NGHIÊN cứu sự THAY đổi NỒNG độ CORTISOL, máu, HOCMON TĂNG TRƯỞNG, HOCMON TUYẾN GIAP, HOCMO TUYẾN SINH dục và các yếu tố KHÁC LIÊN QUAN đến tử VONG TRONG VÒNG 6 THÁNG SAU CHẤN THƯƠNG sọ não

Y học thực hành (857) - số 1/2013



19

0,48%. Các vi khuẩn: Citrobacter koseri, Edwardsiella
tarda, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae,
Enterococcus faecalis, Moraxella sp, Salmonella
paratiphiB, Streptococcus group D mỗi loại có 01
trờng hợp chiếm 0,24%.
2. Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn
Staphylococcus non-coagulase kháng
Ampicillin/Sulbactam, Cefoperazol/Sulbactam từ
28,57% đến 29, 46%;
Pseudomonas alkaligenes kháng với Gentamycin
rất cao 47,19%.
Escherrichia coli kháng Trimethoprim/Sulfamethox
với tỷ lệ khá cao 75,44%.
Pseudomonas aeruginosa kháng với
Ampicillin/Sulbactam và Amikacin với tỷ lệ 77,36% và
75,47%. Klebsiella pneumoniae kháng
Trimethoprim/Sulfamethox với tỷ lệ cao 86,96%.
Staphylococcus aureus kháng với Gentamycin:
80%.
Acinetobacter baumannii kháng với
Ampicillin/Sulbactam, Cefoxitin và Ertapenem theo tỷ
lệ lần lợt là 33,33%, 66,67% và 33,33%.
Streptococcus spp chỉ kháng 10% với Gentamycin.
Stenotrophomonas maltophilia kháng kháng sinh
với tỷ lệ khá cao 85 đến 100% các trờng hợp cấy.

TàI LIệU THAM KHảO
1. Lê Bảo Châu. (2001). Khảo sát tác nhân gây nhiễm
trùng huyết mắc phải trong bệnh viện và từ cộng đồng.
2. Hồ Liên Biện. (2008). Các nguyên lý y học nội khoa
Harrison. Nhà xuất bản Y học, 2, pp.118-128.
3. Lê Xuân Trờng. (2009). Giá trị chẩn đoán và tiên
lợng của proaclcitonin huyết thanh trong nhiễm trùng
huyết. Y học TP. Hồ Chí Minh, 13(1), 189-194.
4. Nguyễn Nghiêm Tuấn. (2007). Vai trò của
procalcitonin trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Y học
TP. Hồ Chí Minh, 13, 327-333.
5. Adgoke, A. A. (2010). Studies on multiple antibiotic
resistant bacterial isolated from surgical site infection
Scientific Research and Essays, 5, 3876-3881.
6. Jaggi, N. (2012). Control of multidrug resistant
bacteria in a tertiary care hospital inIndia. Antimicrobial
Resistance and Infection Control, 10, 2047-2994.
7. Mutlu, M. (2011). Neonatal sepsis caused by Gram-
Negative Bacteria in a Neonatal Intensive care unit: A six
years Analysis HK J Pediatr, 16, 253-257.
8. Richard K. Root, M. (2009). Principles of internal
medicine. 2, 118-127.
9. Softic, I. (2011). Antimicrobial resistance by bacteria
that colonize neonates with suspected sepsis. Paediatrics
Today, 7, 96-101.

NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI NồNG Độ CORTISOL MáU, HOCMON TĂNG TRƯởNG,
HOCMON TUYếN GIáP, HOCMON TUYếN SINH DụC Và CáC YếU Tố KHáC
LIÊN QUAN ĐếN Tử VONG TRONG VòNG 6 THáNG SAU CHấN THƯƠNG Sọ NãO

Phan Hữu Hên,
Dơng Minh Mẫn, Nguyễn Thy Khuê

TóM TắT
Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa suy thùy
trớc tuyến yên và các yếu tố liên quan đến tử vong
trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não.
Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến
cứu. Thời gian thực hiện từ tháng 04/2011 04/2012
tại khoa Hồi sức Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ
Rẫy. Bệnh nhân chấn thơng sọ não trong vòng 3
tuần, có tổn thơng não trên CT scan và có Glasgow
< 13 điểm đợc chọn thuận tiện, liên tục. Bệnh nhân
đợc lấy máu đo nồng độ cortisol, ACTH, fT4, TSH,
testosterone (nam giới), Estradiol ở phụ nữ, FSH, LH
và IGF1. Mẫu máu đợc lấy trong từ 8h00- 9h00 sáng
ngoài các xét nghiệm thờng qui cơ bản khác. Riêng
cortisol, đo nồng độ cortisol máu 8 - 9 giờ sáng liên
tiếp trong 3 ngày. Suy giáp thứ phát đợc chẩn đoán
với FT4 thấp kết hợp với TSH bình thờng hoặc thấp.
Suy thợng thận thứ phát đợc xác định khi 2 mẫu
cortisol máu liên tiếp < 150 ng/ml kết hợp ACTH thấp
hoặc bình thờng. Suy sinh dục thứ phát khi nồng độ
testosteron (ở nam) hay Estradiol thấp (ở nữ) thấp
cùng với FSH và LH bình thờng hoặc thấp. Thiếu
GH khi IGF1 < 84 ng/ml. Bệnh nhân đợc ghi nhận
điểm Glasgow, điểm Marshall lúc nhập viện, kết quả
đờng huyết, Hct trong vòng 24 giờ sau nhập viện
và theo dõi dự hậu (sống chết) trong vòng 06 tháng
sau chấn thơng.

Kết quả: Có 156 bệnh nhân đợc khảo sát, 53
bệnh nhân tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn
thơng sọ não, chiếm tỉ lệ 34%. Trong đó, có 35 bệnh
nhân trong thời gian nằm viện, chiếm 22,4%. Sau xuất
viện có 18 bệnh nhân tử vong, chiếm tỉ lệ 14,8%. Tuổi
trung bình 38,8 13,8 (tuổi nhỏ nhất 17, lớn nhất 85),
giới nam chiếm 83%. Nhóm bệnh nhân lớn hơn 1 tuổi
có nguy tử vong tăng 3% (HR 1,03; p = 0,009). Bệnh
nhân có Glasgow lúc vào viện cao hơn 1 điểm có nguy
tử vong giảm 13% (HR 0,87; p = 0,039). Bệnh nhân có
Marshall lúc vào viện cao hơn 1 điểm có nguy tử tăng
68% (HR 1,68; p = 0,001). Bệnh nhân với đờng huyết
lúc nhập viện lớn hơn 1 mg/dl có nguy cơ tử vong tăng
1% (HR 1,01; p=0,001). Hct khác biệt không đáng kể
giữa hai nhóm với HR =1,00. Nguy cơ tử vong ở nhóm
nam thấp hơn nữ 39% (HR 0,61; p = 0,172). Bệnh
Y học thực hành (857) - số 1/2013




20

nhân có đờng huyết lúc nhập viện 180mg/dl có
nguy cơ tử vong cao hơn 3,74 lần (HR 3,74; p=0,000).
Tỉ lệ tử vong không có mối liên quan đến suy thợng
thận thứ phát và suy sinh dục thứ phát, chỉ liên quan
đến suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trởng.
Bệnh nhân bị suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng
trởng có nguy cơ tử vong tăng lần lợt là 1,86 lần và

1,95 lần (p < 0,05). Phân tích hồi qui Cox cho thấy:
Điểm Marshal lúc nhập viện, đờng huyết lúc nhập
viện, Glasgow lúc vào viện, mổ cấp cứu và suy giáp
thứ phát là 05 yểu tố ảnh hởng đến tử vong có ý nghĩa
thống kê trong số các yếu tố đợc khảo sát. Theo đó
bệnh nhân có 1 điểm Marshall lớn hơn, ĐH nhập viện
180 mg/dl, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát làm tăng
nguy cơ tử vong trong 6 tháng lần lợt là 2,63 lần; 1,37
lần, 4 lần và 1,52 lần. Riêng với Glasgow lúc vào viện,
bệnh nhân có Glasgow lớn hơn 1 điểm có nguy cơ tử
vong trong 6 tháng thấp hơn 2%.
Kết luận: Điểm Marshal lúc nhập viện, đờng
huyết lúc nhập viện, Glasgow lúc vào viện, mổ cấp
cứu và suy giáp thứ phát là 05 yểu tố ảnh hởng độc
lập đến đến tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn
thơng sọ não.
Từ khóa: Đờng huyết, chấn thơng sọ não, tử
vong.
summary
Background/Objectives: Hypopituitarism after
traumatic brain injury (TBI) is considered to be a
prevalent condition. The objective of this study is to
determine the prevalence of anterior hypoptuitarism in
acute phase - traumatic brain injury patients.
Subjects/methods: This was a prospective cohort
study. During the period of time from 04/2011 to
04/2012 at the Neurosurgical Department of Cho Ray
Hospital. Traumatic brain injury patients within 3 week
with brain lesions on CT scan and Glasgow <13 points
were chosen consecutively. Each patient was

measured serum ACTH, fT4, TSH, testosterone
(male), Estradiol (female), FSH, LH and IGF1 at 8 am.
Cortisol was measured three consecutive days at 8 am
besides routine tests. Secondary hypothyroidism was
defined as low fT4 and low or within nomal range of
TSH level Secondary adrenal insufficiency was
defined as two consecutive samples of blood cortisol
<150 ng/ml and low or within nomal range of ACTH
level. Secondary hypogonadism defined as low
testosterone or estradiol and low or within nomal range
of ACTH level. Growth hormone deficiency defined as
IGF1 < 84ng/ml. Patients recorded Glaggow scale,
Marshall score at admission, the results of blood
glucose, hematocrit within 24 hours after admission
and follow-up outcomes (life and death) within 06
months after injury.
Results: A total of 156 cases of traumatic brain
injury were enrolled, 53 patients died within 06 months
after injury, accounting for 34%. Of these, 35 patients
during hospitalization, accounting for 22.4%. After
discharge, 18 patients died, accounting for 14.8%.
Mean age 38.8 13.8 (minimum age 17, maximum
85), with men accounting for 83%. Patients with 1 year
higher of age were at risk of death increased by 3%
(HR 1.03; p = 0.009). Patients with Glasgow at the
hospital one point higher risk of death by 13% (HR
0.87; p = 0.039). Marshall 1 point higher incresed risk
of death by 68% (HR 1.68; p = 0.001). Hct no
significant difference between the two groups with HR
= 1.00. Lower risk of death in men than in women by

39% (HR 0.61; p = 0.172). Patients with admission
blood glucose level 180mg/dl risk of death was 3.74
times higher (HR 3.74; p = 0.000). Mortality were not
related to secondary adrenal failure and secondary
reproductive failure, only related to secondary
hypothyroidism and reduced growth hormone. Patients
with secondary hypothyroidism and growth hormone
deficiency reduced the risk of death increased 1.86
times and 1.95 times, respectively (p <0.05). Cox
regression analysis showed that: Marshal score at
admission, blood glucose at admission, Glasgow at
admission, emergency surgery and secondary
hypothyroidism were 05 statistically significant factors
affecting mortality. Accordingly patients with 1 point
higher Marshall, blood glucose at admission 180 mg
/ dl, emergency surgery and secondary hypothyroidism
increases the risk of death within 6 months,
respectively 2.63 times; 1.37, 4 times and 1.52 times.
Particularly patients with Glasgow at admission one
point higher decreased the risk of death within 6
months 2%.
Conclusions: The Marshal at admission, blood
glucose at admission, Glasgow at admission,
emergency surgery and secondary hypothyroidism are
05 factors that independently influence mortality within
06 months after traumatic brain injury.
Keywords: hypopituitarism, traumatic brain injury,
mortality.
ĐặT VấN Đề
Chấn thơng sọ não là một trong những nguyên

nhân gây tử vong và tàn phế nhiều nhất ở những nớc
công nghiệp, với nhiều hậu quả nghiêm trọng: tàn phế,
mất ý thức, thay đổi hành vi, rối loạn tâm thần Tại
Mỹ, có khoảng 180-250 ngời chết hoặc phải nhập
viện mỗi năm trên 100000 dân. Tại Việt Nam, chấn
thơng sọ não do tai nạn giao thông là một vấn nạn
cha có biện pháp khắc phục. Theo số liệu thống kê
của Bệnh viện Chợ Rẫy, trong 9 tháng đầu năm 2008
Khoa Cấp cứu bệnh viện đã tiếp nhận 12.583 bệnh
nhân chấn thơng sọ não do tai nạn giao thông. Trong
đó, tổng tỉ lệ tử vong trớc nhập viện và tại khoa cấp
cứu là 1073 bệnh nhân (chiếm 8,5%). Tử vong trên
bệnh nhân chấn thơng sọ não do nhiều nguyên nhân,
phần lớn là do tổn thơng trục tiếp cấu trúc não. Ngoài
ra còn nhiều yếu tố khác nh tổn thơng gián tiếp,
thiếu hụt hoc mon tuyên yên, tăng đờng huyết
Có nhiều bằng chứng cho thấy, chấn thơng sọ
não có thể dẫn đến suy tuyến yên nhng các rối loạn
nội tiết này không đợc quan tâm xử lý. Phẫu thuật tử
thi trên những bệnh nhân chết do chấn thơng sọ não
nặng đã phát hiện hoại tử tuyến yên trên 1/3 các
Y học thực hành (857) - số 1/2013



21

trờng hợp [5]. Nhiều nghiên cứu hồi cứu, báo cáo ca
bệnh và các nghiên cứu tiền cứu gần đây đã chứng
minh có tình trạng suy tuyến yên cấp hoặc mãn tính

sau chấn thơng sọ não [8]. Hoạt động của tuyến yên
là cơ chế bảo vệ quan trọng trong giai đoạn cấp sau
chấn thơng sọ não, đặc biệt là trục hạ đồi - tuyến yên
- thợng thận. Rối loạn của trục này có thể đe dọa tính
mạng ngời bệnh. Suy thợng thận không đợc điều trị
có thể làm tình trạng huyết động không ổn định và dự
hậu xấu. Nghiên cứu của tác giả Bernard [4] cho thấy
việc dùng hydrocortisone trên bệnh nhân suy thợng
thận sau chấn thơng sọ não sẽ cải thiện di chứng
(đánh giá bằng thang điểm Glasgow Outcome Scale)
sau 6 tháng. Tại Việt Nam cha có nghiên cứu nào
đánh giá chức năng tuyến yên, tăng đờng huyết cũng
nh các yếu tố khác liên quan đến tử vong trên các đối
tợng chấn thơng sọ não. Mục đích nghiên cứu nhằm
tìm ra các yếu tố tiên lợng tử vong giúp điều trị và cải
thiện tỉ lệ này trên bệnh nhân chấn thơng sọ não.
ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa suy thùy
trớc tuyến yên và các yếu tố liên quan đến tử vong
trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não.
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân chấn thơng
sọ não giai đoạn cấp có điểm Glasgow Coma Scale
lúc nhập viện <13 điểm và có tổn thơng não trên
CT scan sọ.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đã đợc chẩn
đoán đái tháo đờng
Phơng pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Thời
gian thực hiện từ tháng 04/2011 04/2012 tại khoa
Hồi sức Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh
nhân chấn thơng sọ não trong vòng 3 tuần, có tổn

thơng não trên CT scan và có Glasgow < 13 điểm
đợc chọn thuận tiện, liên tục. Bệnh nhân đợc lấy
máu đo nồng độ cortisol, ACTH, fT4, TSH,
testosterone (nam giới), Estradiol ở phụ nữ, FSH, LH
và IGF1. Mẫu máu đợc lấy trong từ 8h00 - 9h00 sáng
ngoài các xét nghiệm thờng qui cơ bản khác. Riêng
cortisol, đo nồng độ cortisol máu 8 - 9 giờ sáng liên tiếp
trong 3 ngày
Định nghĩa biến số
Độ nặng của chấn thợng sọ não dựa vào thang
điểm Glasgow lúc vào viện, đợc chia thành hai mức
độ trung bình (9-13 điểm) đến nặng (3-8 điểm). Điểm
Marshall dựa vào tổn thơng sọ trên CT scan, chia
thành nhóm > 3 điểm và 3 điểm.
Đờng huyết đợc chia thành hai nhóm
(180mg/dl và < 180 mg/dl)
Suy giáp thứ phát đợc chẩn đoán với FT4 thấp
kết hợp với TSH bình thờng hoặc thấp. Suy thợng
thận thứ phát đợc xác định khi 2 mẫu cortisol máu liên
tiếp < 150 ng/ml kết hợp ACTH thấp hoặc bình thờng.
Suy sinh dục thứ phát khi nồng độ testosteron (ở nam)
hay Estradiol thấp (ở nữ) thấp cùng với FSH và LH
bình thờng hoặc thấp. Thiếu GH khi IGF1 < 84 ng/ml.
Bệnh nhân đợc ghi nhận điểm Glasgow, điểm
Marshall lúc nhập viện, kết quả đờng huyết, Hct trong
vòng 24 giờ sau nhập viện.
Dự hậu: Theo dõi dự hậu (sống chết) trong vòng 06
tháng sau chấn thơng.
Thống kê: Số liệu đợc xử lý bằng phần mềm R
2.10.1. Các biến định tính đợc trình bày dới dạng tỉ

lệ, phần trăm. Các biến số định lợng có phân phối
chuẩn đợc trình bày dới dạng trung bình độ lệch
chuẩn; các biến định lợng không có phân phối chuẩn
đợc trình bày dới dạng trung vị (khoảng tứ vị). Dùng
phơng pháp Kaplan Meier để đánh giá xác suất tử
vong theo thời gian trong vòng 06 tháng. Phân tích các
yếu tố liên quan đến tử vong theo thời gian bằng
phơng pháp log rank và hồi qui Coxs. Mọi sự khác
biệt đợc xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 với
khoảng tin cậy 95%
KếT QUả
Đặc điểm chung
Tỉ lệ tử vong
Bảng 1: Tỉ lệ

Tỉ lệ
Trong thời gian
nằm viện
Sau
xuất viện
Chung
(n=156)
Tử vong
35
(22,4%)
18
(14,8%)
53
(34%)
Thời gian từ

chấn thơng
đến TV
(ngày)*
5,0
(3,0 11,0)
30,0
(25,0
61,3)
9,0
(3,5 30,0)
(*) Biến đợc trình bày trung vị (khoảng tứ phân vị,
Q1- Q3).
Trong số 156 bệnh nhân nghiên cứu, có 53 bệnh
nhân tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ
não, chiếm tỉ lệ 34%. Thời gian từ lúc chấn thơng đến
tử vong trung bình là 09 ngày. Trong đó, có 35 bệnh
nhân trong thời gian nằm viện, chiếm 22,4%. Sau xuất
viện có 18 bệnh nhân tử vong, chiếm tỉ lệ 14,8%
(18/121).
Đặc điểm về giới tính và tuổi
Tuổi trung bình 38,8 13,8 (tuổi nhỏ nhất 17, lớn
nhất 85). Trong số 53 bệnh nhân tử vong có 44 bệnh
nhân nam, chiếm 83%; 09 bệnh nhân nữ, chiếm 17%.
Đặc điểm của các yếu tố liên quan đến hai
nhóm sống và tử vong
Nồng độ các hoc mon trên hai nhóm bệnh nhân
(sống chết)
Bảng 2: Nồng độ các hoc mon trên hai nhóm bệnh
nhân:

Đặc điếm
Sống
(n = 103)
Tử vong
(n = 53)

P
ACTH (U/L)*
28,53
(20,71 49,96)
41,19
(22,44 85,27)
0,063
Cortisol 1
(ng/ml)*
236,0
(187,0 350,0)
291,5
(211,5 455,7)
0,047
+
Cortisol 2
(ng/ml)*
206,0
(154,7 282,7)
223,0
(165,7 338,5)
0,223
Cortisol 3
(ng/ml)*

193,0
(156,0 258,0)
193,0
(164,0 233,0)
0,980
TSH (mU/L)* 0,79 (0,30 1,46) 0,51 0,030
+

Y học thực hành (857) - số 1/2013




22

(0,17 1,17)
fT4 (pg/ml) 11,12 3,07 10,93 3,46 0,730
LH (mU/L)*
2,20
(1,20 4,90)
2,30
(0,70 4,50)
0,881
FSH (mU/L)*
2,40
(1,40 4,03)
2,00
(0,80-4,52)
0,429
Testosterone

(ng/ml)*
0,82
(0,44- 1,18)
0,68
(0,45 1,16)
0,526
Estradiol
(pg/ml)*
24,25
(17,82 30,85)
54,75
(44,45 75,37)
0,001
+

IGF1 (ng/ml) 138,2 59,7 114,1 57,6 0,030
+

(*)Biến đợc trình bày dới dạng trung vị (khoảng tứ
vị), (
+
) Khác biệt có ý nghĩa thống kê
Nhận xét: Nồng độ của các hoc mon nh ACTH,
cortisol máu qua 3 thời điểm, LH, estradiol ở nhóm tử
vong đều cao hơn nhóm sống. Tuy nhiên chỉ có
cortisol ở ngày khảo sát đầu, estradiol là có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Ngợc lại,
nồng độ TSH, fT4, FSH, testosterone và IGF1 ở nhóm
sống cao hơn nhóm tử vong, tuy nhiên chỉ có sự khác
biệt của TSH và IGF1 là có ý nghĩa thống kê.

Mối liên quan của tuổi, đờng huyết lúc nhập viện,
độ nặng của chấn thơng sọ não
Bảng 3: Mối liên quan của tuổi, đờng huyết lúc
nhập viện, độ nặng của chấn thơng sọ não
Đặc điếm
Sống
(n = 103)
Tử vong
(n = 53)
HR
(95% KTC)
P*
Tuổi (năm) 31,813,5 38,813,8
1,02
(1,01 -1,04)
0,009

Điểm
Glasgow
7,42,1 6,72,3
0,87
(0,76 - 0,099)

0,039

Điểm
Marshall
3,91,2 4,60,9
1,68
(1,23 2,30)

0,001

Đờng huyết
lúc NV
(mg/dl)
127,529,
2
146,452,
9
1,01
(1,00- 1,02)
0,001

Hct (%) 36,65,5 36,35,5
1,00
(0,96 1,06)
0,814

(*)Kiểm định log rank
Nhận xét: Bệnh nhân tử vong có tuổi trung bình
38,8 tuổi, cao hơn nhóm sống (tuổi trung bình 31,8).
Nhóm bệnh nhân lớn hơn 1 tuổi có nguy tử vong trong
vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não tăng 3% (HR
1,03; p = 0,009). Bệnh nhân với Glasgow lúc vào viện
cao hơn 1 điểm có nguy tử vong trong vòng 06 tháng
sau chấn thơng sọ não giảm 13% (HR 0,87; p =
0,039). Bệnh nhân có Marshall lúc vào viện cao hơn 1
điểm có nguy tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn
thơng sọ não tăng 68% (HR 1,68; p = 0,001).
Bệnh nhân với đờng huyết lúc nhập viện lớn hơn 1

mg/dl có nguy cơ tử vong tăng 1% (HR 1,01; p=0,001).
Riêng nồng độ Hct khác biệt không đáng kể giữa hai
nhóm với HR =1,00.
Bảng 4: Mối liên quan của giới, đờng huyết lúc
nhập viện, mức độ chấn thơng sọ não
Đặc điếm
Sống
(n = 103)
Tử vong
(n = 53)
HR
(95% KTC)
P

Giới
Nữ 10 (52,6%) 9 (47,4%) 0,61 0,172

Nam 93 (67,9%)
44
(32,1%)
(0,29 1,24)
Glasgow lúc vào viện
< 9 điểm
72
(63,2%)
42
(36,8%)
9 -12 điểm
31
(73,8%)

11
(26,2%)
0,65
(0,89 1,28)
0,214

Đờng huyết
< 180
mg/dl
100
(69,9%)
43
(30,1%)
180mg/dl
3
(23,1%)
10(76,9%)
3,74
(1,87 7,46)
0,000

Hct
< 30%
13
(68,4%)
6
(31,6%)
30 %
90
(65,7%)

47
(34,3%)
1,22
(0,52 2,85)
0,647

Marshall
3
40
(83,3%)
8
(16,7%)
>3
63
(58,3%)
45
(41,7%)
2,85
(1,34 6,06)
0,006

Nhận xét: Nguy cơ tử vong ở nhóm nam thấp hơn
nữ 39% (HR 0,61; p = 0,172). Bệnh nhân có đờng
huyết lúc nhập viện 180mg/dl có nguy cơ tử vong cao
hơn nhóm còn lại 3,74 lần, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p = 0,000. Bệnh nhân có điểm Marshall
lúc vào viện > 3 có nguy cơ tử vong cao hơn 2,85 lần,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,006.

Y học thực hành (857) - số 1/2013



23


Biểu đồ 1: Xác suất sống của bệnh nhân theo giới và Glasgow




Biểu đồ 2: Xác suất sống theo thời gian theo phân loại đờng
huyết lúc vào viện và Hct lúc vào viện

Mối liên quan giữa suy tuyến yên giai đoạn cấp
và tỉ lệ tử vong
Bảng 5: Mối liên quan giữa suy tuyến yên trong giai
đoạn cấp và kết quả điều trị
Đặc điếm
Sống
(n = 103)
Tử vong
(n = 53)
HR
(95% KTC)
p
Suy thợng thận thứ phát
Không 91(65,9%)

47 (34,1%)
Có 12(66,7%)

6 (33,3%)
0,99
(0,42 2,28)
0,960
Suy giáp thứ phát
Không 91(69,5%)

40 (30,5%)
Có 12 (48%) 13 (52%)
1,86
(1,01 3,49)
0,048*

Suy sinh dục thứ phát
Không 20(60,6%)

13 (39,4%)
Có 83(67,5%)

40 (32,5%)
0,76
(0,41 - 141)
0,382
Giảm hormone tăng trởng
Không 84(71,8%)

33 (28,2%)

Có 19(48,7%)

20 (51,3%)
1,95
(1,12 3,40)
0,019*

Đái tháo nhạt
Không 99(66,4%)

50(33,6%)
Có 0 3 (100%)
- -
Nhận xét: Tỉ lệ tử vong không có mối liên quan đến
suy thợng thận thứ phát và suy sinh dục thứ phát, chỉ
liên quan đến suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng
trởng. Bệnh nhân bị suy giáp thứ phát và giảm hoc
mon tăng trởng có nguy cơ tử vong tăng lần lợt là
1,86 lần và 1,95 lần. Cả 03 trờng hợp đái tháo nhạt
đều tử vong trong thời gian nằm viện.



Biểu đồ 3: Xác suất sống theo thời gian của 02 nhóm bệnh nhân
có hay không có suy thợng thận thứ phát và suy giáp thứ phát
trong giai đoạn cấp chấn thợng não

Kết quả phân tích hồi qui đa biến (hồi qui Coxs)
các yếu tố liên quan đến tử vong
Bảng 6: Mô hình Cox

Đăc điểm P
HR hiệu
chỉnh
95 % KTC
Suy giáp thứ phát 0,043* 1,52 1,25 2,08
Suy thợng thận thứ phát 0,397 1,53 0,57 4,09
Suy sinh dục thứ phát 0,668 1,25 0,44 3,55
Giảm hoc mon tăng trởng 0,092 1,59 1,14 3,55
Y học thực hành (857) - số 1/2013




24

Tuổi 0,677 1,01 0,98 1,04
Giới nam 0,978 0,98 0,27 3,49
Điểm Marshall 0,000* 2,63 1,69 4,10
ĐH nhập viện 180 mg/dl
0,036* 1,37 1,15 1,93
Điểm Glasgow lúc vào viện 0,045* 0,98 0,83 1,12
Mổ cấp cứu 0,001* 4,00 1,80 8,85
Kết quả phân tích hồi qui Cox cho thấy: Điểm
Marshal lúc nhập viện, đờng huyết lúc nhập viện,
Glasgow lúc vào viện, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát
là 05 yểu tố ảnh hởng đến tử vong có ý nghĩa thống
kê trong số các yếu tố đợc khảo sát. Theo đó bệnh
nhân có 1 điểm Marshall lớn hơn, ĐH nhập viện 180
mg/dl, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát làm tăng nguy
cơ tử vong trong 6 tháng lần lợt là 2,63 lần; 1,37 lần, 4

lần và 1,52 lần. Riêng với Glasgow lúc vào viện, bệnh
nhân có Glasgow lớn hơn 1 điểm có nguy cơ tử vong
trong 6 tháng thấp hơn 2%. Sự khác biệt này không
phụ thuộc vào sự thay đổi của các yếu tố khác.
BàN LUậN
Tỉ lệ tử vong có liên quan đến tuổi, độ nặng chấn
thơng sọ não. Bệnh nhân lớn hơn 1 tuổi có nguy tử
vong trong vòng 06 tháng tăng 3% (p = 0,009).
Glasgow lúc vào viện cao hơn 1 điểm có nguy tử vong
trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não giảm
13% (p = 0,039). Điểm Marshall lúc vào viện cao hơn 1
điểm có nguy tử vong tăng 68% (p = 0,001). Nghiên
cứu của tác giả Krahulik [10] trên 186 đối tợng chấn
thơng sọ não có Glasgow từ 3 14 điểm. Bệnh nhân
đợc khảo sát chức năng tuyến yên giai đoạn cấp, 3
tháng, 6 tháng và 1 năm sau chấn thơng. Kết quả có
54 bệnh nhân tử vong trong giai đoạn cấp, chiếm 29%.
Tỉ lệ tử vong trong giai đoạn cấp của nghiên cứu chúng
tôi là 22,4%, thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả
tuy nhiên sau xuất viện có thêm 15% bệnh nhân tử
vong trong khi nghiên cứu của tác giả không có bệnh
nhân tử vong sau xuất viện. Tần suất thiếu hụt TSH,
ACTH, FSH/LH và GH lần lợt là 3%, 10%, 33% và
37%. Tơng tự nghiên cứu năm 2009 của Wachter trên
55 bệnh nhân, Glasgow lúc nhập viện 3 -15. Nghiên
cứu bao gồm 196 bệnh nhân, 41 bệnh nhân tử vong
(21%) trong đó 25 bệnh nhân chết trong thời gian nằm
viện, 16 bệnh nhân chết trong vòng 2 năm.
Nồng độ Hct khác biệt không đáng kể giữa hai
nhóm (36,6 và 36,3) với HR =1,00. Bệnh nhân có

đờng huyết lúc nhập viện 180mg/dl có nguy cơ tử
vong cao hơn nhóm còn lại 3,74 lần, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p = 0,000. Tỉ lệ tử vong không có
mối liên quan đến suy thợng thận thứ phát và suy
sinh dục thứ phát, chỉ liên quan đến suy giáp thứ phát
và giảm hoc mon tăng trởng. Bệnh nhân bị suy giáp
thứ phát và giảm hoc mon tăng trởng có nguy cơ tử
vong tăng lần lợt là 1,86 lần và 1,95 lần.
Kết quả phân tích hồi qui Cox cho thấy: Điểm
Marshal lúc nhập viện, đờng huyết lúc nhập viện,
Glasgow lúc vào viện, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát
là 05 yểu tố ảnh hởng đến tử vong có ý nghĩa thống
kê trong số các yếu tố đợc khảo sát. Theo đó bệnh
nhân có 1 điểm Marshall lớn hơn, ĐH nhập viện 180
mg/dl, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát làm tăng nguy
cơ tử vong trong 6 tháng lần lợt là 2,63 lần; 1,37 lần, 4
lần và 1,52 lần. Riêng với Glasgow lúc vào viện, bệnh
nhân có Glasgow lớn hơn 1 điểm có nguy cơ tử vong
trong 6 tháng thấp hơn 2%. Sự khác biệt này không
phụ thuộc vào sự thay đổi của các yếu tố khác. Tơng
tự nghiên cứu của Malekpour B, Mehrafshan A năm
2012 khảo sát chức năng trục tuyến yên tuyến giáp
trên 72 bệnh nhân chấn thơng sọ não mức độ nặng
trong vòng 24 giờ sau chấn thơng. Kết quả cho thấy tỉ
lệ tử vong là 19,4% và giảm hoc mon T4 sẽ làm gia
tăng tỉ lệ tử vong.
Nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi và cộng sự
năm 2007 ở Thổ Nhĩ Kỳ trên 104 bệnh nhân chấn
thơng sọ não giai đoạn cấp. Có 20 bệnh nhân tử vong
trong giai đoạn cấp, trong đó 15 bệnh nhân có mức độ

chấn thơng nặng. Không có mối liên quan của nồng
độ các hoc mon giữa hai nhóm sống và tử vong. Độ
tuổi của nhóm chết lớn hơn (48 15,8 và 36,7 14,4;
p =0,001), mức độ chấn thơng nặng hơn (Glasgow
7,4 4,5 và 11,7 3,3; p = 0,0001), phân tích hồi qui
đa biến cho thấy tử vong không liên quan đến nồng độ
các hoc mon nhng liên quan với tuổi (p=0,003) và
Glasgow (p=0,0001. Nghiên cứu này có kết quả giống
nghiên cứu chúng tôi là bệnh nhân chấn thơng càng
nặng càng tăng nguy cơ tử vong. Những bệnh nhân có
chỉ định mổ cấp cứu là những bệnh nhân chấn thơng
nặng nên làm gia tăng nguy cơ tử vong.
Nghiên cứu chúng tôi cũng cho thấy tuổi càng lớn
càng tăng tỉ lệ tử vong giống tác giả Tanriverdi mặc dù
khi phân tích đa biến thì không có ý nghĩa thống kê.
Riêng nghiên cứu chúng tôi cho thấy tử vong có liên
quan đến suy thợng thận thứ phát và suy giáp thứ
phát mặc dù khi phân tích đa biến chỉ có suy giáp thứ
phát liên quan có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể do
có thể do can thiệp điều trị, những bệnh nhân bị suy
thợng thận chúng tôi theo dõi sát về huyết động, điện
giải đồ, đờng huyết Có một số trờng hợp bệnh
nhân bị tụt huyết áp không giải thích đợc nguyên
nhân và điều trị không hiệu quả với các biện pháp nh
bù dịch, vận mạch thì chúng tôi có dùng
hydrocortisone trong 5 7 ngày cho kết quả tốt, huyết
áp ổn định, tình trạng bệnh tốt và xuất viện. Một nghiên
cứu đợc công bố năm 2011 [1], là một nghiên cứu
ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng, đa trung tâm bao gồm
149 bệnh nhân chấn thơng sọ não (Glasgow < 9

điểm) bị đa chấn thơng (thang điểm SSI > 15). Bệnh
nhân đợc chia thành hai nhóm có và không có thiếu
thiếu hụt cortisol dựa vào: cortisol máu < 150 ng/ml
hay không đáp ứng test synacthene 1 mcg (nồng độ
cortisol sau 30 phút không tăng quá 90 ng/ml so với
cortisol nền). Bệnh nhân đợc chia ngẫu nhiên dùng
và không dùng hydrocortisone 50mgx4/ngày (trong 7
ngày) sau đó giảm liều và ngng. Kết cục chính là
viêm phổi bệnh viện trong 28 ngày. Kết cục phụ là thời
gian thở máy, tử vong trong thời gian nằm viện. Kết
quả nhóm có dùng corticoid giảm nguy cơ viêm phổi
bệnh viện (35,6% so với 51,3%), giảm thời gian thở
máy (12 ngày so với 16 ngày). Không có sự khác biệt
về tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm. Đây là nghiên cứu cỡ
Y học thực hành (857) - số 1/2013



25

mẫu chỉ tính cho kết cục chính, do đó khó có thể kết
luận mối liên quan giữa tử vong và suy thợng thận.
Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi
không khảo sát điểm Marshall và đờng huyết lúc
nhập viện nên không thể so sánh đợc. Khi bệnh nhân
bị stress nặng nh phẫu thuật hay chấn thơng sọ não
sẽ làm gia tăng đờng huyết. Stress tăng đờng huyết
là tình trạng tăng đờng huyết gặp ở bệnh nhân nặng,
nguy kịch [6,7]. Các yếu tố làm gia tăng đờng huyết
bao gồm các hormone tress gia tăng trong máu

(catecholamine, cortisol, glucagon), vận mạch và vai
trò của các chất trung gian trong nhiễm trùng huyết
hay chấn thơng, phẫu thuật. Tất cả các yếu tố này sẽ
làm gia tăng đề kháng insulin, tăng quá trình tân sinh
đờng, giảm tổng hợp glycogen, giảm quá trình chuyên
chở đờng vào tế bào. Ngoài ra việc truyền glucose
nuôi ăn hay dung môi truyền thuốc cũng góp phần
làm tăng đờng huyết. Tăng đờng huyết ở bệnh
nhân nguy kịch sẽ dẫn tới dự hậu xấu trên bệnh nhân
chấn thơng sọ não. Một nghiên cứu bao gồm 170
bệnh nhân [91] chấn thơng sọ não mức độ nặng
(Glaggow < 9 điểm), theo dõi đờng huyết mỗi ngày
trong vòng 10 ngày sau nhập viện. Kết quả cho thấy
nếu bệnh nhân có ít nhất một lần đờng huyết > 200
mg/dl sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm
viện gấp 3,6 lần (p = 0,02). Việc tăng đờng huyết lúc
nhập viện không chỉ làm tăng nguy cơ tử vong trong
thời gian nằm viện mà còn ảnh hởng sau khi bệnh
nhân xuất viện.
Một nghiên cứu khác gồm 59 [3] bệnh nhân bị chấn
thơng sọ não. Kết quả cho thấy bệnh nhân có mức
đờng huyết >200 mg/dl trong vòng 24 giờ sau nhập
viện sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong vòng 18 ngày, 3
tháng và 1 năm sau chấn thơng. Trên đối tợng chấn
thơng sọ não ở trẻ em cũng có sự liên quan giữa tăng
đờng huyết và tử vong. Một nghiên cứu gồm 61 bệnh
nhân nhi, mức đờng huyết lúc nhập viện > 150 mg/dl
sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện và
sau 6 tháng [2]. Tăng đờng huyết cấp tính đợc định
nghĩa khi đờng huyết => 200 mg/dl nhng năm 2010

Hiệp hội Đái tháo đờng Hoa Kỳ công bố mức 140
mg/dl. Tuy nhiên chỉ can thiệp insulin khi đờng huyết
> 180 mg/dl [6] nhằm đa mức đờng huyết < 180
mg/dl. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tăng
đờng huyết lúc nhập viện là yếu tố nguy cơ độc lập
của tử vong. Qua đó, đờng huyết lúc nhập viện 180
mg/dl sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong 1,37 lần.
KếT LUậN
Trong số 156 bệnh nhân nghiên cứu,tuổi trung bình
38,8 13,8 (tuổi nhỏ nhất 17, lớn nhất 85). Có 53 bệnh
nhân tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ
não, chiếm tỉ lệ 34%, bệnh nhân nam chiếm 83%.
Trong đó, có 35 bệnh nhân trong thời gian nằm viện,
chiếm 22,4%. Sau xuất viện có 18 bệnh nhân tử vong,
chiếm tỉ lệ 14,8%. Tỉ lệ tử vong không có mối liên quan
đến suy thợng thận thứ phát và suy sinh dục thứ phát,
chỉ liên quan đến suy giáp thứ phát và giảm hoc mon
tăng trởng. Bệnh nhân bị suy giáp thứ phát và giảm
hoc mon tăng trởng có nguy cơ tử vong tăng lần lợt
là 1,86 lần và 1,95 lần. Tuy nhiên kết quả phân tích đa
biến (hồi qui Cox) cho thấy: Điểm Marshal lúc nhập
viện, đờng huyết lúc nhập viện, Glasgow lúc vào viện,
mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát là 05 yếu tố ảnh
hởng đến tử vong có ý nghĩa thống kê.
TàI LIệU THAM KHảO
1. Antoine Roquilly, MD, Pierre Joachim Mahe, MD,
Philippe Seguin, MD, PhD (2011). Hydrocortisone
Therapy for Patients With Multiple Trauma, JAMA
305(12):1201-1209
2. Asilioglu N, Turna F (2012), Admission

hyperglycemia is a reliable outcome predictor in children
with severe traumatic brain injury, J Pediatr 87 (4): 325
8.
3. Byron Young, M.D., Linda Ott, M.S (1989),
Relationship Between Admission Hyperglycemia and
Neurologic Outcome of Severely Brain-Injured Patients,
Ann Surg Vol. 210: 466 472.
4. Bernard F, Outtrim J, Lynch AG, Menon DK
(2006), Hemodynamic steroid responsiveness is
predictive of neurological outcome after traumatic brain
injury. Neurocrit Care.5(3):176-9
5. Brooke AM, Kalingag LA, Miraki-Moud F, et al
(2006). Dehydroepiandrosterone (DHEA) replacement
reduces growth hormone (GH) dose requirement in
female hypopituitary patients on GH replacement. Clin
Endocrinol (Oxf) 65(5):67380.
6. Brian P. Kavanagh, M.B., and Karen C. McCowen,
M.D (2010), Glycemic Control in the ICU, N Engl J
Med 363:2540-6.
7. Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC (2009),
Stress hyperglycaemia, Lancet; 373:1798-807.
8. F. Bernard1, J. Outtrim, D. K. Menon and B. F.
Matta (2006). Incidence of adrenal insufficiency after
severe traumatic brain injury varies according to definition
used: clinical implications. British Journal of Anaesthesia
96 (1): 726
9. Griesdale DE, Tremblay MH (2009), Glucose
control and mortality in patients with severe traumatic
brain injury, Neurocrit Care 11 (3): 311 316.
10. Krahulik D, Zapletalova J (2010). Dysfunction of

hypothalamic hypophysis axis after traumatic brain
injury in aldult. J Neurosurg 113: 581 584

Nghiên cứu tác dụng giảm đau của bupivacain kết hợp clonidin
trong gây tê tuỷ sống cho mổ lấy thai

Trần Thị Kiệm, Nguyễn Ngọc Tờng
Bệnh viện Bạch Mai