Dự phòng toàn diện tối uuw BỆNH TIM mạch do xơ vữa cập nhật 2014

Dự Phòng Toàn Diện Tối Ưu BệnhTim
Mạch Do Xơ Vữa Cập Nhật 2014
Best Integrated Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular
Disease (ASCVD) in 2014


PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC
Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam
Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa
Giảng Viên Thỉnh Giảng Đại Học YD Huế, Đại Học Tây Nguyên
Trưởng Khoa Tim Mạch BV Tỉnh Khánh Hòa
Thành Viên Hiệp Hội THA Quốc Tế ISH

Tiến Trình Bệnh Tim Mạch Do Xơ Vữa
Mục tiêu tiếp cận điều trị dự phòng ASCVD tối ưu
Giảm tối đa nguy cơ về bệnh suất và tử suất:

– HIệU QỦA:
• Giảm tử vong chung,
• Giảm tử vong tim mạch và bệnh thận
• Giảm các biến cố tim mạch và can thiệp
• Bảo vệ các cơ quan đích
• Tránh nhập viện
• Cải thiện và tăng cường chất lượng cuộc sống
– AN TOÀN:
• Không tăng tỷ lệ ung thư, ít tác dụng phụ…
– KINH TẾ & HIỆU QỦA:
• Giá rẻ : Lợi ích chi phí giá / hiệu qủa
– TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

Đánh Giá Các Yếu Tố Nguy Cơ Tim

Mạch do Xơ Vữa (ASCVD) 2014
• Nguy Cơ Rất Cao, Cao
– Biểu hiện lâm sàng xơ vữa động mạch, ĐTĐ, Bệnh
thận mạn, Thang điểm nguy cơ ở mức cao & rất
cao: SCORE >5-10%*; Pooled Cohort Equations
>7,5%**; WHO Asia 30-40%***
• Nguy cơ Trung Bình, Thấp.
– Thang điểm nguy cơ : SCORE 1-5%, Pooled Cohort
Equations <7,5%, WHO <20%
*Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 ; **James PA, et al. JAMA. 2014;311:507-520. *** WHO 2007
Tiếp cận dự phòng toàn diện tối ưu
ASCVD
Lipid
modification
BP
lowering

Glucose
lowering
Optimal
CV risk
reduction
LIFESTYLE INTERVENTION
Antiplatelet
The Danish advertising campaign
promoting fresh fruit & vegetable
consumption, 6-a-day

… and exercise
and

CAN THIỆP ĐiỀU CHỈNH LỐI SỐNG
Ask, Advise, Assess , Assist, Arrange
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Định Nghĩa Và Phân Giai Đoạn THA Theo Mức HA mmHg Tại Phòng Khám

Phân loại HA Tâm Thu HA Tâm Trương
Tối ưu <120 và <80
Bình Thường 120–129 và/hoặc 80–84
Bình Thường Cao 130–139 và/hoặc 85–89
THA giai đoạn 1 140–159 và/hoặc 90–99
THA giai đoạn 2 160–179 và/hoặc 100–109
THA giai đoạn 3 ≥180 và/hoặc ≥110
TH Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90
*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức
HATT
Tin Tăng huyt p: khi HA TT > 120-139 v HATT > 80-89 mmHg

Tăng Huyết Áp:
HATT ≥ 140 mmHg ± HATTr ≥ 90 mmHg
KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP
VSH/VNHA 2014; ESC/ESH 2013
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
So sánh mục tiêu điều trị qua các
khuyến cáo và các thuốc lựa chọn
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427

Khuyến Cáo ASH/ISH 2014
Weber et al. Journal of Hypertension 2014, 32:3–15

Mục Tiêu điu trị THA người lớn >18 tuổi
• THA >18 tuổi Mức hạ HA chung: <140/90 mmHg (I,A)
– Mức hạ HA: <130/80-85 mmHg (Không còn chấp nhận)
• Bệnh Thận Mạn
• Đái Tháo Đường
• Hội chứng chuyển hoá
• Microalbumin niệu.
• Bệnh Mạch Vành
• THA >80 tuổi: mức hạ HA <150/90 mmHg, nếu có Đái
tháo đường, Bệnh Thận mạn <140/90mmHg (I,A)
• Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A)
• Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy
cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch (I,A)



<140/90 mmHg
(IIa,A)
VSH/VNHA 2014 ESC/ESH 2013 ASH/ISH 2014
12
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)
Thay đổi lối sống
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm
dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống
- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB

- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng
- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu
Điều trị thuốc
Tăng HA độ I
Tăng HA độ II, III
Tăng HA có chỉ định
điều trị bắt buộc
 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA
 Bệnh mạch vành: BB +
ƯCMC/ CTTA, CKCa
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi
tiểu , kháng aldosterone
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr
> 10 mmHg trên mức mục tiêu **
Phối hợp 3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn
beta, kháng aldosterone hay nhóm khác
Tham khảo chuyên gia về
tăng HA, điều trị can thiệp
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ;
YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường
Khuyến Cáo
VSH/VNHA 2014
Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc
Phối Hợp Thuốc Chính

Lợi tiểu thiazide
UCMC
hoặc CTTA
Chẹn Kênh
Canxi
Chẹn bêta phải bao gồm trong liệu trình nếu có
chỉ định bắt buộc đối với chẹn bêta
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II

KIỂM SOÁT LIPID MÁU
Các Mức Nguy Cơ & Đích LDL

Phân Loại Các Mức Cholesterol và
Triglyceride theo mg/dL

Women Health Study: Pooled Cohort Equation 3.6% vs 2.2 % observed 10-
year ASCVD event rate
JAMA Internal Medicine Oct 2014
2014
Khuyến cáo ISA 2014 & Khuyến cáo NLA 15
th
Sept
2014 xem Non HDL-C là mục tiêu hàng đầu

Châu Á liều thấp trung bình
có thể tương đương liều
cao đối người Âu Mỹ
Điều Trị Statin
Liều cao

Liều TB
Khuyến cáo thuốc điều trị hạ lipid máu
Khuyến cáo ESC/EAS 2011 Nhóm Mức
Statin
với liều cao nhất hoặc liều
dung
nạp
tối đa để đạt mục tiêu
I A
N
ếu không dung nạp statin, acid mật
hoặc
acid nicotin được xem xét
IIa B
Ức chế hập thụ cholesterol một mình
hoặc kết hợp acide nicotin nếu không
dung nạp statin

IIb C
N
ếu không đạt đích kết hợp statin +
ức
chế
hấp thụ cholesterol hoặc acid
mật
hoặc
acid nicotin
IIb C
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias EHJ 2011; 32,1769-1818
Đồng Thuận Của Hội Tim Mạch Việt Nam 2014

Bảng 16: Khuyn cáo điu trị rối loạn lipid hổn hợp
Khuyến cáo Loại Mức chứng
cứ
Trong rối loạn lipid máu hỗn hợp. Statin vẫn là liệu pháp
hàng đầu, khi không đạt mục tiêu LDL-C và non-HDL-C nên
xem xét phối hợp thêm thuốc thứ hai
IIb C
Phối hợp statin + fenofibrate có thể ưu tiên xem xét, đặc biệt
khi có HDL thấp và TG tăng
IIb B
Phối hợp statin + niacin có thể xem xét nhưng chưa có chứng
cứ lâm sàng và chú ý tác dụng phụ bừng mặt không dung
nạp
IIb C
Nếu TG vẫn chưa kiểm soát được bằng statin hoặc
fenofibrate, có thể cho thêm omega 3 vì nó cho thấy an toàn
và dung nạp tốt dù hiệu qủa còn khiêm tốn
IIb C
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU
Chẩn đoán Tiền ĐTĐ, ĐTĐ Týp 2
Xét
nghiệm
Bình
Thường
Tiền
ĐTĐ (IFG or
IGT)
ĐTĐ
týp 2 #
Hemoglobin A1c

<5.7%

5.7% to 6.4%

>6.5%
(trên 2 tét

riêng
biệt)
Đường
máu bất
kz
<140 mg/dL

140 to 199
mg/dL
(7.8
–11.0 mmol/l)
>200 mg/
dL
(11.1
mmol/l)
Đường
máu lúc
đói

<100 mg/dL

100

to 125 mg/dL*
(5.6
–6.9 mmol/l)
>126
mg/dL
(7.0
mmol/l)
2giờ
OTT
<140 mg/dL

140 to 199
mg/dL
**
(7.8
–11.0 mmol/l)
>200
mg/dL
(11.1
mmol/l)g/dL
Tét sàng lọc bình thường thì sàng lọc lại mỗi 3 năm, nguy cơ cao tiền ĐTĐ tét hàng
năm
*IFG: Rối loạn đường máu lúc đói; **IGT: Rối loạn dung nạp đường
OTT: nghiệm pháp dung nạp glucose : uống 75g đường
#Diabetes Care January 2014 ; USPSTF 11.2014


Dự Phòng/Làm Chậm Phát Triển Đái
Tháo Đường T{p 2
• IGT (A), IFG (E), or an A1C of 5.7–6.4% (E) :

– Giảm Cân 7%
– Tăng cường hoạt động thể lực ít nhất 150p/t.
• Theo dõi tư vấn là yếu tố quan trọng cho sự thành công (B)
• Dự phòng ĐTĐ phải căn cứ trên chi phí –hiệu qủa (E)
• Metformin có thể xem xét ở bn có nhiều yếu tố nguy cơ đặc biệt
đường máu vẫn cao ( A1C >6%) mặc dầu đã can thiệp thay đổi lối
sống (B)
• Theo dõi sự phát triển ĐTĐ ở những người Tiền ĐTĐ phải được
tiền hành hằng năm.(E)

ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S15;
A1C

<7.0%
*
Đường
máu mao mach trước
ăn

70
–130 mg/dL
*
(3.9
–7.2 mmol/L)
Đỉnh
đường máu mao mạch
sau
ăn
†
<180 mg/dL

*

(<10.0 mmol/L)

Khuyến cáo Mục Tiêu Hạ Đường Máu ở ĐTĐ người
lớn không mang thai (1)
* Mục đích dựa theo cá nhân hóa.
†Đo 1-2 giờ sau ăn lấy đỉnh cao nhất.
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S15; Table 2