Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở người cao tuổi

Cập nhật:
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
người cao tuổi
PGS.TS. Nguyễn Văn Trí
Bộ Môn Lão Khoa, ĐHYD TPHCM
Chủ tịch Hội Lão Khoa TPHCM
Cơ chế thay đổi dược động học
thuốc kháng đông trên người cao tuổi
Tình hình điều trị chống huyết khối
người cao tuổi

1. Huyết khối thường gặp ở người cao tuổi (AF,
VTE, etc).
2. Thuốc chống đông chưa được sử dụng đúng
mức (under-utilized) (phòng ngừa rung nhĩ và
TTHKTM).
3. LMWH là thuốc được chọn đầu tiên trong
phòng ngừa và điều trị HKTMS và TTP.
4. Warfarin được sử dụng nhưng khó theo dõi.
Mark A. Supiano (2009), Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6
th
, 975-983. McGraw-Hill.
Xuất mới mắc TTHKTM tăng theo tuổi
 residents of Worcester, MA
Anderson - Arch Intern Med 1991;151:933
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở
người cao tuổi
Ratio of incidence in
age >70 vs younger
DVT 4.7
PE 6.2

Stein – Arch Intern Med 2004;164:2260
Tử vong cao ở BN cao tuổi
 TTHKTM cấp: > 80 tuổi 16%
< 40 tuổi 2%
 3 tháng theo dõi PE:
 BN ≥ 80 tuổi tử vong 3,7%
 BN < 80 tuổi tử vong 1,1%
 OR= 3,6 ; 95% CI 2,7-4,7

Lopez-Jimenez et al 2006
Anderson,1991
Heparin trọng lượng phân tử thấp
(enoxaparin or Lovenox
®
;dalteparin or Fragmin
®
;
tinzaparin or Innohep
®
)
Ưu điểm: - không điều chỉnh liều
- không cần XN theo dõi
- an toàn hơn heparin
- Nhiều nghiên cứu
- Quen dùng

Nhược điểm: - tiêm dưới da mỗi ngày
- tích lũy liều khi suy thận

ACCP 9 guideline , 2012

Rất nhiều NC heparin
trọng lượng phân tử thấp
Điều trị lâu dài DVT/PE:
2 chọn lựa
LMWH S/C
Oral Anticoagulation (INR 2.0 - 3.0)
5-7 days
3 months-
indefinite
1
Mark A. Supiano (2009), Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6
th
, 975-983. McGraw-Hill.
Điều trị lâu dài DVT/PE:
2 chọn lựa
LMWH S/C
Oral Anticoagulation (INR 2.0 - 3.0)
5-7 d
3 mos-
indefinite
LMWH S/C
?
1
2
• uncontrolled adenocarcinoma, failed therapeutic
warfarin, high bleeding risk
0,75mg/kg mỗi 12 giở nếu > 75 tuổi
Mark A. Supiano (2009), Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6
th
, 975-983. McGraw-Hill.

Điều trị ban đầu TTHKTM
Heparin
thường
LMWH Fondaparinux Rivaroxaban

HKTMS cấp
(đoạn gần)
II C II B II C Không xếp
loại mức độ
khuyến cáo vì
chưa có nhiều
bằng chứng
TTP cấp II C (II B nếu

suy thận)
II B (II C
nếu suy
thận)
II B (II C nếu suy

thận)
Không có
khuyến cáo
Thời gian điều trị: ít nhất 5 ngày hoặc cho đến khi liều kháng vitamin giúp INR
đạt được ngưỡng 2-3
Mark A. Supiano (2009), Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6
th
, 975-983. McGraw-Hill.
Choice of Anticoagulant Regimen for Long-term Therapy
 BN HKTMS, kháng vitamin K tốt hơn LMWH

khi điều trị lâu dài (Mức 2C).

 BN HKTMS không thể điều trị được bằng
kháng vitamin K, LMWH hơn là dabigatran hoặc
rivaroxaban khi điều trị lâu dài (Mức 2C).
ACCP 2012
Suy thận và liều khuyến cáo enoxaparin
Liều dùng cho BN người lớn có chức
năng thận bình thường hay suy thận
nhẹ hay vừa
Liều cho Bn người lớn, suy thận
nặng
40 mg q.d. 30 hay 20 mg q.d.
• BN suy thận vừa (CrCl 30–50 mL/min) và nhẹ (CrCl 50–80 mL/min),
không cần chỉnh liều ( Công thức Cockcroft Gault)

• BN suy thận nặng (CrCl < 30 mL/min), chỉnh liều như sau
Mark A. Supiano (2009), Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6
th
, 975-983. McGraw-Hill.
•Liều rất khác nhau theo tuổi
Mark A. Supiano (2009), Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6
th
, 975-983. McGraw-Hill.
Cửa sổ kháng đông kháng vit K hẹp
Bleeding risk increases at INR >3
Hylek - NEJM 1996;335:540
Duy trì thuốc kháng đông kháng vit K
ở người cao tuổi
• INR ít nhất mỗi tháng 1 lần

• Hướng dẫn BN và người chăm sóc theo dõi dấu
chảy máu

Mark A. Supiano (2009), Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6
th
, 975-983. McGraw-Hill.
Đánh giá các yếu tố làm tăng chảy máu ở
người cao tuổi

- Tiền căn xuất huyết tiêu hóa trên
- Nguy cơ té ngã
- Nguy cơ cao tuổi so với nguy cơ huyết khối
- THA ổn định
- Chấn thương đầu
- INR cao
- Nghiện rượu
- Tuân trị kém
- khó theo dõi
Man-Son-Hing - Arch Intern Med 2003;163:1580
Thuốc kháng đông người cao tuổi:
Kết luận
1. Thuốc kháng đông thường có chỉ định
2. Chưa chỉ định đúng mức (under-utilized)
3. LMWH là lựa chọn ban đầu vì có nhiều
nghiên cứu, ít gây chảy máu, dễ sử dụng,
không cần XN theo dõi
4. Kháng đông kháng vit K nhạy với cao tuổi,
cần theo dõi sát LS và INR
5. Kháng đông uống mới bắt đầu được
khuyến cáo, cần kinh nghiệm điều trị

Dự phòng TTHKTM BN nội khoa nhập viện,
Bảng điểm Padua Prediction Risk
Nguy
cơ
Điểm

Ung
thư đang hoạt động (ung thư có tại chỗ hay xa và hay BN đã được hóa trị
hay
xạ
trị trong vòng 6 tháng trước)
3

Tiền
sử TTHKTM (không kể HK tĩnh mach nông)
3

Giảm
vận động (t nhất 3 ngày)
3

Biết
có bệnh làm tăng đông (thiếu antithrombin, thiếu protein S hay C, thiếu yếu
tố
V Leiden, HC kháng phospholipid)
3

Chấn

thương hay phẫu thuật gần đây (<1 tháng)
2

Cao
tuổi (> 70 t)
1

Suy tim và/hay
suy hô hấp
1

Nhồi
máu não hay nhồi máu cơ tim cấp
1

Nhiễm
trùng cấp và/hay bệnh do thấp
1

Béo
phì (BMI > 30, người Châu Á > 28)
1

Đang
điều trị bằng hormon
1

Nguy cơ cao ( > 4 điểm) có nguy cơ TTHKTM là 11% vs nguy cơ thấp (< 4 điểm) là 0,3%
ACCP 9 guideline , 2012
Dự phòng TTHKTM: BN nội khoa nhập viện

Nguy cơ xuất huyết
Nguy
cơ
OR (95% CI)

Loét
dạ dày-tá tràng đang hoạt động
4,15
(2,21-7,77)
Tiền
sử xuất huyết trong vòng 3 tháng trước nhập viện
3,64
(2,21-5,99)
Số
lượng tiểu cầu < 50.000/mm3
3,37
(1,84-6,18)
Tuổi
>85
2,96 (1,43
-6,15)
Suy gan (INR >1,5)

2,18
(1,10-4,33)
Suy thận
nặng (GFR < 30ml/1’/m2)
2,14 (1,44
-3,20)
Nhập

vào ICU hay CCU
2,10 (1,42
-3,10)
Catheter tĩnh
mạch trung tâm
1,85 (1,18
-2,90)
Bệnh
thấp (rheumatic disease)
1,78 (1,09
-2,89)
Đang
mắc ung thư
1,78 (1,20
-2,63)
Giới
nam
1,48 (1,10
-1,99)
Nguy cơ cao khi OR > 3
ACCP 9 guideline , 2012