bài giảng ung thư tuyến giáp

UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Chiếm khoảng 1% các loại ung thư.

90% của các tuyến nội tiết.

3/100.000 dân. Xếp thứ 10 ở nữ.*

Đa số là loại biểu mô (carcinôm) độ biệt hoá cao.

Điều trị chính yếu là phẫu thuật và có tiên lượng rất tốt
.
Phân loại (AFIP)
1.
K tb nang tuyến:
1.1. Carcinom biệt hóa rõ: -Carcinôm dạng nhú ( thông thường & biến thể) - carcinôm dạng nang:
(90%)
1.2. Carcinom biệt hóa kém: dạng đảo & những dạng khác.
1.3. Carcinom không biệt hóa: dạng tb gai, dạng tb hình thoi, dạng đại bào
Phân loại (AFIP)
2. K tb cận nang tuyến (tb C): Carcinom dạng tủy & các dạng khác.
3. Carcinom tb đặc biệt: tb Hurthle, carcinom tb sáng, tb gai, tb nhày.
PHÂN LoẠI

Carcinôm dạng nhú ( thông thường & biến thể) & carcinôm dạng nang:(90%)

Carcinôm dạng tuỷ: từ tế bào cận nang (5-9%)

Carcinôm không biệt hoá: từ tb nang giáp (1-2%)

Lymphôm: từ tế bào miễn dịch (1-3%)


Sarcôm: từ tế bào trung mô (<1%)
Dạng nhú

Dạng nhú thường gặp nhất chiếm 80% .

KT <= 1 cm gọi là carcinôm KT nhỏ hoặc tiềm ẩn.

Loại này ít có ý nghĩa LS do diễn tiến chậm.

LS thường là một nhân giáp và không gây rối loạn chức năng.

Có thể lan tràn theo mạch bạch huyết trong tuyến giáp gây đa ổ.
Dạng nhú

Rất ưa di căn vào hạch vùng, tuy nhiên khg ảnh hưởng đến tiên lượng sống còn.

Loại Biệt hoá kém có diễn tiến trung gian gồm: loại đảo, loại tb sao, tb sáng và loại xơ hoá.

ở trẻ con thường có bướu lớn và di căn hạch sớm.
Dạng nang

Dạng nang chiếm 5-10%

Thường gặp trong vùng thiếu iod,

LS: hạt giáp,thường là đơn ổ với vỏ bao rõ.

Dạng nang hay lan tràn qua đường máu và cho di căn xa.


Tiên lượng xấu hơn dạng nhú.

Carcinôm tb Hurthle, biến thể của dạng nang, có độ biệt hóa kém và diễn tiến mạnh hơn.
Dạng tuỷ

Dạng tuỷ, từ tb cận nang C, tb này sxuất ra CALCITONIN.

Khoảng 25% dạng tuỷ có tính di truyền, liên hệ đến HC đa bướu nội tiết MEN 2a, MEN2b, có
đột biến gene RET và di truyền theo kiểu tb tự thân kiểu trội.

Dạng tuỷ di truyền có thể tăng calcitonin và CEA trong huyết thanh

Lâm Sàng: khối bướu đơn độc và ưa di căn hạch.
Carcinôm không biệt hoá

Carcinôm không biệt hoá hiếm, chiếm 1%

Thường gặp lớn tuổi, phát triển nhanh và cho di căn xa.

Có thể từ dạng nang, diễn tiến chậm ở các BN ở vùng phình (bướu) giáp dịch tể thiếu iod.

Hầu hết gây tử vong do bướu xâm lấn tại chỗ, thường có chèn ép khí quản.
Xếp hạng lâm sàng theo T,N,M

(T) Bướu nguyên phát

Tx Bướu nguyên phát không thể đánh giá được

T0 Không có bướu nguyên phát


T1 Bướu <2 cm

T2 Bướu >2 cm và <4 cm

T3 Bướu >4 cm hoặc xâm lấn ít

T4a Bướu ăn lan khỏi vỏ bao giáp và xâm lấn bất cứ cấu trúc nào sau đây: mô mềm dưới da,
thanh quản, khí quản, thực quản, thần kinh hồi thanh quản

T4b Bướu xâm lấn màng cân trước cột sống, mạch máu trung thất hoặc bọc quanh động mạch
cảnh

T4a* Bướu (bất kể kích thước) khu trú trong tuyến giáp (chỉ dành cho carcinôm không biệt
hoá)

T4b* Bướu (bất kể kích thước) ăn lan khỏi tuyến giáp (chỉ dành cho carcinôm không biệt hoá)
Xếp hạng lâm sàng theo T,N,M
(N) Hạch vùng

Nx Hạch vùng không thể đánh giá được

N0 Không có hạch di căn

N1 Hạch vùng có di căn

N1a Di căn hạch nhóm VI (hạch trước khí quản và hạch cạnh khí quản gồm hạch trước thanh
quản và hạch Delphian)

N1b Di căn các hạch khác cùng bên, hai bên hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch trung thất trên
Xếp hạng lâm sàng theo T,N,M

(M) Di căn xa

Mx Di căn xa không thể đánh giá được

M0 Không có di căn xa

Mx Có di căn xa
Xếp giai đoạn

Carcinom dạng nhú hoặc nang dưới 45 tuổi:
Giai đoạn 0 bất kỳ T bất kỳ N M0
Giai đoạn I bất kỳ T bất kỳ N M1
Xếp giai đoạn

Carcinôm dạng nhú hoặc nang, > 45 tuổi và carcinôm dạng tuỷ:
Giai đoạn 0 Giai đoạn 1 Giai đoạn III Giai đoạn IVa Giai đoạn
IVb
Giai đoạn IVc
T1 T2 T0 T1,T2,T3 T1 T2 T3
T4a
T4b Bất kỳ T
N0 N0 N1
N1a
N1b
N0 N1
Bất kỳ N Bất kỳ N
M0 M0 M0
M0
M0 M0 M1
Xếp giai đoạn


Carcinôm không biệt hoá (tất cả các cas là giai đoạn IV):
Giai đoạn IVA T4 A Bất kỳ N M0
Giai đoạn IV B T4 B Bất kỳ N M0
Giai đoạn IVC T bất kỳ Bất kỳ N M1
ĐiỀU TRỊ

PT: điều trị chính yếu cho các loại carcinôm

Liệu pháp kích tố đè nén được chỉ định cho hầu hết các carcinôm biệt hoá tốt .

Liệu pháp
131
I được chỉ định cho các carcinôm biệt hoá tốt có nguy cơ cao như lớn tuổi (> 45
tuổi), bướu lớn (> 4 cm), xâm lấn vỏ bao giáp hoặc di căn xa, sau khi đã cắt bỏ hoàn toàn giáp
và nạo vét hạch.

Xạ trị ngoài và hoá trị dành cho các carcinôm giáp biệt hoá kém hay không biệt hoá
Phẫu thuật

Mức độ rộng của PT còn bàn cãi dựa vào KT, mức độ xâm lấn, diễn tiến của bướu.

Các loại PT được chấp nhận hiện nay là:
- Cắt thuỳ giáp toàn phần.
- Cắt giáp quá bán (subtotal thyroidectomy) chừa lại khoảng 2-4 gram mô giáp.
- Cắt giáp gần toàn phần (neartotal thyroidectomy) chừa lại khoảng 1 gram mô giáp và
- Cắt giáp toàn phần.
- Nạo hạch cổ chức năng (nhóm II, III,IV, VI) thường được lựa chọn nhất.
Cắt thuỳ giáp toàn phần


Bướu nằm gọn một bên

Không di căn

Biệt hóa tốt, <1cm

Ít nguy cơ: trẻ, nữ
Cắt giáp gần total hay total

PT lý tưởng

K ít biệt hóa

K dạng tủy
Xử lý hạch vùng

Không làm tăng thời gian sống

Dạng nhú: nạo để phòng tái phát

Dạng tủy : đa số bn nên làm

Nạo hạch cổ tận gốc: mô hạch I,II,III,IV,V & mô khg phải hạch: TK XI, cơ ức đòn chủm…

Nạo hạch cổ tận gốc biến đổi: bảo tồn một vài tp khg phải hạch.

Nạo hạch cổ chọn lọc: bảo tồn một hay nhiều

Nạo hạch mở rộng: lấy hạch khác tp trên.
Liệu pháp kích tố đè nén


Dựa vào cơ chế phản hồi ngược.

Thyroxin liều cao để ức chế TSH, kìm hãm sự phát triển trong các carcinôm biệt hoá tốt.

Liều dùng được cân nhắc với tác dụng phụ trên tim mạch, xương, và độc giáp trạng nhất là ở người
lớn tuổi.

Nồng độ TSH trong máu được duy trì trong khoảng 0,1-0,5 mU/L ở nhóm nguy cơ thấp và nhỏ hơn
0,01 mU/l ở nhóm nguy cơ cao
Liệu pháp
131
I

Dựa vào cơ chế hấp thu iốt của các carcinôm biệt hoá tốt.

Được dùng hỗ trợ sau mổ để diệt mô giáp hay bướu còn sót và trong các trường hợp di căn xa
có bắt iốt.

Liều
131
I từ 30 mCi đến 200 mCi tuỳ vào tuổi, mức độ xâm lấn của các bướu hoặc vị trí di căn
xa.
Xạ trị & Hoá trị

Xạ trị ngoài dành cho các carcinôm biệt hoá không PT được hoặc không bắt iod, hỗ trợ sau mổ
các carcinôm dạng tuỷ hoặc carcinôm không biệt hoá.

Hoá trị ít có vai trò trong carcinôm biệt hoá tốt.
Chỉ định

Đối với carcinôm biệt hoá tốt

Cắt trọn thuỳ khi KT <= 1,5 cm và có nguy cơ thấp kèm theo thyroxin sau mổ

Cắt giáp gần total hay total dùng cho các cas có nguy cơ cao. + 131I và thyroxin sau mổ.

Nạo hạch cổ khi sờ thấy trên LS hay s. âm nghi ngờ, hoặc trong lúc mổ nghi ngờ hạch di căn có
thể cắt lạnh để quyết định điều trị.
Chỉ định
Đối với carcinôm dạng tuỷ

Cắt giáp total+ nạo hạch cổ phòng ngừa một bên khi bướu lớn hơn 1cm.

Hai bên trong cas di truyền và xạ trị sau mổ khi có nguy cơ tái phát cao.

Không có vai trò của liệu pháp
131
I.