Bài Giảng Nhiễm Khuẩn Huyết Trẻ Em

Pediatric Sepsis
•
•
•
•

Dr. S. Veroukis
Pediatric Critical Care
Winnipeg Children’s
Hospital
Winnipeg, MB
CANADA

NHIỄM KHUẨN
HUYẾT TRẺ
EM


Objective

MỤC TIÊU

Review of the 2007
Hướng dẫn thực hành
Clinical Practice
lâm sàng về sốc
Guidelines on
nhiễm khuẩn trẻ
Pediatric and Neonatal
em và sơ sinh năm
Septic Shock

2007.


Guidelines
• Aim to standardize

•

care of the septic
patient to decrease
mortality
Expected mortality if
guidelines adhered to
are expected to be very
low:
– 0-5% for previously
healthy children
– 10% for children with
chronic illness

HƯỚNG DẪN
Mục đích chuẩn hóa
chăm sóc bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết để
giảm tỷ lệ tử vong.
Nếu các hướng dẫn được
tuân thủ chặt chẽ thì
tỷ lệ dự kiến rất thấp.
- 0 – 5% cho trẻ trước
đó khỏe mạnh.

- 10% cho trẻ bệnh mạn
tính.


Recognizing Sepsis

• Clinical triad: fever,

tachycardia,
vasodilation plus
change in level of
consciousness and
urine output is the
most common
presentation of sepsis
• Our hospital has a
screening tool
• Used for the febrile
patient who also has
changes in vital signs
or level of
consciousness

NHẬN BIẾT NHIỄM KHUẨN HUYẾT
HUYẾT

Bộ ba lâm sàng: Sốt, nhịp
tim nhanh, sự giãn mạch
cộng với sự thay đổi mức
độ ý thức và sự bài xuất

nước tiểu là những biểu
hiệu phổ biến nhất của
nhiễm khuẩn huyết
• Bệnh viện chúng tôi có
một dụng cụ sàng lọc
được sử dụng cho bệnh
nhân có sốt, thay đổi DH
sinh tồn hoặc mức độ ý
thức


SIRS
SIRS = Systemic Inflammatory
Response Syndrome
• 2 out of the 4 must be met, and
1 out of the two must be either
a) or b)
– a) core temperature >38.5
degC or <36degC
– b) leukocyte count
elevated or depressed or >
10% immature neutrophils
– c) tachycardia, or
bradycardia (<1yr old)
– d) tachypnea or need for
mechanical ventilation

HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG
VIÊM TOÀN THÂN

• 2 trong 4 phải có, và
•
•

•
•

ít nhất 1 trong 2 tiêu
chuẩn a hoặc b.
Nhiệt độ > 38,5 độ C
hoặc < 36 độ C.
Số lượng bạch cầu
tăng cao hoặc thấp
hoặc > 10% bạch
cầu trung tính chưa
trưởng thành.
Nhịp tim nhanh,
hoặc chậm. (< 1
tuổi)
Thở nhanh hoặc cần
phải thở máy


Sepsis Definition
• Sepsis is defined as a

condition meeting the
SIRS definition in the
presence of suspected or
proven infection.

• Septic shock is Sepsis
with cardiovascular
dysfunction
(hypotension, poor
perfusion, elevated
lactate)

ĐỊNH NGHĨA
NHIỄM KHUẨN
HUYẾT
• Nhiễm khuẩn huyết được

định nghĩa như hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân
với sự có mặt hoặc nghi
ngờ hoặc bằng chứng
nhiễm khuẩn.
• Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm
khuẩn huyết với sự rối
loạn chức năng tim mạch
(Hạ huyết áp, tưới máu
kém, lactate máu cao).


Recommendation KHUYẾN CÁO
s for Pediatric
SỐC NHIỄM
Septic Shock
KHUẪN Ở TRẺ
EM

Clinical Diagnosis
• Suspected or proven infection
• Hypothermia or hyperthermia
• Signs of inadequate tissue
perfusion:

– Decreased mental status
– Prolonged capillary refill
>2sec, diminished pulses,
narrow pulse pressure (cold
shock)
– Brisk capillary refill, bounding
pulses, wide pulse pressure
(warm shock)
– Decreased urine output
<1ml/kg/hr

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
• Nghi ngờ hoặc có bằng

chứng nhiếm khuẩn.
• Hạ thân nhiệt hoặc tăng thân
nhiệt.
• Dấu hiệu thiếu tưới máu mô:
- Giảm tri giác
- Kéo dài thời gian đổ đầy
mao mạch > 2 giây, mạch nhẹ,

huyết áp kẹp. (SỐC LẠNH)
- Đổ đầy mao mạch nhanh,
mạch nẩy mạnh, huyết áp
cách xa (SỐC ẤM).
Giảm bài xuất nước tiểu <
1ml/kg/h


The First Hour of
Resuscitation
(Emergency
Room)
• Push 20cc/kg of Crystalloid or
•
•
•

Colloid up to 60cc/kg IV or
Intraosseous
Start antibiotics (eg.
Vancomycin, Cefotaxime)
Correct hypoglycemia and
hypocalcemia
Need to give fluids until
capillary refill and peripheral
pulses are normalized or until
hepatomegaly and/or rales
develop

GIỜ ĐẦU TIÊN

CỦA HỒI SỨC
• Tiêm mạch nhanh 20ml/kg
•
•
•

dung dịch tinh thể hoặc cao
phân tử thể 60ml/kg hoặc tiêm
tủy xương.
Bắt đầu sử dụng kháng sinh
( Vancomycin, cefotaxime).
Điều chỉnh hạ đường huyết và
hạ calci.
Cần cung cấp dịch cho đến
khi phục hồi mao mạch và
mạch ngoại biên bình thường
hoặc cho đến khi xuất hiện
gan to và ran ở phổi.


Airway and
Ventilation
• During the first hour, the
•
•
•

work of breathing may
increase, oxygen
saturation may decrease

May need to intubate
40% of cardiac output is
used for work of breathing
Recommended
medications: atropine and
ketamine (0.5-1.5mg/kg IV
or IO)

ĐƯỜNG THỞ VÀ
THÔNG KHÍ
• Trong giờ đầu tiên, hô hấp
•
•
•

có thể tăng, độ bão hòa
oxy có thể giảm.
Có thể cần đặt nội khí
quản.
40% cung lượng tim sử
dụng cho thở.
Khuyến cáo dùng thuốc:
Atropine và Ketamine(0.51.5mg/kg IV or IO).


Fluid Refractory
Septic Shock
• Dopamine IV or IO
• May need to start second
inotrope

– Cold shock: (low CO, high
SVR) choose epinephrine
IV or IO
– If warm shock (high CO,
low SVR) choose
norepinephrine

• Need to establish central

venous access soon in
order to run inotropes at
central concentrations

SỐC NHIỄM
KHUẨN
KHÁNG TRỊ
• Dopamine IV or IO.
• Có thể cần sử dụng thêm 1
thuốc vận mạch:
Sốc lạnh: ( CO thấp,
SVR cao), chọn
Epinephrine IV or IO.
Sốc ấm: ( CO cao, SVR
thấp), chọn
Norepinephrine.
Cần thiết lập đường truyên
tĩnh mạch trung ương để
tiêm thuốc khi cần.

Cold Shock
• Characterized by
–
–
–

Tachycardia
Cold extremities
Weak pulses, prolonged
capillary refill
– Elevated blood pressure
with narrow pulse
pressure
– Usually Cardiac Output
is low but Systemic
Vascular Resistance
(SVR) is high

SỐC LẠNH
• Đặc trưng bởi:
Nhịp tim nhanh.
Chi lạnh.
Mạch nhẹ, phục hồi
mao mạch kéo dài.
Cao huyết áp với
HA kẹp.
Thường thường
cung lượng tim thấp,
sức đề kháng mạch

máu cao.


Warm Shock
• Characterized by

SỐC ẤM
• Đặc trưng bởi:

– Tachycardia
– Low BP especially diastolic
blood pressure
– Warm extremities, brisk
capillary refill
– Bounding pulses
– Wide pulse pressure (from
low Diastolic BP)
– Usually a state of high
Cardiac Output but low
SVR

Nhịp tim nhanh.
HA tâm trương thấp.
Chi ấm, phục hồi mao
mạch nhanh.
Mạch nổi.
HaTT-HaTTR giãn rộng.
Thường cung lượng
tim cao, đề kháng mạch
máu thấp.

Further Therapy
• Maintenance fluids should •
be started :

– D10WNS solution to run at
maintenance
– Ng if intubated
– Foley to accurately
measure urine output
– Frequent vitals (hourly)
– Treat temperature
– If intubated needs
sedation: most frequent
fentanyl and midazolam
infusions

ĐIỀU TRỊ KHÁC
Duy trì dịch phải được
bắt đầu:
- D10WNS là giải pháp.
- Ng Nếu đặt NKQ.
- Đặt sonde Foley để đo
chính xác lương nước
tiểu bài xuất.
- Chức năng sống mỗi
giờ.
- Trị sốt (Nhiệt độ).
- Nếu đặt NKQ cần dùng

an thần: thường dùng
Fentany và Midazolam
truyên tĩnh mạch.


Fluid and
Catecholamine
Resistant Shock
• When fluid boluses and inotropes
•

have not corrected poor perfusion,
decreased LOC and urine output
Consider hydrocortisone therapy
especially for those patients at risk:
– Adrenal or pituitary
insufficiency
– Purpura fulminans
– History of steroid treatment
– Dosing: 2-50mg/kg/day (if
possible take random cortisol
level first) (should be
>496nmol/L or >18mcg/dL)

DỊCH VÀ KHÁNG
CATECHOLAMINE
TRONG SỐC
• Khi Bolus dịch và thuốc vận

mạch đã không sửa chữa tưới

máu kém, giảm LOC và lượng
nước tiểu.
• Xem xét việc điều trị
Hydrocortisone cho những
bệnh nhân có nguy cơ:
Suy tuyến thượng thận
hoặc suy tuyến yên
Ban xuất huyết tối cấp.
Tiền sử điều trị Corticoid.
Liều dùng: 2-50mg/kg/day (
Nếu có thể có kết quả nghẫu
nhiên Cortisol đầu tiên), ( nên
>496nmol/L or >18mcg/dL).


CHĂM SÓC
TÍCH CỰC

Intensive Care
• Patient can be

transferred to Intensive
Care at any point
• Central venous access
to be established
• Obtain central venous
oxygen saturation
(ScvO2)
• Surrogate for cardiac
output and tissue

oxygenation

• Bệnh nhân được
•
•
•

chuyển đến chăm
sóc tích cúc cực bất
cứ thời điểm nào.
Cần thiết lập tĩnh
mạch trung tâm.
Đo độ bão hòa oxy
tĩnh mạch trung
ương.
Thay thế cho cung
lượng tim và oxy
hóa mô.


Central Venous ĐỘ BÃO HÒA OXY
TĨNH MẠCH TRUNG
Saturation
ƯƠNG

• If ScvO2 <70% then cardiac
•

output is not sufficient to keep
up with the body’s demands •

Need to improve oxygen
delivery by:
– improving fluid status
(fluid boluses)
– Increasing oxygen
carrying capacity (packed
RBC transfusion)
– Improving cardiac
contractility
(inotropes/vasopressors)
– Improving cardiac output
by afterload reduction
(milrinone, dobutamine,
nitroprusside)

•

Nếu ScvO2 <70%, cung
lượng tim không đủ để đáp
ứng nhu cầu của cơ thể.
Cần cải tiến cung cấp oxy
bởi:
Cải thiện tình trạng dịch (
dich Boluses)
Tăng cường KN chuyên
chở oxy
Cải thiện sự co bóp tim.
Cải thiện cung lượng tim
= giảm hậu tải (milrinone,
dobutamine, nitroprusside).

Cold Shock with
Normal Blood
Pressure

SỐC LẠNH VỚI HA
BÌNH THƯỜNG

• Titrate fluid and

Chỉnh lượng dịch và
Epinephrine có
ScvO2 >70%.
Duy trì Hb>100g/L.
Nếu ScvO2 <70%,
giảm cung lượng
tim = milrinone,
nitroprusside,
nitroglycerin.

•
•

epinephrine to have
ScvO2 >70%
Maintain Hb>100g/L
If ScvO2 <70%, add
an afterload reducer
like milrinone,

nitroprusside,
nitroglycerin


Cold Shock with Low
BP
• Titrate fluid and
•
•
•

epinephrine, to meet
ScvO2 >70%
Maintain Hb >100g/L
If still hypotensive
consider norepinephrine
If ScvO2 <70% despite
fluids, blood transfusion
and increased epinephrine
infusion, then consider
afterload reduction
(milrinone, dobutamine)

SỐC LẠNH VỚI HA
THẤP

• Chỉnh lượng dịch và

Epinephrine, đáp ứng
ScvO2 >70%.

• Duy trì Hb >100g/L.
• Nếu vẫn hạ áp xem xét
Norepinephrine.
• Nếu ScvO2 <70%, mặc
dù truyền dịch và máu,
và tăng liều
Epinephrine, khi đó
xem xét giảm hậu tải
(milrinone,
dobutamine).


Warm Shock with Low
Blood Pressure

• Titrate fluid and
•

norephinephrine to
ScvO2>70%
If still hypotensive,
consider vasopressin
or low dose
epinephrine

SỐC ẤM VỚI HA
THẤP

• Chỉnh dịch và

Norepinephrine
ScvO2 > 70%.
• Nếu vẫn hạ áp, xem
xét Vasopressin và
Epinephrine liều
thấp.


Persistant
Catecholamine
Resistant Shock
• Rule out pericardial

•
•
•

effusion, pneumothorax,
congenital cardiac lesion
(duct dependent lesion) in
a neonate
Consider thyroid
replacement, IVIG
More fluids, packed RBC,
FFP, addition of other
inotropes, pressors, or
afterload reduction
If not reversed by any of
these measures, consider
ECMO (extracorporeal

membrane oxygenation)

CHỐNG SỐC KHÁNG
CATECHOLAMINE
KÉO DÀI

• Loại trừ tràn dịch màng

ngoài tim, tràn khí màng
phổi, thương tổn tim
bẩm sinh ở trẻ sơ sinh.
• Xem xét thay thế tuyến
giáp, IVIG.
• Nhiều dịch, hồng cầu,
FFP, thêm inotropes,
HA, giảm hậu tải.
• Nếu không đảo ngược
bởi bất kỳ của những
biện pháp này, hãy xem
xét ECMO (màng oxy
hóa mô ngoài cơ thể)


Fluid Removal
• Patients will get lots of
•

•

fluid, even up to 200cc/kg

in 24hr period
Capillary leak from SIRS
 edematous skin,
pulmonary edema, ascites
and risk of abdominal
compartment syndrome
If kidneys can not produce
enough urine, and patient
is 10% fluid overloaded,
may use diuretics,
peritoneal dialysis, CRRT
to remove fluid

THẢI DỊCH

• Bệnh nhân sẽ dùng

nhiều dịch, thậm chí
200ml/kg trong 24h.
• HC thoát mạch do
SIRS ->, da phù , phù
phổi, cổ trướng, và
nguy cơ hội chứng
khoang bụng.
• Nếu thận không thể sản
xuất nước tiểu, và bệnh
nhân bị quá tải 10%, có
thể sử dụng lợi tiểu,
thẩm phân phúc mạc,
LMLT để loại bỏ dịch

Outcomes

• Early initiated, goal
directed therapy has
made great
improvement in
pediatric sepsis
survival
• Oliveira et al showed
that by following the
recommendations,
mortality in pediatric
sepsis was reduced
from 39% to 12%

KẾT CỤC

• Đ T sớm, điều trị

•

hướng mục tiêu đã cải
thiện nhiều sự sống
còn trẻ em bị nhiễm
trùng huyết.
Oliveira và cộng sự đã
chỉ ra rằng bằng cách
làm theo các khuyến

cáo, tỷ lệ tử vong ở trẻ
em nhiễm trùng huyết
đã giảm từ 39% đến
12%


Summary

• Recognizing Sepsis early
is important in
decreasing mortality

– Consider sepsis in the
patient with fever,
tachycardia, and altered
mental status

• Fluid boluses to begin
within 5 minutes of
suspecting sepsis

– Bolus 20cc/kg up to
60cc/kg in 15-20mins
– Start antibiotics as soon
as possible

TÓM TẮT

• Nhận biết Nhiễm trùng

huyết sớm là quan
trọng trong việc giảm tỷ
lệ tử vong
Được coi như NKH ở
bệnh nhân bị sốt, nhịp
tim nhanh, và thay đổi
tri giác
Cho dịch nhanh sau 5
phút khi nghi ngờ NKH
20cc/kg lên đến 60cc/kg
trong 15-20 phút
Bắt đầu kháng sinh
càng sớm càng tốt