Điện tâm đồ phân tầng nguy cơ hội chứng vành cấp

Điện tâm đồ
phân tầng nguy cơ
hội chứng vành cấp
ThS. Nguyễn Ngọc Quang
Bộ môn Tim mạch, ĐH Y Hà Nội - Viện Tim mạch Việt Nam
Email:
Hội nghị Điện sinh lý học tim & Tạo nhịp tim lần thứ I
Quảng Ninh 07/2011
Friday, July 15, 2011
Mảng vữa xơ tiến triển liên tục
Zimarino M. et al. Eur Heart J Suppl 2008 10:I8-13I.
Biến cố cấp tính
Hình thành
huyết khối
Loét/nứt
mảng xơ vữa
Lắng đọng
mảng xơ vữa
Thiếu máu cơ tim mạn tính
Xơ vữa
ổn định
Huyết khối
tích hợp
vào mảng
xơ vữa
Thuyên tắc
Tắc hoàn toàn
Friday, July 15, 2011
Yếu tố khởi phảt
Yếu tố trung gian
Loét mảng xơ vữa, hoạt hóa tiểu

cầu và đông máu, co mạch
Friday, July 15, 2011
Yếu tố khởi phảt
Yếu tố trung gian
Loét mảng xơ vữa, hoạt hóa tiểu
cầu và đông máu, co mạch
!
!gắng!sức
!
!thay!đổi!tư!thế
!
!hút!thuốc
!
!lạnh!đột!ngột
!
!cảm!xúc!mạnh
Friday, July 15, 2011
Yếu tố khởi phảt
Yếu tố trung gian
Loét mảng xơ vữa, hoạt hóa tiểu
cầu và đông máu, co mạch
!
!gắng!sức
!
!thay!đổi!tư!thế
!
!hút!thuốc
!
!lạnh!đột!ngột
!

!cảm!xúc!mạnh
!
!chênh!lệch!huyết!áp
!
!nhịp!?m
!
!HA!tâm!thu
!
!↑!sức!cản!mạch
!
!nồng!độ!catecholamine
Friday, July 15, 2011
Hoại tử cơ tim
Không
Dương tính Dương tính
Điện tâm đồ
giai đoạn sớm
ST chênh lên
Điện tâm đồ
giai đoạn muộn
Chưa có Q
Chưa có Q Xuất hiện Q
Đau thắt
ngực ổn
định
Đau thắt
ngực không
ổn định
NMCT
không có ST

Chênh lên
NMCT
có ST
Chênh lên
Antman EM. In: Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine,5
th
ed, 1997.
ST chênh xuống
và/hoặc
T âm sâu
ST chênh xuống
và/hoặc
T âm sâu
Tiến triển của bệnh mạch vành
Friday, July 15, 2011
Hoại tử cơ tim
Không
Dương tính Dương tính
Điện tâm đồ
giai đoạn sớm
ST chênh lên
Điện tâm đồ
giai đoạn muộn
Chưa có Q
Chưa có Q Xuất hiện Q
Đau thắt
ngực ổn
định
Đau thắt
ngực không

ổn định
NMCT
không có ST
Chênh lên
NMCT
có ST
Chênh lên
Antman EM. In: Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine,5
th
ed, 1997.
ST chênh xuống
và/hoặc
T âm sâu
ST chênh xuống
và/hoặc
T âm sâu
Tiến triển của bệnh mạch vành
Friday, July 15, 2011
Ngăn ngừa huyết khối
•
chống ngưng tập tiểu cầu
•
kháng thrombin
•
chống đông
Giảm tải thất trái, điều trị và dự phòng các biến
chứng của thiếu máu và hoại tử cơ tim cấp tính
•
chẹn bêta giao cảm
•

ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1,
•
kháng aldosterone,
•
tạo nhịp, thuốc chống loạn nhịp & máy phá rung
•
bóng ĐMC, thiết bị hỗ trợ thất trái…
Tái thông ĐMV thủ phạm
•
tiêu huyết khối
•
can thiệp ĐMV
•
mổ bắc cầu chủ-vành
Ổn định mảng xơ vữa
•
statin liều cao
•
chẹn bêta giao cảm
Tăng cường giãn mạch
•
nitrates và dẫn xuất
•
? chẹn kênh canxi
Kiểm soát yếu tố kích ứng
•
nghỉ ngơi tại giường
•
kiểm soát HA, đường máu
•

giảm đau tối ưu
•
chẹn bêta giao cảm
Xử trí hội chứng vành cấp
Các cơ chế mới
•
…
Friday, July 15, 2011
Nghệ thuật xử trí h/c vành cấp
Tiến triển &
Biến chứng
Lợi ích &
Hiệu quả
►
Tử vong
►
Biến cố tim mạch chính
►
Đột quỵ
►
Chảy máu nặng
►

►
Thời gian (kịp thời)
►
Chi phí
►
Dễ sử dụng
►

Hiệu quả/giá thành
►
….
Phân tầng để tiên lượng và xử trí phù hợp !!!
Friday, July 15, 2011
Tiến triển trong phân tầng
nguy cơ hội chứng vành cấp
Hậu quả của NMCT
Hoại tử cơ tim
Mảng xơ vữa đã nứt vỡ
Mảng xơ vữa nguy cơ
không ổn định
Phân tầng nguy cơ
xảy ra biến cố tim
mạch chính
Phân tầng nguy cơ
xảy ra biến cố liên
quan đến điều trị
Lựa chọn chiến
lược điều trị
Tối ưu hoá phác
đồ điều trị
Chảy máu nặng
Tắc stent cấp
Rối loạn nhịp

Diễn biến tự nhiên
Hậu quả tự nhiên
Friday, July 15, 2011
Hội chứng Vành Cấp - Acute Coronary Syndrome

Điện tim
ST Chênh lên
cố định
Bất thường ST/T
Bình thuờng hoặc
Không Xác định
Chỉ điểm
sinh học
Troponin
dương tính
Troponin
2 lần âm tính
Phân tầng
Nguy cơ
Nguy cơ Cao Nguy cơ Thấp
Bassand et al. EHJ 2007; 28: 1598-660.
Xử trí Điều trị bảo tồn hay Can thiệp sớm
Can thiệp ĐMV
hay Tiêu sợi huyết
NMCT có
ST chênh lên
NMCT không có
ST chênh lên
Đau thắt ngực
không ổn định
Chẩn đoán
Sinh lý
bệnh
Tắc Hoàn toàn
Cấp tính

Tắc Không Hoàn toàn
Cấp tính
Điện tim ban
đầu
Điện tim
cuối
Nguy cơ Rất Cao
Troponin
dương tính
Điểm Nguy cơ
Phân loại hội chứng vành cấp
Friday, July 15, 2011
Bệnh
cảnh
•
NMCT
•
ST chênh
NMCT
ST không chênh
Đau thắt ngực
ổn định
Chẩn
đoán
Lâm sàng
+ Điện tâm đồ
± Men tim
Lâm sàng
+ Men tim
± Thay đổi ĐTĐ

Lâm sàng
± Điện tâm đồ
± Các YTNCTM
Tiên
lượng
Đa số NMCT ST
chênh lên
có nguy cơ cao
Phân tầng nguy cơ
dựa chính vào
thay đổi Troponin
Phân tầng dựa vào mức độ
thiếu máu cơ tim qua XN
gắng sức hoặc ĐTĐ lúc
nghỉ
Điều trị
Tái thông ĐMV
thủ phạm càng
sớm càng tốt
Ổn định mảng xơ
vữa và Can thiệp
sớm (24-48h)
Nội khoa tích cực và
Lượng giá tái tưới máu
ĐMV= stent/phẫu thuật
Điện tâm đồ trong bệnh mạch vành
Friday, July 15, 2011
Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu
chậm trễ điều trị tái thông ĐMV
* Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127

Thời gian = Cơ tim
Friday, July 15, 2011
Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu
chậm trễ điều trị tái thông ĐMV
NMCT%có%ST%chênh%lên
* Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127
Thời gian = Cơ tim
Friday, July 15, 2011
Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu
chậm trễ điều trị tái thông ĐMV
NMCT%có%ST%chênh%lên
Mục$%êu:$Thời$gian$cửa1bóng$(D2B)$=$90$phút:"cứ"chậm"trễ"60"phút,"khả"năng"
đạt"dòng"chảy"TIMI=3"sau"can"thiệp"ĐMV"thì"đầu"sẽ"giảm"21%"(95%"CI,"10=31%),"
khả"năng"đạt"kết"quả"tưới"máu"mô"lý"tưởng"(TMPG"2/3)"sẽ"19%"(4=31%).
* Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127
Thời gian = Cơ tim
Friday, July 15, 2011
Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu
chậm trễ điều trị tái thông ĐMV
NMCT%có%ST%chênh%lên
Mục$%êu:$Thời$gian$cửa1bóng$(D2B)$=$90$phút:"cứ"chậm"trễ"60"phút,"khả"năng"
đạt"dòng"chảy"TIMI=3"sau"can"thiệp"ĐMV"thì"đầu"sẽ"giảm"21%"(95%"CI,"10=31%),"
khả"năng"đạt"kết"quả"tưới"máu"mô"lý"tưởng"(TMPG"2/3)"sẽ"19%"(4=31%).
Mục$%êu$thời$gian$cửa1kim$(D2N)$=$30$phút.
* Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127
Thời gian = Cơ tim
Friday, July 15, 2011
Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu
chậm trễ điều trị tái thông ĐMV
NMCT%có%ST%chênh%lên

Mục$%êu:$Thời$gian$cửa1bóng$(D2B)$=$90$phút:"cứ"chậm"trễ"60"phút,"khả"năng"
đạt"dòng"chảy"TIMI=3"sau"can"thiệp"ĐMV"thì"đầu"sẽ"giảm"21%"(95%"CI,"10=31%),"
khả"năng"đạt"kết"quả"tưới"máu"mô"lý"tưởng"(TMPG"2/3)"sẽ"19%"(4=31%).
Mục$%êu$thời$gian$cửa1kim$(D2N)$=$30$phút.
Hội%chứng%vành%cấp%ST%không%chênh%lên%(nguy%cơ%cao)
K/cáo"2000"ACC/AHA:"nhập"viện"để"đánh"giá"và"theo"dõi"(I=C)
* Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127
Thời gian = Cơ tim
Friday, July 15, 2011
Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu
chậm trễ điều trị tái thông ĐMV
NMCT%có%ST%chênh%lên
Mục$%êu:$Thời$gian$cửa1bóng$(D2B)$=$90$phút:"cứ"chậm"trễ"60"phút,"khả"năng"
đạt"dòng"chảy"TIMI=3"sau"can"thiệp"ĐMV"thì"đầu"sẽ"giảm"21%"(95%"CI,"10=31%),"
khả"năng"đạt"kết"quả"tưới"máu"mô"lý"tưởng"(TMPG"2/3)"sẽ"19%"(4=31%).
Mục$%êu$thời$gian$cửa1kim$(D2N)$=$30$phút.
Hội%chứng%vành%cấp%ST%không%chênh%lên%(nguy%cơ%cao)
K/cáo"2000"ACC/AHA:"nhập"viện"để"đánh"giá"và"theo"dõi"(I=C)
K/cáo"2002"ACC/AHA:"chụp"ĐMV"chẩn"đoán"trong"vòng"48"giờ"(I=A)
* Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127
Thời gian = Cơ tim
Friday, July 15, 2011
Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu
chậm trễ điều trị tái thông ĐMV
NMCT%có%ST%chênh%lên
Mục$%êu:$Thời$gian$cửa1bóng$(D2B)$=$90$phút:"cứ"chậm"trễ"60"phút,"khả"năng"
đạt"dòng"chảy"TIMI=3"sau"can"thiệp"ĐMV"thì"đầu"sẽ"giảm"21%"(95%"CI,"10=31%),"
khả"năng"đạt"kết"quả"tưới"máu"mô"lý"tưởng"(TMPG"2/3)"sẽ"19%"(4=31%).
Mục$%êu$thời$gian$cửa1kim$(D2N)$=$30$phút.
Hội%chứng%vành%cấp%ST%không%chênh%lên%(nguy%cơ%cao)

K/cáo"2000"ACC/AHA:"nhập"viện"để"đánh"giá"và"theo"dõi"(I=C)
K/cáo"2002"ACC/AHA:"chụp"ĐMV"chẩn"đoán"trong"vòng"48"giờ"(I=A)
K/cáo"2007"ACC/AHA:"chụp"ĐMV"chẩn"đoán"trong"vòng"4=24"giờ"(I=A)
* Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127
Thời gian = Cơ tim
Friday, July 15, 2011
• Đau ngực đỡ đi hoặc không
tái phát khi theo dõi
• Triệu chứng chỉ xuất hiện khi
gắng sức
• Rất ít yếu tố nguy cơ
• Điểm NGUY CƠ thấp (TIMI,
GRACE…)
Đau thắt ngực:
• Đau lúc nghỉ, kéo dài > 10-20 phút
• Đau tái phát, kiểu tăng dần lên trong vòng 48
giờ trước đó
• Đau lúc nghỉ, không đỡ khi dùng thuốc (nitrates)
• Đau ngực sau NMCT (giai đoạn sớm)
Huyết động không ổn định:
• HA tâm thu < 90mmHg, chi lạnh, vã mồ hôi
Kèm theo suy tim, HoHL hoặc ngựa phi
Kèm ngất, hoặc có tim nhanh thất dai dẳng
ST chênh lên hoặc chênh xuống ≥ 0.5mm hoặc
T âm sâu ở ≥ 3 chuyển đạo
Tăng men tim (đặc biệt là Troponin I/T)
Chức năng thất trái tồi (LVEF <40%)
Tiền sử thông ĐMV (PCI trong 6 tháng/CABG)
Tiền sử đã điều trị Aspirin
Tiểu đường, Rối loạn chức năng thận

Điểm NGUY CƠ cao (TIMI, GRACE)
Nguy cơ CAO qua các thăm dò khác
Nguy cơ cao
Nguy cơ thấp
Phân tầng hội chứng vành cấp
Friday, July 15, 2011
Đau ngực tại phòng cấp cứu
•
100 triệu khám hàng năm (USA)
•
6 triệu khám do đau ngực
•
4.0 triệu nghi ngờ tim mạch phải nhập viện:
1.36 triệu không do tim mạch
0.91 triệu bệnh tim mạch khác
0.90 triệu đau thắt ngực
0.83 triệu NMCT
•
2.0 triệu không nhập viện:
0.024 triệu bỏ sót hội chứng vành cấp
NCHS, Hospital Discharge Data, 2002
Pope et al, NEJM, 2000
Friday, July 15, 2011
Tỷ lệ không tái thông
ĐMV sớm
ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái,
đến sớm trước <12 giờ, không có chống chỉ định
ANC (%) US (%) AB (%) EUR (%)
n 269 327 339 739
Can thiệp 1.1 17.7 13.9 16.2

Tiêu HK 66.9 30.6 53.1 49.4
Cả hai 2.2 18.7 5.0 4.9
Không 29.7 33.0 28.0 29.5
AB, Argentina/Brazil; ANC, Australia/New Zealand/Canada; EUR, Europe; US, United States
Eagle KA et al. Lancet 2002;359:373-7.
Friday, July 15, 2011
Vai trò chẩn đoán và tiên lượng
của điện tâm đồ ??
Friday, July 15, 2011
Hội chứng Vành Cấp - Acute Coronary Syndrome
Điện tim
ST Chênh lên
cố định
Bất thường ST/T
Bình thuờng hoặc
Không Xác định
Chỉ điểm
sinh học
Troponin
dương tính
Troponin
2 lần âm tính
Phân tầng
Nguy cơ
Nguy cơ Cao Nguy cơ Thấp
Bassand et al. EHJ 2007; 28: 1598-660.
Xử trí Điều trị bảo tồn hay Can thiệp sớm
Can thiệp ĐMV
hay Tiêu sợi huyết
NMCT có

ST chênh lên
NMCT không có
ST chênh lên
Đau thắt ngực
không ổn định
Chẩn đoán
Sinh lý
bệnh
Tắc Hoàn toàn
Cấp tính
Tắc Không Hoàn toàn
Cấp tính
Điện tim ban
đầu
Điện tim
cuối
Nguy cơ Rất Cao
Troponin
dương tính
Điểm Nguy cơ
Phân loại hội chứng vành cấp
Friday, July 15, 2011
Sóng Q bệnh lý
Chuyển'đạo'
Tiêu'chuẩn
Tiêu%chuẩn%cũ:%Q%phải%có%trên%2%chuyển%đạo%liên%9ếp%và%≥%1%mm
Tiêu%chuẩn%cũ:%Q%phải%có%trên%2%chuyển%đạo%liên%9ếp%và%≥%1%mm
V1"đến"V3
≥"20msec
I,"II,"aVL,"aVF,"V4=V6

≥"30"msec"
Tiêu%chuẩn%mới:%Q%phải%có%trên%2%chuyển%đạo%liên%9ếp
Tiêu%chuẩn%mới:%Q%phải%có%trên%2%chuyển%đạo%liên%9ếp
V2/V3
≥"20"msec"hoặc"dạng"QS"
I,"II,"aVL,"aVF,"V4=V6
≥"30"msec"+""≥"1"mm"hoặc"dạng"QS
Gợi"ý"R"bất"thường:"R"≥"40"msec"ở"V1/V2"+"R/S"≥"1"kèm"sóng"T"dương"
tương"ứng"mà"không"có"rối"loạn"dẫn"truyền
Gợi"ý"R"bất"thường:"R"≥"40"msec"ở"V1/V2"+"R/S"≥"1"kèm"sóng"T"dương"
tương"ứng"mà"không"có"rối"loạn"dẫn"truyền
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force. Eur Heart J 2007; 28:2525.
Friday, July 15, 2011