Điều trị bệnh lao y hà nội 2015

Điều trị bệnh lao
Đối tượng: Sinh viên đa khoa Y5
Ths Nguyễn Kim Cương
Bộ môn Lao bệnh phổi –ĐHY Hà nội
Tài liệu tham khảo
1. Bài giảng bệnh học Lao, Bộ môn Lao ĐHY Hà nội, NXB Y học
2. Tuberculosis 4
th
Edition
3. Clinical Tuberculosis 4
th
Edition, Hodder Aronld, Hachette UK
Company
4. Tuberculosis a comprehensive clinical reference, Saunders
Elsevier 2009
5. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial infection,
David Scholossberg
Mục tiêu
1. Trình bầy được cơ sở sinh học trong điều trị lao
2. Nêu được 5 loại thuốc lao chủ yếu
( S, R, H, Z, E) ( liều,
chuyển hóa, đường dùng….)
3. Trình bầy nguyên tắc điều trị bệnh lao
4. Kể được các phác đồ điều trị bệnh lao
5. Kể được các tác dụng không mong muốn của thuốc lao
Một số câu hỏi liên quan ??
• Bệnh lao là bệnh có thể tự khỏi ?
• Bệnh lao có thể điều trị bằng thuốc đông y ?
• Thời gian điều trị bệnh lao tương tự như các bệnh
nhiễm trùng thông thường khác, 1-2 tuần ?
• Thuốc điều trị bệnh lao được cấp miễn phí ?

• Thuốc điều trị bệnh lao rất ít tác dụng phụ ?
• Có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh lao ?
Một số câu hỏi liên quan ??
• Bệnh lao là bệnh có thể tự khỏi ( S)
• Bệnh lao có thể điều trị bằng thuốc đông y ( S )
• Thời gian điều trị bệnh lao tương tự như các bệnh
nhiễm trùng thông thường khác, 1-2 tuần (S)
• Thuốc điều trị bệnh lao được cấp miễn phí ( Đ)
• Thuốc điều trị bệnh lao rất ít tác dụng phụ (S)
• Có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh lao ( ???)
CÁC CƠ SỞ LIÊN QUAN ĐẾN
ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
Khi quần thể vi khuẩn phát triển đến một số lượng nhất
định sẽ xuất hiện vi khuẩn có khả năng kháng thuốc
Số lượng vi khuẩn cần để xuất hiện một đột biến kháng thuốc
Izoniazid ( I ) 1x10
5
-10
6
vi khuẩn
Rifampicin ( R ) 1x10
7
-10
8
vi khuẩn
Streptomicin ( S) 1x10
5
-10
6
vi khuẩn

Ethambuton ( E) 1x10
5
-10
6
vi khuẩn
Pyrazinamid ( Z) 1x10
2
-10
4
vi khuẩn
Quinolones 1x10
5
-10
6
vi khuẩn
Thuốc khác 1x10
3
-10
6
vi khuẩn
CƠ SỞ SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
Xác suất kháng đồng thời R và H
1x10-
5
x 1x10-
7
= 1x10-
12
Ước tính số lượng vi khuẩn ở
những tổn thương lao khác nhau

Soi đờm trực
tiếp dương tính
10
7
-10
9
vi khuẩn
Có hang 10
7
-10
9
vi khuẩn
Thâm nhiễm 10
4
-10
6
vi khuẩn
Nốt 10
4
-10
6
vi khuẩn
Hạch bệnh lý 10
7
-10
9
vi khuẩn
Lao thận 10
7
-10

9
vi khuẩn
Lao ngoài phổi 10
7
-10
9
vi khuẩn
CƠ SỞ SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
Gen đột biến của vi khuẩn lao
INH
RIF
PZA
INH
Đột biến kháng thuốc
trong quần thể vi khuẩn
Đa trị liệu
Không có vk kháng với 3 loại thuốc
Đơn trị liệu: kháng rimifon
Số lượng vi khuẩn cần để xuất hiện một đột biến
kháng thuốc
Izoniazid ( I ) 1x10
5
-10
6
vi khuẩn
Rifampicin ( R ) 1x10
7
-10
8
vi khuẩn

Streptomicin ( S) 1x10
5
-10
6
vi khuẩn
Ethambuton ( E) 1x10
5
-10
6
vi khuẩn
Pyrazinamid ( Z) 1x10
2
-10
4
vi khuẩn
Quinolones 1x10
5
-10
6
vi khuẩn
Thuốc khác 1x10
3
-10
6
vi khuẩn
Kháng đồng thời I, R, H = ????
Kháng I = ????
Phân loại bệnh nhân dựa trên
tình trạng kháng thuốc
• Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc lao hàng

một khác Rifampicin
• Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc lao hàng một trở
lên mà không cùng đồng thời kháng với Isoniazid và
Rifampicin
• Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống
lao là Isoniazid và Rifampicin
• Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ
thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất một
trong ba thuốc tiêm hàng hai (Capreomycin, Kanamycin,
Amikacin)
• Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không
kháng thêm với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng
đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu
kháng thuốc)
Một số cơ sở trong điều trị bệnh lao
• 2
. Các quần thể có thể tồn tại
trong tổn thương lao
– Quần thể A: nằm ngoài tế bào, vách
hang, chuyển hóa mạnh, nhiều oxy (
streptomicin có tác dụng )
– Quần thể B:nằm sâu hơn, pH kiềm, Oxy
thấp… chịu tác dụng R và H
– Quần thể C: bị thực bào pH toan, phát
triển chậm Chịu tác dụng của
Pyrazinamid
– Quần thể D: nằm trong tổn thương xơ
vôi, trong các ĐTB, k chuyển hoá, k phát
triển
Cơ sở dược lý trong điều trị lao

• Nồng độ huyết thanh tối đa: CSM với nồng độ này thuốc có
tác dụng mạnh nhất
• Nồng độ ức chế tối thiểu của thuốc: CMI là nồng độ thấp
nhất của từng loại thuốc có khả năng ức chế tối thiểu sự
phát triển của vi khuẩn
• So sánh giữa hai nồng độ huyết thanh tối đa và nồng độ ức
chế tối thiểu người ta có hệ số vượt (hệ số vượt tối thiểu
trên 20 )
• Nồng độ thuốc trong tổn thương
• Thời gian tiềm tàng của thuốc: là thời gian vi khuẩn phát
triển trở lại ở môi trường không có thuốc sau khi bị tác
động của thuốc chống lao trong một thời gian nhất định
PHÂN LOẠI THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
1. Nguồn gốc:
– Nấm ( S), Bán tổng hợp, Hóa chất
( H)
2. Tác dụng lên vi khuẩn
– Diệt khuẩn ( bactericidal ): bình thường, tổ chức bã đậu, ĐTB, vd: R, Z
– K
ìm khuẩn ( bacterialstatic): ngừng sự phát triển, vd; E,
PAS, Thiacetazon
– Hoạt hóa diệt khuẩn sớm ( EBA), tiệt khuẩn
Cơ chế tác dụng thuốc chống lao
 ức chế tổng hợp
acid nucleic;
Rifampicin
 ức chế tổng hợp
protein của vi
khuẩn:
streptomicin,…

 Phá hủy màng của
vi khuẩn:
Inzoniazid,
Ethambutol
Chopin
Molie
Napoleon II
Xác ướp cổ đại
Tổn thương
T10/11
The Area of the “Magic Mountain”
Children with Tuberculosis at the Springfield House Open-Air School, Clapham Common,
London, November 1932
Jacobson C. Lancet 2001;358:340
Photo: Hutton Getty
Lịch sử điều trị bệnh lao
Lịch sử phát trLịch sử các thuốc điều trị bệnh laoiển thuốc
chống lao
Strep
1945
Các thuốc điều trị lao trong tương lai
Yêu cầu về một thuốc chống lao
o Có khả năng ngăn chặn hình thành các vi
khuẩn kháng thuốc
o Tác dụng diệt vi khuẩn sớm
o Tác dụng tiệt khuẩn
Mitchison DA. Tubercle 1985;66:219-25
Thuốc thiết yếu: Các thuốc khác
Isoniazid Các aminoglycosides
Rifampicin Polypeptides

Pyrazinamide Thioamides
Ethambutol Cycloserine
Streptomycin Para-amino salicylic acid
Thioacetazone Fluoroquinolones
Oxazolidinones
Diarylquinolines
Phân loại thuốc chống lao
Phân loại thuốc chống lao
• Thuốc chống lao đường uống hàng 1 ( H, R, E, Z)
• Thuốc chống lao đường tiêm ( S, Km, Cm, Amk)
• Thuốc nhóm fluorquinolones ( Ofx, Lfx, Mfx, Gfx)
• Thuốc hàng 2, ức chế vi khuẩn ( Eto, Pto, Cs, PAS0
• Thuốc chống lao chưa rõ cơ chế, hiệu quả (
Amx/Clv, Cfz, Lzd, Isoniazid liều cao,
Imipenem/Cilastin
• Thuốc chống lao đang được thử nghiệm và
nghiên cứu
Thuốc chống lao hàng 1, 2 và 3
Thuốc lao hàng 1 Thuốc lao hàng 2
Isoniazid ( H)
Cycloserine (
Cs)
Thuốc đường tiêm PAS
Kanamicin ( KM)
Rifampicin ( R )
Streptomicin
( S)
Amikacin ( Amk)
Ethionamide
( Eto)

Capreomycin (
Cm)
Prothionami
de ( Pto)
Ofloxzcin (Ofx)
Pyrazinamide ( Z) Levofloxacin ( Lfx)
Moxifloxacin (
Mfx)
Ethambuton ( E) Gatifloxacin( Gfx)
Thuốc hàng 3
Amoxi/Clavulanic
Linezolid ( Lzd)
INH liều cao
Clofazimne ( Cfz)