BỆNH MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH
YẾU TỐ NGUY CƠ- CHẨN ĐOÁN- ĐiỀU TRỊ
PGS.TS HOÀNG QUỐC HÒA
GIÁM ĐỐC BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
TPHCM 12/2014
BỆNH MẠCH VÀNH (BMV)
• ĐẠI CƯƠNG
– BỆNH MẠCH VÀNH (BMV)
• Hẹp > 50% lòng ĐM thượng tâm mạc hoặc
• Hẹp ĐMV do nguyên nhân xơ vữa.
– Nguyên nhân tử vong và bệnh tật hàng đầu ở các nước
phương Tây, Hoa Kỳ: 6 ca tử vong thì có 1 là bệnh tim
thiếu máu cục bộ.
– Nguyên nhân:
• Xơ vữa → Hẹp ĐMV hoặc tắc
• Nguyên nhân khác:
– Bất thường ĐMV bẩm sinh - Cầu cơ
– Viêm mạch - Xạ trị, Cocaine
– Bệnh cơ tim phì đại
– Co thắt mạch vành, hội chứng X, bóc tách ĐMV
Washington 2010 p101. Washington 2014 p112
2
BỆNH MẠCH VÀNH (BMV)
• ĐẠI CƯƠNG
– CÁC HÌNH THÁI BiỂU HiỆN BỆNH ĐMV
• Đau thắt ngực ổn định
• Hội chứng mạch vành cấp (ACS)
• Đột tử do tim
• Suy tim
• Thiếu máu cơ tim yên lặng (silent ischemia)
Washington 2014 p112
3
A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
1. Yếu tố nguy cơ không thay đổi được
• Tuổi nam ≥ 45, nữ ≥ 55.
• Giới nam > nữ
• Tiền căn gia đình (bố mẹ, anh chị) mắc bệnh mạch vành
sớm nam ≤ 55 tuổi, nữ ≤ 65 tuổi.
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 163
4
A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
2. Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
• Đái tháo đường.
• Tăng huyết áp.
• Rối loạn chuyển hóa lipid.
– Tăng Lipoprotein (tăng LDL-C).
– Giảm HDL-C.
– Tăng Triglycerides.
• Bệnh mạch máu ngoại biên, đột quỵ, phình ĐMC
• Bệnh thận mãn, tự miễn.
• Tiền căn tiền sản giật hoặc đái tháo đường thai kỳ
• Yếu tố gây viêm (CRP)
• Tăng Homocysteine
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 163. Washington 2014 p113
5
A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
2. Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
• Béo phì (BMI ≥ 25 kg/m
2
).
• Stress (căng thẳng).
• Hút thuốc lá (ngưng hút 15 năm không hút)
• Rượu (> 3 đơn vị/ngày)
• Ít vận động thể lực
• Viêm quanh răng do vi trùng (periodontitis).
• Cúm (influenza): gần đây có nhiều bằng chứng cho rằng
cúm mùa có thể kích hoạt nhồi máu cơ tim.
• Clamydia pneumonia liên quan đến xơ vữa động mạch
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 163. Washington 2014 p113
6
A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
3. Yếu tố nguy cơ dự báo sau 10 năm
Theo thang điểm Framingham point scores: nam và nữ
(dựa vào 5 thông số)
1. Tuổi
2. Cholesterol TP
3. Hút thuôc hoặc không
4. HDL-C
5. Huyết áp tâm thu
Phân ra 3 mức độ:
• Nguy cơ cao (> 20% CHD Risk)
• Nguy cơ trung bình (10-20% CHD Risk)
• Nguy cơ thấp (< 10% CHD Risk)
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 36-39. Washington 2010 p99-100
7
A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
3. Yếu tố nguy cơ dự báo sau 10 năm
Theo thang điểm Hội tim mạch châu Âu: nam và nữ
(dựa vào 4 thông số)
1. Tuổi
2. Cholesterol TP
3. Hút thuôc hoặc không
4. Huyết áp tâm thu
Phân ra 4 mức độ:
• Nguy cơ rất cao (CVD Risk score ≥ 10%)
• Nguy cơ cao (CVD Risk score ≥ 5%- <10%)
• Nguy cơ trung bình (CVD Risk score ≥ 1% - <5%)
• Nguy cơ thấp (CVD Risk score < 1%)
European guidelines on CVD prevention 2012 (www.escardio.org/guidelines) p 6-12
8
A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
3. Yếu tố nguy cơ dự báo sau 10 năm
European guidelines on CVD prevention 2012 (www.escardio.org/guidelines) p 9-12
9
A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
Phân tầng nguy cơ theo Hội tim mạch châu Âu
Nguy cơ rất cao (very high risk):
• Bệnh tim mạch đã được xác định: NMCT, bắc cầu ĐMV, tái
thông ĐM khác, đột quỵ thiếu máu não, bệnh mạch máu
ngoại biên.
• Đái tháo đường I hoặc II kèm:
+ ≥ 1 YTNC tim mạch
+ Hoặc tổn thương cơ quan đích (đạm niệu vi thể 30-
300mg/24 giờ).
• Bệnh thận mãn nặng ( GFR < 30ml/phút/1,73m
2
)
• Nguy cơ 10 năm ≥ 10%
European guidelines on CVD prevention 2012 (www.escardio.org/guidelines)
10
A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
Phân tầng nguy cơ theo Hội tim mạch châu Âu
Nguy cơ cao:
• Rối loạn lipid máu gia đình và THA nặng.
• ĐTĐ tip 1 hoặc 2 không kèm: YTNC tim mạch hoặc tổn
thương cơ quan đích.
• Bệnh thận mãn (CKD) trung bình (GFR: 30-
59ml/phút/1,73m
2
)
• Nguy cơ 10 năm ≥ 5% → < 10%
European guidelines on CVD prevention 2012 (www.escardio.org/guidelines)
11
A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
Phân tầng nguy cơ theo Hội tim mạch châu Âu
Nguy cơ trung bình:
• Nguy cơ tim mạch 10 năm ≥ 1% → < 5%.
• Nhiều người trung niên thuộc nhóm này.
Nguy cơ thấp:
• Nguy cơ tim mạch 10 năm < 1%
European guidelines on CVD prevention 2012 (www.escardio.org/guidelines)
12
A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
Dự phòng
• Chế độ ăn DASH (Diet Approach to Stop Hypertension)
– Nhiều rau, củ, quả.
– Giảm mỡ bảo hòa, muối.
• Bỏ thuốc lá (ngưng 15 năm sau không hút).
• Vận động thể lực
– Trung bình > 150 phút/tuần (30-60 phút/ ngày)
– Nặng > 75 phút/tuần.
• Hormon thay thế, chống oxy hóa, acid folic: không chỉ định
trong dự phòng nguyên phát và thứ phát.
• Rượu: nên uống 1-2 đơn vị/ngày (tăng HDL-c, tăng ly giải
huyết khối, chống kết tập tiểu cầu, giảm hsCRP)
Washington 2014 p 113-114. Braunwald 2012 p 1025-1026
(1 đv rượu: 40ml rượu mạnh, 150 ml rượu vang, 350 ml bia)
13
A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
Dự phòng
• Trọng lượng
– Duy trì BMI 20 - <25 kg/m
2
.
– Vòng bụng nam < 90cm, nữ < 80cm.
• HA < 140/90 mmHg.
• Đái tháo đường
– HbA1C < 7%
– HA < 140/80 mmHg.
– Thêm statin → giảm nguy cơ tim mạch
• Nguy cơ tim mạch 10 năm: trung bình và cao: nên dùng
Aspirin 75-162 mg/ngày (vì lợi ích > nguy cơ)
Washington 2014 p 115. European Guidelines 2012 p 3-4
14
A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
Dự phòng
Kiểm soát lipid máu
• Mục tiêu hạ LDL-c (mục tiêu chính)
– YTNC rất cao : < 70mg/dl (<1,8 mmol/l)
hoặc giảm >50% LDL-C ban đầu
– YTNC cao: < 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l)
– YTNC trung bình: < 115 mg/dl (<3 mmol/l)
Thuốc ưu tiên: statins
• Điều trị HDL-c thấp (nam <40mg/dl, nữ < 50mg/dl)
– Không thuốc: vận động, giảm cân, không hút thuốc, giảm
thức ăn có carbohydrate cao (>60% calories), kiểm soát
đái tháo đường tốt.
– Thuốc: Niacin, fibrates.
Washington 2014 p 106-108. European Guidelines 2012 p4
15
16
17
18
19
20
A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
Dự phòng
Kiểm soát lipid máu
• Điều trị Triglycerides cao (TG)
– Phân loại: Bình thường < 150 mg/dl
Bình thường cao: 150-199 mg/dl
Cao 200-499 mg/dl
Rất cao ≥ 500 mg/dl
– Điều trị: gồm Niacin, fibrates và aicd béo omega 3 liều
cao 1-6g. Mục tiêu chính: ngừa viêm tụy cấp khi TG tăng
cao, khi TG thấp hơn (< 500 mg/dl )→ kiểm soát LDL-c là
chính (statins)
Washington 2014 p 105-106
(Tăng TG nặng: 1000-1999 mg/dl, quá nặng ≥ 2000 mg/dl)
21
B. CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Đặc điểm cơn đau:
ĐM thượng tâm mạc hẹp < 50%→ không ĐTN (trừ thân chung)
Hẹp > 70% → ĐTN khi gắng sức.
Hẹp > 90% → ĐTN khi nghỉ
• Điển hình: 3 dấu chứng
Đau sau xương ức
Kích hoạt bởi stress hoặc gắng sức
Giảm khi nghỉ hoặc ngậm Nitroglycerine
• Không điển hình: chỉ có 2 trong 3 dấu chứng trên.
• Đau thắt ngực không do tim: chỉ có 1 hoặc không có dấu
chứng nào.
(bệnh nhân nữ, đái tháo đường, thận mãn → ĐTN không điển
hình, có thể chỉ có: khó thở, đau thượng vị, buồn nôn.
Washington 2014 p 111-115
22
B. CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
2. Phân độ cơn đau thắt ngực:
Phân độ theo Hội tim mạch Canada (CCS: Canadian
Cardiovascular Society Classification System)
• Độ 1: ĐTN khi gắng sức nặng, kéo dài.
• Độ 2: ĐTN khi vận động trung bình: leo hơn 1 tầng lầu hoặc
đi bộ hơn 2 block nhà.
• Độ 3: ĐTN khi vận động nhẹ: leo không được 1 tầng lầu, đi
không được 2 block nhà.
• Độ 4: ĐTN xẩy ra với bất kỳ vận động nào, thậm chí ngay
lúc nghỉ
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 24-25. Washington 2014 p 116
23
B. CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
3. Chẩn đoán phân biệt
Đau thắt ngực không do bệnh mạch vành:
• Thuyên tắc phổi (pulmonary embolism: PE)
– Đau giống nhồi máu cơ tim nếu tắc trung tâm.
– Đau kiểu màng phổi nếu tắc ngoại biên.
– Thường phối hợp khó thở hoặc ho ra máu.
– Có thể trụy mạch nếu nhồi máu phổi rộng.
– Điện tâm đồ 20% có S1Q3T3 (thuyên tắc rộng).
– D- Dimer tăng, CT ngực có thuốc cản quang giúp xác định.
• Viêm màng phổi:
– Đau tăng khi thở.
– Thường phối hợp với ho.
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr117-118.
24
B. CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
3. Chẩn đoán phân biệt
Đau thắt ngực không do bệnh mạch vành:
• Đau màng ngoài tim (pericardial pain):
– Có thể nhầm với đau thắt ngực hoặc đau kiểu viêm màng phổi.
– Cúi gập người về phía trước cơn đau màng tim sẽ giảm.
• Đau do viêm thực quản thường kèm theo nôn.
• Bóc tách động mạch chủ :
– Đau dữ dội (tearing) khác với cơn đau mạch vành kiểu ép chặt,
đè nặng (crushing).
– Thường lan sau lưng.
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr117-118.
25
