PHÙ PHỔI cấp CK i 2014

PHÙ PHỔI CẤP
TS.BS. Đinh Hiếu Nhân
I. ĐỊNH NGHĨA

Phù phổi cấp là tình trạng thoát dịch từ mạch
máu phổi vào trong mô kẻ và phế nang phổi.

Cơ chế:
(1) Mất cân bằng của luật Starling (tăng áp lực mao
mạch phổi, giảm áp lực keo huyết tương, giảm áp
lực mô kẻ.)
(2) (2) Tổn thương hàng rào phế nang – mao mạch.
(3) (3) Tắc nghẽn hệ thống bạch huyết.
(4) (4) Vô căn hay không biết cơ chế.
Phù phổi cấp do tim.

Là bệnh cảnh cấp
cứu thường gặp -
15-20,000 trường
hợp nhập viện
mỗi năm tại Anh.

Tử vong 15-20%.
II. SINH LÝ BỆNH HỌC
Trao đổi khí tại phế nang
Microvascular fluid exchange in lung
small gaps between
small gaps between
endothelial cells
endothelial cells
tight junctions

tight junctions
Peribronchovascular InterstitiumLymphatic Drainage


Tăng áp lực cuối tâm trương
Tăng áp lực cuối tâm trương
thất trái và tăng áp lực nhĩ trái
thất trái và tăng áp lực nhĩ trái


Tăng nhanh áp lực thủy tĩnh
Tăng nhanh áp lực thủy tĩnh
tại mao mạch phổi
tại mao mạch phổi


tăng thẩm
tăng thẩm
thấu dịch ngang qua thành
thấu dịch ngang qua thành
mạch máu
mạch máu


gây phù phổi cấp
gây phù phổi cấp
do tim ( quá tải về thể tích).
do tim ( quá tải về thể tích).

LAP 18 ~ 25mmHg
LAP 18 ~ 25mmHg
LAP > 25mmHg
LAP > 25mmHg
Phù phổi không do tim thường
Phù phổi không do tim thường
do tổn thương thành mạch máu
do tổn thương thành mạch máu


tăng tính thấm thành mạch
tăng tính thấm thành mạch
máu.
máu.
Noncardiogenic pulmonary edema has a
Noncardiogenic pulmonary edema has a
high
high
protein content
protein content
because the vascular
because the vascular
membrane is more permeable to the outward
membrane is more permeable to the outward
movement of plasma proteins. The net
movement of plasma proteins. The net
quantity of
quantity of
accumulated pulmonary edema is determined

accumulated pulmonary edema is determined
by the balance between the
by the balance between the
rate at which fluid
rate at which fluid
is filtered
is filtered
into the lung and the
into the lung and the
rate at which
rate at which
fluid
fluid
is removed
is removed
from the air spaces and lung
from the air spaces and lung
interstitium.
interstitium.
IMPAIRED
IMPAIRED
Tăng áp lực tâm thất trái và
tăng áp lực nhĩ trái mất bù
Tăng áp lực tĩnh mạch phổi
Phù mô kẻ
Phù phế nang
III. NGUYÊN NHÂN

Tăng áp lực mao mạch phổi:


Tim:

BTTMCB, HC mạch vành cấp, các biến chứng cơ học của NMCT cấp như hở
van 2 lá cấp, vỡ vách liên thất, suy tim cấp.

Bệnh lý van tim: Hẹp van 2 lá, hẹp van ĐMC khít, Hở van cấp, viêm NTMNT.

Cơn Tăng huyết áp.

Rối loạn nhịp tim, vd Rung nhĩ.

Viêm cơ tim cấp.

U nhầy nhĩ trái.

Chèn ép tim cấp.

Bóc tách động mạch chủ.

Bệnh cơ tim. Vd. Bệnh cơ tim chu sinh.

Thuốc: ức chế cơ tim, gây quá tải dịch.

Thận:

Suy thận cấp, suy thận mạn.

Hẹp động mạch thận.

Quá tải dịch do thầy thuốc.


Suy tim cung lượng tim cao, Vd . Cơn bão giáp, thiếu vitamin B1, shunt (AVF,
PDA v.v…)

Tăng tính thấm mao mạch phổi:

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Độ cao cao

Viêm phổi hít, độc chất.

Phóng xạ.

Thuyên tắc ối, thuyên tắc phổi, thuyên tắc mỡ.

Tăc nghẽn hệ bạch huyết , vd U trung thất.
IV. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Bệnh sử

Phù mô kẻ  Thở nhanh và khó thở.

Phù phế nang  Giảm Oxy máu, ho, khạc đàm bọt hồng.

Chú ý tìm bệnh lý cơ bản.

NN do tim: Cơn khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm.

BTTMCB, NMCT


Đợt mất bù của suy tim.

Bệnh lý van 2 lá , van động mạch chủ.

Chú ý tình trạng quá tải thể tích.

Viêm cơ tim cấp.

NN không do tim: Triệu chứng và dấu hiệu nhiễm trùng, chấn thương.

Viêm phổi, nhiễm trùng huyết, viêm phổi hít.
Chú ý: bệnh sử không phải khi nào cũng tin cậy được.
Chú ý: bệnh sử không phải khi nào cũng tin cậy được.
Cần phối hợp LS + CLS để có chẩn đoán chính xác.
Cần phối hợp LS + CLS để có chẩn đoán chính xác.
Lâm sàng

Dấu hiệu:

Hốt hoảng, lo sợ, ngồi bật dậy, bứt rứt

Khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, xanh xao, vả mồ hôi,
thở nhanh, tiếng thở ồn ào, thở rít,.

Có thể có tím môi và đầu chi,

TM cổ nổi

SpO2 thường giảm <90%.


Nhịp tim nhanh, có thể có tiếng gallop T3, âm thổi ở
tim liên quan đến bệnh lý van tim.

HA thay đổi, có thể tăng HA hay hạ HA, thiểu niệu.

Ran ẩm 2 đáy phổi dâng lên.

Phù, gan to.
Cận lâm sàng

Máu:

Ure, creatinine, Ion đồ, glucose, Men tim,
chức năng gan, CTM, đông máu toàn bộ.

Khí máu động mạch.

Brain natriuretic peptides (BNPs) –

ECG: Rối loạn nhịp tim, NMCT.
Hình ảnh điện tâm đồ
BNP

< 100 pg/ml: ít khả năng có suy tim
(negative predictive value > 90%)

> 500 pg/ml: Suy tim

(positive predictive value > 90%)
100 ~ 500 pg/ml  Kết hợp thêm LS

BNP levels can be elevated in critically ill patients even in the absence of heart failure. Tung et al. CCM
2004;32:1643-7

BNP is most useful in critically ill patients if < 100pg/ml

BNP also higher in renal failure (< 200 pg/ml if GFR < 60 ml/min), acute pulmonary embolism, cor
pulmonale, pulmonary hypertension.
Hình ảnh X Quang
Kerley’s B lines
Air bronchograms
Phù mô kẻ

Hình ảnh phù mô kẻ cho thấy sự tích tụ dịch
giữa các phân thùy phổi.

Đường Kerley

A

B

C
X Quang phổi
X Quang phổi

Kerley A lines
Kerley A lines


Deep septal line 4cm
Deep septal line 4cm

Kerley B lines
Kerley B lines

interlobular line 1 cm
interlobular line 1 cm