1
THUỐC TÁC DỤNG TRÊN QUÁ TRÌNH
ĐÔNG MÁU VÀ TIÊU FIBRIN
TS. PHẠM THỊ VÂN ANH
TRƯỞNG BỘ MÔN DƯỢC LÝ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của vitamin K.
2. Cơ chế tác dụng, dược động học và áp dụng điều trị của dẫn xuất
warfarin và heparin. So sánh hai thuốc trên.
3. Cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của thuốc kháng tiểu cầu
I. CƠ CHẾ CẦM MÁU VÀ HUYẾT KHỐI
1.1. Cơ chế cầm máu
Cầm máu là làm ngừng chảy máu do tổn thương thành mạch
Có 3 giai đoạn liên quan đến sự cầm máu là: sự co mạch máu, hành lập
nút tiểu cầu và thành lập cục máu đông (huyết khối).
- Sự co mạch máu: co mạch máu để giảm sự mất máu. Sự co mạch nhờ
thromboxan A2 và nhiều chất khác được phóng thích từ tiểu cầu.
- Sự thành lập nút tiểu cầu: khi thành mạch trơn láng hoặc không có tổn
thương, đông máu không xảy ra.
Bước 1: Tiểu cầu gắn vào nội mạc thành mạch bị tổn thương (lớp
collagen bị phơi bày thông qua receptor GPI (glycoprotein I), tạo cục máu
trắng bít vết thương để cầm máu tạm thời.
Bước 2: Sau khi tiểu cầu gắn vào nội mạc, tiểu cầu được hoạt hóa và
2
phóng thích các chất kích thích kết tụ tiểu cầu như: ADP, thromboxan A2.
Chất ức chế sự kết tập tiểu cầu: PGI
2
: ít được phóng thích.
Bước 3: Các tiểu cầu tiếp tục gắn kết với nhau thông qua recetor
GPIIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu với fibrinogen.
Hình 1: Vai trò của tiểu cầu trong thành lập huyết khối
- Sự thành lập huyết khối: hay cơ chế đông máu
Đông máu là quá trình biến máu từ dạng lỏng sang dạng đặc tức là cục máu
đông hay huyết khối. Huyết khối là mạng lưới fibrin bao lấy tế bào máu.
Huyết khối làm chặt thêm nút tiểu cầu bít kín vết thương.
Bình thường, trong máu và trong các mô có các chất gây đông và chất chống
đông, nhưng các chất gây đông ở dạng tiền chất, không có hoạt tính. Khi
3
mạch máu bị tổn thương sẽ hoạt hóa các yếu tố đông máu theo kiểu dây
truyền làm cho máu đông lại.
Quá trình đông máu xảy ra qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn tạo thành phức hợp prothrombinase (1)
- Giai đoạn tạo thành thrombin (2)
- Giai đoạn tạo thành fibrin và cục máu đông (3)
Hình 2: Quá trình đông máu và cơ chế tác động của các chất
chống đông máu
Giai đoạn tạo thành phức hợp prothrombinase
Là quá trình phức tạp và kéo dài nhất thông qua hai cơ chế nội sinh và ngoại
sinh tạo ra phức hợp prothrombinase.
* Cơ chế ngoại sinh:
4
Khi mạch máu tổn thương, máu tiếp xúc với vị trí tổn thương. Mô ở vị trí tổn
thương giải phóng ra yếu tố III và phospholipid. Yếu tố III, IV, VII và
phospholipid mô gây hoạt hóa yếu tố X.
Yếu tố X hoạt hóa, V, phospholipid và Ca
+2
tạo thành phức hợp
prothrombinase.
* Cơ chế nội sinh:
Khi máu tiếp xúc với vị trí tổn thương hoặc bề mặt không trơn láng của mạch
máu (ví dụ mảng xơ vữa) sẽ làm hoạt hóa yếu tố XII và tiểu cầu làm giải
phóng phospholipid.Yếu tố XII hoạt hóa yếu tố XI và yếu tố XI hoạt hóa yếu
tố IX. Yếu tố IX, VIII hoạt hóa, phospholipid và Ca
+2
hoạt hóa yếu tố X.
Yếu tố X, V, phospholipid và Ca
+2
tạo nên phức hợp prothrombinase.
PT: prothrombin time là thời gian thrombin để đo lường chức năng đông máu
của hệ ngoại sinh. PT: 15-18 giây. Nếu thời gian PT dài, chức năng hệ ngoại
sinh suy giảm.
Đo PT: thời gian để xuất hiện huyết khối khi thêm vào huyết tương bệnh nhân
Ca
+2
và throboplastin (chính là thời gian biến fibrinoren thành fibrin). PT cần
theo dõi trong điều trị chống đông loại kháng vitamin Knhư warfarin.
aPTT (activated partial thromboplastin time): dùng để kiểm tra chức năng hệ
nội sinh, cần theo dõi khi điều trị chông đông loại heparin.
Giai đoạn tạo thành thrombin:
Prothrombinase tạo ra theo cơ chế ngoại sinh và nội sinh cùng với Ca
+2
xúc
tác cho phản ứng chuyển prothrombin thành thrombin.
Giai đoạn tạo thành fibrin và cục máu đông:
Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen dạng hòa tan chuyển thành fibrin
không hòa tan. Các sợi fibrin nối lại với nhau và dưới tác dụng của yếu tố
XIII hoạt hóa tạo ra mạng lưới fibrin bền vững giam giữ các thành phần của
máu làm máu đông
5
Sự phân giải cục máu đông:
Nhờ quá trình tiêu fibrin. Đó là quá trình ngược với đông máu.Bình thường,
enzym plasmin xúc tác cho sự tiêu fibrin trong máu ở thể không hoạt tính gọi
là plasminogen.Sau 3-6 ngày, thành mạch đã lành, huyết khối sẽ tan dần nhờ
hoạt hóa plasminogen tạo thành plasmin. Plasmin vừa tạo thành làm tan
fibrin.
Các thuốc tác dụng lên quá trình đông máu gồm 4 nhóm sau:
-Nhóm 1: Thuốc làm đông máu: vitamin K, các yếu tố đông máu.
- Nhóm 2: Thuốc ức chế hình thành cục máu đông do tác động lên các yếu tố
đông máu (thuốc chống đông)
-Nhóm 3: Thuốc ức chế thành lập cục máu đông do tác động lên tiểu cầu:
thuốc kháng tiểu cầu.
- Nhóm 4: Thuốc làm tan cục máu đông (tan huyết khối)
II. THUỐC LÀM ĐÔNG MÁU:
VitaminK (K: Koagulation - đông máu)
* Vai trò sinh lý:
+ Vitamin K giúp cho gan tổng hợp các yếu tố đông máu như: II, VII, IX, X.
- Cơ chế: Bình thường, các yếu tố II, VII, IX và X ở dạng tiền chất. Khi có
mặt vitamin K với vai trò cofactor cần thiết cho enzym ở microsom gan xúc
tác chuyển các tiền chất thành các chất có hoạt tính bởi sự chuyển acid
glutamic gần acid amin cuối cùng của các tiền chất thành -
carboxyglutamyl.
6
Hình 3: Cơ chế tác dụng của vitamin K
* Dấu hiệu của sự thiếu hụt:
Nhu cầu hàng ngày khoảng 1g/kg. Khi thiếu hụt sẽ xuất hiện bầm máu dưới
da, chảy máu đường tiêu hóa, răng miệng, đái ra máu, chảy máu trong sọ.
* Dược động học:
Vitamin K tan trong dầu, khi hấp thu cần có mặt của acid mật. Loại tan trong
dầu thông qua hệ bạch huyết vào máu, còn dạng tan trong nước hấp thuđi trực
tiếp vào máu.Vitamin K
1
được hấp thu nhờ vận chuyển tích cực còn K
2
, K
3
được hấp thu nhờ khuyếch tán thụ động.
Sau hấp thu vitamin K
1
tập trung nhiều ở gan và bị chuyển hóa nhanh thành
chất có cực thải ra ngoài theo phân và nước tiểu.
* Độc tính:
Mặc dù có phạm vi điều trị rộng, nhưng có thể gặp thiếu máu tan máu và chết
do vàng da tan máu ở trẻ dưới 30 tháng tuổi dùng vitamin K
3
.
Vitamin K
3
còn gây kích ứng da, đường hô hấp, gây đái albumin, gây nôn và
có thể gây tan máu ở người thiếu G
6
PD.
* Chỉ định và liều dùng:
Vitamin K có thể uống hoặc tiêm bắp, dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch (dạng tan
7
trong nước) với liều 100 - 200mg/ngày.
- Phòng và điều trị chảy máu do thiếu vitamin K do nguyên nhân khác nhau:
Dùng quá liều thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K, trẻ sinh non
- Thiếu hụt vitamin K ở người lớn như: mắc bệnh đường tiêu hóa như Spue,
thiếu mật…
III. THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU
3.1. Thuốc chống đông loại ức chế gián tiếp thrombin
(Heparin)
Hóa học – nguồn gốc: Trong cơ thể, heparin có trong các mô chứa tế bào
mast (gan, phổi, thận, tim). Heparin có trên thị trường là mucopolysaccharid
sulfat hóa gồm các đơn vị lập lại của D-glucosamin, acid D-glucuronic và acid
Liduronic. Heparin có tính acid cao và mang điện tích âm nên khi ngộ độc dùng
chất kiềm mang điện tích dương (như protamin) để trung hòa. Các chế phẩm
heparin bán trên thị trường được chiết từ phổi bò hoặc niêm mạc ruột lợn. Đó là
hỗn hợp polysacharid không đồng nhất có phân tử lượng 5000-30000 KDA gọi
là heparin không phân cắt (unfractionated heparin = UFH). Trọng lượng phân tử
càng lớn thì bị thải trừ khỏi máu càng nhanh.
Các UFH trải qua thủy phân hóa học, giải trùng hợp để có những đoạn
heparin chuyên biệt và ngắn hơn gọi là heparin có phân tử lượng thấp (Low
molecular weight heparin = LMWH). LMWH có trọng lượng phân tử từ
3000-30000 dalton và trọng lượng phân tử trung bình độ 15000 trong đó chứa
độ 45 đơn vị saccharid. Dẫn xuất LMW heparin trên thị trường có phân tử
lượng từ 2000-9000 dalton còn phân tử lượng trung bình 4000-5000 trong đó
chứa độ 15 đơn vị saccharid.
Giống heparin, LMW heparin cũng bất hoạt yếu tố X nhưng ít tác dụng
trên thrombin vì hầu hết phân tử không đủ đơn vị saccharid để thành lập phức
8
hợp 3 gắn cùng lúc thrombin và antithrombin. Do đó LMW heparin không
kéo dài aPTT.
Dược động học: Heparin không hấp thu qua đường tiêu hóa nên phải
dùng đường tiêm: IV, SC. IV cho tác dụng chống đông nhanh. SC cần 2 giờ
để khởi phát tác dụng. Tránh IM vì gây khôi tụ máu (hematoma), tốc độ hấp
thu không tiên đoán được, chảy máu tại chỗ, kích ứng. Chế độ liều thay đổi
đáng kể giữa các bệnh nhân vì vậy cần cá thể hóa liều dùng và theo dõi nồng
độ thuốc trong máu thường xuyên và điều chỉnh liều dựa trên aPTT. T
1/2
huyết tương 30-150phút. Thoái hóa chủ yếu bởi hệ võng nội mô và đào thải
qua thận. Không gắn protein huyết tương, không qua nhau thai và không qua
sữa mẹ.
Cơ chế tác động: Heparin hoạt hóa antithrombin, tăng cường tác dụng
của antithrombin III là một yếu tố chống đông máu. Antithrombin gắn với:
II
hh
, IX
hh
và X
hh
thành một phức hợp bền. Phản ứng đó nhanh gấp 1000 lần
nếu có herarin.
Hình 4: Cơ chế tác dụng của heparin
So sánh với UFH, LMWH có các ưu điểm sau:
+ Không cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu (trừ người suy thận, béo
9
phì, có thai) vì có mối liên quan giữa liều và tác dụng chống đông có thể tiên
lượng được.
+ Cải thiện sinh khả dụng bằng đường tiêm dưới da (90% so với 20%)
+ Tác dụng dược lực dài hơn UFH (t
1/2
dài hơn 2-3 lần, 4 giờ so với 2 giờ).
+ Tiêm dưới da ngày 2 lần thay vì phải tiêm truyền liên tục như UFH.
+ Ít tương tác với tiểu cầu và ức chế yếu tố X
hh
, không ức chế thrombin
nên ít làm giảm tiểu cầu.
+ LMW heparin dùng an toàn cho bệnh nhân ngoại trú.
Nhìn chung LMWH có hoạt tính cao hơn, chuyên biệt hơn và ít độc hơn
UFH (ít gây loãng xương và giảm tiểu cầu hơn UFH).
10
Hình 5: So sánh cơ chế tác dụng của heparin và LMW heparin
Chỉ định:
- Phòng huyết khối tĩnh mạch.
- Điều trị huyết khối trong các trường hợp như viêm tĩnh mạch huyết khối, tắc
mạch phổi, mạch vành.
Trong các bệnh do tác dụng nhanh nên heparin được dùng khi cần tác dụng
tức thì. Heparin được dùng trong 1-2 tuần sau nhồi máu cơ tim.
- Sử dụng khi mang thai do heparin không qua nhau thai.
-Chống đông ngoài cơ thể (in vitro)
Cách dùng: Nồng độ huyết tương của heparin 0,2-0,4 đơn vị/ml (bằng
chuẩn độ protamin) hoặc 0,3-0,7 đơn vị/ml (đơn vị anti X
hh
) thường ngăn
chặn được huyết khối phổi ở bệnh nhân được xác định có huyết khối tĩnh
mạch. Nồng độ heparin như trên sẽ kéo dài aPTT = 2-2,5 lần so với giá trị
bình thường (aPTT bình thường: 24-36 giây).
Điều chỉnh nồng độ heparin theo aPTT trong suốt thời gian tiêm truyền
liên tục. Nếu tiêm ngắt quãng, sẽ đo aPTT sau 6 giờ tiêm và giữ aPTT bằng 2
- 2,5 giá trị bình thường.
• Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch: 5000 đơn vị mỗi 8-12 giờ, SC da bụng
11
• Để có tác dụng kháng đông đầy đủ và tức thì: IV bolus 1 liều sau đó
tiêm truyền liên tục, liều dùng dựa trên thể trọng và điều chỉnh theo aPTT.
Độc tính: Hệ số trị liệu thấp cần giám sát bệnh nhân cẩn thận bằng cách
theo dõi aPTT khi dụng UFH và lựa chọn bệnh nhân.
Chảy máu là độc tính chính (1-33% bệnh nhân) xảy ra ở đường tiểu, tiêu
hóa, tuyến thượng thận. Nếu ngừng thuốc không hết chảy máu thì dùng
protamin sulfat 1 mg protamin sulfat/100 đơn vị heparin hoặc tiêm truyền tĩnh
mạch chậm protamin < 20 mg/phút và < 50 mg/10 phút. UFH làm giảm tiểu
cầu tạm thời (Heparin induced thrombocytopenia = HIT). Vì vậy cần theo dõi
số lượng tiểu cầu thường xuyên.
Ngoài ra còn có dị ứng do chế phẩm chứa chondroitin sulfat, hoại tử da,
rụng tóc, loãng xương (dùng > 6 tháng), gãy xương tự phát (khi dùng lâu dài).
HIT loại I do tác dụng của heparin trên chức năng tiểu cầu gây giảm tiểu
cầu tạm thời nhưng lượng tiểu cầu > 100.000/mm
3
và hồi phục ngay cả khi
tiếp tục dùng thuốc.
HIT loại II: Là giảm tiểu cầu do heparin, xuất hiện 5-10 ngày sau khi
tiêm heparin hoặc xảy ra tức thời nếu trước đây đã dùng heparin.
Herapin + IgG (kháng thể) phức hợp “Heparin - kháng thể”
“Heparin - kháng thể” - Tiểu cầu giảm tiểu cầu, lượng tiểu cầu < 100.000
mm
3
. Loại này hay xảy ra với heparin lấy từ phổi bò hơn là từ niêm mạc lợn.
Tuy chỉ xảy ra với tỉ lệ thấp <3% nhưng gây chết người (huyết khối tĩnh mạch
và động mạch). Vì vậy phải ngừng thuốc và trị bằng argatropan là chất tổng
hợp ức chế trực tiếp thrombin.
Chống chỉ định: Các chống chỉ định sau đây chung cho các thuốc
chống đông máu: Chảy máu (loét dạ dày), có khuynh hướng chảy máu (bệnh
12
ưa chảy máu) giảm tiểu cầu, tăng huyết áp không kiểm soát được, chảy máu
não. Bệnh nhân mới mổ hoặc sau mổ não, tủy sống, mắt, bệnh gan thận tiến
triển, viêm màng trong tim do nhiễm khuẩn, bệnh laotiến triển, đe dọa sẩy
thai, carcinom nội tạng. Tuy heparin không qua nhau thai nhưng chỉ dùng cho
phụ nữ mang thai khi có chỉ định rõ ràng.
Chế phẩm: Heparin 1000, 5000, 10.000, 20.000, 40.000 đv/ml thường
dùng dạng muối natri hoặc calci.
IV, SC, không bao giờ IM vì sinh khối tụ máu (hematoma)
3.2. Thuốc chống đông loại kháng vitamin K
* Warfarin và các thuốc chống đông loại coumarin
Dược động học: Đó là những chất tổng hợp dẫn xuất của 4-
hydroxycoumarin, phân tử lượng nhỏ, tan trong lipid. Sinh khả dụng đường
uống của dung dịch natri warfarin cao. Có thể PO, IM, IV, trực tràng Hầu
như kết hợp hoàn toàn với protein huyết tương (99%) nên bất cứ thuốc nào
thay thế warfarin trên albumin huyết tương sẽ gây chảy máu. Nồng độ thuốc
trong huyết tương bào thai bằng nồng độ trong huyết tương mẹ nhưng không
tìm thấy trong sữa. t
1/2
= 20 - 60 giờ. Thời gian tác động 2-5 ngày. V
d
thấp do
gắn mạnh vào albumin huyết tương. Warfarin sử dụng là dạng R(+) warfarin
và S(-) warfarin. Đồng phân S mạnh hơn đồng phân R từ 2,7 - 3,8 lần. Hai
dạng này bị chuyển hóa khác nhau bởi hệ CYP
450
. Mất hoạt tính bởi enzym
CYP450, thải trừ qua mật rồi theo phân ra ngoài. Bệnh gan làm tăng tác dụng
chống đông. Thuốc nào cảm ứng hay ức chế CYP2Cgây tương tác lâm sàng
có ý nghĩa với warfarin.
Cơ chế tác động: Các yếu tố đông máu II, VII, IX và X chỉ có hoạt
tính đông máu khi phần acid glutamic ở N tận cùng của các protein này được
carboxyl hóa bởi hệ thống enzym microsom, hệ thống này dùng vitamin K
13
dạng khử là dạng có hoạt tính như một đồng yếu tố. Các thuốc chống đông
đường uống ức chế tái sinh dạng khử của vitamin K tức là ngăn vit K dạng
epoxid (không hoạt tính) trở lại dạng có hoạt tính. Bởi vì các yếu tố đông máu
trên có t
1/2
= 8 - 60 giờ nên tác dụng chống đông chỉ thể hiện khi các yếu tố
đông máu có sẵn được đào thải hết. Vì tác động tở gan nên warfarin không tác
động trên các yếu tố đông máu in vitro. Tác động của warfarin có thể bị đảo
ngược bởi vit K, nhưng sự đảo ngược này chậm (2-3 ngày) vì phải tổng hợp
yếu tố đông máu mới. Muốn đảo ngược tác dụng ngay nên dùng huyết tương
đông lạnh chứa yếu tố đông máu. Theo dõi tác dụng warfarin bằng PT.
Hình 6: Cơ chế tác dụng của thuốc chống đông warfarin
Chỉ định: Phòng và điều trị huyết khối khi cần tác dụng chống đông
lâu dài. Chống đông máu như huyết khối tĩnh mạch và được dùng 2-6 tháng
sau nhồi máu cơ tim. Khởi đầu tác động không nhanh bằng heparin nhưng
tiện lợi cho bệnh nhân điều trị ngoại trú lâu dài. Vì khởi phát tác dụng chậm
(cần 5-7 ngày để đạt nồng độ bền vững) nên thuốc này được sử dụng cùng lúc
với heparin. Sau ít nhất 5 ngày dùng chung heparin, warfarin phát huy tác
14
dụng thì ngưng heparin và tiếp tục uống warfarin 3-6 tháng. Khởi đầu
warfarin với liều 5 mg (người cao tuổi 2-2,5 mg). Liều duy trì thường là 5-7
mg/ngày. Đáp ứng với warfarin thay đổi rất lớn giữa cá thể. Với chế độ điều
trị thông thường thì liều dùng của warfarin được điều chỉnh sao cho INR = 2,5
(2-3) nhưng với chế độ điều trị tích cực như thay van tim hay huyết khối tắc
mạch tái phát thì dùng chế độ liều sao cho INR = 3 (2,5-3,5). INR là tỉ số giữa
PT của bệnh nhân và PT chứng. Vì có sự khác biệt giữa các chất thử
thromboplastin nên cần tính INR để tiêu chuẩn hóa PT giữa các phòng thí
nghiệm khắp nơi trên thế giới. PT chứng được tính bằng cách dùng 1
thromboplastin (người) tiêu chuẩn của WHO. PT đo được ở bệnh nhân và
INR theo phương trình sau:
ISI (intemational sensitivity index) = chỉ số nhạy cảm quốc tế
Độc tính
• Chảy máu khi quá liều, khắc phục bằng vit K liều lớn, huyết tương,
hoặc huyết tương chứa các yếu tố phụ thuộc vit K.
• Trên phụ nữ mang thai: Sẩy thai, chảy máu ở trẻ sơ sinh, thai chết
trong tử cung, có những khuyết tật về xương ở bào thai nên không dùng
trongthời kỳ mang thai.
• Tiêu chảy, hoại tử ruột non, mày đay, rụng tóc, viêm da.
• Ức chế protein C gây hoại tử da, huyết khối tĩnh mạch.
Tương tác thuốc: Vì warfarin có hệ sổ trị liệu thấp nên sự tương tác
thuốc rất quan trọng.
• Tương tác dược động: Do cảm ứng enzym, ức chế enzym, giảm gắn
15
protein huyết tương.
• Tương tác dược lực: Do hiệp lực tăng (tổn thương hệ đông máu, giảm
tổng hợp yếu tố đông máu, bệnh gan), đối kháng cạnh tranh (vitamin K), đề
kháng thuốc chống đông do di truyền.
Tương tác thuốc nghiêm trọng là tương tác làm tăng tác dụng chống
đông và gây chảy máu, trong đó nguy kiểm là tương tác với pyrazolon,
phenylbutazon và sulfinpyrazon. Các thuốc này không những làm trầm trọng
thêm sự giảm prothrombin huyết mà còn ức chế chức năng tiểu cầu và gây
loét dạ dày.
Bảng 1: Các tương tác với warfarin
Tăng tác dụng chống đông
Giảm tác dụng chống đông
Dược động học
Dược lực học
Dược động học
Dược lực học
amiodaron
Aspirin liều cao
Barbiturat
Lợi tiểu
cimetidin
Cephalosporin
TH3
cholestiramin
Vitamin K
Metronidazol
heparin
Rifampin
Đề kháng do di
truyền
miconazol
Bệnh gan
Suy giáp
sulfinpyrazon
Cường giáp
Co-trimoxazol
phenylbutazon
Chế phẩm:Warfarin natri: Viên nén 2-2,5-5-7,5-10 mg, PO. Dạng tiêm
lọ 50 mg.
16
Bảng 2: So sánh heparin và warfarin
Tính chất
Heparin
Warfarin
Cấu trúc hóa học
Chất trùng hợp lớn, acid,
mang điện âm
Phân tử nhỏ, tan trong
lipid
Đường hấp thu
Tiêm: dưới da, tĩnh mạch
Uống, tiêm bắp, duwois
da, tĩnh mạch, trực tràng
Nơi tác dụng
In vivo, in vitro
In vivo
Khởi đầu tác dụng
Nhanh
Chậm
Cơ chế tác dụng
Hoạt hóa antithrombin, gắn
vào IIa, Xa, IXa
Làm rối loạn tổng hợp
yếu tố II, VII, IX, X
Chất chống độc
Protamin
Vitamin K
Áp dụng điều trị
Cấp, ngắn ngày
Mạn tính, vài tuần đến
vài tháng
Phụ nữ có thai
Được sử dụng
Không được sử dụng
Theo dõi điều trị
aPTT
PT (INR)
3.3. Thuốc chống đông loại gắn thrombin trực tiếp
Các chất này gắn trực tiếp vào thrombin không cần thông qua protein
gắn (như antithrombin). Hirudin và bivalirudin có hóa trị 2 nên gắn vào vị trí
tác động và vị trí nhận biết chất nền của thrombin, còn argatroban và
melagatran là những phân tử nhỏ chỉ gắn vào vị trí tác động của heparin.
Lepivudin
Hirudin là chất ức chế thrombin không hồi phục có trong con đĩa và đã
được sản xuất bằng phương pháp tái tổ hợp gene dưới tên lepivudin.
17
Lepivudin ít tác dụng trên tiểu cầu hoặc thời gian đông máu. Giống heparin,
lepivudin đượcdùng đường tiêm và theo dõi bằng aPTT. Lepivudin được FDA
công nhận trị giảm tiểu cầu do heparin (HIT loại II). Thuốc này có t
1/2
ngắn
nhưng tích tụ khi suy thận. Nếu tiêm truyền lâu dài lepivudin có đến 40%
bệnh nhân sinh kháng thể chống phức hợp thrombin-lepivudin. Phức hợp
kháng nguyênkháng thể này không thể thanh thải qua thận nên làm tăng tác
dụng chống đông.
Bivalirudin
Chất ức chế trực tiếp thrombin dùng đường IV, t
1/2
ngắn nên khởi đầu và
chấm dứt tác động đều nhanh, thanh thải qua thận 20%, phần còn lại do
chuyển hóa. Bivalirudin ức chế hoạt hóa tiểu cầu và được FDA công nhận là
thuôc chống đông trong tạo hình mạch vành qua da PCA (Percutaneous
coronary angioplasty).
Argatropan
Là chất ức chế thrombin phân tử nhỏ được FDA công nhận trị giảm tiểu
cầu do heparin (HIT loại II) và kỹ thuật tạo mạch vành ở bệnh nhân bị HIT
loại II. Argatropan thanh thải qua gan, vì vậy cần giảm liều khi có bệnh gan.
Melagatran (tiêm), Ximelagatran (uống) ,
Ximelagatran là tiền dược đường uống của melagatran đang được thử
nghiệm và tỏ ra có nhiều ưu điểm. Có thể thay thế warfarin trong nhiều chỉ
định: Dược động và sinh khả dụng có thể tiên đoán được, liều dùng cố định,
không cần theo dõi tác dụng đông máu thường xuyên, không chuyển hóa qua
CYP
450
, khởi đầu và chấm dứt tác dụng nhanh. Khởi đầu tác dụng tức thì nên
không cần dùng trong thời gian đang sử dụng thuốc chống đông khác. Hiệu
lực chống đông tương đương warfarin. Rõ ràng thuốc này có nhiều ưu điểm
hơn warfarin.
18
Dabigatran: ức chế trực tiếp thrombin. Chỉ định trong thay khớp gối và khớp
háng. Viên 110 mg. Liều đầu tiên dùng sau mổ 1-4 giờ. Các ngày sau uống
mỗi ngày 1 lần 2 viên. Thời gian điều trị 10 ngày với phẫu thuật thay khớp
gối. 28-35 ngày với phẫu thuật thay khớp háng. Ưu điểm: dùng đường uống
và không chuyển hóa qua Cyt450 nên ít tương tác với các thuốc dùng cùng.
3.4. Thuốc chống đông loại ức chế yêú tố Xhh
- Ức chế gián tiếp yếu tố Xhh: nhóm -rinux
Fondaparinux:
Fondaparinux là một pentasaccharide tổng hợp, là heparin trọng lượng phân
tử thấp. Tuy nhiên fondaparinux không gắn với các yếu tố chống đông máu
antithrombin III (ATIII) mà chỉ ức chế yếu tố X hoạt hóa. Vì vậy,
fondaparinux không ức chế thrombin. Nên mặc dù cấu trúc là LMWH nhưng
fondaparinux được xếp vào nhóm thuốc chống đông loại ức chế yếu tố X hoạt
hóa. Fondaparinux được dùng đường tiêm dưới da hàng ngày. Chỉ định của
thuốc để phòng ngừa và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi.
So với heparin, fondaparinux ít gây giảm tiểu cầu hơn. Thuốc bị giảm thải trừ
ở những bệnh nhân có chức năng thận suy giảm.
Idaparinux và idrabiotaparinux: Chỉ định của thuốc để phòng ngừa và điều
trị huyết khối tĩnh mạch sâu ở những bệnh nhân phẫu thuật.
- Ức chế trực tiếp yếu tố Xhh: nhóm –xaban
Rivaroxaban: là một thuốc chống đông máu đường uống. Cơ chế tác dụng
ức chế trực tiếp yếu tố X hoạt hóa. Tác dụng tối đa sau 4 giờ, tác dụng kéo dài
khoảng 8-12 giờ. Do ức chế yếu tố X hoạt hóa trong 24 giờ sau dùng thuốc
nên mỗi ngày uống một lần duy nhất. Chỉ định để phòng ngừa huyết khối tĩnh
19
mạch sâu, tắc mạch phổi ở những người phẫu thuật thay khớp háng hoặc thay
khớp gối.
Dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ.
Apixaban: được cấp phép ở Mỹ 2014, chỉ định cho những điều sau đây:
Để giảm nguy cơ đột quỵ và tắc mạch ở bệnh nhân rung tâm nhĩ .
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi ở những bệnh nhân
phẫu thuật thay khớp gối hoặc phẫu thuật thay khớp háng.
Điều trị cả huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi .
Edoxaban: dùng đường uống, mỗi ngày một lần. Cơ chế ức chế trực tiếp yếu
tố X hoạt hóa. Chỉ định để phòng ngừa đột quỵ và tắc mạch hệ thống ở bệnh
nhân rung nhĩ, điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi.
Otamixaban: do hiệu quả chống đông kém nên thuốc đã dừng nghiên cứu khi
đang nghiên cứu lâm sàng pha 3 trên bệnh nhân hội chứng mạch vành có sóng
ST không chênh.
Betrixaban: là một thuốc chống đông đường uống, cơ chế tác dụng ức chế
chọn lọc và trực tiếp yếu tố X hoạt hóa. Thuốc đang trong giai đoạn thử
nghiệm lâm sàng pha 3 để phòng ngừa tắc mạch sau phẫu thuật thay khớp gối
và phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ.
IV.Thuốc kháng tiểu cầu
Tiểu cầu đống vai trò trọng tâm để hình thành cục máu đông đặc biệt là
cục máu đông trong động mạch, nên tiểu cầu rất quan trọng trong bệnh lý
nghẽn mạch vành và mạch não. Sự kết tụ tiểu cầu được làm thuận lợi bởi
thromboxan, adenosin, fibrin, serotonin và bị ức chế bởi prostacyclin, AMP
vòng.
20
Hình 7: Cơ chế tác dụng của các thuốc kháng tiểu cầu
4.1. Thuốc kháng tiểu cầu do tác động lên thromboxan A
2
: aspirin
Aspirin làm thay đổi cân bằng giữa TXA
2
(chất thúc đẩy kết tụ tiểu cầu)
và PGI
2
(chất ức chế kết tụ tiểu cầu). Aspirin ức chế không hồi phục
cyclooxygenase (COX) nên làm giảm tổng hợp cả thromboxan A
2
ở tiểu cầu
và PGI
2
ở nội mô mạch máu. Tuy nhiên tế bào nội mô mạch máu có thể tổng
hợp COX còn tiểu cầu thì không thể nên sự ức chế tổng hợp TXA
2
kéo dài
đến khi tiểu cầu mới được thành lập (7-10 ngày). Aspirin liều cao ức chế
COX ở mạch máu nhiều hơn ở tiểu cầu. Vì vậy aspirin liều thấp làm giảm
tổng hợp TXA
2
mà không ảnh hưởng tổng hợp PGI
2
.
* Chỉ định: Phòng ngừa và điều trị huyết khối mạch não và mạch vành
như đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, chống huyết khối do các
phẫu thuật can thiệp mạch vành qua da như tái tạo mạch vành, đặt cầu nối
21
(stent). Liều khởi đầu tấn công 162-325 mg aspirin không bao viên, nên nhai
viên thuốc để có tác dụng càng sớm càng tốt khi có dấu hiệu bị hội chứng
mạch vành cấp- Liều duy trì 75-162 mg được uống (không nhai) trong thời
gian không xác định trừ khi không dung nạp (đường tiêu hóa hoặc dị ứng) thì
thay bằng clopidogrel. Khoảng liều hàng ngày 75-325 mg aspirin là hợp lý để
phòng ngừa sau nhồi máu. Liều aspirin cao hơn hoặc thuốc kháng tiểu cầu
khác cũng không hiệu quả hơn aspirin với khoảng liều này. Khoảng liều 75-
162 mg/ngày có thể cho hiệu quả tối ưu và hạn chế độc tính. Nên dùng trong
vòng 2 giờ sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ để đạt hiệu lực cao.
4.2. Thuốc kháng tiểu cầu loại ức chế ADP: clopidogrel và ticlopidin
Ticlopidin chống kết tụ tiểu cầu do ức chế ADP tiểu cầu gắn vào
receptor P2Y12 của tiểu cầu do đó ức chế hoạt hóa phức hợp GPIIb/IIIa. ADP
gây kết tụ tiểu cầu rất mạnh. Ticlodipin ngăn ngừa huyết khối ở mạch não,
mạch vành, đặc biệt khi không dung nạp với aspirin. Liều dùng 250 mg X
2/ngày. Tác dụng phụ: Buồn nôn, khó tiểu, tiêu chảy (20%), xuất huyết nội
(5%) giảm bạch cầu (1%). Ticlopidin dường như không có lợi hơn aspirin về
hiệu quả trị liệu, nhiều độc tính hơn (đặc biệt là sự giảm neutrophil). Khởi
phát tác dụng chậm (3-7 ngày) và đắt tiền hơn nên aspirin vẫn là thuốc được
ưa thích hơn.
Clopidogrel ít tác dụng phụ hơn ticlopidin và ít gây giảm bạch cầu. Do
liều dùng cũng ít hơn nên được ưa thích hơn ticlopidin. Sau 5 giờ uống liều
tấn công 300 mg, 80% tiểu cầu bị ức chế, liều duy trì 75 mg/ngày sẽ ức chế
tiểu cầu tối đa. Thời gian ức chế tiểu cầu 7-10 ngày. Clopidogrel có thể dùng
cho người dung nạp hoặc không dung nạp với aspirin. Thời gian sử dụng
clopidogrel ít nhất 1 tháng và lý tường là 12 tháng cho bệnh nhân có hội
chứng mạch vành cấp không có đoạn ST chênh lên.
22
4.3. Thuốc kháng tiểu cầu loại ức chế receptor GP Ilb/IIIa
Phức hợp receptor GP IIb/IIIa là receptor chủ yếu của fibrinogen,
vibronectin, fibronectin và yếu tố Von Willebrand. Hoạt hóa receptor này là
“con đường chung” cuối cùng của kết tụ tiểu cầu. Có độ 50.000 receptor này
trên bề mặt tiểu cầu. Nếu thiếu receptor này gây rối loạn chảy máu gọi là
nhược tiểucầu Glauzmann.
-Abciximab là kháng, thể đơn dòng (monoclonal antibody) tác dụng ngắn.
Abciximab ức chế kết tụ tiểu cầu do ngăn fibrinogen gắn vào receptor
glycoprotem IIb/IIIa trên tiểu cầu, kể cả receptor của vibronectin. Abciximab
được dùng trị các hội chứng mạch vành cấp không đoạn ST chênh lên làm
giảm tỉ lệ tử vong, giảm NMCT, phối hợp với thuốc làm tan huyết khối, phối
hợp trong tái tạo mạch và đặt stent. Các chất ức chế receptor IIb/IIIa được
phối hợp với aspirin và heparin. Tóm lại các chất ức chế receptor GPIIb/IIIa
dànhcho hầu hết bệnh nhân cần thủ thuật can thiệp mạch vành qua da PCI và
cho bệnh nhân có nguy cơ cao.
Eptifibatid và trirofiban: Là chất tương tự fibrinogen, làm trung gian cho
fibrinogen gắn vào receptor GP Ilb/IIIa bằng cách chiếm giữ các receptor này
nhưng không ức chế receptor vibronectin.
Cả 3 chất này đều dùng đường tiêm, đường uống không có hiệu lực và
làm giảm tiểu cầu. Tác dụng phụ: gây chảy máu.
4.4.Thuốc kháng tiểu cầu loại ức chế phosphodiesterase: dipyridamol
Dipyridamol - chất làm giãn mạch vành, ức chế phosphodiesterase nên
làm tăng nồng độ AMP vòng của tiểu cầu. Dipyridamol cũng tăng cường tác
dụng của PGI
2
là chất kích thích adenylyl cyclase của tiểu cầu. Tuy nhiên
dipyridamol ít tác dụng trên tiểu cầu in vivo: Dipyridamol phối hợp với
warfarin để ngừa huyết khối cho bệnh nhân có van tim giả hoặc phối hợp với
23
aspirin để ngừa đột quỵ. Tác dụng phụ thường gặp nhất là nhức đầu.
- Cliostazol: Chất ức chế phosphodiesterase mới, gây giãn mạch và ức
chế kết tụ tiểu cầu trị chứng khập khễnh cách hồi.
* Tóm tắt cách dùng các chất kháng tiểu cầu
• Hầu hết bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp không có đoạn ST
chênh lên: aspirin + clopidogrel
+ Viên aspirin đầu tiên 162-325 mg, nhai viên thuốc
+ Nếu bệnh nhân có tiền sử chảy máu dạ dày: thêm thuốc ức chế bơm
proton
• Nếu bệnh nhân đã lên lịch để có can thiệp ngoại khoa sớm hoặc bệnh
nhân không dung nạp clopidogrel thì dùng chất ức chế receptor GPIIb/IIIa
càng sớm càng tốt.
Bệnh nhân có nguy cơ cao (troponin cao rõ rệt, ECG thay đổi, ) hoặc
có can thiệp ngoại khoa: thêm chất ức chế receptor GPIIb/IIIa vào chế độ
aspirin + clopidogrel.
Điều trị lâu dài
Apirin 75-162 mg/ngày với thời gian không xác định cho tất cả bệnh
nhân có hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên.
Thuốc thay thế là clopidogrel (75 mg/ngày) hoặc ticlopidỉn (250 mg X
2/ngày), clopidogrel được ưa thích hơn (vì ít tác dụng phụ) trong thời gian ít
nhất 1 năm.
V. Thuốc làm tan huyết khối (thuốc tiêu fibrin)
Quá trình tiêu fibrin khởi đầu bằng sự hoạt hóa plasminogen bởi chất
hoạt hóa do nội mô mạch máu phóng thích đó là t-PA (tissue type
24
plasminogen activator và U-PA (urokinase type plasminogen activator) thành
plasmin. Plasmin là protease, bình thường không có trong máu, xúc tác phản
ứng phân hủy fibrin nên làm tan huyết khối.
Tuy nhiên t-PA có thể hoạt hóa plasminogen trong huyết khối (làm tan
huyết khối) hay hoạt hóa plasminogen trong huyết tương gây rối loạn hệ
thống cầm máu được biểu lộ bằng sự xuất huyết. Tuy nhiên, t-PA không tồn
tại lâu trong huyết tương vì t
1/2
ngắn và vì sự mất hoạt tính bởi PAP-1
(Plasminogen Activator Inhibitor-1), t-PA có ái lực cao hơn với plasminogen
trong huyết khối hơn plasminogen trong huyết tương. Ngoài ra plasmin trong
huyết tương bị trung hòa bởi
2
-antiplasmin còn plasmin trong huyết khối
kháng
2
- antiplasmin. Từ những lý do trên mà sự tiêu fibrin chỉ giới hạn với
fibrin trong huyết khối. Hoạt hóa hệ phân giải fibrin bằng thuốc làm tan huyết
khối có thể làm rối loạn cân bằng các cơ chế điều hòa nói trên và tăng hoạt
tính plasmin trong máu. Sự hoạt hóa hệ thống tiêu fibrin toàn thân do các
thuốc tiêu fibrin sẽ tàn phá các yếu tố đông máu nên gây chảy máu. Vì vậy
các thuốc này độc, ngay cả t-PA 1 chất tương đối chọn lọc trên plasminogen
của huyết khối cũng gây xuất huyết não và các nơi khác khá nghiêm trọng.
Các thuốc làm tan huyết khối gây phân giải các huyết khối đã có sẵn trong
động mạch và tĩnh mạch để tái lập lại sự tưới máu cho các mô.
25
Hình 7: cơ chế tác dụng của các thuốc làm tan cục máu đông
* Chỉ định: Chỉ định chính của thuốc làm tan huyết khối là trị nhồi máu
cơ tim cấp, nên chọn bệnh nhân có đoạn ST chênh lên và ức chế ở nhánh là tốt
nhất, không nên dùng khi nhồi máu cơ tim không sóng Q. Bất cứ thuốc làm tan
huyết khối nào cũng làm giảm tử vong của nhồi máu cơ tim cấp và nên dùng
sớm vì để lâu khó phân giải cục máu. Nếu dùng sớm và đúng cách các thuốc
phối hợp như aspirin, β-blocker, ACEI làm giảm tỉ lệ tử vong thêm. Các thuốc
này cũng chỉ định với nghẽn mạch phổi, huyết khối tĩnh mạch ở sâu.
