07 điều trị bệnh thận mạn

Điềutrị bệnh thậnmạn
TS.BS.NguyễnTúDuy
Phân môn Thận ‐ Bộ Môn Nội ĐHYD
Số liệuvề tỉ lệ lưuhànhbệnh thậnmạn ở
Mỹ KhảocứuNHANES2005–2010
NHANESparticipants2005–2010,age20&older;single‐sampleestimatesofeGFR &ACR.
USRDS:USRENALDATASYSTEM
NHANES:NationalHealthandNutritionExaminationSurvey
Tỉ lệ lưuhànhcủaBTMtrong khảocứu
NHANEStheo các yếutố phân loại
NHANES1988–1994&2005–2010participantsage20&older;single‐sampleestimatesofeGFR &ACR.eGFR calculatedusingthe
CKD‐EPIequation.eGFR calculatedusingtheCKD‐EPIequation.
Số liệuvề tỉ lệ lưuhànhbệnh thậnmạn ở
mộtsố nước
Quốc gia Tiêu chuẩnchẩn đoán Đốitượng nghiên cứuTỉ lệ lưuhành
Hàn Quốc
1
Tiểu albumin vi lượng Không tăng HA ,không TĐ 2,8%
Hàn Quốc
1
tăng HA
TĐ
10%
16%
Iceland
2
eGFR <<60mL/phút /
1,73m2
Nam
Nữ
5%

12%
Đài loan
3
eGFR <<60mL/phút /
1,73m2
Dân số chung 7%
NaUy
4
Tiêu chuẩncủa KDOQI Dân số chung 10,2%
1
Choietal(2006)PrevalenceofprehypertensionandhypertensioninaKoreanpopulation:KoreanNationalHealthandNutritionSurvey2001.JHypertens
24:1515‐1521.
2
Viktorsdottir,O.,R.Palsson,M.B.Andresdottir,T.Aspelund,V.Gudnason &O.S.Indridason,(2005)Prevalenceofchronickidneydiseasebasedon
estimatedglomerularfiltrationrateandproteinuriainIcelandicadults.Nephrol DialTransplant 20:1799‐1807.
3
Hsu,C.C.,S.J.Hwang,C.P.Wen,H.Y.Chang,T.Chen,R.S.Shiu,S.S.Horng,Y.K.Chang&W.C.Yang,(2006)HighprevalenceandlowawarenessofCKDin
Taiwan:astudyontherelationshipbetweenserumcreatinineandawarenessfromanationallyrepresentative
survey.AmJKidneyDis 48:727‐738.
4
.Hallan,S.I.,J.Coresh,B.C.Astor,A.Asberg,N.R.Powe,S.Romundstad,H.A.Hallan,S.Lydersen &J.Holmen,(2006)Internationalcomparisonofthe
relationshipofchronickidneydiseaseprevalenceandESRDrisk.JAmSoc Nephrol 17:2275‐2284.
Tử vong dobệnh lý tim mạch củaBN
BTMsovớidânsố chung
FoleyRN,Parfrey PS,Sarnak MJ:Clinicalepidemiologyofcardiovasculardisease
inchronicrenaldisease.AmJKidneyDis32:S112‐S119,1998suppl 3.
Mối liên quan giữatử vong,nguy cơ tim
mạch vớieGFRvàACR
Thedefinition,classification,andprognosisofchronickidneydisease:aKDIGOcontroversiesconferencereport.
LeveyAS,deJongPE,CoreshJ,etal.KidneyInt 2011;80:17‐28)

Các bướctrongđiềutrị bệnh thậnmạn
• Điềutrị bệnh lý nguyên nhân nếu được
• Điềutrị các nguyên nhân gây tổnthương thậncấptínhtrên
nềnbệnh thậnmạn
• Điềutrị làm chậmtiếntriểnbệnh thậnmạn
• Điềutrị các biếnchứng củabệnh th ậnmạngiaiđoạntrễ
Điềutrị làm chậmtiếntriểnBTMvà
giảmnguycơ tim mạch
Canthiệpdinhdưỡng
Thay đổilốisống
Kiểm soát huyếtápvàđường huyết
Giảm albuminniệu
Vấn đề canthiệpthayđổi lốisống
ởBNBTM
• KDIGOkhuyếncáogiảmlượngnatrinhậphàngngàyxuống
dưới90mmol (<2g)tươngứngvới5gofNaCltrừkhicó
chốngchỉđịnh.(1C)
• KDIGOkhuyếncáoBNcóchươngtrìnhtậpthểdụctươngứng
vớitìnhtrạngtimmạchvàkhảnăngdungnạp,cốgắngđạt
mứctốithiểu30phút/lầnvà5lầnmỗituần.(1D)
• KDIGOđềnghịgiảmlượngalcoholnhập xuốngmức≤2lần
lượnguống tiêuchuẩnmỗingàychonamvà≤1 lầnlượng
uống tiêuchuẩnmỗingàychonữ.(2D)
Vấn đề dinh dưỡng và kiểmsoát
đường huyết ởBNBTM
• KDIGOđềnghịđạtvàduytrìcânnặngởmứcBMI20to25.
(1D)
• KDIGO2012đề nghị giảmlượng proteinnhậpxuống mức
0,8g/kg/ngày ởBNcó ĐTĐ(2C)hoặc không có ĐTĐ(2B)và
eGFR<30ml/phút/1m

2
73với điềukiệnBNđượcgiáodục
thích hợp;
• KDIGOđề nghị tránh sử dụng lượng proteinnhập>1,3g/kg
/ngày ởBNngườilớncónguycơ BTMtiếntriển.(2C)
• ỞBNBTMcó ĐTĐ,mứcHbA1Cmụctiêulà7%theo khuyến
cáo củaHội Đái tháo đường Hoa Kỳ.MứcHbA1cnày có thể
phả
i điềuchỉnh theo từng cá nhân;
Điềutrị hạ áp ởBNBTMchưalọcmáu
không có ĐTĐ
• VớiBNcó albuminniệu <30mg/24giờ,KDIGOkhuyếncáo
duy trì huyế táp tâm thu ≤140mmHgvà tâm trương ≤90
(1B)
• VớiBNcó albuminniệu 30‐300mg/24giờ,KDIGOđề nghị
duy trì huyết áp tâm thu ≤130mmHgvà tâm trương ≤80(2D)
• VớiBNcó albuminniệu >300mg/24giờ,KDIGOđề nghị duy
trì huyết áp tâm thu ≤130mmHgvà tâm trương ≤80(2C)
• Sử dụng thuốc ứcchế menchuyểnhoặcthuốc ứcchế thụ thể
angiotensin.
Điềutrị hạ áp ởBNđái tháo đường có
BTMchưalọcmáu
• VớiBNcó albuminniệu <30mg/24giờ,KDIGOkhuyếncáo
duy trì huyế táp tâm thu ≤140mmHgvà tâm trương ≤90
(1B)
• VớiBNcó albuminniệu >30mg/24giờ,KDIGOđề nghị duy
trì huyết áp tâm thu ≤130mmHgvà tâm trương ≤80(2D)
• Sử dụng thuốc ứcchế menchuyểnhoặcthuốc ứcchế thụ thể
angiotensin.
• Hiệphội đái tháo đường Hoa Kỳ khuyếncáokhôngphốihợp

thuốc ứcchế menchuyểnvàthuốc ứcchế thụ thể
angiotensin.
Kiểm soát lipidmáu ởBNBTM
• Các khuyếncáodựa nhiều vào nghiên cứu
SHARP
• Cầnthamkhảocáchướng dẫn điềutrị mới
củaHộitimmạch Mỹ,Hộitimmạch Châu Âu
và Hội Đái Tháo Đường Mỹ
Riskratio&95%CI
Simv/Ezebetter Placebobetter
Non‐dialysis(n=6247)
Dialysis(n=3023)
MajorAtheroscleroticEvent
Simv/Eze
(n=4650)
296 (9.5%)
230(15.0%)
526(11.3%)
Placebo
(n=4620)
373(11.9%)
246(16.5%)
619(13.4%)
17%SE5.4
reduction
(p=0.0021)
0.6 1.0 1.2 1.40.8
SHARP: Các biếncố xơ vữa động mạch
quan trọng theo tình trạng thận
Nosignificantheterogeneitybetweennon‐dialysisanddialysispatients

(p=0.25)
(Lancet 2011;377:2181–2192)
Hướng dẫn điềutrị rốiloạn lipidmáu
ởBNBTMtheo ESC2011
Ở BNcó BTMgiai đoạn2‐4
Hạ LDL‐Cđược khuyếncáolàmục tiêu chính của điềutrị (IA)
Hạ LDL‐Clàm giảmnguycơ bệnh TMnên được xem xét (IIaB)
Nên xem xét sử dụng statin(IIaB)
Nên xem xét sử dụng statinhoặc statinphốihợpvới1thuốc
khác để đạtmứcLDL‐C<70mg/dL (IIaC)
ỞBNcó B TMgiai đoạn5
Việcsử dụng statincó độ thạnh thảigiớihạn quathậnbắtbuộc
phải dùng ởli ềuthấp.Có thể sử dụng n‐3fattyacid
ESC/EAS,(2011)Guidelinesforthemanagementofdislipidemia.EuropeanHeartJournal 32:1769‐181 8.
Hướng dẫn điềutrị củaKDOQI2012
liên quan BNĐTĐcó BTM
Đốitượng ThuốcTácđộng mong
muốn
Mức độ
 BNĐTĐ có
bệnh thậnmạn
 BNghép thận
GiảmLDL‐Cnhư
statinshoặc
statin/ez etimibe
↓nguy cơ các biến
cố quan trọng doxơ
vữa động mạch
1B
Đốitượng ThuốcHiệuquả Mức độ

 BNĐTĐđang
lọcmáu
Không khởi động
điềutrị statins
1B
Hướng dẫn điềutrị hạ cholesterolmáu
ởBNcó B TMtheo KDIGO2013
• BN≥50tuổicóeGFR<60ml/phút /1,73m
2
dachưa điềutrị
lọcmáuhoặcghépthận:sử dụng statinhoặcphốihợp
statin/ezetimibe (1A).
• BN≥50tuổicóeGFR≥60ml/phút /1,73m
2
da:điềutrị bằng
statin(1B).
• BN18–49tuổi có B TMchưa điềutrị lọcmáuhoặcghépthận:
điềutrị bằng statinkhi bệnh nhân có ít nhấtmộttrongcácyếu
tố sau (2A):
– (1)Bệnh mạch vành đã đượcchẩn đoán (nhồimáucơ tim hoặctái
tướimáumạch vành),(2)Tiểu đường,(3)Độtquị trước đó,(4)tiên
lượng tỉ mớimắc trong vòng 10nămcủatử vong dobệnh mạch vành
hoặcnhồimáucơ tim không gây tử vong >10%
KDIGO2013:hướng dẫn điềutrị hạ
cholesterolmáu ởBNcó B TM
• BNcó B TMđang lọcmáu:không khởi động điềutrị statins
hoặc statin/ezetimibe (2A).
• BNđang điềutrị vớistatinshoặc statin/ezetimibe tạithời
điểmbắt đầulọcmáu:tiếptụcsử dụng các thuốc này (2C).
• BNghép thậnngườilớn:điềutrị với statin(2B).

• Cầnlưuýlà các khuyếncáocóthể phảithayđổidựatheokết
quả củanhững nghiên cứumới
HR Simva* EZ/Simva* p-value
A
ll-cause death 0.99 15.3 15.4 0.782
CVD 1.00 6.8 6.9 0.997
CHD 0.96 5.8 5.7 0.499
MI 0.87 14.8 13.1 0.002
Stroke 0.86 4.8 4.2 0.052
Ischemic stroke 0.79 4.1 3.4 0.008
Co
r
revasc ≥ 30d 0.95 23.4 21.8 0.107
U
A
1.06 1.9 2.1 0.618
CVD/MI/stroke 0.90 22.2 20.4 0.003
Ezetimibe/Simva
Better
Simva
Better
Individual Cardiovascular
Endpoints and CVD/MI/Stroke
0.6 1.0 1.4
*7-year
event rates (%)
Vấn đề xử trí bệnh lý xương chất
khoáng ởBNBTM
MứcđộphổbiếncủarốiloạnCa,Pvà
PTHtrongBTM

KDIGO2009
Mứcđộphổbiếncácloạibệnhlý
xươngởBNcóBXCKdoBTM
KDIGO2009
Tầnsuấttheodõixétnghiệmđánhgiá
BXCKdoBTM
KDIGO2009
Nồng độ Ca và Pmáu mụctiêuởBN
BTMtheo KDIGO
KDIGO2009
Khuyếncáoxử trí tăng phosphat máu
củaKDIGO2009
KDIGO2009