnh này Ajzen đã nhận thức rằng có nhiều yếu tố nằm ngoài sự kiểm soát trực
tiếp, tức thì của cá nhân mà có thể sẽ tạo ra khả năng ứng xử theo cách mình mong
muốn. Cuối cùng Ajzen đã đề xuất thay đổi tên của lí thuyết thành lí thuyết hành vi có

dự định.
Lí thuyết có thể rất hữu dụng trong việc xác định thông tin nào bạn cần thu thập từ
nhóm đích trước khi phát triển chương trình. Lí thuyết làm nổi bật nhu cầu hiểu rõ
niềm tin của nhóm đích về vấn đề, những ai họ xem như có ảnh hưởng đến những
niềm tin này và hành vi của họ, và những gì họ xem là những cản trở việc thực hiện
những hành động nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe.
Ví dụ, trong khi triển khai chương trình giáo dục sức khỏe về bệnh tim ở một cộng
đồng dân tộc thiểu số. Điều quan trọng là hiểu được niềm tin của họ về nguyên nhân
Hành
vi
Động cơ tuân thủ
Niềm tin về chuẩn
mực
Đánh giá kết quả của
hành vi
Niềm tin về hành vi
Niềm tin về sự tự
chủ
Sức mạnh nhận đã
được nhận biết
Thái độ hướng
đến hành vi
Chuẩn mực có
tính chủ quan
Nhận thức về sự
kiểm soát hành vi
Dự định hành vi
18
gây ra bệnh tim là gì và những hành động họ cảm thấy họ tự tin để làm giảm nguy cơ
mắc bệnh tim. Cũng rất quan trọng khi xác định những ai có ý nghĩa đối với họ trong

việc ra những quyết định làm giảm nguy cơ mắc bệnh. Nếu chương trình cố gắng thay
đổi thói quen ăn uống, đối tượng tác động có thể là người phụ nữ cao tuổi nhất hoặc
cậu con trai lớn nhất trong hộ gia đình, là những người có thể có những ảnh hưởng
mạnh nhất đến chế độ ăn uống của gia đình.
Mô hình gốc của Ajzen và Fishbein đã được áp dụng rộng rãi để phát triển những
chương trình giảm sử dụng thuốc lá trong thanh niên trong suốt những năm 80. Những
chương trình này đã nhận thấy rằng thông tin về hậu quả của hút thuốc lá nên nhấn
mạnh đến những hậu quả tiêu cực ngắn hạn như tác động đối với dáng vẻ bên ngoài và
chi phí, hơn là với những hậu quả tiêu cực lâu dài như ung thư phổi và bệnh tim mạch.
Những chương trình như vậy cũng nhận ra vai trò của những người khác có ý nghĩa
với đối tượng trong việc hình thành quyết định hút thuốc, bằng cách sử dụng những
người tiên phong đồng đẳng trong chương trình giáo dục sức khỏe phòng chống tác hại
của thuốc lá, và bằng cách tuyển mộ những hình mẫu được thừa nhận cho thanh niên.
Gần đây hơn, lí thuyết đã được áp dụng trong phát triển chương trình nhằm giảm nguy
cơ lây nhiễm HIV và bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Bàn luận
Kết quả của những chương trình giáo dục phòng chống tác hại của thuốc lá đề cập ở
trên thì không đạt được như mong đợi, điều này dẫn đến những điều chỉnh lí thuyết đã
được mô tả ở trên. Những ứng dụng tiếp theo của mô hình đã phản ánh sự hữu dụng
của nó trong việc thay đổi các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi sức khỏe mà có thể trở
thành những mục tiêu của can thiệp. Những thất bại trước đây của những chương trình
dựa trên lí thuyết hành động hợp lí không chỉ làm nổi bật sự khó khăn trong việc ứng
dụng mô hình để dự đoán thay đổi hành vi trong những can thiệp nâng cao sức khỏe
thành công, mà còn là nguy hiểm nếu chỉ lựa chọn tập trung vào một hoặc vài yếu tố
trong một mô hình phức tạp. Mô hình đã được áp dụng thành công nhất khi tất cả các
thành phần được cân nhắc trong can thiệp. Tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của việc
tiến hành những phỏng vấn sâu để xác định những niềm tin quan trọng nhất có liên
quan tới các hành vi quan tâm. Như với mô hình niềm tin sức khỏe, lí thuyết về hành
động hợp lí cung cấp sự hiểu biết sâu sắc về những yếu tố chính ảnh hưởng đến hành
vi, và nêu ra những dấu hiệu rõ ràng về tầm quan trọng của chuẩn mực xã hội và hiểu

biết về những kết quả ngắn hạn trong định hình hành vi sức khỏe.
19
2.3. Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi
Mô hình này được phát triển bởi Prochaka và DiClemente để mô tả và giải thích các
giai đoạn thay đổi hành vi khác nhau mà thể hiện trong hầu hết trong những quá trình
thay đổi hành vi. Mô hình có hai chiều cạnh cơ bản mô tả cả những giai đoạn khác
nhau của sự thay đổi và những quá trình thay đổi liên quan đến các giai đoạn khác
nhau. Mô hình dựa trên giả thiết sự thay đổi hành vi là một quá trình chứ không phải là
một sự kiện, và những cá nhân có động cơ hoặc sẵn sàng thay đổi ở các mức độ khác
nhau.
Năm giai đoạn cơ bản của sự thay đổi đã được xác định là:
• Tiền dự định: giai đoạn này mô tả các cá nhân là những người không để ý đến
việc thay đổi hành vi hoặc đang có ý định không thay đổi;
• Dự định: là giai đoạn cá nhân cân nhắc thay đổi một hành vi cụ thể;
• Chuẩn bị: là giai đoạn cá nhân chuẩn bị những cam kết nghiêm túc để thay đổi;
• Hành động: là giai đoạn hành vi bắt đầu thay đổi;
• Duy trì: là giai đoạn duy trì hành vi mới, và đạt được tình trạng sức khỏe mong
muốn. Ở giai đoạn này cá nhân có thể quay trở lại tình trạng ban đầu.
Một giai đoạn thứ sáu cũng được xác định và thích hợp với một số hành vi, đặc biệt là
những hành vi nghiện. Điều này thể hiện một giai đoạn các cá nhân không có thèm
muốn và sự tự chủ cao đối với hành vi đã thay đổi, vì thế họ không bao giờ mắc phải
thói quen (như hút thuốc) ngay từ đầu.
Con người xuất hiện chuyển động theo cách có thể dự đoán trước qua các giai đoạn
này, mặc dù một số trường hợp chuyển dịch nhanh hơn các trường hợp khác, và một
số gặp khó khăn hoặc gián đoạn tại các giai đoạn. Sự tin tưởng của một người về khả
năng thay đổi hành vi của họ và vượt qua các rào cản, khó khăn và cân bằng trong
quyết định (sự cân nhắc, đánh giá của một người về sự đồng tình hay phản đối đối với
sự thay đổi) là những yếu tố đã được xác định như tiến trình ảnh hưởng giữa các giai
đoạn.
Mô hình thì có tính chu trình, xoay vòng hơn là đường thẳng, người ta có thể vào và

ra ở bất cứ giai đoạn nào, và mô hình áp dụng như nhau cho mọi người mà tự nguyện
thay đổi, và đối với những người đang đáp lại lời khuyên của chuyên gia, hoặc chịu
ảnh hưởng bởi những chiến dịch truyền thông về sức khỏe.
20
Mô hình này ứng dụng cho cả hai mức độ cá nhân và mức độ chương trình rộng hơn.
Ví dụ, đối với những cán bộ y tế, như bác sĩ đa khoa, mô hình này đưa ra một cách
thông dụng để suy nghĩ về những lời khuyên họ đang cố gắng đưa ra cho bệnh nhân và
giúp họ giảm đi sự nản lòng họ cảm thấy khi lời khuyên của họ không được thực hiện.
Mô hình cũng cung cấp cách lập kế hoạch khi bệnh nhân của họ muốn thay đổi, trợ
giúp trong xác định những khó khăn, cản trở cho việc thay đổi, và nhận thức rằng sự
thất bại, tái lại hành vi cũ là hiện tượng bình thường trong bất cứ quá trình thay đổi
nào (xem bảng 2.1).
Từ suy nghĩ về kế hoạch hành động, mô hình thường hữu ích trong việc chỉ ra những
quá trình thay đổi khác nhau có thể ảnh hưởng như thế nào đến các chương trình hoặc
các hoạt động đã được sắp xếp. Prochaka và các đồng nghiệp đã xác định nhiều quá
trình thay đổi đã ổn định hữu ích cho việc hỗ trợ sự dịch chuyển giữa các giai đoạn.
Những quá trình khác nhau này thì ít hoặc nhiều tương thích tại các giai đoạn khác
nhau của sự thay đổi. Ví dụ, nâng cao nhận thức có thể có hữu ích nhất trong số những
người ở giai đoạn tiền dự định, mà thực tế họ đang không hiểu biết về mối nguy đối
với sức khoẻ mà họ đang đối mặt, trong khi truyền thông về lợi ích của sự thay đổi và
minh hoạ thành công của người khác trong thay đổi hành vi có thể quan trọng hơn đối
với nhưng người trong nhóm dự định thay đổi. Từ khi quá trình thay đổi được khởi
động tại giai đoạn hành động, hỗ trợ xã hội và kiểm soát các tác nhân kích thích (ví dụ,
tránh các tình huống cụ thể hoặc có các hỗ trợ về môi trường thích hợp) là quan trọng
hơn.
Ghép những giai đoạn thay đổi hành vi với những quá trình cụ thể mô hình chỉ rõ
những can thiệp có thể có thể được tổ chức như thế nào cho những quần thể khác nhau
với những nhu cầu khác nhau và trong những hoàn cảnh khác nhau. Mô hình các giai
đoạn thay đổi hành vi đưa ra lời khuyên quan trọng về nhu cầu nghiên cứu những đặc
điểm của quần thể đích và không cho rằng tất cả mọi người đều ở cùng một giai đoạn

của sự thay đổi và nhu cầu tổ chức những can thiệp theo trình tự để giải quyết các giai
đoạn khác nhau sẽ trải qua.
Bàn luận
Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi nhanh chóng trở nên một tham khảo quan
trọng trong những can thiệp sức khoẻ về hàng loạt vấn đề bao gồm hút thuốc lá, tập
thể dục, kiểm soát cân nặng, và sử dụng dịch vụ chụp tuyến vú. Bên cạnh thuận lợi
hiển nhiên trong NCSK tập trung vào quá trình thay đổi hành vi, mô hình rất quan
trọng trong việc nhấn mạnh hàng loạt nhu cầu can thiệp trong bất kỳ quần thể nào, và
những nhu cầu thay đổi của các quần thể khác nhau. Mô hình phản ánh tầm quan trọng
của những chương trình định hướng đến những nhu cầu thực tế và hoàn cảnh của các
cá nhân hơn là cho rằng một can thiệp sẽ thích hợp như nhau cho tất cả.
21
Mặc dù mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi đã được nêu ra như một mô hình được
ví như cái ô che phủ các lí thuyết khác để hướng dẫn thực hành NCSK, những nhánh
chính của lí thuyết này trong tâm lí học hành vi và ứng dụng ban đầu trong các cơ sở
lâm sàng với những cá nhân làm cho nhận định này đôi khi lạc quan. Nó có thể là lí
thuyết tốt nhất được xem như một cách tiếp cận để xác định những nhu cầu NCSK cho
những cá nhân hoặc nhóm.
Bảng 2.1: Sử dụng mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi để cải thiện việc kiểm soát
cân nặng của bệnh nhân bởi thầy thuốc đa khoa
Các giai đoạn
thay đổi
Vấn đề
Hành động của thầy thuốc
Tiền dự định
Nâng cao hiểu biết
Thảo luận với bệnh nhân về vấn đề sức
khỏe liên quan đến tình trạng quá cân và
tính khả thi của việc giảm cân
Dự định

Nhận ra những lợi
ích của sự thay đổi
Thảo luận với bệnh nhân về những lợi
ích tiềm tàng đối với họ nếu thay đổi,
minh hoạ sự thành công
Chuẩn bị
Xác định những cản
trở và khó khăn
Trợ giúp bệnh nhân xác định những khó
khăn, cản trở tiềm tàng họ có thể gặp
phải và cách giải quyết chúng; nhấn
mạnh đến những lợi ích
Hành động
Thực hiện chương
trình thay đổi
Lập kế hoạch để giảm cân và cùng thực
hiện với bệnh nhân và theo dõi sát.
Duy trì
Tiếp tục thực hiện,
theo dõi và trợ giúp
Tiến hành các theo dõi hàng ngày và
thảo luận với bệnh nhân về khả năng có
thể quay lại các giai đoạn ban đầu
22
2.4. Lý thuyết nhận thức xã hội
Lí thuyết nhận thức xã hội được phát triển từ lí thuyết học tập xã hội và là một trong
những lí thuyết được áp dụng rộng rãi nhất trong NCSK vì nó giải quyết được cả các
yếu tố quyết định nền tảng của hành vi sức khoẻ và các phương pháp để thúc đấy sự
thay đổi. Lí thuyết nhận thức xã hội đã phát triển với sự tham gia đóng góp của nhiều
nhà nghiên cứu trong năm thập kỉ trước qua, nhưng về ứng dụng của lí thuyết trong

NCSK thì người có ảnh hưởng, đóng góp nhiều nhất vẫn là nhà tâm lí học Albert
Bandura.
Lí thuyết học tập xã hội được xây dựng trên những hiểu biết về sự tương tác xảy ra
giữa cá nhân và môi trường họ sinh sống, làm việc. Nghiên cứu tâm lí-xã hội trước đây
có xu hướng tập trung theo cách thức môi trường sẽ định hình hành vi bởi cách ứng xử
khác nhau đối với môi trường trong những tình huống cụ thể. Ví dụ, ở nơi làm việc
nếu không có qui định về nơi có thể hút thuốc thì thật dễ dàng đối với người hút thuốc;
nhưng nếu có qui định về nơi hút thuốc thì khó hơn và kết quả là hầu hết người hút
thuốc ít hút hơn ở nơi làm việc và môi trường này thuận lợi hơn cho việc bỏ thuốc.
Lí thuyết học tập xã hội chỉ ra rằng mối liên quan giữa con ngưòi và môi trường thì
tinh tế và phức tạp. Ví dụ, trong một khung cảnh cụ thể nơi có nhiều người không hút
thuốc và thể hiện rõ mong muốn của họ là không hút thuốc trong bầu không khí như
vậy, thậm chí khi không có một qui định chính thức, môi trường này sẽ không ủng hộ
cho một cá nhân nào đó hút thuốc. Môi trường này có khả năng làm thay đổi hành vi
hút thuốc của những người hút thuốc. Trong trường hợp này những người không hút
thuốc đã có ảnh hưởng tới nhận thức của người hút thuốc về môi trường xung quanh
(đề cập đến tình huống) qua sự ảnh hưởng xã hội.
Bandura đề cập nguyên lí này như học thuyết về sự tương hỗ. Nó mô tả cách mà hành
vi con người và môi trường tương tác liên tục và ảnh hưởng lẫn nhau. Hiểu biết về sự
tương tác này và theo cách thức như ví dụ đã nêu ra thì sự thay đổi về các chuẩn mực
xã hội có thể tác động đến hành vi con người, từ đó nêu ra sự hiểu biết sâu sắc về cách
hành vi có thể thay đổi qua những can thiệp NCSK như thế nào. Ví dụ, tìm kiếm thay
đổi những chuẩn mực xã hội về hút thuốc được cân nhắc là một trong những cách thức
có tác dụng mạnh nhất thúc đẩy cai nghiện trong những người trưởng thành.
Bổ sung thêm vào những hiểu biết cơ bản này về mối quan hệ giữa hành vi và môi
trường, Bandura cũng đã xác định rằng một loạt các yếu tố nhận thức cá nhân tạo ra
phần thứ ba của mối quan hệ này, tác động và bị tác động bởi những hành vi cụ thể và
những hoàn cảnh cụ thể. Về những nhận thức này có ba điều quan trọng. Đầu tiên là
năng lực học tập bởi quan sát cả hành vi của những người khác và những hình thức
khen thưởng nhận được cho những hình thái khác nhau của hành vi (học tập qua

23
quan sát). Ví dụ, một số phụ nữ trẻ có thể quan sát những hành vi như hút thuốc ở
những người thanh lịch và hấp dẫn, có nghĩa là những hình mẫu. Nếu họ quan sát và
đánh giá được những gì có được, những giá trị liên quan đến hút thuốc như sức hấp
dẫn tình dục, hoặc sự hình dung về hình ảnh mong muốn bản thân, thì họ có nhiều khả
năng hút thuốc hơn - những điều mong đợi của họ là tích cực trong mối liên quan với
hút thuốc. Như vậy có hiểu biết thêm củng cố tầm quan trọng khi xem xét tác động của
những ảnh hưởng từ đồng đẳng và những chuẩn mực xã hội đối với hành vi sức khoẻ
và tiềm năng sử dụng những hình mẫu hay thần tượng trong ảnh hưởng của những
chuẩn mực xã hội.
Thứ hai là năng lực phán đoán và xác định giá trị cho kết quả của những hình thái
hành vi khác nhau (đề cập như những mong đợi). Ví dụ, nếu bạn tin rằng hút thuốc sẽ
giúp bạn giảm cân và sự giảm cân có giá trị cao thì bạn có khả năng hút thuốc hoặc
tiếp tục duy trì việc hút thuốc. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của sự hiểu biết về
niềm tin và động lực cá nhân của các hành vi sức khỏe khác nhau, và sự cần thiết nhấn
mạnh đến những lợi ích ngắn hạn và hiển nhiên hoặc những tác động tiêu cực của
những hành vi. Ví dụ, những người trẻ tuổi thể hiện những phản ứng tiêu cực hơn với
những tác động ngắn hạn của hút thuốc lá như hơi thở hôi, mùi quần áo khó chịu hơn
bất kì những đe doạ có tính dài hạn với sức khỏe như ung thư phổi hoặc bệnh tim
mạch.
Thứ ba, Bandura nhấn mạnh tầm quan trọng của niềm tin về năng lực của chính bản
thân bạn để thể hiện một hành vi một cách thành công (đề cập như sự tự chủ (self-
efficacy)). Sự tự chủ được coi như yếu tố tiên quyết quan trọng nhất để thay đổi hành
vi, và sẽ ảnh hưởng mức độ nỗ lực trong một nhiệm vụ và kết quả của nhiệm vụ đó. Vì
thế, tăng cường sự tự chủ là một nhiệm vụ quan trọng trong việc đạt được sự thay đổi
hành vi. Bandura đã nêu ra rằng cả học tập qua quan sát và học tập có tham dự (ví dụ,
thực hành có giám sát hoặc lặp lại nhiều lần) sẽ dẫn đến sự phát triển kiến thức và
những kĩ năng cần thiết để thay đổi hành vi (năng lực hành vi) và là công cụ có sức
mạnh trong việc hình thành sự tự tin (self-confidence) và sự tự chủ (self-efficacy).
Như một trường hợp cụ thể về sự tương tác giữa hành vi và môi trường, mối liên quan

giữa những đặc điểm, hành vi cá nhân và môi trường là tương hỗ và năng động. Ví dụ,
một người phụ nữ trẻ tuổi đang cai hút thuốc lá có thể là rất tự tin (sự tự chủ cao) về
khả năng của cô ta không hút thuốc tại nơi làm việc là nơi cấm hút thuốc và không có
bạn đồng nghiệp nào của cô ta hút thuốc, nhưng cô ta có thể thiếu tin tưởng khi cô ta
đi chơi với những người bạn nghiện hút thuốc lá. Như vậy, sự tự chủ thể hiện trong cả
hành vi cụ thể và tình huống hay môi trường cụ thể.
Sự thừa nhận rõ ràng này về sự năng động và mối quan hệ tương hỗ giữa một cá nhân,
hành vi của họ, và môi trường tránh những giải pháp quá đơn giản như chỉ tập trung
vào hành vi một cách tách biệt với môi trường xã hội đối với những vấn đề sức khỏe.
24
Hiểu biết về những đặc điểm cá nhân hỗ trợ cho việc hình thành những can thiệp giáo
dục để thay đổi kiến thức, hiểu biết, niềm tin và những kĩ năng ảnh hưởng đến việc
học qua quan sát, những kết quả mong đợi và sự tự chủ. Như thế những can thiệp được
dự tính cải thiện năng lực của một cá nhân đáp ứng theo cách mong muốn. Hiểu biết
về cách trong đó môi trường tự nhiên và xã hội vận hành để đưa ra những khuyến
khích hoặc không khuyến khích những hành vi khác nhau chỉ ra những cách thức thiết
kế những can thiệp thay đổi môi trường để hỗ trợ thêm cho những hành vi sức khỏe
lành mạnh, và mang đến những cơ hội cho sự thay đổi. Nhận thức tầm quan trọng của
các yếu tố liên quan đến cá nhân và môi trường sẽ khác nhau đối với những hành vi
khác nhau sẽ củng cố thêm trình độ thiết kế, phát triển một chương trình can thiệp.
Bàn luận
Nhìn tổng thể, lí thuyết nhận thức xã hội cung cấp nền tảng lí thuyết toàn diện cho các
chương trình NCSK. Lí thuyết xác định rõ tầm quan trọng của niềm tin cá nhân, giá trị
và sự tự tin trong quyết định hành vi sức khoẻ. Nó cũng xác định rõ chuẩn mực xã hội
và những gợi ý hành động và những ảnh hưởng của môi trường đến hành vi sức khỏe
và sự tương tác liên tục giữa các yếu tố này. Lí thuyết nhận thức xã hội nêu ra định
hướng thực hành thay đổi những yếu tố ảnh hưởng như thế nào. Với ý nghĩa như vậy,
lí thuyết cung cấp một cầu nối quan trọng giữa phần lí thuyết về hành vi này và những
nội dung tiếp theo về huy động cộng đồng, thay đổi tổ chức và phát triển chính sách
công.

Mô hình lí thuyết cũng đề xuất vai trò cho nhân viên y tế mà có thể là những người
tham gia can thiệp ít hơn theo cách đã thể hiện trong những mô hình lí thuyết nêu ra
phía trước. Nhân viên y tế trở thành một “tác nhân thay đổi”, tạo điều kiện cho sự thay
đổi qua thay đổi môi trường xã hội và phát triển những năng lực cá nhân mà cho phép
các cá nhân hành động NCSK của họ.
Lí thuyết cũng bổ trợ cho hiểu biết về những cấp độ hoặc các tuyến mà chương trình
NCSK có thể cần thực hiện. Ví dụ, nỗ lực giảm số phụ nữ trẻ bắt đầu hút thuốc, thì rất
quan trọng khi chỉ ra vấn đề hình dáng cơ thể cũng như cung cấp những thông tin về
những hậu quả trước mắt hoặc lâu dài của việc hút thuốc.
Không có gì ngạc nhiên, xem xét lại tài liệu về NCSK trong thập kỉ vừa qua đã hé lộ
rất nhiều can thiệp NCSK mà có phối hợp những chương trình giáo dục với thay đổi
môi trường xã hội và tự nhiên dựa trên lí thuyết nhận thức xã hội. Những “thử nghiệm
trên thực địa” liên tục này bổ sung thêm sự tin tưởng về tính hữu dụng của lí thuyết
này trong hướng dẫn thực hành.
25
Tóm tắt
Phần tổng quan của những lí thuyết giải thích hành vi sức khỏe và sự thay đổi hành vi
sức khỏe bằng cách tập trung vào cá nhân để cung cấp những hướng dẫn quan trọng về
các thành phần chính của những chương trình NCSK. Những mô hình và lí thuyết đã
nêu ra trên đây cùng nhấn mạnh:
- Tầm quan trọng của kiến thức và niềm tin về sức khỏe. Tất cả những mô hình
và lí thuyết trình bày trong phần này hàm ý nhấn mạnh vai trò trung tâm của
giáo dục sức khỏe, đề cập kiến thức cá nhân về sức khoẻ. Chúng nhấn mạnh
tầm quan trọng của thông tin sức khoẻ cá nhân, như thế có liên quan trực tiếp
với cá nhân, và nhấn mạnh những hậu quả trước mắt của hành vi.
- Tầm quan trọng của sự tự chủ: niềm tin của cá nhân về khả năng của mình có
thể thực hiện một hành động. Sự phát triển những kĩ năng cá nhân và sự tự tin
mà tạo ra, hình thành sự tự chủ của cá nhân thông qua quan sát của cá nhân,
thực hành được giám sát, thực hiện hành động nhiều lần, là trọng tâm dẫn đến
thành công trong mỗi mô hình lí thuyết đã trình bày.

- Tầm quan trọng của các chuẩn mực xã hội nhận thức được và những ảnh
hưởng xã hội liên quan với giá trị cá nhân nhận định trong sự chấp nhận của xã
hội hoặc sự chấp nhận của những nhóm xã hội khác nhau. Ảnh hưởng của
những hình mẫu hay thần tượng xã hội, gia đình và những nhóm đồng đẳng đã
được nhấn mạnh trong các lí thuyết.
- Tầm quan trọng của sự nhận thức rằng những cá nhân trong quần thể có thể ở
trong những giai đoạn khác nhau của sự thay đổi hành vi trong bất kì thời điểm
nào đó.
- Điểm hạn chế là những lí thuyết tâm lí – xã hội này chưa xem xét một cách đầy
đủ những điều kiện kinh tế xã hội và môi trường có ý nghĩa với việc hình thành
sự tiếp cận các dịch vụ và nguồn lực.
- Tầm quan trọng của sự hình thành hoặc thay đổi môi trường hoặc nhận thức con
người về môi trường như một thành phần quan trọng của những chương trình
can thiệp NCSK.