TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ THA CHO NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP – ĐTĐ CAO TUỔI

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ THA CHO
NGƯỜI BỆNH THA – ĐTĐ CAO TUỔI
ThS.Bs. Nguyễn Trung Anh
Bv Lão Khoa Trung Ương
Tỷ lệ THA gia tăng theo tuổi ở Hoa Kỳ
Heart Disease and Stroke Statistics 2004
Ng Lan Viet et al, Epidemiologycal survey of hypertension and risk factors in 8 cities and provinces of Vietnam, 2008
Tỷ lệ THA gia tăng theo tuổi ở Việt Nam
4
BN THA càng lớn tuổi,
nguy cơ biến cố tim mạch càng tăng

Lisheng Liu, Yuqing Zhang, Guozhang Liu, Wei Li, Xuezhong Zhang &
Alberto Zanchetti for the FEVER Study Group
ACC 2011
Diabetes

Metabolic
syndrome
Chronic
kidney
disease
Các biến cố tim mạch thường gặp trên BN
THA cao tuổi
THA là yếu tố nguy cơ tim mạch
thường gặp nhất trên người cao tuổi
Yếu tố nguy cơ tim mạch khác
đi kèm thường gặp ở người
cao tuổi
Mối liên quan giữa Tăng Huyết áp và Đái tháo đường
Tần suất lưu hành

• Trong số những bệnh nhân đái
tháo đường, 50-60% có HA ≥
140/90 mmHg và 70-90% có
HA ≥ 130/80 mm Hg.
• Trong số những bệnh nhân
tăng HA không có bệnh tim
mạch,, 15-25% có bệnh đái
tháo đường kèm theo.
Nguy cơ mắc bệnh
• Tăng HA làm tăng gấp 2,4 lần
nguy cơ bị mắc ĐTĐ Tuýp 2.


• Đái tháo đường làm tăng gấp 2
lần nguy cơ mắc bệnh tăng HA
1) N Engl J Med 2000;342:905 3) JAMA 2004;291:335
2) Diabetes Care 2005;28:310 4) Am J Hypertension 2007;20:599
6
KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP/ĐTĐ: CÁI GÌ QUAN TRỌNG HƠN???
So sánh lợi ích của kiểm soát chặt chẽ
đường huyết & kiểm soát chặt chẽ huyết áp

Stroke
Any Diabetic
Endpoint
DM
Deaths
Microvascular
Complications
-50

-40
-30
-20
-10
0
% Reduction In Relative Risk

Tight Glucose Control
(Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL)
Tight BP Control
(Average 144/82 mmHg)
32%
37%
10%
32%
12%
24%
5%
44%
*
*
*
*
*P <0.05 compared to tight glucose control
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
Reprinted by permission from WB Saunders.
Mục tiêu điều trị THA ở người cao tuổi
Mục tiêu điều trị THA ở người cao tuổi
Không có đái tháo đường và bệnh thận mạn:
- 60-79 tuổi < 140/90 mmHg

- ≥ 80 tuổi: 130 đến < 150, tối ưu 140-145 mmHg


Có đái tháo đường và/hoặc bệnh thận mạn: < 130/80 mmHg
ACC 2011
Mark A. Supiano (2009). Hypertension. In: Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander.
Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6
th
, 975-983. McGraw-Hill.
Mục tiêu điều trị THA ở người cao tuổi
ESH/ESC 2013
 HATT mục tiêu < 140mmHg:
- BN nguy cơ TM thấp - TB
- BN ĐTĐ
- BN có đôt quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não trước đó
- BN có Bệnh TM
- BN có bệnh thận mạn có/không có ĐTĐ.
 BN cao tuổi < 80 tuổi với HATT ban đầu >=160mmHg:
Khuyến cáo giảm HATT xuống 150-140mmHg (IA)
 BN cao tuổi < 80 tuổi HATT < 140 mmHg có thể xem xét, vì xét thấy
trong dân số THA lớn tuổi, HATT mục tiêu nên tùy thuộc vào từng cá thể (IIb, C)
 BN THA > 80 tuổi có HATT ban đầu >=160mmHg, khuyến cáo giảm HATT
đến 150-140mmHg giúp BN có tình trạng thể chất và tinh thần tốt (IB)
 HATTr mục tiêu < 90mmHg, ngoại trừ BN ĐTĐ: HATTr < 85mmHg. Tuy nhiên
HATTr nên được xem xét trong khoảng 80-85mmHg sẽ an toàn hơn
Mục tiêu điều trị THA theo guideline JNC8 (2014)
Đích điều trị THA ở bệnh nhân THA-ĐTĐ
theo các guideline
Các
khuyến cáo

HA
mục tiêu cho BN ĐTĐ
JNC8 (2014)

<140/90
ADA (2014)

<140/80
ESH
-ESC 2013
<140/85
CHEP 2014

<130/80
Stage 1 Hypertension
SBP 140-159 mmHg or
DBP 90-99 mmHg

ACEI, ARB, CA, diuretic,
or combination
Stage 2 Hypertension
SBP ≥160 mmHg or
DBP ≥100 mmHg

Majority will require ≥2 drugs to
reach goal if ≥20 mmHg above
target. Initial combinations
should be considered. The
combination of amlopidine with
an RAS blocker may be preferred

to a diuretic combination, though
either is acceptable.

Compelling Indication
• Heart Failure

• Post myocardial infarction
• CAD or High CVD risk
• Angina Pectoris
• Aortopathy/Aortic Aneurysm
• Diabetes
• Chronic kidney disease
• Recurrent stroke prevention
• Early dementia
Initial Therapy Options*
THIAZ, BB, ACEI, ARB, CA,
ALDO ANT
BB, ACEI, ALDO ANT, ARB
THIAZ, BB, ACEI, CA
BB, CA
BB, ARB, ACEI, THIAZ, CA
ACEI, ARB, CA, THIAZ, BB
ACEI, ARB
THIAZ, ACEI, ARB, CA
Blood pressure control
*Combination therapy
Principles of Hypertension Treatment in the Elderly
Not at Target BP
Optimize dosages or add additional drugs until goal BP is achieved.
Refer to a clinical hypertension specialist if unable to achieve control.

Lifestyle Modifications
Initial Drug Choices
Not at Target BP
With Compelling Indications Without Compelling Indications
13
Thuốc lựa chọn ở bệnh nhân ĐTĐ qua các
khuyến cáo
BN THA kèm ĐTĐ: Vai trò UCMC
Nghiên cu UKPDS, ABCD, CAPPP và FACET
-24
-43
-63
-51
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000;23:888-892.
NMCT cp
Cc bin cố
tim mch
Đt quỵ
Tử vong do mi
nguyên nhân
P<0.001
P<0.001

P=0.01
NS
Thuốc UC hệ RAA thể hiện tốt hơn vai trò
bảo vệ thận (sớm & muộn) ở THA kèm ĐTĐ
EUCLID Study Group. Lancet1997; 349: 1787-1792
Hum Hypertens1996; 10: 185-192
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60.
Brenner B.M, N.Engl.J.Med,345,861-869,2001
Cải thiện triệu
chứng ở giai
đoạn sớm
Cải thiện diễn
tiến bệnh thận
ở giai đoạn
sớm

Cải thiện diễn
tiến bệnh thận
& kết cuộc tử
vong ở giai
đoạn muộn
EUCLID: 530 Bn, ĐTĐ T1, 24 tháng, Lisinopril giảm bài xuất
albumine vi lượng

BRILLIANT: 335 Bn ĐTĐ T2, 12 tháng, Lisinopril giảm bài
xuất albumine vi lượng

IRMA2: 290 Bn ĐTĐ T2, 2 năm, Irbesartan làm chậm quá trình
tiến triển từ tiểu albumine vi lượng đến tiểu đạm đại lượng

IDNT: 1717 Bn ĐTĐ T2, 54 tháng, Irbesartan làm giảm quá
trình tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong

RENAAL: 1513 Bn ĐTĐ T2, 4,5 năm, Losartan giảm bệnh
thận giai đọan cuối, tử vong

Bảo vệ thận bằng UCMC trong ĐTĐ Týp 1
NC BRILLIANT: Thay đổi bài xuất albumin niệu trong nước tiểu
Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al. J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192
0
10
20
30
40
50
60
70
Baseline 6 months 12 months
albumin excretion rate
(µg/min)
Lisinopril 10-20 mg OD
Nifedipine 20-40 mg BID
p<0.0006 at 12 months
40%
17
Bảo vệ thận bằng UCMC trong ĐTĐ Týp 1
NC EUCLID: Nhóm BN có albumin niệu vi lượng từ đầu
EUCLID Study Group. Lancet 1997; 349: 1787-1792
0

10
20
30
40
50
60
70
0 6 12 18 24
Time (months)
AER (µg/min)
 Placebo
 Lisinopril
 AER sau 2 năm= 38,5 µg/phút (p = 0,001)
49,7%
18
Vấn đề phối hợp thuốc ở bệnh nhân
THA cao tuổi
BN THA càng lớn tuổi,
nguy cơ biến cố tim mạch càng tăng

Nguyen NQ et al. Int J Hyperten 2012 doi:10.1155/2012/560397
Tỷ lệ hiện mắc chuẩn hóa theo tuổi và giới
của quần thể địa phương (2009)
Các YTNCTM chuyển hóa
Các YTNCTM liên quan lối sống
Vùng nông thôn
Vùng thành thị
Nữ giới Nam Nữ giới Nam
Số lượng trung bình các yếu tố nguy
cơ tim mạch

Tuổi
Kết hợp thuốc từ đầu (≥ 2 thuốc ) giúp giảm
biến cố TM sv dùng đơn trị liệu (n = 209650)
Cardiovascular
Coronary
Cerebrovascular
0.89 (0.84-0.95)
0.92 (0.85-1.00)
0.88 (0.80-0.96)
OR*
0.5 1.0 2.0
Favours monotherapy Favours combo
* Adjusted for age / gender / number of BP lowering drug classes during FU / concomitant
use of drugs for CHF / CAD / diabetes etc.
Corrao G, et al. Hypertension. 2011;58:566-572.
Việc tăng liều gấp đôi chỉ làm hạ thêm HA
một cách khiêm tốn
Sơ đồ phối hợp thuốc (ESC 2013)
Nên phối hợp ACE/ARB + CCB/TZD
Chiến lược điều trị 1 hoặc phối hợp thuốc theo
ASH/ISH 2014
Thuốc ƯCMC, lợi tiểu thiazide đóng vai trò quan trọng
trong điều trị THA: lựa chọn ban đầu và trong phối hợp
thuốc ở bệnh nhân nguy cơ cao
Eplerenone
1995
CCB
Amlodipine
1992
‐Blockers

β‐Blockers
DRI Aliskiren
2007
ARBs
1994/95
Reserpine
ACE inhibitors
1981
CCB
Verapamil
1963
Thiazides
1958
Rauwolfia
Alkaloids
Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010