Hôn mê tăng và hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường

Cấp cứu tăng, hạ đường huyết
Cấp cứu tăng, hạ đường huyết
ở bệnh nhân đái tháo đường
ở bệnh nhân đái tháo đường
BS Trần Quang Nam
BS Trần Quang Nam
Bộ Môn Nội Tiết ĐHYD TPHCM
Bộ Môn Nội Tiết ĐHYD TPHCM
Mục tiêu
Mục tiêu
•
Nhận biết và phân biệt được nhiễm axit
ceton, tăng áp lực thẩm thấu liên hệ đến đái
tháo đường
•
Xử trí nhiễm ceton và tăng ALTT
•
Xử trí hạ đường huyết
•
Xử trí thích hợp
•
Biết được khi nào phải chuyển cho bác sĩ
chuyên khoa
Tỉ suất tử vong
Tỉ suất tử vong
•
Nhiễm ceton acid (DKA) < 5% (2-5%)
•
Tăng ALTTM (Hyperosmolar Hyperglycemic
State [HHS]) ~15% (12-42%)
•

Tỉ lệ mới mắc:
DKA: 4,6-8/1000 BN/năm
HHS: 0,6-1/1000 BN/năm
Vai trò của insulin
Vai trò của insulin
Chẩn đoán nhiễm axít ceton (DKA)
Chẩn đoán nhiễm axít ceton (DKA)
•
Tăng ĐH (glucose >300 mg/dL)
•
Nhiễm ceton (Aceto acetate, Beta-
Hydroxybutyrate, Aceton)
•
Nhiễm toan chuyển hóa (pH <7.3 và
bicarbonate <15 mEq/L, anion gap>=16 )
•
Có đường và ceton trong nước tiểu
•
Xảy ra cả ĐTĐ 1 và ĐTĐ 2

Chẩn đoán Tăng ALTTM (HHS)
Chẩn đoán Tăng ALTTM (HHS)
•
Tăng ĐH > 600 mg/dL(>33.3 mmol/L)
•
Thiếu nước trầm trọng
•
Không nhiễm ceton (ceton trong máu)

•
Tăng ALTT huyết thanh (>330 mOsm/kg)
•
Thay đổi tri giác/mê mệt (stupor)
•
Thường xảy ra ở ĐTĐ 2
Biểu hiện của DKA & HHS
Biểu hiện của DKA & HHS
Biểu hiện Biến chứng cấp
DKA HHS
Khởi phát
Phát triển<24
giờ
Phát triển trong
nhiều ngày
Yếu tố thúc đẩy
Khơng đủ liều Insulin (bỏ liều hay khơng
tn thủ)
+ +
Nhiễm trùng (VP/NTT/NT tiêu hố/nhiễm
trùng huyết)
+++ +++
Nhồi máu (não, mạch vành, mạc treo,
ngọai vi)
+ ++
Dùng các thuốc khác (corticoid, lợi tiểu,
thuốc tâm thần )
+ +
Bệnh mạn tính (thận,tim) +
ĐTĐ típ mới khởi phát

+
+
Nguyên nhân thúc đẩy tăng ALTT
Nguyên nhân thúc đẩy tăng ALTT
•
Các thuốc điều trị:
Glucocorticoids, Lợi tiểu,
Phenytoin, Thuốc chẹn Alpha-
adrenergic and Beta-adrenergic,
Diazoxide
•
Thủ thuật điều trị: lọc thận, lọc
màng bụng, nuôi ăn quá tải
•
Các bệnh cấp tính, mạn tính:
nhiễm trùng, tim mạch, tâm
thần, mất cơ chế khát, viêm tụy
cấp…
Biểu hiện của DKA & HHS
Biểu hiện của DKA & HHS
Biểu hiện
Biến chứng cấp
DKA HHS
Triệu chứng thực thể & cơ năng
Khó thở
+
Giảm cân +
+
Uồng nhiều +
+

Buồn ói/ói
+
-
Khát
+ +
Đau bụng
+
-
Biểu hiện Biến chứng cấp
DKA HHS
Dấu hiệu thực thể
Nhịp tim nhanh + +
Niêm khô/ Giảm độ căng da + +
Mất nước + ++
Hạ huyết áp + +
Tăng huyết áp +
Ngủ gà (Lethargy) +/- ++
Sốt - -
Thở kiểu Kussmaul (nhanh, sâu) +
Dấu TK khu trú/co giật - +
Biểu hiện của DKA & HHS
Biểu hiện của DKA & HHS
Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng
•
DKA:
- Tăng đường
huyết
- Toan chuyển
hóa

- Tăng ceton máu
HHS:
-
Tăng đường huyết
nặng
-
Tăng áp lực thẩm thấu
và mất nước
- Không nhiễm ceton
Tiêu chí chẩn đóan của DKA & HHS
Tiêu chí chẩn đóan của DKA & HHS
HHS Thông số DKA
↑↑
33.3 – 66.6 mmol/L
(600 – 1200 mg/dL)
Glucose
16.7–33.3 mmol/L
(300 – 600 mg/dL)
(<250 mg%: BN trẻ, ăn kém,
dùng insulin trước, ức chế tân
sinh đường)
↑
BT - ↑
135 – 145 mEq/L
Natri
125 – 135 mEq/L BT
BT
Kali
BT –
↓

BT
Magnesium
BT
BT
Chloride
BT
BT
Phosphate
↓
Tiêu chí chẩn đóan của DKA & HHS
Tiêu chí chẩn đóan của DKA & HHS
HHS Thông số DKA
330 – 380
mOsm/L
Osmolality
300–320
mOsm/L
↑
+ / -
Ketones HT
++++
BT, ↓ nhẹ
HCO 3 <15
↓
ph > 7.3
pH Động mạch
ph = 6.8 - 7.3

BT
P

CO2
động
mạch
20 – 30

BT–↑ nhẹ
Anion Gap*
↑
Bạch cầu
10.000-15.000 dù không
nhiễm trùng
BT= Bình thường
* Na-(Cl+HCO
3
)
Tiêu chí chẩn đóan của DKA & HHS
Tiêu chí chẩn đóan của DKA & HHS
DKA nhẹ DKA vừa DKA nặng HHS
Plasma glucose
(mg/dL)
> 250 > 250 > 250 > 600
pH máu ĐM
7.25-7.30 7.00-7.24 < 7.00 > 7.30
Bicarbonate
(mEq/L)
15 – 18 10 - <15 < 10 > 15
Cetones niệu
+ + + ít
Cetones máu
+ + + ít

ALTT huyết thanh
(mOsm/kg)
Thay đổi Thay đổi Thay đổi > 320
Khoảng trống
Anion
> 10 > 12 > 12 <12
Tri giác Tỉnh Tỉnh/ngủ gà Mê mệt/Hôn mê Mê mệt/Hôn
mê
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt
•
Nhiễm ceton do nhịn đói
•
Nhiễm ceton do rượu: tiền căn uống rượu,
ĐH thấp hoặc cao <200mg/dL, HCO3 >18
•
Toan ceton + ĐH <200mg/dL nên tìm nguyên
nhân khác.
•
Nhiễm toan khác có tăng khoảng trống
anion: nhiễm axít lactic, ngộ độc methanol,
salicylate, Ethylene Glycol, bệnh thận mạn
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị

Cơn tăng ĐH cấp tính trên bệnh ĐTĐ
Cải thiện
Bình thường
Làm mất thể ceton
Sửa chữa
Tìm và điều trị
Tránh
Thể tích tuần hòan
Tưới máu mô
Glucose HT (Actrapid/Humulin R)
ALTT huyết tươmg
Từ nước tiểu Urine
Từ huyết tương
RL nước điện giải
Các yếu tố thúc đẩy
Gây tai biến do điều trị
Qui trình xử trí tổng quát DKA
Qui trình xử trí tổng quát DKA
Đánh giá
ban đầu
Dịch truyền
tĩnh mạch
Insulin
Potassium
Bicarbonate
Đồng thời bắt đầu truyền dịch tĩnh mạch:
bắt đầu 1.0L of 0.9% NaCl mỗi giờ (15-20 mL/kg/g)
BN PHẢI NHỊN ĂN
Bệnh sử nội

khoa tòan
diện
Khám thực
thể
Nếu Na
>155
mEq/L:
dùng NaCL
0,45%
Các yếu tố quyết định tình trạng đủ nước
Các yếu tố quyết định tình trạng đủ nước
của bệnh nhân hoặc độ trầm trọng của
của bệnh nhân hoặc độ trầm trọng của
giảm thể tích
giảm thể tích
•
Th i gian kéo dài c a tình tr ng t ng đ ng ờ ủ ạ ă ườ
huy tế
•
Ch c n ng th n c a b nh nhânứ ă ậ ủ ệ
•
L ng d ch vào c th b nh nhân có đ hay ượ ị ơ ể ệ ủ
không?
Bù d ch s tùy thu c: huy t đ ng, m t n c, ị ẽ ộ ế ộ ấ ướ
đi n gi i, n c ti uệ ả ướ ể
Đánh giá lại sinh hiệu và tình trạng dịch
DKA / HHS – Dòch truyeàn TM
DKA / HHS – Dòch truyeàn TM
Shock giảm thể tích
TRuyền 0.9%

NaCl
(1.0 L/giờ và/hoặc
plasma expander)
Shock tim
Kiểm tra đều đặn
sinh hiệu và tình
trạng dịch
Hạ HA nhẹ
Tính serum Na
+
hiệu chỉnh
Serum Na
+
↑,
Serum Na
+
BT
TRuyền 0.45% NaCl
250-500ml tùy tình
trạng dịch
Truyền 0.9% NaCl
250-500ml tùy tình
trạng dịch
Serum Na
+
↓
Dịch TM
Kiểm tra tình trạng dịch BN
DKA/HHS – Dòch truyeàn TM
DKA/HHS – Dòch truyeàn TM

Chuyển dịch truyền TM thành dextrose 5%+ NaCL0.45% tốc độ 150-250 mL/g
và insulin Actrapid (0.02-0.05 U/kg/h) TTM .
Mục tiêu: duy trì ĐH 150-200 mg/dL (DKA) tới hết nhiễm toan
hay 200-300 (HHS) cho đến lúc BN tỉnh.
Serum glucose
= 200 mg/dL (DKA), 300mg/dL (HHS)
Đánh giá lại sinh hiệu và tình trạng dịch


Đánh giá lại mỗi 2-4 giờ hoặc cho đến khi sinh hiệu, tình trạng dịch và
các xét nghiệm chuyển hóa ổn định.

Tìm nguyên nhân đưa đến mất bù chuyển hóa.

Sau khi DKA, HHS đã ổn định, BN ăn được: chuyển sang tiêm DD
insulin (phải tiếp tục TTM insulin 1-2 giờ sau đó mới ngưng)
DKA . HHS – Insulin
DKA . HHS – Insulin
Insulin
TM bolus Liều 0.1 U/kg
Truyền TM 0.1
ĐV/kg/giờ
Nếu glucose HT không ↓ 50-75 mg/dL
trong giờ đầu
TM bolus 0,14 u/kg (10IU) mỗi giờ cho
đến khi glucose giảm 50-70 mg/dL
Vẫn giữ liều TTM insulin trước
Serum glucose = 200 mg/dL (DKA)
hoặc 300mg/dL (HHS)
TTM

TTM
Truyền TM 0.14 U/kg/giờ
Chọn 1
trong 2
cách
TTM insulin: nên chọn
Theo dõi ĐH/1-2 giờ,
dễ điều chỉnh liều
vì insulin bán hủy
ngắn
•
Tiêm bắp Actrapid
5-10 IU mỗi giờ
Nếu không tụt HA,
khó chỉnh liều
DKA/HHS – Insulin
DKA/HHS – Insulin
Serum glucose = 200 mg/dL
(DKA) hoặc 300mg/dL (HHS)
Chuyển dịch truyền TM thành dextrose 5%+ NaCL0.45% tốc độ
150-250 mL/g và insulin Actrapid (0.02-0.05 U/kg/h) TTM
Mục tiêu:
-
Duy trì ĐH 150-200 mg/dL (DKA) tới hết nhiễm toan (vì ceton
giảm chậm hơn đường huyết, tránh hạ ĐH)
-
- Duy trì 200-300 mg/dL (HHS) cho đến lúc BN tỉnh.

Đánh giá mỗi 2-4 giờ cho đến khi sinh hiệu, tình trạng dịch và các
xét nghiệm ổn định.


Tìm nguyên nhân.

Sau khi DKA, HHS đã ổn định, BN ăn được: chuyển sang tiêm DD
insulin (phải tiếp tục TTM insulin 1-2 giờ sau đó mới ngưng)
Khi nào chuyển sang TDD
Khi nào chuyển sang TDD
insulin
insulin
•
DKA ổn:
ĐH ổn 200mg/dL
HCO3>15
pH tĩnh mạch >7,3
Khoảng trống anion <=12;
BN ăn được
•
HHS: tỉnh táo, ăn được, ALTT máu bình
thường