NHẬN BIẾT và xử lý rối LOẠN NHỊP TIM TRONG TIM MẠCH CAN THIỆP

NHẬN BIẾT VÀ XỬ LÝ RỐI LOẠN NHỊP
TIM TRONG TIM MẠCH CAN THIỆP
Bs. Phạm Trần Linh
Viện Tim mạch Việt Nam
Đại c-ơng
Bình th-ờng quả tim của
chúng ta đ-ợc đập một
cách đều đặn và nhịp
nhàng, với TS khoảng 60-
80ck/ph, d-ới sự điều
khiển của trung tâm chủ
nhịp ở tim là nút xoang.
Loạn nhịp tim (LNT) sẽ xẩy ra khi nhịp của nút
xoang (hay nhịp xoang) bị rối loạn hay bị thay thế
bằng một nhịp bất th-ờng khác.
LNT là một biến chứng th-ờng gặp trong nhiều
bệnh tim mạch, là một trong những nguyên nhân
chủ yếu gây tử vong.
Vì vậy các RLNT cần đ-ợc chẩn đoán một cách
nhanh, chính xác, để sau đó có ph-ơng thức điều trị
hợp lý, kịp thời cho BN.
c¸c nguyªn nh©n g©y
rèi lo¹n nhÞp tim
1. C¸c bÖnh tim m¹ch
 C¸c bÖnh van tim.
 BÖnh ®éng m¹ch vµnh.
 BÖnh tim do tho¸i ho¸.
 Viªm c¬ tim.
 C¸c bÖnh tim bÈm sinh.
2. Rối loạn điện giải
Tăng, giảm Kali máu.

Giảm Magiê máu.
Tăng canxi máu.
3. Các bệnh nội tiết
C-ờng giáp trạng.
U tuỷ th-ợng thận (Phéochromocytome).
C-ờng cận giáp trạng.
Suy giáp trạng.
4. Do thầy thuốc gây ra
a. Phẫu thuật tim:
Gây các tổn th-ơng cơ tim hoặc đ-ờng dẫn truyền
b. Tạo nhịp tim:
Khi đặt máy tạo nhịp, điện cực tạo nhịp có thể kích thích nội
tâm mạc làm phát sinh các ngoại tâm thu nhĩ, thất, có thể dẫn
đến các cơn tim nhanh thất, rung thất.
c. Thông tim:
Khi thông tim, đặc biệt là thông tim ống lớn, chụp cản quang
buồng tim cũng có thể làm phát sinh các rối loạn nhịp nh- ngoại
tâm thu, tim nhanh thất
d. Các thăm dò điện sinh lý học: sinh thiết cơ tim,
nội tâm mạc, chọc dò màng ngoài tim.
e. Các Glucoside trợ tim: Digitalis, Nérioline,
Ouabaine
f. Điều trị bằng các thuốc chống loạn nhịp:
Quinidine, Disopynamide
5. C¸c nguyªn nh©n kh¸c:
 ThiÕu «xy nÆng.
 Sèc.
 ThiÕu m¸u.
 C¸c nhiÔm trïng nÆng.
 C¸c sang chÊn tim.

 Mét sè nhiÔm ®éc.
 Suy tim nÆng do c¸c nguyªn nh©n kh¸c nhau.
Chuẩn bị bệnh nhân tr-ớc khi can thiệp
Phải đặt một đ-ờng truyền tĩnh mạch tr-ớc khi làm can
thiệp vì:
Cung cấp n-ớc và dịch khi quá trình làm can thiệp kéo dài.
Đ-a một số thuốc vào cơ thể khi làm can thiệp.
Sẵn sàng cho việc cấp cứu các biến chứng có thể xảy ra
trong khi làm can thiệp.
Chuẩn bị bệnh nhân tr-ớc khi can thiệp
Khi bệnh nhân vào trong phòng can thiệp:
Gắn điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
Cuốn bao theo dõi huyết áp (NIBP).
Theo dõi bão hoà ôxy máu (SpO
2
).
Chuẩn bị máy shock điện phá rung ngoài lồng ngực.
Sát khuẩn da bằng betadine.
Gắn các thiết bị cần thiết theo yêu cầu của Bác sỹ.
Chuẩn bị bệnh nhân tr-ớc khi can thiệp
Giảm đau và gây mê:
Phụ thuộc vào tính chất của từng thủ thuật mà có thể gây tê
tại chỗ giảm đau hoặc thậm chí gây mê toàn thân.
Phần lớn thủ thuật chỉ cần gây tê tại chỗ và dùng an thần
(benzodiazepine).
Gây mê toàn thân chỉ đ-ợc dùng cho trẻ em hặc khi cần
shock điện ngoàI lồng ngực.
Chăm sóc bệnh nhân sau khi làm can thiệp
Bệnh nhân sau khi làm can thiệp đ-ợc rút các điện cực và
ống dẫn.

Băng ép cầm máu từ 4 đến 6giờ tùy từng tình trạng.
Monitoring theo dõi nhịp tim và huyết áp 4 giờ sau thủ thuật.
Ghi lại ĐTĐ sau 24h.
Bệnh nhân trở lại hoạt động, sinh hoạt bình th-ờng sau 72
giờ.
Điều quan trọng là theo dõi và xử lý những
biến chứng có thể xảy ra
Mét sè rèi lo¹n nhÞp tim
th-êng gÆp
Trong loại này, xung động bất th-ờng xuất phát từ
những điểm ở phía trên của tâm thất gồm:
Cơn nhịp nhanh kịch phát nhĩ th-ờng do cơ chế tính tự
động.
Cơn nhịp nhanh kịch phát do cơ chế vòng vào lại.
Trong loại nhịp nhanh kịch phát nhĩ còn có 2 hình thái
đặc biệt là: Rung nhĩ và Cuồng động nhĩ.
A. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
1. Nguyên nhân:
Phần lớn cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
(CNNKPTT) xẩy ra ở ng-ời không có bệnh thực
thể ở tim (gọi là cơn Bouveret)
Khoảng 20-30% tr-ờng hợp còn lại là có một
bệnh tim thực thể.
2. Lâm sàng:
CNNKPTT bắt đầu 1 cách rất đột ngột.
BN đột nhiên cảm thấy khó chịu, chóng mặt.
Tim đập nhanh, mạnh (cảm giác đánh trống ngực.
Khó thở, đau ngực (nhịp nhanh=> l-u l-ợng vành ).
Kh¸m thùc thÓ:
 NhÞp tim nhanh, ®Òu, TS tõ 140-220ck/ph

 NÕu nhÞp tim nhanh võa (140-150ck/ph): cßn b¾t
®-îc m¹ch vµ HA b×nh th-êng.
 NÕu nhÞp tim nhanh qu¸ (> 200ck/ph) => khã b¾t
m¹ch, HA tôt.
3. Điện tâm đồ:
TS tim (T/số QRS) rất nhanh (140-220ck/ph) và rất
đều.
Thất đồ (QRS) có hình dạng: BT, nh-ng đôi khi ST
và T(-) ngay trong và sau cơn nhịp nhanh.
Sóng P khó phân biệt vì lẫn vào sóng T của phức bộ
tr-ớc đó.
Trừ tr-ờng hợp CNNKPTT có dẫn truyền lạc h-ớng thì QRS
giãn rộng (giống kiểu Blốc nhánh phải) và lúc hết cơn NN :
QRS mới trở lại BT.
4. Diễn biến:
Th-ờng cơn hay bắt đầu đột ngột, kết thúc cũng
đột ngột.
Thời gian của cơn từ vài giây đến vài giờ.
Khi kết thúc cơn NN, ĐTĐ nếu đ-ợc ghi liên tục sẽ
thấy có 1 khoảng nghỉ thất, hoặc một số ngoại tâm
thu tr-ớc khi tim trở lại theo nhịp xoang.
5. Điều trị:
a. Các biện pháp đơn giản: Có nhiều, áp dụng từng biện
pháp một, nếu cắt cơn thì thôi, nếu không đ-ợc thì áp dụng
biện pháp tiếp theo.
Mục đích của các BP này là tr-ơng lực của hệ phế vị (kích
thích hệ phó giao cảm).
Xoang cảnh nằm giữa góc hàm sau và bờ trên sụn giáp. Day nhẹ
bằng 2, 3 ngón tay, độ 20 giây, từng bên một, nếu không cắt

cơn nghỉ 1 phút rồi day sang bên kia, không nên xoa 2 lần
cùng một lúc. Nếu nhịp tim chậm lại, ngừng xoa ngay.
c. Thuốc:
Cédilanide (Isolanide) ống 0,4mg hoặc Digoxin (ống 0,5mg):
tiêm TM; Sau 6giờ nhịp tim không giảm: tiêm 1 ống nữa.
Striadyne: ống 20mg (T/dụng giống phó giao cảm) tiêm TM
từ 1/2-1 ống; Nếu không kết quả, 5 phút sau tiêm 1 ống nữa.
Isoptine (Vérapamil) ống 5mg: tiêm TM 1 ống (không dùng
nếu BN có ST hoặc HA thấp, Blốc NT).
Cordarone (Amiodarone) viên 200mg;
Liều T/công: 2-3v/ngày: T/dụng rõ nhất trong Tr/hợp có H/C
W.P.W.
(Chú ý: T.d phụ của thuốc: R/loạn chức năng tuyến giáp, ảnh h-ởng trên
giác mạc, xơ phổi)
d. Tạo nhịp vuợt tần số: tạo nhịp với TS cao v-ợt TS
của cơn nhịp nhanh.
e. Sốc điện: sốc điện 150-250w/s
f. Đốt các đ-ờng dẫn truyền phụ bất th-ờng.
Chú ý :
Một số thuốc cờng phế vị (Axetincholin, Prostigmin):
hiện nay ít dùng vì có nhiều tác dụng phụ => BN khó chịu.
Một số thuốc chống LN khác cũng ít dùng vì tỷ lệ tai biến
nhiều (Quinidine, Procainamit, Ajmaline vv).
Đây là tr-ờng hợp LNHT do rung nhĩ từ tr-ớc, nay có
đợt thất đập nhanh kịch phát.
1.Lâm sàng
BN khó thở nhiều, có cảm giác bị đánh trống ngực
liên hồi, đau tức ngực.
Nghe tim: LNHT nhanh (th-ờng > 140ck/ph).
Mạch quay khó bắt, HA tụt hoặc khó xác định.

Th-ờng có dấu hiệu ST phải rõ.
B. Cơn rung nhĩ nhanh
(rung nhĩ với TS thấtcao)
2.§iÖn t©m ®å
MÊt h¼n sãng "P", thay thÕ b»ng sãng " f " (T/sè 400-
600ck/ph).
NhÞp thÊt kh«ng ®Òu (c¸c kho¶ng RR dµi ng¾n kh¸c
nhau).
T/sè QRS tõ 140-160ck/ph, cã lóc tíi 200ck/ph.
H×nh th¸i QRS thay ®æi nhiÒu (c¸i réng, c¸i hÑp).