Cập nhật các khuyến cáo trong điều trị bệnh ĐỘNG MẠCH VÀNH ổn định

Cập nhật các khuyến cáo
trong điều trị bệnh
Động Mạch Vành Ổn Định

PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
Bộ Môn Tim Mạch – Đại Học Y Hà Nội
Viện Tim mạch – Bệnh Viện Bạch Mai
Ba trường hợp lâm sàng
• N1: Bệnh nhân nam 57 tuổi, đau thắt ngực sau
xương ức dữ dội, lan lên cằm, kéo dài hơn 20
phút, vã mồ hôi, T/S: THA, hút thuốc lá…
• N2: Bệnh nhân nam 65 tuổi, đau thắt ngực sau
xương ức khi gắng sức, kéo dài 5 – 7 phút, đỡ
khi nghỉ…tiền sử hút thuốc lá, rối loạn lipid
máu. Hen FQ đang điều trị Symbicord
• N3:Bệnh nhân nữ 28 tuổi, đau nhói ngực tai
một điểm trước tim, đau bất kể thời điểm nào,
rất khó chịu, không có YTNC nào?
Những câu hỏi thường đặt ra khi
bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý
ĐMV đến phòng khám
• Có nghĩ bệnh nhân bị bệnh ĐMV không?
• Hành động như thế nào ngay lập tức?
• Làm tiếp các thăm dò/xét nghiệm gì?
• Xử trí thế nào?
• Can thiệp hay không can thiệp?
• Thuốc gì???
• Lâu dài???
Foam
Cells
Fatty

Streak
Intermediate
Lesion
Atheroma
Fibrous
Plaque
Complicated
Lesion/Rupture
Endothelial Dysfunction
Smooth muscle
and collagen
From first decade From third decade From fourth decade
Growth mainly by lipid accumulation
Thrombosis,
hematoma
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a
Đặc điểm của mảng xơ vữa ổn định
(stable) và không ổn định (unstable)
Thin
fibrous cap
Inflammatory
cells
Few
SMCs
Eroded
endothelium
Activated
macrophages
Thick

fibrous cap
Lack of
inflammatory
cells
Foam cells
Intact
endothelium
More
SMCs
Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
Unstable Stable

Suy vành
Đau Thắt Ngực Ổn Định
Bệnh ĐMV ổn định Mạn Tính
Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Thuật ngữ ???
2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS
Focused Update Incorporated Into the 2012
ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS
Guideline for the Diagnosis and Management
of Patients With Stable Ischemic Heart
Disease
© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.
Phác đồ 3 bước trong chẩn đoán
Bệnh ĐMVÔĐ (ESC 2013)
Chẩn đoán khả năng bị bệnh
ĐMV trên lâm sàng (PTP)
Không thăm dò
thêm

Test chẩn đoán
ĐMV
BƯỚC 1
15 – 85%
< 15%
1. Điều trị nội khoa tối ưu
2. Đánh giá nguy cơ (TV)
- Thiếu máu cơ tim diện rộng
- Giải phẫu ĐMV

Chụp ĐMV và
can thiệp ĐMV
Bệnh nhân có hẹp ĐMV?
- Bắng chứng Thiếu máu cơ tim
- HÌnh ảnh giải phẫu ĐMV

> 85%
Triệu chứng
nặng
BƯỚC 2
BƯỚC 3
Có
N/cơ cao
ESC Guidelines 2013
Đánh giá cơn đau thắt ngực do
bệnh ĐMV
Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố:
(1) đau thắt chẹn sau xơng ức với tính chất và
thời gian điển hình,và
(2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, và

(3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates
Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2
yếu tố trên
Không phải đau thắt ngực kiu bệnh ĐMV:
chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên
J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter
au ngc
Tui Khụng au tht Khụng in hỡnh TN in hỡnh
(nm) Nam N Nam N Nam N

30-39 4 2 34 12 76 26
40-49 13 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 27 14 72 51 94 86

*Each value represents the percent with significant CAD on catheterization
Dự đoán khả năng bị bệnh ĐMV trớc khi chụp ĐMV dựa
trên kiểu đau ngực, tuổi và giới
(phối hợp dữ liệu của Diamond/Forrester và CASS)
N Engl J Med 1979;300:1350-8
Dự đoán khả năng bị bệnh ĐMV ở nhóm nguy
cơ thấp và nguy cơ cao
(theo dữ liệu Duke Database)
Each value represents the percentage with significant CAD. The first is the percentage for a
low-risk, mid-decade patient without diabetes mellitus, smoking, or hyperlipidemia. The second
is that of a patient of the same age with diabetes mellitus, smoking, and hyperlipidemia. Both
high- and low-risk patients have normal resting ECGs. If ST-T-wave changes or Q waves had
been present, the likelihood of CAD would be higher in each entry of the table.
Dự đoán khả năng bị bệnh ĐMV theo ESC
2013 (chú ý khả năng cao hơn nhiều khi có

ECG thay đổi; EF < 50%

Các test để chẩn đoán
B/N nghi ngờ bệnh ĐMV và dự báo nguy
cơ bị bệnh vừa (15 – 85%)
Cân nhắc:
• Bệnh nhân có phù hợp tiến hành test chẩn đoán
• Khả năng sẵn có cơ sở
• Trình độ/kinh nghiệm thày thuốc tại cơ sở
Chụp MSCT ở bệnh nhân PTP 15 – 50%
•Bệnh nhân có phù hợp tiến hành test chẩn đoán
• Khả năng sẵn có cơ sở
• Trình độ/kinh nghiệm thày thuốc tại cơ sở
NFGS chẩn
đoán TMCT
PTP 15-65%
và EF>50%
NFGS ĐTĐ nếu khả thi
hoặc Test gắng sức hình
ảnh (Echo, CMR;
SPECT, PET) dựa trên
khả năng, kinh nghiệm
cơ sở
Test gắng sức hình ảnh
(Echo, CMR; SPECT,
PET), ĐTĐ gắng sức nếu
cơ sở không có trang bị
gắng sức hình ảnh
PTP 66-85% hoặc EF
< 50% không đau

ngực điển hình
ESC Guiedlines 2013
Phân tầng nguy cơ bệnh nhân để quyết định
thăm dò chẩn đoán tiếp theo hoặc để điều trị
ĐTĐ
gắng sức
Nguy
cơ cao
Nguy cơ vừa

Nguy cơ thấp

Tử
vong TM > 3%/năm
Tử
vong TM: 1- 3%/năm
Tử
vong TM < 1%/năm
Test

đánh giá thiếu
máu cơ tim hì
nh
ảnh

Nguy
cơ cao
Nguy cơ vừa

Nguy cơ thấp

Diện
TMCT > 10%
Diện
TMCT từ 1 – 10%
Không thấy TMCT


Chụp
MSCT ĐMV
(CTA)

Nguy
cơ cao

Nguy cơ vừa


Nguy cơ thấp


Tổn
thương đáng kể/nguy
cơ cao

Tổn thương đáng kể ĐMV
đoạn gần

ĐMV bình thường/mảng xơ

vữa

Phác đồ 3 bước trong chẩn đoán
Bệnh ĐMVÔĐ
Chẩn đoán khả năng bị bệnh
ĐMV lâm sàng
Không thăm dò
thêm
Test chẩn đoán
ĐMV
BƯỚC 1
15 – 85%
< 15%
1. Điều trị nội khoa tối ưu
2. Đánh giá nguy cơ (TV)
- Thiếu máu cơ tim diện rộng
- Giải phẫu ĐMV

Chụp ĐMV và
can thiệp ĐMV
Bệnh nhân có hẹp ĐMV?
- Bắng chứng Thiếu máu cơ tim
- HÌnh ảnh giải phẫu ĐMV

> 85%
Triệu chứng
nặng
BƯỚC 2
BƯỚC 3
Có

N/cơ cao
ESC Guidelines 2013
Vấn đề điều trị bệnh
nhân bệnh ĐMVÔĐ
Những vấn đề cần lu ý khi tiếp cận
bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định
Tất cả các B/N bệnh ĐMVÔĐ cần đợc điều
trị nội khoa tối u:
(1) Aspirin
(2) Statin, và
(3) các thuốc chữa đau thắt ngực
Không phải tất cả các bệnh nhân BĐMVÔĐ
cần phải can thiệp/phẫu thuật ĐMVV
T¸i tíi m¸u chØ cã lîi Ých thùc sù ë
nhãm nguy c¬ cao, thiÕu m¸u nhiÒu
Liên quan giữa vị trí tổn thương ĐMV và
tỷ lệ tử vong hàng năm
Việc chỉ định điều trị ĐMV phụ
thuộc vào
• Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân trên
lâm sàng và các nghiệm pháp gắng sức
• Mức độ tổn thương thực tế của ĐMV
Ngăn ngừa tử
vong và NMCT


Cải thiện tiên
lượng bệnh
Mục tiêu trong điều trị
Bệnh ĐMVÔĐ

Làm giảm tình trạng
thiếu máu cơ tim và
triệu chứng

Nâng cao chất
lượng cuộc sống

Các biện pháp điều trị bệnh ĐMV (ESC 2013)
Giảm triệu chứng đau ngực
Cải thiện tiên lượng
(Giảm biến cố tim mạch)
• Chẹn beta hoặc chẹn kênh calci
(loại giảm nhịp tim)
• Có thể cho chẹn kênh calci loại
DHP (nếu nhịp tim chậm)
• Có thể phối hợp chẹn beta và
chẹn kênh calci DHP (đau ngực
CCS > 2)
• Ivabradine
• Nitrates tác dụng kéo dài
•Nicorandine
• Ranolazine
• Trimetazidine
Lựa chọn hàng đầu
Lựa chọn kế tiếp
Nitrates t/d nhanh, và thêm
Thêm vào
hoặc thay thế
Cân nhắc chụp ĐMV => Can
thiệp; stenting; CABG

• Thay đổi lối sống
• Kiểm soát các YTNC
• Aspirin
• Statins
• Cân nhắc ƯCMC hoặc ARB
Giáo dục sức khỏe BN
ESC 2013
Phác đồ điều trị nội khoa cho bệnh nhân ĐTNÔĐ
(ACCF/AHA 2014)
*Colors correspond to the ACCF/AHA Classification of Recommendations and Levels
of Evidence Table.
*Colors correspond to the
ACCF/AHA Classification
of Recommendations and
Levels of Evidence Table.
Phác đồ điều trị nội khoa cho bệnh nhân ĐTNÔĐ
(ACCF/AHA 2014) (tiếp)
*Colors correspond to the
ACCF/AHA Classification of
Recommendations and Levels
of Evidence Table. †The use of
bile acid sequestrant is
relatively contraindicated when
triglycerides are ≥200 mg/dL
and is contraindicated when
triglycerides are ≥500 mg/dL.
‡Dietary supplement niacin
must not be used as a
substitute for prescription
niacin.

Phác đồ điều trị nội khoa cho bệnh nhân ĐTNÔĐ
(ACCF/AHA 2014) (tiếp)