Đơn đề nghị xác nhận tình trạng tiền án

VnDoc.com - Tải tài liệu, văn bản pháp luật, biểu mẫu miễn phí
Mẫu 1a/XNTA (C27)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG TIỀN ÁN
Kính gửi:(1)

Tên tôi là: Nam/nữ
Tên gọi khác:
Sinh ngày / / , tại
Nguyên quán:
Nơi đăng ký NKTT:
Chỗ ở hiện nay:
Nghề nghiệp, nơi làm việc:

CMND/hộ chiếu số: cấp ngày / / , tại
PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ:
CHA MẸ
Họ tên:
Sinh ngày tháng năm
Nguyên quán:
Nơi đăng ký NKTT:

Chỗ ở hiện nay:

Họ tên:
Sinh ngày tháng năm
Nguyên quán:
Nơi đăng ký NKTT:

Chỗ ở hiện nay:

PHẦN KHAI VỀ QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ TẠI VIỆT NAM CỦA BẢN THÂN:
(Từ khi đủ 14 tuổi trở lên)
Từ tháng, năm
Đến tháng, năm
CƯ TRÚ TẠI
(Ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh hoặc số nhà, tổ dân phố, phường/thị trấn, quận/thị
xã )










2

………………………………………………………………………….
Từ tháng, năm
Đến tháng, năm
CƯ TRÚ TẠI
(Ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh hoặc số nhà, tổ dân phố, phường/thị trấn, quận/thị
xã )

Tôi cam đoan sơ lược lý lịch khai trên là đúng, đề nghị
(1)

cấp cho tôi giấy xác nhận không tiền án để /.
ngày tháng năm
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ tên)
3
(1) Phòng Hồ sơ Công an tỉnh/TP hoặc Cục Hồ sơ nghiệp vụ cảnh sát - Bộ Công an