Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x-quang, giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả điều trị u nguyên bào men xương hàm (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108



HUỲNH VĂN DƯƠNG



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG,
GIẢI PHẪU BỆNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
U NGUYÊN BÀO MEN XƯƠNG HÀM



LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: 62.72.06.01




HÀ NỘI, 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

HUỲNH VĂN DƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG,
GIẢI PHẪU BỆNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
U NGUYÊN BÀO MEN XƯƠNG HÀM


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: 62.72.06.01



NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:


PGS.TS. NGUYỄN TÀI SƠN
PGS.TS. LÂM HOÀI PHƯƠNG


HÀ NỘI 2015
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ nhân viên:
- Khoa, Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt và Tạo hình, Bệnh viện TWQĐ 108.
- Ban sau đại học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108.
- Khoa Phẫu thuật hàm mặt, Bệnh viện Răng hàm mặt TW Tp. Hồ Chí Minh.
- Khoa Giải phẫu bệnh-Bệnh viện Chợ Rẫy.

Đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp tôi trong suốt thời gian học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến thầy PGS.TS. Nguyễn Tài Sơn và cô
PGS.TS. Lâm Hoài Phương đã hết lòng trực tiếp hướng dẫn tôi không những
về kiến thức chuyên môn, phương pháp nghiên cứu, thực hành lâm sàng, mà
còn truyền đạt nhiều kinh nghiệm trong cuộc sống.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng, PGS.TS. Lê
Văn Sơn, PGS.TS. Lâm Khánh, PGS.TS. Trịnh Tuấn Dũng, PGS.TS. Phạm
Dương Châu, TS. Lê Đức Tuấn, TS. Tạ Anh Tuấn, TS. Vũ Ngọc Lâm,
BSCKII. Trần Minh Thông, đã tận tình đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp
tôi hoàn thành luận án này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Quang Đức, TS. Lê Diệp
Linh, TS. Lê Thị Thu Hải đã hết lòng cho tôi nhiều lời khuyên trong chuyên
môn cũng như quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi kính bày tỏ lòng biết ơn đến Cha, Mẹ tôi đã nuôi dạy và
cho tôi niềm đam mê học hỏi. Xin biết ơn Võ Thị Bích Thuỷ, người vợ luôn
bên tôi, cổ vũ tôi trong cuộc sống. Xin cảm ơn các Anh, Chị, Em, các Bạn
luôn quan tâm, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
Hà Nội-2015
Huỳnh Văn Dương
LỜI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các kết quả, số
liệu được nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ luận án nào khác.

TÁC GIẢ LUẬN ÁN



Huỳnh Văn Dương


MỤC LỤC
***


Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Chữ viết tắt
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1.

Sự hình thành và phát triển mầm răng và nguyên bào men 3

1.1.1.

Sự hình thành và phát triển răng 3

1.1.2.

Nguyên bào men 4

1.2.

Sự hình thành và giải phẫu xương hàm 5

1.2.1.

Sự hình thành xương hàm 5

1.2.2.

Giải phẫu xương hàm 6

1.3.

Cơ chế bệnh sinh của u men xương hàm 8

1.4.

Đặc điểm lâm sàng và X quang 11

1.4.1.

Đặc điểm lâm sàng 11

1.4.2.

Đặc điểm X quang 13

1.5.

Phân loại u men 17

1.6.

Đặc điểm giải phẫu bệnh và hoá mô miễn dịch 21

1.6.1.

Đặc điểm giải phẫu bệnh 21

1.6.2.

Hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán u NBM 27

1.7.

Chẩn đoán u men xương hàm 28

1.7.1.

Chẩn lâm sàng 28

1.7.2.

Chẩn đoán X quang và giải phẫu bệnh 29

1.7.3.

Chẩn đoán phân biệt 29


1.8.

Điều trị 31

1.8.1.

Quan điểm điều trị 31

1.8.2.

Phương pháp điều trị 33

1.8.3.

Kết quả điều trị 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 37

2.1.1.

Tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu 37

2.1.2.

Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và X quang 39

2.2.1.

Đặc điểm lâm sàng 39

2.2.2.

Đặc điểm X quang 40

2.3.

Các phương pháp điều trị 41

2.3.1.

Phẫu thuật cắt u, bảo tồn xương hàm 41

2.3.2.

Phẫu thuật triệt để 42

2.4.

Quy trình phẫu thuật 43

2.4.1.

Vô cảm 43

2.4.2.

Đường rạch phẫu thuật 43

2.4.3.

Xử lý khối u và tái tạo thiếu hổng 45

2.4.4.

Đặt dẫn lưu và khâu vết mổ 53

2.4.5.

Theo dõi hậu phẫu 54

2.5.

Xét nghiệm giải phẫu bệnh và hoá mô miễn dịch 55

2.5.1.

Đặc điểm giải phẫu bệnh 55

2.5.2.

Đặc điểm hoá mô miễn dịch 56

2.6.

Đánh giá kết quả điều trị 57

2.6.1.

Đánh giá kết quả sớm sau mổ 57

2.6.2.

Đánh giá kết quả điều trị xa 58

2.7.

Xử lý số liệu, sai số và khía cạnh đạo đức của đề tài 60

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1.

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 62

3.1.1.

Tuổi, giới 62

3.1.2.

Lý do vào viện 63

3.1.3.

Triệu chứng xuất hiện đầu tiên và thời gian phát hiện bệnh 63

3.1.4.

Phương pháp bệnh nhân đã dùng hay đã được can thiệp 64

3.2.

Đặc điểm lâm sàng 64

3.2.1.

Triệu chứng cơ năng 64

3.2.2.

Triệu chứng thực thể 65

3.3.

Đặc điểm X quang 68

3.3.1.

Kích thước u và hiện tượng thâm nhiễm mô mềm 68

3.3.2.

Hình ảnh tổn thương 69

3.3.3.

Hình dạng, đường viền và tính gồ xương của u 72

3.3.4.

Liên quan đến răng trên phim X quang 73

3.4.

Đặc điểm giải phẫu bệnh 75

3.4.1.

Đặc điểm đại thể 75

3.4.2.

Đặc điểm vi thể 77

3.4.3.

Đặc điểm biểu hiện của Ki-67 79

3.5.

Kết quả điều trị phẫu thuật 84

3.5.1.

Các phương pháp phẫu thuật u 85

3.5.2.

Kết quả gần 86

3.5.3.

Kết quả sau 6 tháng 90

3.5.4.

Kết quả xa sau 12 tháng 95

Chương 4: BÀN LUẬN 102

4.1.

Đặc điểm lâm sàng, X quang của u NBM 102

4.1.1.

Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân 102

4.1.2.

Đặc điểm lâm sàng 103

4.1.3.

Đặc điểm X quang 106

4.2.

Đặc điểm GPB và biểu hiện của Ki-67 114

4.2.1.

Đặc điểm đại thể và vi thể của u NBM xương hàm 114

4.2.2.

Hoá mô miễn dịch và biểu hiện của Ki-67 120

4.3.

Điều trị phẫu thuật u NBM xương hàm 125

4.3.1.

Chọn lựa phương pháp điều trị 125

4.3.2.

Biến chứng và kết quả sau mổ 127

4.3.3.

Đánh giá kết quả phẫu thuật 131

KẾT LUẬN 137

KIẾN NGHỊ 140

DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
***
Bảng 1.1. Kết quả phẫu thuật u NBM tại Nhật 35

Bảng 2.1. Mã hoá các phương pháp điều trị 41

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi BN 62

Bảng 3.2. Phân bố các lý do vào viện 63

Bảng 3.3. Thời gian phát hiện và triệu chứng xuất hiện đầu tiên 63

Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng 64

Bảng 3.5. Dấu hiệu gồ tại chỗ, mật độ u và dấu hiệu bóng nhựa 66

Bảng 3.6. Đặc điểm da, gồ niêm mạc xương hàm, niêm mạc tại chỗ 67

Bảng 3.7. Tình trạng răng và khớp cắn 68

Bảng 3.8. Kích thước u trên X quang theo giới tính 68

Bảng 3.9. Kích thước u và tính thâm nhiễm mô mềm 69

Bảng 3.10. Sự phân bố vị trí u trên xương hàm 71

Bảng 3.11. Hình dạng, đường viền và tính gồ xương của u 72

Bảng 3.12. Phân bố đặc điểm tiêu chân R và xô lệch R 74

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa đặc điểm đại thể và tuổi BN 76

Bảng 3.14. Liên quan giữa đại thể & phương pháp đã can thiệp 76

Bảng 3.15. Phân bố các dạng vi thể của u 77

Bảng 3.16. Thể GPB và tuổi, kích thước trên phim X quang 78

Bảng 3.17. Liên quan giữa đặc điểm đại thể và thể giải phẫu bệnh 78

Bảng 3.18. Liên quan giữa Ki-67 với giới tính, đại thể và vi thể 80

Bảng 3.19. Liên quan giữa Ki-67 với mô bệnh học 81

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa Ki-67 với đặc điểm cơ năng 81

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa Ki-67 với đặc điểm thực thể 82

Bảng 3.22. Liên quan giữa biểu hiện Ki-67 với đặc điểm X quang 83

Bảng 3.23. Chỉ định lựa chọn các phương pháp phẫu thuật 85

Bảng 3.24. Kết quả sớm của các phương pháp điều trị 86

Bảng 3.25. Biến chứng sớm của các phương pháp điều trị 87

Bảng 3.26. Kết quả gần theo phương pháp phẫu thuật 89

Bảng 3.27. Kết quả sau 6 tháng 90

Bảng 3.28. Biến chứng thần kinh lưỡi và TK VII sau 6 tháng 91

Bảng 3.29. Tình trạng xương ghép sau 6 tháng 91

Bảng 3.30. Kết quả sau 6 tháng theo phương pháp phẫu thuật 92

Bảng 3.31. Kết quả điều trị chung sau 6 tháng và Ki-67 93

Bảng 3.32. Liên quan giữa kết quả điều trị sau 6 tháng và Ki-67 94

Bảng 3.33. Kết quả sau 12 tháng điều trị 95

Bảng 3.34. Biến chứng thần kinh lưỡi và TK VII sau 12 tháng 96

Bảng 3.35. Tình trạng xương ghép sau 12 tháng 97

Bảng 3.36. So sánh kết quả sau mổ, 6 và 12 tháng điều trị 97

Bảng 3.37. Kết quả sau 12 tháng theo phương pháp phẫu thuật 99

Bảng 3.38. Liên quan giữa kết quả chung sau 12 tháng và Ki-67 100

Bảng 3.39. Liên quan giữa kết quả điều trị sau 12 tháng và Ki-67 100

Bảng 4.1. So sánh tuổi bệnh trung bình BN u nguyên bào men 103

Bảng 4.2. So sánh sự phân bố vị trí u trên xương hàm theo y văn 108

Bảng 4.3. So sánh các thể GPB trên y văn và nghiên cứu này 117

Bảng 4.4. So sánh dạng vi thể của bệnh trên y văn và nghiên cứu này 119

Bảng 4.5. Chỉ số Ki-67 và thể GPB trên y văn và nghiên cứu này 123

Bảng 4.6. Mức độ biểu hiện của Ki-67 theo các dạng mô bệnh học 123

Bảng 4.7. Tái phát u theo phương pháp phẫu thuật qua một số báo cáo 133


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
***
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo giới 62

Biểu đồ 3.2. Phân bố biện pháp BN đã dùng hay được can thiệp 64

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm biến dạng mặt của bệnh nhân 65

Biểu đồ 3.4. Phân bố đặc điểm bề mặt u khi khám lâm sàng 65

Biểu đồ 3.5. Hình ảnh tổn thương trên phim X quang 69

Biểu đồ 3.6. Phân bố răng ngầm đối với u 73

Biểu đồ 3.7. Phân bố kiểu phát triển u quanh chân răng 74

Biểu đồ 3.8. Phân bố các đặc điểm đại thể của u 75

Biểu đồ 3.9. Mức độ biểu hiện của Ki-67 79

Biểu đồ 3.10. Kết quả chung ngay sau mổ 1 tuần 89

Biểu đồ 3.11. Kết quả chung sau điều trị 6 tháng 93

Biểu đồ 3.12. Đánh giá kết quả chung sau 12 tháng 99



DANH MỤC HÌNH
***
Hình 1.1. Các giai đoạn mọc răng 4

Hình 1.2. Mầm răng giai đoạn chuông 4

Hình 1.3. Xương mặt ở thai 9-12 tuần tuổi 6

Hình 1.4. Giải phẫu xương hàm trên 7

Hình 1.5. Giải phẫu xương hàm dưới 8

Hình 1.6. Nguồn gốc biểu mô của u men 10

Hình 1.7. Sự phân bố u trên xương hàm 12

Hình 1.8. Hình u men trên phim panorama 14

Hình 1.9. Biểu hiện u trên phim X quang 15

Hình 1.10. Biểu hiện u trên phim CT-Scanner 16

Hình 1.11. Ảnh đại thể của u men XHD bên phải. 22

Hình 1.12. Hình ảnh đặc trưng của u nguyên bào men 23

Hình 1.13. Hình ảnh mô bệnh học u nguyên bào tạo men dạng nang 24

Hình 1.14. U nguyên bào tạo men thể đám rối (Plexiform pattern) X400 25

Hình 1.15. U nguyên bào men thể dây chằng xơ 26

Hình 2.1. Hình phim panorama của u NBM XHD trái 40

Hình 2.2. Phát hoạ đường rạch viền lợi hàm dưới, hàm trên 43

Hình 2.3. Đường rạch dưới hàm 44

Hình 2.4. Đường rạch kiểu Weber Ferguson vào u xương hàm trên 45

Hình 2.5. Mở thông u vào hốc miệng 45

Hình 2.5. Mở thông u vào hốc miệng 46

Hình 2.6. Khoét và mài xương quanh u 46

Hình 2.6. Khoét và mài xương quanh u 47

Hình 2.7. Cắt nguyên khối u 47

Hình 2.8. Mô hình vị trí đặt nẹp tái tạo XHD 48

Hình 2.9. Lược đồ kỹ thuật lấy xương mào chậu 49

Hình 2.10. Mô hình ghép xương không mạch nuôi 50

Hình 2.11. Cắt đoạn và ghép xương không mạch nuôi 50

Hình 2.12. Cắt đoạn và ghép xương có mạch nuôi 51

Hình 2.12. Cắt đoạn và ghép xương có mạch nuôi (tt) 51

Hình 2.13. Lược đồ độ phản ứng miễn dịch với Ki-67 56

Hình 3.1. Phim toàn cảnh u men dạng nhiều hốc 70

Hình 3.2. Phim CT-Scanner của u men dạng đơn hốc 70

Hình 3.3. Hình ảnh gồ xương trên phim CT-Scanner 73

Hình 3.4. Đại thể u NBM xương hàm dưới 75

Hình 3.5. Kết quả nhuộm Ki-67 79

Hình 3.6. Liệt môi dưới sau mổ 88

Hình 3.7. Sưng nề, nhiễm khuẩn sau mổ 88



CHỮ VIẾT TẮT
***
BN: Bệnh nhân
CS: Cộng sự
GPB: Giải phẫu bệnh
HMMD: Hoá mô miễn dịch
KBT: Khoảng biến thiên
LS: Lâm sàng
NBM: Nguyên bào men
PT: Phẫu thuật
QĐ: Quân đội
R: Răng
RHM: Răng hàm mặt
SD: Độ lệch chuẩn
TB: Trung bình
TK: Thần kinh
Tp. HCM: Thành phố Hồ Chí Minh
TV: Trung vị

TW: Trung ương
UT: Ung thư
WHO: Tổ chức sức khoẻ thế giới
XHD: Xương hàm dưới
XHT: Xương hàm trên

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào men (Ameloblastoma) xương hàm là tổn thương lành
có nguồn gốc từ cơ quan tạo răng thường gặp ở vùng hàm mặt [83], [112],
[148], [152]. Trong đó, u ở xương hàm dưới (XHD) thường gặp hơn ở
xương hàm trên (XHT), đồng thời có thể xâm lấn tại chỗ với hình ảnh lâm
sàng, X quang phức tạp. Theo y văn thế giới, u nguyên bào men (NBM)
chiếm tỉ lệ 10% trong tổng số các u xương hàm, 69,8% các trường hợp u do
răng [108]. Trong đó 80% bệnh xuất hiện ở xương hàm dưới và 20% ở
xương hàm trên [27], [52], [121].
U nguyên bào men xương hàm có đặc điểm tiến triển âm thầm kéo dài,
không đau, không ảnh hưởng nhiều đến chức năng, có khi bệnh được phát
hiện tình cờ trong quá trình khám răng miệng [89], [130], [148]. Tuy nhiên, ở
những trường hợp đến khám và điều trị muộn, tổn thương đã huỷ xương hàm,
phá vỡ màng xương, xâm lấn mô mềm hay cấu trúc xung quanh [42], [155]. U
cũng biểu hiện biến dạng mặt, mất thẩm mỹ, ảnh hưởng đến hoạt động chức
năng ăn, nhai, nuốt, nói và có thể là nguyên nhân gây tử vong trong những
trường hợp nặng [140], [158].
Bên cạnh đó, hình ảnh trên phim X quang của bệnh thường phức tạp
với nhiều biểu hiện khác nhau. Đa số trường hợp u NBM xương hàm là thấu
quang nhiều hốc, dạng tổ ong, gồ xương, có khi dạng hỗn hợp [18], [149].
Một số trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi, tổn thương là thấu quang một hốc, xâm
lấn, đẩy lệch chân răng tương ứng. Chính điều này có thể làm cho các nhà lâm

sàng dễ dàng chẩn đoán lầm lẫn với bệnh lý khác [8], [52], [116].
Mặc khác, hình ảnh vi thể của bệnh có đặc điểm phong phú, đa dạng
với nhiều loại tế bào có nguồn gốc biểu mô tạo răng, góp phần làm sai lệch
kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh (GPB) [62], [96], [102]. Với sự tiến bộ của
y học ngày nay, đặc biệt là sự phát triển của hoá mô miễn dịch, với nhiều loại
2

chất chỉ điểm (markers) khác nhau có thể giúp cải thiện tính chính xác của
chẩn đoán. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã công bố cho thấy vẫn chưa có chất
chỉ điểm nào có đủ độ tin cậy và tính chuyên biệt tuyệt đối cho chẩn đoán
[17], [35], [122], [137]. Do đó, việc chẩn đoán đúng bản chất bệnh này vẫn là
vấn đề khó cho các bác sĩ lâm sàng cũng như giải phẫu bệnh [68], [89], [121].
Về điều trị u men, phẫu thuật là chủ yếu, các giải pháp khác như xạ hay
hoá trị chỉ có tính hỗ trợ cho những u to, di căn [116], [155], [162]. Có nhiều
phương pháp phẫu thuật được áp dụng và báo cáo trên y văn như mở thông u
ra hốc miệng [27], [104], cắt u có mài xương quanh u, cắt nguyên khối, cắt
đoạn xương có hay không ghép xương [42], [54], [104], [136]. Tuy nhiên, tổn
thương có thể tái phát, xâm lấn, thậm chí di căn xa [86], [139], nên chọn lựa
phương pháp điều trị thích hợp bệnh này vẫn còn là vấn đề đang tranh cãi
[27], [58], [97].
Tại Việt Nam, bệnh lý này chiếm 4,7% trong tổng số các u phần mềm
và xương vùng hàm mặt, nhưng bệnh chiếm tỉ lệ đến 77,4% trong tổng số u
do răng [7]. Đồng thời, do tính phức tạp của biểu hiện và tiến triển bệnh, nên
thực tế cho thấy rằng vẫn còn những trường hợp chưa được chẩn đoán một
cách chính xác, có khi lầm với tổn thương nang hay dạng nang xương hàm
[52], [105]. Trước tình hình đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả điều trị u
nguyên bào men xương hàm” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh u nguyên bào
men xương hàm.

2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý trên.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3

1.1. Sự hình thành và phát triển mầm răng và nguyên bào men
1.1.1. Sự hình thành và phát triển răng
Dấu hiệu sự hình thành răng
Dấu hiệu đầu tiên của hình thành răng là sự dầy lên của biểu mô hốc
miệng ở mào hàm dưới, mào hàm trên và mào mũi giữa trong tháng đầu thai
kỳ. Nhiều tác giả cho rằng chính biểu mô hốc miệng tạo ra chất chỉ điểm hoá-
sinh học (biochemical markers) giúp tăng sự hình thành răng [64], [79]. Các
tế bào hình khối vuông tại vị trí thành lập răng trong tương lai thay đổi, trở
nên thon, dài và thành dạng trụ. Đây là kết quả sự tăng sinh biểu mô theo
hướng vuông góc với bề mặt bên dưới [6], [61].
Biểu mô phát sinh răng, lá răng, nguyên mầm răng
Biểu mô phát sinh răng gồm 2-3 hàng tế bào tựa lên màng đáy và cách
trung mô qua màng này. Biểu mô tụ đặc này gọi “biểu mô nguyên thuỷ”, là vị
trí chứa răng. Dải biểu mô này tạo một cung đi qua đường giữa gọi là lá răng.
Có nhiều genes cùng điều hoà quá trình hình thành răng như: MSX1, nerve
growth factor (NGF), fibroblast growth factor (FGF) [64], tuy nhiên genes
Shh và Pax 6 là tác nhân chính [79]. Ngoài ra còn rất nhiều genes khác liên
quan đến bệnh cũng đã và đang được nghiên cứu [103].
Nguyên mầm răng là đám tế bào ấn vào trung mô do tăng trưởng của
lớp đáy từ dải biểu mô nguyên thuỷ [6], thấy rõ ở ngày thứ 44 đến ngày 48
của phôi sau thụ tinh, tạo mầm răng qua các giai đoạn nụ, chỏm, chuông nối
tiếp nhau.
Mầm răng giai đoạn chuông, bao răng và nhú răng [6], [61]

Mỗi mầm răng có cấu tạo gồm: Cơ quan men có 4 tầng: Biểu mô men
lớp ngoài, tầng lưới hay tế bào sao, tầng trung gian, biểu mô lớp trong. Nhú
răng là khối ngoại trung mô được bao bọc bởi “chuông” biểu mô, biệt hoá
trong giai đoạn chuông, sẽ phát triển thành ngà răng và tuỷ răng. Bao răng
4

phát triển từ đám tế bào ngoại trung mô quanh nụ và chỏm răng, xuất hiện rất
sớm sau khi cơ quan men thành lập. Nó hình thành các thành phần nha chu:
cement, dây chằng nha chu, xương ổ răng.

1.1.2. Nguyên bào men
Trong giai đoạn hình chuông, tế bào biểu mô men lớp trong biệt hoá
thành các tiền NBM, kích thích tế bào ngoại vi nhú răng thành nguyên bào
ngà. Các nguyên bào ngà này tổng hợp khuôn ngà ngay sát lớp màng đáy của
Hình 1.2. Mầm răng giai đoạn chuông
(Nguồn: Textbook of Head and Neck Anatomy, 4
rd
Ed. tr. 47) [80]
Hình 1.1. Các giai đoạn mọc răng
(Nguồn: Textbook of Head and Neck Anatomy, 4
rd
Ed. tr. 46) [80]
5

biểu mô men lớp trong. Khi lớp tiền ngà đầu thành lập, tiền NBM biệt hoá
thành NBM để tổng hợp khuôn men. Như vậy, lớp tiền ngà đầu tiên điều hoà
sự phân cực, biệt hoá sau cùng của NBM. Hiện tượng này xảy ra ở lớp màng
đáy qua tiếp xúc tế bào-tế bào [6], [61].
Biểu mô men lớp trong là một lớp tế bào hình trụ, nhân hình ô van lớn,
kém phân cực. Khi tiền ngà xuất hiện, tế bào này dài, rộng hơn, nhân dịch

chuyển về đáy, hệ Golgi về chóp, chế tiết khuôn men. Khi tiền ngà xuất hiện,
màng đáy thoái hoá. Tiền NBM tiếp xúc tiền ngà, kích thích NBM tạo khuôn
men. Khi tiền men xuất hiện, tế bào này giảm thể tích, sau đó, thoái hoá, dẹt,
đi về phía rãnh lợi, bong ra khi mọc răng. Các rối loạn trong các quá trình này
của NBM là tiền đề cho u NBM.
1.2. Sự hình thành và giải phẫu xương hàm
1.2.1. Sự hình thành xương hàm
Khoảng ngày thứ 48 đến 51 của thai kỳ, lá ngách miệng tách ra, tạo
ngách miệng. Sụn Meckel hình thành, tạo xương hàm [6]. Trung bì phôi của
nụ mặt, cung mang I và II hình thành xương hàm. Trung mô nụ hàm trên,
cùng với nụ mũi trong và nụ mũi ngoài hình thành nên XHT. Trung mô nụ
hàm dưới hình thành nên XHD.
Sụn tạo thành XHD bắt đầu ở giữa, lan dần ra sau đến tai giữa [64].
Điểm cốt hóa đầu tiên ở sụn Meckel, thành nhân xương. Nhân này phát triển
ra trước, sau, xuống dưới, vào trong tạo lá ngoài và lá trong XHD [79]. Bệnh
lý nguồn gốc mầm răng, mọc răng thường ở vị trí này. Vào tháng thứ 3, 4 của
thai kỳ xuất hiện ba sụn: sụn góc, sụn vẹt và sụn lồi cầu, sau đó thay bởi
xương [64], [79]. Tuần thứ 8 của thai kỳ, XHT cơ bản được tạo thành. Tuần
thứ 10, hai phần xương này tiếp hợp tạo vòm miệng [64], [79].

6


1.2.2. Giải phẫu xương hàm
Xương hàm trên
XHT là phần quan trọng tạo tầng giữa mặt, gồm hai phần khớp tại
đường giữa, có bốn mặt: (1) trước khớp với xương trán và xương mũi. Có lỗ
dưới ổ mắt với TK dưới ổ mắt đi qua. XHT tạo nền xương ổ răng và là nơi
bám của cơ mặt; (2) mặt trên tiếp với xương gò má, tạo một phần sàn ổ mắt;
(3) mặt trong nửa XHT tiếp hợp tại đường giữa, tạo thành bên hốc mũi, có

rãnh lệ mũi, lỗ thông xoang hàm trên; (4) mặt sau, gọi là lồi củ [2], [11], [19].
XHT có 4 mỏm: Mỏm trán (ngành lên) đi lên trên đến xương trán.
Mỏm khẩu cái tiếp với mỏm khẩu cái của nửa XHT trên đối bên. Mỏm
huyệt răng xếp thành cung, nâng đỡ xương ổ răng. Đây thường là nơi xuất
hiện u NBM. Mỏm gò má XHT hình tháp, khớp với xương gò má, trước và
A

B

C


Hình 1.3. Xương mặt ở thai 9-12
tuần tuổi

(A) Mô hình xương mặt lúc 9 tuần
tuổi. (B) Xương mặt lúc 10 tuần
tuổi. (C) Mô hình xương mặt lúc 10-
12 tuần tuổi.
(Nguồn: Oral Development and
histology. pp. 49)[79].

7

sau liên quan đến hố thái dương [80], [87], [128]. Mạch máu nuôi XHT gồm
động mạch khẩu cái lớn và bé, cửa. Động mạch hàm trong sau XHT và xương
khẩu cái, có nguy cơ chảy máu trong mổ [80], [128].

Xương hàm dưới
XHD khoẻ nhất trong khối xương mặt, là thành phần chính trong bộ

máy nhai. Xương hàm dưới hình móng ngựa (horseshoe-shaped body) với hai
cành cao hai bên. Xương gồm 2 phần chính: thân và cành cao [19], [80].
Thân XHD dạng chữ U gồm: Mặt ngoài dọc theo đường giữa là khớp
dính của hai nửa XHD. Giữa và dưới có lồi cằm. Hai bên thân xương phía ngoài
là đường chéo ngoài. Ở răng hàm nhỏ thứ hai có lỗ cằm, nơi mạch máu và TK
cằm ra. Mặt trong có gai cằm, hai bên là gờ chéo, nơi bám cơ hàm móng. Bờ
trên là phần nâng đỡ xương ổ răng. Bờ dưới có hố nhị thân, nơi thân trước cơ
Xương hàm trên và xương hàm dưới

XHD cắt
ngang
XHT
nhìn
từ
Hình 1.4. Giải phẫu xương hàm trên
(Nguồn: Grant's Atlas of Anatomy.
Tr. 612-615) [19]
XHT hình cắt dọc
XHT
nhìn từ
dưới lên
8

nhị thân bám vào. Gần góc hàm có khuyết động mạch mặt. Tương ứng vị trí này
trong mô mềm có nhánh bờ hàm dưới TK VII [19], [87], [128].

Cành cao tiếp với cành ngang tại góc hàm, chếch lên trên ra sau. Mặt
ngoài là nơi bám cơ cắn, mặt trong có lỗ ống răng dưới. Bờ trước lõm, bờ sau
dày và nhẵn bờ dưới với bờ sau tạo góc hàm, phía trên có khuyết sigma, mỏm vẹt
và lồi cầu. Cấu tạo xương gồm vỏ cứng, trong xốp, mặt trên mang chân răng.

Răng cửa thường sát bản ngoài, càng về sau răng cối sát mặt trong [19], [80], [87].
1.3. Cơ chế bệnh sinh của u men xương hàm
U men xương hàm đã được nghiên cứu hơn một thập kỹ qua, tuy nhiên
cơ chế bệnh sinh đến nay vẫn chưa được biết rõ [10], [20], [51], [77], [85].
*Giả thuyết u men phát triển từ lá răng hoặc biểu mô lá răng bị vùi
kẹt, hoặc từ cơ quan tạo men còn sót lại
Giả thuyết này được nhiều tác giả đề cập như Magitot (1869), Bauer
(1826), Thoma (1946), Lucas (1952), Sponge (1967) [10], [120]. Cơ chế này
cũng được khẳng định bởi: Peter A. Heichart & Hans P. Philipsen (2004)
[115], Eric R. Carlson (2004) [51], Joseph A. Regezi (2008) [85], Neville
B.W. & Cs (2002) [102]. Cơ sở giả thuyết này là: (1) Vị trí đầu tiên khởi phát
Xương
hàm
dưới
Hình 1.5. Giải phẫu xương hàm dưới
(Nguồn: Grant's Atlas of Anatomy. Tr. 614-615) [19]

9

bệnh liên quan sự nối tiếp lá răng; (2) Tương đồng giữa tế bào u với tế bào
của lá răng; (3) Đặc điểm sinh học của hai tổ chức mô, sự xuyên thủng của lá
răng vào mô liên kết liền kề và tính xâm lấn ngoại vi của u có sự tương đồng.
* Quan điểm bệnh bắt nguồn từ những tế bào biểu mô (mảnh vụn
Malassez) bị vùi kẹt trong tổ chức dây chằng quanh răng
Quan điểm này được nêu lần đầu bởi Malassez (1885), tác giả cho rằng u
có nguồn gốc từ “les debris épithéliaux” (biểu mô Malassez còn sót lại) [102],
[115]. Ngày nay, tác giả Gardner (1996) [41], Peter (2004) [115], Antonio
Cardesa (2006) [20] cũng có cùng quan điểm. Mảnh vụn biểu mô trong xương
hàm thường được phát hiện ở tổ chức quanh răng, khoảng trống ở tủy xương,
có thể là nguyên nhân gây bệnh.

* Nguồn gốc từ thành phần biểu mô nang quanh răng
Từ những năm 1933, Cash cho rằng u men phát triển từ nang răng. Đến
Lee (1970) ghi nhận u men liên quan nang chấn thương ở xương hàm [10].
Đến nay, với sự phát triển chuyên ngành GPB, hoá mô miễn dịch, các tác giả
P.A. Heichart (2004) [115], Regezi (2008) [85], Douglas (2009) [47] cũng
nhận thấy nguồn gốc u là do sự chuyển sản của thành nang do răng, nang thân
răng (dentigerous cyst), nang sừng hoá do răng (odontogenic keratocysts).
*Giả thuyết u men xuất phát từ sự thoái hóa của mầm răng
Một số tác giả như David G. Gardner (1996) [41], Carlson (2004) [51],
Eversole (2004) [77] nhận thấy u xuất hiện ở BN thiếu răng, đồng thời tổ
chức mô học của u giống với nụ răng. Điều này do nụ răng phát triển bất
thường, hình thành các nụ phụ và thoái hóa gây bệnh. Tuy nhiên, thực tế có
nhiều BN còn đầy đủ răng, nên Antonio Cardesa (2006) [20] cho rằng u có
thể xuất phát từ cơ quan tạo men.
* Giả thuyết u men xuất phát từ biểu mô niêm mạc miệng
Có sự liên quan giữa biểu mô niêm mạc miệng với u men, đặc biệt là thể
ngoại vi. Điều này được chứng minh bởi nhiều tổn thương nằm trong mô liên
10

kết nướu có hay không liên tục với biểu mô bề mặt. Ngày nay nhiều tác giả đã
khẳng định vai trò của biểu mô niêm mạc miệng, với sự tác động của các yếu
tố ngoại lai hay nội tại sinh bệnh [64], [77], [102], [115], [121].
* Vai trò của viêm nhiễm kéo dài
Manley (1954) đã nghiên cứu trên chuột, thấy viêm nhiễm mạn tính có
thể gây tăng sản biểu mô cơ quan men [10]. Tuy nhiên, Lewis R. Eversole
(2004) [77] cho rằng khó phân biệt được tình trạng viêm nhiễm gây nên u,
hay bệnh và viêm đồng xảy ra.
Ngoài ra, protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp (parathyroid
hormone-related protein) và matrix metallo-proteinases cũng được cho là tác
nhân có liên quan đến bệnh [14], [119]. Douglas (2009) [47] thấy trong một

số u men có tăng calcium máu, và nồng độ này bình thường sau mổ. Regezi
(2008) [85] thì cho rằng bệnh do tăng quá mức TNF-α, antiapoptotic proteins
(Bcl-2, Bcl-xL). Các yếu tố khác đã được ghi nhận như: tuổi, địa lý, miễn
dịch [73], [88].
Tóm lại, u men có thể xuất phát từ: (1) Mảnh vụn Serrez (mảnh vụn biểu
Hình 1.6. Nguồn gốc biểu mô của u men
(Nguồn: Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology, 2
nd
. tr. 136)[77]
Bệnh phát triển từ lá răng còn sót lại
Mảnh vụn Malassez bị vùi kẹt trong
tổ chức dây chằng
Biểu mô men thoái hoá
Nguồn gốc biểu mô niêm mạc miệng
Vai trò của viêm nhiễm
11

bì còn sót lại khi lá răng thoái hóa); (2) Mảnh vụn Malassez còn sót lại khi bao
Hertwig thoái hóa; (3) Do sự phát triển, rối loạn của cơ quan tạo men; (4) Phát
triển rối loạn của lớp đáy niêm mạc miệng; (5) Phát triển từ biểu mô của nang
do răng, đặc biệt là nang thân răng.
1.4. Đặc điểm lâm sàng và X quang
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm chung của u
Tuổi
U men xương hàm là u có nguồn gốc biểu mô có thể gặp ở bất kỳ lứa
tuổi nào, tuy nhiên, thường gặp ở tuổi trung niên [24], [47], [85], [102]. Khi
khảo sát 445 u men xương hàm ở Trung Quốc, Lu (1998) [94] thấy tuổi trung
bình thường gặp nhất là 31,4 tuổi. Tương tự Odukoya (1995) [106] đã nghiên
cứu trên 169 trường hợp bệnh này cũng có cùng kết luận trên. Tuy nhiên,

Nakamura và Cs (2002) [100] thấy rằng bệnh thường hay gặp ở BN có tuổi
trung bình là 34 tuổi. Riêng tại châu Mỹ Latin, theo tác giả Ledesma-Montes
(2007) [92], BN có tuổi trung bình trẻ hơn (26,6 tuổi).
Tại Việt Nam, tuổi trung bình của bệnh theo nghiên cứu của Nguyễn
Đình Phúc (2000) [9] là 29,4. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Phương
(2009) [10] trên 62 BN u men XHD cho thấy 71% trường hợp có lứa tuổi
thường gặp là 15- 34. Tại Tp. Hồ Chí Minh, tác giả Huỳnh Đại Hải (2000) [5]
quan sát thấy tuổi BN nhỏ nhất là 1 tuổi, lớn nhất 76 tuổi, lứa tuổi trung bình
từ 21- 40 tuổi chiếm 52%.
Sự phân bố u trên xương hàm
Theo y văn, u NBM thường gặp ở XHD và hiếm ở XHT [47], [85],
[115], [121]. Theo Ledesma (2000) [91], Eric R. Carlson (2004) [51], u xuất
hiện ở XHD chiếm 85%, trong khi chỉ 15% ở XHT. Các nghiên cứu tại Việt
Nam cho thấy u NBM XHD chiếm tỉ lệ từ 86% đến 91%, trong khi XHT từ
9% đến 14% [5], [9].