Cập nhật chuẩn đoán điều trị nội khoa rung dung nhĩ năm 2014

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN -
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA RUNG NHĨ -2014
Ts.Bs. LÊ THANH HẢI, Ts. Bs. NGUYỄN ĐỨC HOÀNG & CS.
BV Đa Khoa Tỉnh Thừa Thiên Huế
TỔNG QUAN (1)
* AF là một bệnh lý phức tạp.
* Có nhiều cơ chế về AF: vòng vào lại, ổ
ngoại lai, AF ảnh hưởng rất lớn đến sức
khỏe.
* AF tăng dần theo tuổi.
* AF gây những tai biến khó lường.
* Một số YTNC cần phải được quan tâm.
* AF biểu hiện LS đa dạng nhưng cơ chế chưa
thật rõ.


TỔNG QUAN (2)
• Cần phối hợp lâm sàng và cơ chế AF để điều trị.
• Nếu chỉ dựa và lâm sàng thì đôi lúc làm bệnh
nặng nề thêm.

TỔNG QUAN (3)
Cơ chế chung của AF
AF
Vòng vào lại
Kích hoạt đột phát
block đơn hướng
Hậu khử cực sớm
(EAD)
Hậu khử cực muộn
(DAD)

Vòng vào lại
V dẫn truyền Thời kỳ trơ ngắn
CHẨN ĐOÁN (1)
Phân tần nguy cơ
Age

Treatment for hypertension

Male sex

Body mass index

Presence of a significant murmur, heart
failure

Electrocardiographic PR interval

Systolic blood pressure

Theo thang điểm Framingham tiên lượng nguy cơ 10 năm đến mắc bệnh AF:
• Ngưng thở khi ngủ (OSA) độc lập với AF:
– BN bị OSA khả năng xuất hiện AF gấp 4 lần so với người bình thường.
• Suy thận mạn là 1 YTNC của bệnh lý tim mạch và AF:
– BN STM thì AF tăng gấp 2 - 3 lần so với người bình thường.

CHẨN ĐOÁN (2)
Tiên lượng
Parameter
Heart failure
Age

Previous Transient ischemic attack or stroke
Chronic obstructive pulmonary disease
Hypertension
• 50% BN có điểm HATCH >5, tiên lượng AF lớn hơn 6% so với người có thang
điểm HATCH bằng 0.
• Thang điểm này có một số YT như sau:
– Đường kính nhĩ trái.
• Tương lai, người ta sẽ xây dựng thang điểm tiên lượng phân tần nguy cơ.
• Thang điểm HATCH
Phân loại theo
ACC/AHA/ESC/HRS
• Hệ thống phân nhóm AF theo:
ACC/AHA/ESC/HRS dựa vào thời gian AF:
– AF kịch phát (tự động kết thúc) hoặc AF dai
dẵng (thời gian ≥7 ngày).

– AF mạn tính việc chuyển nhịp rất khó.
• AF đơn độc thường xảy ra ở người trẻ không có
bệnh lý tim mạch, kể cả THA.
• Theo guidelines mới của ESC:
– Theo triệu chứng AF được chia 4 loại (Ko triệu
chứng, nhẹ, nặng, rất nặng).
TIẾP CẬN HỆ THỐNG PHÂN LOẠI RUNG NHĨ MỚI
(Proposed new classification scheme)
AF type Symptoms Tái cấu trúc (Remodeling) Risk
Tiền sử AF
Hiện tại AF
AF kịch phát
Từng cơn
AF Kéo dài (long-standing)

AF mạn
Little
Much
Atrial remodeling
Hệ thống phân loại phối hợp mới
mang tính chất toàn diện
ĐIỀU TRỊ (1)
Tổng quan điều trị AF
ĐIỀU TRỊ (2)
Tối ưu hóa trong kiểm soát nhịp AF
• Một số chiến lược để kiểm soát nhịp:
– Cải thiện chức năng tim.
– Giảm triệu chứng.
– Cải thiện chất lượng sống.
– Loại bỏ xung động điện và tái cấu trúc trong tim
(điều trị một số thuốc nội khoa tối ưu).
• Có 2 liệu pháp tối ưu để khống chế nhịp trong AF:
– Thuốc chống RLN.
– Triệt đốt.

ĐIỀU TRỊ (3)
Điều chỉnh nhịp bằng thuốc
• Thuốc điều trị rối loạn nhịp (AADs) và những liệu pháp đầy hứa
hẹn.
- e.g. RAAS blockers (thuốc kháng thụ thể), statins and omega-3
PUFAs.
• AADs là chọn lựa đầu tiên để khống chế nhịp.
– Phần lớn các thuốc RLN chỉ có tác dụng dự phòng còn việc
điều trị chỉ có giới hạn.
• Ức chế kênh ion giữ vai trò chính trong cắt cơn AF.

– Trong AF thuốc ức chế nhiều kênh hiệu quả hơn thuốc ức chế
chọn lọc.
• Thuốc ức chế kênh Na
+
ở nhĩ có hiệu quả hơn khi phối hợp với
thuốc ức chế kênh K
+
.

Các yếu tố quyết định trong kiểm soát
tần số và chuyển nhịp tim
ĐIỀU TRỊ (4)
Điều chỉnh nhịp bằng thuốc
ĐIỀU TRỊ (5)
Phòng Ngừa đột quỵ
• Dronedarone là thuốc chỉ dùng chuyển nhịp và dự phòng các
biến chứng tim mạch và số lần nhập viện ở những bệnh nhân
AF cơn.

– Duy trì nhịp xoang phòng đột quỵ do AF.
– Đây là thuốc mới hiện tại được bổ sung vào guidelines
2
.
– Đối với AF mạn tính thì Dronedarone cần phải nghiên cứu
trong tương lại.
• Thuốc này, còn được sử dụng trong trường AF có bệnh tim
mạch nặng. e.g. AF mà trước đó đã bị STROKE.

ĐIỀU TRỊ (6)
Phòng Ngừa đột quỵ

• Mục tiêu điều trị AF thì phải khống chế các YTNC, nguyên nhân của AF từ đó
chọn liệu pháp thích hợp.
– Thuốc kháng thụ thể (RAAS) có vai trò trong tái cấu trúc nhĩ và sợi hóa.
– Thuốc UCMC (ACE), thuốc chẹn thụ thể Angiotension (ARBS) (Ibesartan,
Losartan, Olmesartan, Telmisartan, Valsartan, ) và Statine đang còn được
nghiên cứu.
• Thuốc omega-3 (polyunsaturated fatty acids =PUFAs) dự phòng AF.
– Dự phòng thứ phát đang còn bàn cãi.
– Cần có những nghiên cứu lớn để thuyết phục.
• Những thử nghiệm lâm sàng dự phòng thứ phát AF không có khả thuyết phục vì
tái cấu trúc cơ nhĩ tiếp tục tiến triển khi sử dụng liệu pháp mới này (upstream
therapy).

Thang điểm đánh giá chỉ định điều trị
chống đông
Thang điểm nguy cơ đột quỵ

Điều chỉnh liều Warfarin so sánh với giả dược/kiểm chứng
LỰA CHỌN LIỆU PHÁP - DỰ PHÒNG
(Đánh giá nguy cơ gây huyết khối tắc mạch)

Chọn lựa chống đông trong bệnh lý ĐMV

THUỐC CHỐNG ĐÔNG THẾ HỆ MỚI
(Novel Oral Anticoagulants)
DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ Ở BỆNH
NHÂN AF - SUY THẬN MẠN
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN!