BIÊN bản lấy mẫu vật LIỆU

................................................

Ban qlda đầu t và xây dựng

***********

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------o0o----------

................................, ngày tháng . năm 20..
Biên bản số: /LMVL-.-SS2

Biên bản lấy mẫu vật liệu

Công trình: ................................................
Gói thầu: ..........
Địa điểm xây dựng: ................................................
1- Thành phần lấy mẫu:
1.1- Đơn vị TVGS: ................................................
- Ông: ...
- Chức vụ: TVGS trực tiếp.
1.2- Đơn vị thí nghiệm: .....
- Ông: ...
- Chức vụ: Cán bộ thí nghiệm.
1.3- Nhà thầu thi công: .....
- Ông: ...
- Chức vụ: Kỹ thuật thi công.
2- Nội dung lấy mẫu:
Vào hồi: ................ngày.......tháng........năm 20...... Các bên tiến hành lấy

mẫu vật liệu tại hiện trờng, nh sau:
TT
Tên vật liệu
Quy cách
Ghi chú
1
2
3
4
5
3- Kết luận: Lấy mẫu đúng quy trình, quy phạm kỹ thuật.
đơn vị t vấn giám sát

TVGS trực tiếp

đơn vị
thí nghiệm

Cán bộ thí nghiệm Kỹ thuật thi công

Nhà thầu
thi công