Bài Giảng Cai Máy Thở Dr. Shelly Zubert

CAI MÁY THỞ
Dr. Shelly Zubert
FRCPC Emergency Medicine
Fellow Critical Care Medicine
Jan 17 – Jan 31, 2011
University of Manitoba
Canada


Mục tiêu
• Định nghĩa thuật thuật ngữ cai máy
• Tổng quan những hướng dẫn về cai
máy thở
• Thảo luận về phương pháp tiếp cận
quyết định cai máy

……. Trong 30 phút


Phân loại các bệnh nhân cai máy
Brochard 2005

~5% I CU
Mortality

25% ICU
Mortality

• Cai máy đơn giản
– Bắt đầu từ cho thở tự nhiên cho đến rút
NKQ thành công trong lần thử đầu tiên

– 70%
• Cai máy khó
– Thất bại cai máy ban đầu
– Đòi hỏi ≤ 3 thử cho thở tự nhiên hoặc
cho đến 7 ngày cho đến cai máy thành
công
• Cai máy kéo dài
Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29:1033-56


Tiêu chuẩn cai máy truyền thống
•
•
•
•

Dung tích sống > 10 mL/kg
Thông khí phút < 10 L/min
Thông khí chủ động tối đa > 2X VE
Áp lực hít vào tối đa > 30 cm H20

Sahn and Lakshminaraayan Chest 1973; 63:1002


Những thông số cai máy thường sử dụng nhất

• VC, Minute Ventilation, MIP
Sahn and Lakshminarayan Chest 1973

• f/VT

(frequency / Tidal Volume (L))

or RSBI (Rapid Shallow Breathing Index)
Yang & Tobin NEJM 1991; 324: 1445-50


Những hướng dẫn cai máy dựa trên
chứng cứ và ngưng thở máy

• Tổng quan
Chest 120 (6) Dec 2001, 375S-395S


Khuyến cáo 1
• Trong tất cả các bệnh nhân yêu
cầu > 24 giờ thở máy
– Tìm tất cả các nguyên nhân góp phần
vào sự phụ thuộc vào máy thở
– Đảo ngược của tất cả các thông khí
và vấn đề không thở máy để dự
phòng rút nội khí quản thành công


7 Giai đoạn cai máy thở

Boles JM et al. Eur Respir J 2007; 29:1033-56


Phụ thuộc máy thở

• Cơ hô hấp
– Yếu, teo cơ do không hoạt động
– Tổn thương cơ
• Bệnh thần kinh/cơ nguy kịch

– Ngộ độc
• NM Blockers, Steroids, Aminoglycosidesd

– Tăng thông khí động
– Cài đặt máy không thích hợp


Phụ thuộc máy thở
• Sinh lý học tim mạch
• Những thay đổi sinh lý liên quan tới
ngừng thông khí cơ:
– Gia tăng nhu cầu trao đổi chất
– Tăng tĩnh mạch trở về từ sự co cơ
hoành
– Tăng hậu gánh từ nhịp áp lực âm màng
phổi


Phụ thuộc máy thở
• Vấn đề thần kinh và thần kinh cơ
– Bất thường cấu trúc
• Đột quỵ
– Bất thường sinh lý
• Ngừng thở lúc ngủ
– Chuyển hoá (điện giải, nội tiết)

– Thần kinh ngoại vi (cấu trúc / chuyển hoá)
– Tình trang mê sảng
– An thần


Phụ thuộc máy thở
• Yếu tố chuyển hoá/dinh dưỡng
– Thiểu dưỡng – Dị hoá protein và mất sự co
cơ
– Cho ăn quá mức – Sản xuất quá mức CO2
– Thiếu điện giải
• Magnesium, Phosphate

– Nội tiết
• Suy giáp, suy thượng thận, insulin


Khuyến cáo 2
• Bệnh nhân thông khí cơ học quyết định
rút nội khí quản khi:
– Bệnh nền đã được cải thiện
• Không kiệt sức (không nguy hiểm)

– PaO2/FiO2 > 150-200; PEEP < 5-8; FiO2 <
0.5 and pH > 7.25
– Huyết động ổn định
• Không thiếu máu cơ tim
• Vận mạch liều thấp

– Khả năng thở một cách tự nhiên

Chest 2001; 120(6supp) and Respir Care 2002 (Jan); 47(1): 69-90


Khuyến cáo 3
• SBT (Thử cho thở tự nhiên)
– Nên cho thở kiểu tự nhiên
– Một bệnh nhân đánh giá ban đầu
thành công hơn 1-3 phút nên xem xét
cho thở tự nhiên
– Thở tự nhiên trong 20-30 phút


Cách tiếp cận để rút ống
• Thử cho thở tự nhiên
– Đánh giá ban đầu nhanh 1-3 phút
• Đếm nhịp thở và Thể tích không khí lưu thông
• Tính f/VT
– F/VT < 106 nên xem xét cho thở tự nhiên

– Thở tự nhiên 30-120 minutes
–
–
–
–

PSV Pressure 0 and PEEP 0
PSV Pressure 6 and PEEP 5
CPAP Pressure 5
Thở qua ống chữ T

– Test sau cùng- Rút nội khí quản
Tobin MJ et al. ICM 2006; 32(12):2002-12


4 Yếu tố trong suy hô hấp
Đánh giá qua cho thở tự nhiên
• Sự Oxy hoá
• Thông khí
Không đánh giá qua cho thở tự
nhiên
• Bảovệ đường thở
• Thải trừ chất tiết


Nhận định bệnh nhân có thể rút NKQ
• Sàng lọc cho thở tự nhiên
– PaO2 / FiO2 > 200
– PEEP < 6
– Adequate cough with suctioning
– F/VT < 106 sau 60 phút cho thở tự nhiên
– Không vận mạch hay an thần
• Dopamine 5 mcg/kg/phút chấp nhận được
Ely et al. NEJM 1996; 335:1864-69


Nhận định bệnh nhân có thể rút NKQ
• Tiêu chuẩn dừng cho thở tự nhiên
– Nhịp thở > 35
– SaO2 < 90%
– Nhịp tim > 140 or Chấp nhận thay đổi

20% từ cơ bản
– HA tâm thu > 180 or < 90
– Gia tăng sự lo lắng
– Đổ mồ hôi
Ely et al. NEJM 1996; 335:1864-69


??? Sẳn sàng cho rút NKQ???


Khuyến cáo 4
Rút NKQ nên được hỗ trợ qua 2
đáp ứng sau :
– Tình trạng thông khí sau rút NKQ
– Bảo vệ đường thở


Dự đoán lâm sàng rút NKQ thất bại
• Cường độ ho
– Lưu lượng ho đỉnh
– White card test
• Lượng dịch tiết qua NKQ
– Số lần hút
– Thể tích dịch tiết
• Tình trạng tâm thần
• PCO2 trước rút NKQ


Evidence Based Extubation Failure
Evidence Grade C

• Kiểm tra rò rỉ
Nhận định bệnh nhân nguy cơ thở khò khè
Chest 1996; 110:1035-40

• Dòng ho đỉnh >160 L/phút

– Bệnh thần kinh cơ hoặc tổn thương tuỷ sốn
Bach et al. Chest 1996; 110:1566-71

• Thử cho thở tự nhiên

– Rút NKQ thành công trong những bệnh nhâ
tổn thương não
Coplin et al. Am J Respir CCM 200; 161:1530


Rút NKQ thất bại
• Thay NKQ
– Trong vòng 48 giờ
– Rút NKQ
• Cơ chế thất bại
– Mất cân bằng giửa khả năng co cơ và thông khí
– Tắt đường hô hấp trên
– Không khả năng khạc đàm
• Biến chứng
– Tăng tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, viêm phổi


Qui luật tiên đoán cho cai máy thất bại

Mokhlesi et al. Respir Care 2007; 52(12); 1710


Khuyến cáo 5
• Bệnh nhân thất bại trong thở tự nhiên
– Nhận định và điều trị những nguyên nhân
có thể hồi phục được
– Bệnh nhân nên được kiểm soát thở kiểu
cho đến khi có thể đảo ngược được
– Kế đến lập lại cho thở tự nhiên mỗi 24 giờ
với mục đích rút NKQ càng sớm càng tốt