Bài giảng full về chân tay miệng ở trẻ em và cách sử dụng milrilone


BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
VÀ CÁCH SỬ DỤNG
MILRINONE
Nguyên nhân

Bệnh tay chân miệng do một nhóm virus thuộc
nhóm Enterovirus gây nên.

Enterovirus bao gồm 4 nhóm: poliovirus,
Coxsackie A virus (CA), Coxsackie B virus (CB) và
Echovirus.

Typ A gồm: EV68, EV71, EV76, EV89, EV90,
EV91 và EV92.

Týp EV71, Coxsackie A 16, là hai trong những tác
nhân gây nên bệnh Tay Chân Miệng thường gặp
Hình thái của virus.

- Hình cầu, đường kính 27-30 nm.

- Lớp capsid gồm 60 tiểu đơn vị, không
có lớp bao ngoài.

- Bên trong chứa RNA, là thành phần
di truyền, nhân lên và gây nhiễm của
virus. Virus nhân lên ở bào tương của
tế bào bị nhiễm.
Đường truyền bệnh của virus
- Lây truyền bằng đường “phân-miệng”

- Qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ
mũi, hầu, họng, nước bọt, dịch tiết từ
các nốt phỏng hoặc tiếp xúc với chất
tiết và bài tiết của bệnh nhân trên dụng
cụ sinh hoạt….
- Đặc biệt khi bệnh nhân mắc bệnh
đường hô hấp, việc hắt hơi, ho, nói
chuyện sẽ tạo điều kiện cho virus lây
lan trực tiếp từ người sang người
Cơ chế miễn dịch:

- Tăng các yếu tố chung gian hóa học như:
interleukin (IL) 6, IL8, IL10, TNFα, IL1β,…

- Giảm tế bào lympho T

- Các phản ứng viêm thấy trong EV71 viêm não tủy
+ Thực bào thần kinh
+ Viêm quanh mạch
+ Phù
+ Sự xâm nhập của đại thực bào.
+ Khu vực chính của viêm xuất hiện hay gặp vùng
dưới đồi, thân não, tủy sống và nhân tiểu não.
.
Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh chân tay miệng có dấu hiệu đặc hiệt ở
miệng và ở tứ chi.
Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày. Thường không có
triệu chứng gì đặc biệt.

Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày

Sốt: chiếm 93,5%

Tất cả các trẻ có biến chứng về thần kinh, hô
hấp, tuần hoàn đếu có sốt trước khi nhập viện.
Các biến chứng thường xảy ra vào thời kỳ sốt cao
nhất của quá trình bệnh lý. Do đó cần phải cảnh
giác đối với trẻ có sốt, đặc biệt là sốt > 390C.

Về hô hấp + Đau họng
+ Chảy nước mũi

Về tiêu hóa: + Tiêu chảy
+ Nôn

Đau cơ:

Đau đầu:

Mệt mỏi, chán ăn, quay khóc.
Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày

- Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước , ĐK 2-3
mm màu xám, hình bầu dục ở niêm mạc miệng, lợi,
lưỡi, và bên trong má

- Phát ban dạng phỏng nước
+ Vị trí: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông,
cơ quan sinh dục

+ Bóng nước vùng mông và gối , xuất hiện trên nền
hồng ban.
+ Bóng nước ở lòng bàn tay và lòng bàn chân có thể
lồi lên trên da, có cảm giác cộm hay ẩn dưới da, ấn
không đau.

- Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường
xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.
Triệu chứng cận lâm sàng

Công thức máu: Bạch cầu BT. Bạch cầu tăng
trên 16.000/mm3 thường liên quan đến biến
chứng.

Protein C phản ứng (CRP) BT

Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi

Khí máu khi có suy hô hấp: thở nhanh, có rút
lõm lồng ngực hay SpO2 < 92%

siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150
lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc.

Dịch não tủy:jj

Chụp MRI não: tổn thương ở thân não. Chỉ
thực hiện khi có điều


Xét nghiệm phát hiện nguyên nhân gây bệnh:
PCR (EV71, CVA16) hoặc phân lập vi rút
Biến chứng thần kinh:
- Viêm màng não
- Viêm não:
- Viêm não tủy
- Liệt mềm cấp
- Viêm tủy
- Liệt dây thần kinh sọ
Biến chứng tim mạch, hô hấp
Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết
áp, suy tim, trụy mạch.
Chẩn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng lâm
sàng và dịch tễ học.

Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng
lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng
một thời gian.

Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng,
lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm
sốt hoặc không.

Xét nghiệm: PCR (+) hoặc phân lập có vi rút
gây bệnh từ các bệnh phẩm như: bọng nước,
vết loét họng, phân, máu, dịch não tủy.
Chẩn đoán độ lâm sàng:

Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.


Độ 2:
Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau:
+ Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và
không ghi nhận lúc khám
+ Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 390C, nôn, lừ
đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.
Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2

* Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau:

Giật mình ghi nhận lúc khám.

Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần / 30 phút.

Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu
sau:
+ Ngủ gà
+ Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm
yên, không sốt)
+ Sốt cao ≥ 39oC không đáp ứng với thuốc
hạ sốt.
Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2

•
Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau:

Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững,
đi loạng choạng.

Rung giật nhãn cầu, lác mắt.


Yếu chi hoặc liệt chi.

Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói
. Độ 3: có các dấu hiệu sau:

Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên,
không sốt).

Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu
hiệu rất nặng).

Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.

Huyết áp tăng.

Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở,
thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở
rít thanh quản.

Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm).

Tăng trương lực cơ.
Độ 4: Có một trong các dấu hiệu sau:

Sốc.

Phù phổi cấp.

Tím tái, SpO2 < 92%.


Ngưng thở, thở nấc.
Chẩn đoán phân biệt:

Các bệnh có biểu hiện loét miệng:
Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.

Các bệnh có phát ban da:
- Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.
- Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước.
- Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ.
- Thuỷ đậu
- Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung
tâm.
- Sốt xuất huyết Dengue.

Viêm não-màng não:

Viêm màng não do vi khuẩn.

Viêm não-màng não do vi rút khác.

Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi.
Nguyên tắc điều trị:

- Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ
điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không
có bội nhiễm).

- Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến

chứng.

- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể
trạng.
Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.

Dinh dưỡng

Hạ sốt khi sốt cao

Vệ sinh răng miệng.

Nghỉ ngơi, tránh kích thích.

Vệ sinh thân thể, không cậy vỡ các bòng nước tránh
nhiễm trùng

Phòng bội nhiễm: bôi dung dịch sát khuẩn nhẹ:
xanhmetylen,

Điều trị loét họng: Kamistad,

Sử dụng các vitamin: A, PP, C và kẽm

Dặn dò theo dõi chuyển độ
Độ 2a:

Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với
paracetamol phối hợp với ibuprofen


Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.

Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.
Độ 2b:

Nằm đầu cao 30°,Thở oxy , Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.

Thuốc:
+ Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch.
+ Immunoglobulin
Nhóm 2: 1g/kg/ngày truền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ.
Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường qui.

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi

Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục.
Độ 3: Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực

Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản

Chống phù não: nằm đầu cao 30°, hạn chế dịch

Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch.

Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh
mạch chậm trong 6-8 giờ, 2 ngày liên tục

Dobutamin: CĐ suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu
5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15
phút


Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 µg/kg/phút

Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, hạ đường huyết.

Hạ sốt.

Co giật: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3
mg/kg

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi,
SpO2, mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động
mạch xâm lấn.
Độ 4: Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực
Đặt Nội khí quản thở máy:
Chống sốc: Dobutamin
Phù phổi cấp:

+ Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch.

+ Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút.

+ Furosemide 1-2 mg/kg/lần t
Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và
chống phù não:

- Lọc máu liên tục hay ECMO

- Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥
50mmHg


- Kháng sinh

- Theo dõi
Vấn đề sử dụng Milrinone (Primacor)
* PRIMACOR (milrinone lactate) là thuốc mới trong
nhóm bipyridine.
* PRIMACOR thành phần hóa học là 1,6-dihydro-2-
methyl-6-oxo-[3,4 '-bipyridine]-5-cacbonitril lactate
và có cơ tạo hóa học như sau:
Đặc điểm
- Milrinone là một thuốc màu trắng, chất kết tinh . Trọng
lượng phân tử 211,2
- Công thức thực nghiệm của C12H9N3O.
- ít tan trong methanol và rất ít tan trong chloroform và trong
nước.
- Đóng lọ: 10, 20 và 50 ml
- Mỗi ml chứa milrinone lactate tương đương 200 mcg
milrinone