Nghiên cứu phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị thương tổn tân sinh ở niêm mạc dạ dày

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tân sinh (neoplasia) được định nghĩa là một khối mô bất thường phát
triển nhanh và vô tổ chức so với mô bình thường và vẫn phát triển tiếp tục sau
khi tác nhân kích thích sự bất thường này đã mất [31], [73].
Các u tân sinh được định danh theo nguồn gốc mô học: từ biểu mô
(epithelial) hay từ trung mô (mesenchymal). Về mặt sinh học tùy theo mức độ
sinh sản của tế bào mà có u lành hay u ác tính.
Về mặt thực hành, u tân sinh ở dạ dày bao gồm políp có cuống, políp
không cuống, ung thư ở giai đoạn sớm và u biểu mô nghịch sản…
Cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) được tiến hành từ năm 1973.
Lúc đầu, phương pháp này được xem như là “sinh thiết trọn”. Vào thập
niên 1990, các tác giả Nhật là những người đi tiên phong phát triển các
phương pháp này để điều trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa. Bác sĩ
nội soi là người đầu tiên áp dụng thành công phương pháp này trong điều trị
ung thư thực quản giai đoạn sớm [41], [44].
CNMQNS khó kiểm soát rìa mặt cắt và tổn thương có đường kính lớn
hơn 20 mm. Để khắc phục những hạn chế này, phương pháp cắt dưới niêm
mạc qua nội soi (CDNMQNS) đã và đang được nghiên cứu áp dụng rộng rãi
trên thế giới, đặc biệt tại Nhật và Hàn Quốc [9], [29], [30], [33], [37], [39].
Ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm được định nghĩa là tổn thương khu
trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc chưa xâm lấn đến lớp cơ (muscularis
propria) có tỉ lệ di căn hạch rất thấp [40], [41], [42].
Mặc dù diễn tiến tự nhiên của loại bệnh lý này tương tự nhau trên toàn
thế giới nhưng cách xử lý giữa các tác giả phương Đông và phương Tây rất
khác nhau. Cắt bỏ rộng là quan điểm của các tác giả phương Tây trong khi
các tác giả phương Đông chuộng phương pháp điều ít xâm hại hơn.


2

CNMQNS và CDNMQNS được ứng dụng rộng rãi trên thế giới để điều
trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa trong đó có các thương tổn tiền
ung thư và các ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa [46], [44], [49], [52],
[57], [58], [63].
Nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm có tỉ lệ
di căn hạch rất thấp. Gotoda [35] ghi nhận tỉ lệ di căn hạch 0% nếu ung thư
khu trú ở niêm mạc dạ dày có kích thước  20 mm dù có hoặc không có biệt
hóa ở tế bào ung thư.
Kỹ thuật CNMQNS và CDNMQNS đang được thực hiện tại Nhật và
Hàn Quốc như là một phương pháp chẩn đoán giai đoạn vừa là phương pháp
điều trị các thương tổn tân sinh và ung thư dạ dày giai đoạn sớm.
Do đó CNMQNS có thể điều trị triệt để ung thư giai đoạn sớm với kết
quả ban đầu tương đương với phẫu thuật nhưng lại có nhiều ưu điểm như
bệnh nhân hồi phục sớm, thời gian nằm viện ngắn, ít đau, thẩm mỹ... [59],
[58].
Ở Việt Nam, kỹ thuật này đã được thực hiện tại BV. Bạch Mai và BV.
Chợ Rẫy tuy nhiên chưa mang tính phổ biến. Hiện tại, ngành nội soi tiêu hóa
đã phát triển mạnh nên tỉ lệ chẩn đoán được các thương tổn tân sinh ngày
càng nhiều. Nhận thấy CNMQNS có thể áp dụng ở Việt Nam nên chúng tôi
tiến hành nghiên cứu áp dụng phương pháp điều trị này với mục tiêu nghiên
cứu như sau:
1. Khảo sát tỉ lệ thành công của CNMQNS trong điều trị các thương tổn
tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm hoặc
thương tổn nghịch sản.
2. Khảo sát tỉ lệ biến chứng thủng và chảy máu sau CNMQNS trong điều
trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư
giai đoạn sớm hoặc thương tổn nghịch sản.

3

3. Đánh giá kết quả sớm khi theo dõi tái khám trong thời gian thực hiện
nghiên cứu này đối với điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày.


4

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. UNG THƯ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN SỚM
1.1.1. Định nghĩa
Ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm là những ung thư khu trú trong
niêm mạc hoặc lớp mô đệm hoặc lớp dưới niêm mạc, chưa xâm lấn qua lớp
cơ ống tiêu hóa, có tỉ lệ di căn hạch rất thấp. Đó là những ung thư Tis và T1
theo hệ thống phân loại giai đoạn TNM của hiệp hội phòng chống ung thư
quốc tế [12], [67].
1.1.2. Phân loại ung thư dạ dày giai đoạn sớm theo các tác giả Nhật
Theo các bác sĩ nội soi Nhật, ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa
nói chung và của dạ dày nói riêng được gọi là những ung thư týp 0 để phân
biệt với những ung thư tiến triển theo phân loại của Borrmann [12],[89].
 Týp 0 - I: Tổn thương nhô cao hơn 2 lần niêm mạc bình thường (hình
1.1).
 Týp 0 - II: Chia làm 3 týp như sau:
* Týp 0 - IIa: Tổn thương hơi nhô cao bằng hoặc nhỏ hơn 2 lần niêm
mạc bình thường, tế bào ác tính nằm trên bề mặt tổn thương nhô cao
(hình 1.2).
* Týp 0 - IIb: Tổn thương phẳng, tế bào ác tính nằm trên bề mặt tổn
thương (hình 1.3).

* Týp 0 - IIc: Tổn thương hơi lõm, tế bào ác tính nằm ở đáy tổn
thương (hình 1.4).
 Týp 0 - III: Tổn thương lõm sâu, là týp giống ổ loét với các tế bào ác
tính hiện diện ở bờ tổn thương (hình 1.5).


5

Týp 0 - IIa và 0 - IIc là các týp thường gặp của ung thư sớm. Týp 0 - IIa
thường gặp ở hang vị và thường là carcinoma có biệt hóa. Týp 0 - IIc thường
gặp ở phình vị và là carcinoma không biệt hóa.
Carcinôm có biệt hóa có đặc điểm là lan rộng bề mặt niêm mạc và dưới
niêm mạc, trong khi đó ung thư không biệt hóa là týp xâm nhập. Ung thư có
biệt hóa phát triển từ chuyển sản ruột, trong khi đó ung thư không biệt hóa
phát triển từ biểu mô tuyến.
Týp 0 - IIb khó chẩn đoán nhất, thường chỉ chẩn đoán được dựa vào sự
thay đổi màu sắc niêm mạc so với xung quanh. Ngoài ra còn có các týp phối
hợp như: 0 - IIa + IIc (hình 1.6), 0 – IIc + IIa (hình 1.7)…
Týp 0 - I và 0 - IIa phát triển thành týp Borrmann 1 và 2 theo phân loại
ung thư tiến triển của Borrmann. Týp 0 - IIc và 0 - III phát triển thành týp
Borrmann 3 và 4.

2,5 mm

Hình 1.1: Hình minh họa tổn thương 0 – I
của ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa [12].


6

Hình 1.2: Hình minh họa tổn thương 0 – IIa
của ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa [12].

Hình 1.3: Hình minh họa tổn thương 0 – IIb
của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12].

Hình 1.4: Hình minh họa tổn thương 0 – IIc
của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12].


7

Hình 1.5: Hình minh họa tổn thương 0 – III
của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12].

Hình 1.6: Hình minh họa tổn thương 0 – IIa + IIc
của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12].

Hình 1.7: Hình minh họa tổn thương 0 – IIc + IIa
của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12].


8

Phân loại theo mức độ xâm lấn trên mô học đối với ung thư ống tiêu
hóa giai đoạn sớm (T1):
- Ung thư trong niêm mạc được chia như sau (hình 1.8):
* m1: ung thư tại biểu mô tuyến.
* m2: ung thư đến lớp mô đệm.
* m3: ung thư đến lớp cơ niêm.

- Ung thư dưới niêm mạc cũng được chia như sau (hình 1.8):
* sm1: ung thư giới hạn đến 1/3 trên của lớp dưới niêm mạc.
* sm2: ung thư đến 1/3 giữa của lớp dưới niêm mạc.
* sm3: ung thư đến 1/3 sâu của lớp dưới niêm mạc.

Hình 1.8: Hình vẽ minh họa phân loại ung thư ống tiêu hóa
giai đoạn sớm [89].


9

1.1.3. Diễn tiến tự nhiên của ung thư dạ dày giai đoạn sớm
Theo Fujita [31] trong niêm mạc dạ dày bình thường, tất cả các tế bào
biểu mô tuyến đều được thay thế bởi các tế bào mới, vì vậy một vài tế bào
ung thư nếu có xuất hiện cũng sẽ bị thay thế bởi các tế bào mới theo quy luật
tự nhiên trước khi chúng phát triển thành ung thư thật sự.
Khi có viêm teo niêm mạc hoặc có viêm dạ dày kèm chuyển sản ruột,
các nhánh tuyến môn vị bị tách ra khỏi nhánh chính và dần dần di chuyển vào
sâu trong niêm mạc, sự di chuyển này do quá trình viêm kéo dài và do sự tái
tạo tuyến tạo thành.
Nếu có tế bào ung thư ở các nhánh tuyến này, các tế bào ung thư không
còn bị thay thế bởi các tế bào mới nữa, lúc này tế bào ung thư có thể phát
triển thành ung thư thật sự.

Hình 1.9: Sự phát triển của ung thư dạ dày giai đoạn sớm [31].
Hình A và B: trong ống tuyến bình thường, tế bào ung thư sẽ bị thay thế bởi
tế bào bình thường theo quy luật tự nhiên.
Hình B, C, D và E: nếu có viêm teo hoặc viêm dạ dày kèm chuyển sản ruột, tế
bào ung thư bị giam giữ trong các nhánh tuyến môn vị, sau đó phân chia

10

nhanh chóng và không bị thay thế bởi các tế bào bình thường trong nhánh
chính như đã nêu ở trên.

Các tế bào ung thư xuất phát từ lớp giữa hoặc lớp sâu hơn trong niêm
mạc dạ dày, các tế bào này tăng sinh về số lượng rất nhanh và ăn lan đến bề
mặt niêm mạc dạ dày khi ung thư có đường kính 2 mm (hình 1.9). Sau khi
ung thư ăn lan đến bề mặt niêm mạc dạ dày, do sự tác động của dịch vị và
thức ăn, tốc độ phát triển của ung thư trở nên rất chậm.
Fujita [31] ước tính tổng thời gian xuất hiện ung thư trong niêm mạc dạ
dày từ 14 đến 21 năm. Khi ung thư niêm mạc dạ dày có đường kính trung
bình là 3 cm thì ung thư từ niêm mạc xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc.
Sau khi ung thư xâm lấn xuống đến lớp sâu hơn niêm mạc, ung thư
không còn chịu sự tác động của dịch vị và thức ăn nữa. Lúc này ung thư phát
triển với tốc độ nhanh trở lại, tạo ra xâm lấn và di căn.
Sau đó bệnh nhân sẽ chết khi ung thư đạt được kích thước trung bình là
10 cm. Thời gian tính từ lúc ung thư ăn lan xuống lớp dưới niêm mạc đến lúc
tử vong là khoảng 1,5 đến 8 năm. Do đó, Fujita nhận thấy rằng diễn tiến tự
nhiên của ung thư dạ dày dài gần 29 năm.
Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đưa ra bằng chứng
đáng tin cậy về tốc độ phát triển của ung thư ở trong niêm mạc dạ dày.
Fujita [31] nhận thấy rằng ung thư phát triển chậm trong niêm mạc dạ dày
nhờ đó bác sĩ nội soi có nhiều cơ hội để phát hiện các ung thư trong niêm mạc
này.
Các ung thư nhỏ hơn 2 cm có thể được điều trị khỏi hoàn toàn với tỉ lệ
thành công rất cao, trong khi đó các ung thư có đường kính 3 cm thường đã
có xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc [31].

11

1.1.4. Tỉ lệ di căn hạch của ung thư dạ dày giai đoạn sớm
Năm 2000, tại Nhật, Gotoda [35] đã nghiên cứu trên 5265 bệnh nhân có
ung thư dạ dày giai đoạn sớm được mổ cắt dạ dày và nạo hạch tại hai bệnh
viện lớn đó là trung tâm ung thư quốc gia và viện ung thư.
Trong nghiên cứu của Gotoda [35], 57,2% bệnh nhân có ung thư khu
trú trong niêm mạc dạ dày và 42,8% bệnh nhân có ung thư xâm lấn xuống lớp
dưới niêm mạc. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy các ung thư niêm
mạc có tỉ lệ di căn hạch thấp hơn so với các ung thư đã xâm lấn dưới niêm
mạc, chỉ có 2,2% ung thư niêm mạc có di căn hạch vùng, trong khi đó có đến
17,9% ung thư xâm lấn dưới niêm mạc có di căn hạch vùng [35].
Tỉ lệ di căn hạch của các ung thư niêm mạc có loét cao hơn so với các
ung thư không có loét. Tỉ lệ di căn hạch của ung thư niêm mạc có biệt hóa và
không có loét với bất kỳ kích thước nào kể cả > 31 mm là 0%, tỉ lệ di căn
hạch của ung thư niêm mạc có đường kính  20 mm, không biệt hóa và không
có loét là 0%.
Trong khi đó, ung thư niêm mạc có biệt hóa và có loét có tỉ lệ di căn
hạch là 0% nếu có đường kính  20 mm, tỉ lệ di căn hạch của ung thư niêm
mạc có loét và không biệt hóa là ≥ 1,3% [35].
1.2. POLÍP DẠ DÀY
1.2.1. Políp dạ dày lành tính
Políp là một u lành ở niêm mạc của đường tiêu hóa do những tổn
thương tái tạo không tân sinh.
Theo Nakamura [72] políp dạ dày là những tổn thương nhô lên của
niêm mạc dạ dày, tổn thương này có ranh giới rõ, có hình dạng khác nhau,
đây là những tổn thương lành tính nhưng có thể chuyển thành ác tính.
Năm 1911, Heinz là người đầu tiên phát hiện políp qua x quang dạ dày
có cản quang. Đến năm 1922 Schendler trở thành người đầu tiên phát hiện

12

políp qua nội soi dạ dày. Borrmann và Konjetzny là hai người đầu tiên mô tả
políp dạ dày có nhiều loại khác nhau. Sau đó Merkel, Reifferscheid và
Gieseler đã dựa vào các mô tả này để đưa ra phân loại políp.
Năm 1951 Walk ghi nhận có 2 trường hợp u nhung mao dạ dày có hình
giống như trái bắp cải, ông so sánh 51 trường hợp khác đã được công bố có
nguy cơ ung thư cao và rút ra kết luận các loại políp này cần được điều trị
khác với políp dạ dày thông thường.
Sau khi phân tích 153 políp dạ dày, Monaco phát hiện có 3 políp không
cuống giống u tuyến của đại tràng và 10 políp có nghịch sản nặng.
Políp biểu mô tuyến dạ dày được chia thành hai nhóm là políp tăng sản
và u tuyến [2], [5], [20], [101]. Về mô học, cũng giống như viêm dạ dày phì
đại hoặc tăng sản dạng políp, políp tăng sản có dãn dạng nang của các tuyến,
phản ứng viêm và các tuyến phát triển xuống lớp cơ niêm.
Theo Hattori [38] u tuyến ở dạ dày gồm có các u tuyến, ung thư dạ dày
dạng políp.
Phân loại như đã nêu ở trên được chấp nhận rộng rãi tại Nhật, Mỹ và
Châu Âu. Sau đó có nhiều nghiên cứu cho thấy rằng políp dạ dày còn có
nhiều loại khác nhau.
Qua nghiên cứu mô bệnh học của 611 políp dạ dày, Nakamura [72]
nhận thấy các loại políp hoàn toàn khác nhau và không có biến đổi qua lại
giữa các loại políp.
Políp dạ dày là những tổn thương nhỏ và đa số không có triệu chứng,
các políp này có thể bị bỏ sót khi nội soi dạ dày. Políp thường gặp ở dạ dày
với xuất độ 0,6% – 3% các trường hợp nội soi dạ dày [68].
Kích thước políp có thể thay đổi từ vài milimét đến vài centimét, nhìn
chung políp dạ dày thường nhỏ, có đường kính < 1 cm, bờ rõ, nhô lên so với

13

niêm mạc xung quanh. Vì qua nội soi dạ dày bác sĩ nội soi có thể chẩn đoán
và cắt políp nên nội soi dạ dày là lựa chọn đầu tiên để điều trị políp dạ dày.
Políp dạ dày có thể được chia thành nhóm tổn thương xuất phát từ biểu
mô tuyến và nhóm tổn thương không xuất phát từ biểu mô tuyến. Nhóm tổn
thương xuất phát từ biểu mô tuyến gồm políp tăng sản, políp tuyến ống phình
vị, u tuyến.
Ngược lại với políp đại tràng, đa số políp dạ dày thuộc nhóm políp xuất
phát từ biểu mô tuyến, chiếm 80 – 90% políp dạ dày. Nhóm tổn thương không
xuất phát từ biểu mô tuyến gồm các u dưới niêm mạc. Một số tác giả chỉ chia
políp thành hai loại: políp tăng sản và u tuyến [101].
Políp tăng sản là políp thường gặp nhất trong các políp dạ dày, chiếm
28 – 75% các trường hợp, sau đó là políp tuyến ống phình vị và u tuyến [68],
[72], [95]. Theo Zea-Iriarte [112] políp tăng sản ở dạ dày chiếm đa số khoảng
85 – 91%.
Qua khảo sát 153 bệnh nhân trong 5 năm, Morais [68] ghi nhận có
71,3% políp tăng sản. Năm 2006, qua nghiên cứu hồi cứu 74 bệnh nhân,
Yoon [110] ghi nhận tỉ lệ políp tăng sản là 31,8%.
Theo Chi [20] tần suất thay đổi lớn giữa các tác giả có lẽ do quan điểm
khác nhau về políp tăng sản. Políp tăng sản có ở cả nam giới và nữ giới với tỉ
lệ như nhau và thường gặp ở các bệnh nhân trên 60 tuổi. Trước đây políp này
được xem là políp lành tính, không có ung thư hóa, nhưng dần dần có nhiều
báo cáo có ung thư hoặc nghịch sản xảy ra ở políp này [38],[112].
Vào năm 2003, Alper [11],[32] và Gencosmanoglu [33] cùng ghi nhận
có trường hợp bị hẹp môn vị do políp tăng sản ở hang vị. Đến năm 2004,
Focht [26] đã mô tả 1 bé gái 7 tuổi có políp hang vị gây hẹp. Políp có thể thấy
ở khắp nơi trong dạ dày, theo Morais [68] políp tăng sản thường gặp nhất ở

14

hang vị, sau đó là thân vị, phình vị và miệng nối vị – tràng, các políp này đa
số là đơn độc và khoảng 8,2% là đa políp.
Morais [68] còn nhận thấy rằng 0,9% có ung thư vị trí trung tâm políp
ở những políp có kích thước 4 cm và có cuống, các políp này được phát hiện
ở miệng nối vị tràng theo Billroth II sau cắt dạ dày, điều này chỉ xảy ra với
políp tăng sản.
Nguy cơ ung thư trung tâm políp tăng sản ít xảy ra và không được xem
là tổn thương tiền ung thư, những nghiên cứu trước đây ghi nhận tỉ lệ ung thư
ở trung tâm của políp tăng sản < 1% [72].
Những políp tăng sản phát triển nhanh, to ra và trở thành những políp
to có cuống hoặc không cuống kèm xuất hiện nghịch sản hoặc u tuyến và có
thể chuyển thành ung thư, đa số ung thư xuất hiện ở políp tăng sản là ung thư
có biệt hóa. Hirasaki [40] khuyến cáo nên sinh thiết dù đó là những políp tăng
sản có kích thước nhỏ vì bác sĩ nội soi không thể nhận ra được có hay không
có ung thư ở những políp này.
Trước đây các políp tăng sản được xem như không liên quan đến ung
thư nhưng đã có một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chuyển thành nghịch sản
hoặc ung thư gia tăng, khoảng 1,9 - 19% có nghịch sản và ≤ 13,5% chuyển
thành ung thư [40],[72].
Khi quan sát qua nội soi dạ dày, đó là những políp tròn mềm láng có
cuống hoặc không, políp có thể chảy máu hoặc loét, có thể có một hoặc nhiều
políp ở bất kỳ vị trí nào trong dạ dày, kích thước políp có thể từ vài mm đến
vài cm, khi políp to có loét bề mặt dễ bị chẩn đoán lầm với ung thư.
Políp tăng sản được phủ bởi niêm mạc bình thường, nhưng các políp to
thường được phủ bởi niêm mạc hơi đỏ. Về vi thể, Chi [20] nhận thấy políp
tăng sản có phù nề mô dưới niêm mạc và có viêm mô đệm, điều này khác so

với políp tăng sản ở đại - trực tràng.


15

Políp tăng sản gồm những tuyến tăng sản được lót bởi các tế bào giống
tế bào ở phần sâu của niêm mạc, các tế bào này xếp thành một lớp đều đặn,
phần mô đệm có thấm nhập viêm, phù nề lớp dưới niêm mạc [72].
Políp tuyến ống phình vị còn được gọi là nang ống tuyến Elster. Theo
Chi [20] políp này chiếm đến 47% các políp dạ dày, không rõ cơ chế bệnh
sinh nhưng thường xuất hiện ở đa políp gia đình. Thường gặp políp này ở phụ
nữ tuổi từ 40 đến 69, các políp này thường xuất hiện ở phình vị và thân
vị [20], [68].
Theo Chi [20] các políp này có thể riêng lẻ nhưng thường là đa políp
tập trung thành đám chứ không rãi rác, qua nội soi trông giống như chùm nho.
Kích thước políp thường nhỏ từ 2 - 3 mm đường kính và khó phát hiện políp
giữa các nếp niêm mạc dạ dày. Niêm mạc phủ lên políp có màu sắc giống như
niêm mạc bình thường xung quanh nhưng đôi khi có màu tái hơn, do đó cách
tốt nhất để quan sát políp là bơm khí làm căng dạ dày khi soi.
Có tác giả cho rằng khó phân biệt políp này với các u carcinoid vì hình
dạng và vị trí cũng như số lượng nhiều giống nhau. Políp tuyến ống phình vị
được xem như ít có khả năng ung thư hóa nhưng có một vài nghiên cứu cho
thấy có sự liên quan giữa políp này và u tuyến cũng như ung thư đại trực
tràng.
Theo Jung [51] có 12,5% ung thư đại trực tràng, 28,1% u tuyến ống và
4,7% u tuyến có nghịch sản ở những bệnh nhân có políp tuyến ống phình vị.
Về mô học, políp tuyến ống phình vị gồm các ống dãn tạo thành các nang nhỏ
lót bởi tế bào chính và tế bào thành.
Nghiên cứu của Morais [68] cho thấy các políp tuyến ống phình vị
chiếm khoảng 16,3% các trường hợp políp dạ dày, đa số là đa políp có đường

kính nhỏ hơn 1 cm, không có trường hợp nào políp có ung thư, không có thay


16

đổi cấu trúc mô học và không có mối liên quan giữa việc dùng thuốc ức chế
bơm proton và bệnh sinh.
U tuyến dạ dày chiếm khoảng 5 – 10 % các trường hợp políp dạ dày.
U thường thấy ở hang vị và có kích thước to hơn políp tuyến ống với phần
trên sùi như bông cải, u này thường không có cuống. Đôi khi u có bề mặt chia
nhiều thùy.
Niêm mạc trên u tuyến thường trơn láng và có màu hơi đỏ. U tuyến của
dạ dày được xem như là tổn thương tiền ung thư vì có nguy cơ chuyển thành
ung thư tùy theo kích thước và cấu trúc vi thể, u có nghịch sản tế bào và có
bất thường giống như u tuyến nhánh hoặc u tuyến ống của đại tràng.
Nếu u tuyến lớn hơn 2 cm, u có nguy cơ xuất hiện ung thư hóa hơn các
u nhỏ hơn, nhưng ung thư vẫn có thể xảy ra ở các políp có kích thước to nhỏ
bất kỳ, đặc biệt nếu có u tuyến kèm có viêm teo niêm mạc dạ dày xung quanh,
do đó cần sinh thiết khi phát hiện được u qua nội soi dạ dày.
U tuyến dạ dày có thể xảy ra ở bệnh đa u tuyến gia đình nhưng ít gặp
hơn so với políp tuyến ống phình vị. Qua khảo sát 153 bệnh nhân trong 5
năm, Morais [68] ghi nhận có 12,4% u tuyến, đa số là políp không cuống ở
hang vị, tỉ lệ này chiếm 50% trường hợp.
Políp này có thể chuyển thành ung thư, Berg [15] nhận thấy 35% u
tuyến sẽ chuyển thành ung thư. U tuyến nhánh và u tuyến ống nhánh có nguy
cơ ung thư cao hơn u tuyến ống [72].
Nếu u có kích thước càng lớn thì khả năng ung thư càng cao, theo
Morais [68] có 10,5 % u tuyến kích thước từ 1,5 đến 2 cm có ung thư trung
tâm políp, đó là những u có dạng nửa cuống và có lõm trung tâm u, những u
có kích thước nhỏ hơn 1,5 cm không có ung thư.

Tương tự như vậy, Nakamura [72] cũng nhận thấy u tuyến càng to càng
có khả năng ung thư, ông thống kê thấy rằng 24% políp này với kích thước từ


17

2 cm trở lên có ung thư. U tuyến dạ dày chia làm 3 dạng: dạng tuyến ống,
tuyến nhánh và tuyến ống – nhánh.
U tuyến nhánh đôi khi khó phát hiện vì u dẹt và không có cuống, u khó
phát hiện do giống với nếp niêm mạc dạ dày bình thường. Về mô học, u có
hình ảnh đặc trưng là u được cấu tạo bởi biểu mô tuyến hình trụ, các tế bào
biểu mô này có các nhân dài ra bất thường.
1.5.2. Khả năng ung thư hóa của políp dạ dày
Có rất nhiều báo cáo về việc phát hiện políp ung thư hóa ở dạ dày. Năm
1953, Stout đã mô tả hai trường hợp có ung thư của u tuyến ở dạ dày, và cũng
trong năm này có 2 báo cáo khác cũng mô tả có ung thư ở các políp.
Năm 1961, Bowden [17] báo cáo phát hiện ung thư ở políp dạ dày có
đường kính 1 cm. Năm 1978, Remmele và Kolb nhận thấy có một số trường
hợp xuất hiện ung thư ở políp tăng sản.
Sau đó có vài bài báo cáo về khả năng có ung thư ở những políp tăng
sản có kích thước lớn hơn 2 cm, nhưng có tác giả nhận thấy rằng những políp
nhỏ 5 mm vẫn có thể xuất hiện ung thư.
Hirasaki [40] tình cờ qua nội soi dạ dày phát hiện có ung thư tế bào
nhẫn ở políp tăng sản kích thước nhỏ 5 x 6 mm, từ đó ông khuyên nên sinh
thiết các políp dạ dày bất kể kích thước to hay nhỏ.
Năm 1985, Hattori [38] thống kê có 4,4% políp tăng sản có ung thư.
Theo Tomasulo [101] tỉ lệ này thay đổi trong khoảng 2 – 6%. Qua khảo sát
153 bệnh nhân trong 5 năm, Morais [68] ghi nhận có 0,9% políp tăng sản có
ung thư và 10,5% u tuyến có ung thư.
Năm 1995, Hizawa [42] thống kê 263 trường hợp cắt políp dạ dày và

ghi nhận có 1,3% políp tăng sản có ung thư. Năm 2005, Fry [27] báo cáo có
trường hợp ung thư tế bào nhẫn ở políp tăng sản khi soi dạ dày.


18

Năm 2007, Hirano [39] đã phát hiện có ung thư tế bào nhẫn ở políp
tăng sản khi soi dạ dày ở những bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ hàng
năm ở Nhật.
Cùng năm 2007, ở Mỹ, Mishra [64] cũng đã phát hiện có ung thư biệt
hóa kém ở políp tăng sản. Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy políp tăng
sản cũng có nguy cơ ung thư nhưng hiếm xảy ra với tỉ lệ ≤ 4,5% các trường
hợp.
Về mặt vi thể, políp chia thành políp tăng sản và u tuyến, trong đó chỉ
có u tuyến có liên quan đến ung thư, đa số trường hợp cắt políp với mép cắt
có kèm niêm mạc bình thường qua nội soi mềm là đủ.
Theo Tomasulo [101] políp tăng sản có nguy cơ ung thư với tần suất
28%, trong khi đó u tuyến có tần suất ung thư cao hơn chiếm đến 59%, có
mối liên quan giữa políp và ung thư dạ dày vì có 35% ung thư dạ dày sau
phẫu thuật có políp kèm theo và có ung thư tại chổ ở u tuyến dạ dày, có mô u
tuyến ở bờ của ung thư dạ dày.
Trong 2 loại políp, 59% u tuyến dạ dày có ung thư và 28% políp tăng
sản dạ dày có ung thư [101]. Không có bằng chứng rõ ràng về việc políp tăng
sản có nguy cơ ung thư như u tuyến, nhưng có vài trường hợp políp tăng sản
có các tế bào u tuyến ở bề mặt, điều này có thể do biểu mô tuyến ở đỉnh políp
thường xuyên bị kích thích dẫn đến viêm mạn tính dẫn đến ung thư hóa.
Theo Tomasulo [101] cắt políp qua nội soi với bờ cắt không có políp là
đủ, chỉ chuyển mổ khi políp lớn hơn 2 cm hoặc đó là u tuyến hoặc đa políp.
Vấn đề ung thư có thể xảy ra ở políp dạ dày hay không và bệnh sinh vẫn còn
đang được bàn cãi [40].

Theo Muehldorfer [69] qua nghiên cứu gần 222 políp ở 28 trung tâm y
khoa, ông nhận thấy ổ ung thư ở políp tăng sản chiếm 3,1%, trong đó tỉ lệ


19

phát hiện được ung thư qua sinh thiết políp là 25%, do đó dễ bỏ sót ung thư ở
políp qua sinh thiết đơn thuần.
Năm 2008, Wu [106] tình cờ phát hiện có ung thư tế bào nhẫn khi tình
cờ sinh thiết 1 políp không cuống nhỏ có đường kính 0,5 x 0,5 cm, políp này
có bề mặt trơn láng. Do đó Wu [106] khuyên nên sinh thiết hoặc cắt políp dạ
dày khi phát hiện được políp dạ dày.
1.3. NGHỊCH SẢN
Đây là vấn đề còn nhiều mâu thuẫn giữa các tác giả phương Đông và
các tác giả phương Tây. Một câu hỏi lớn được nêu ra: phải chăng nghịch sản
là tổn thương tiền ung thư ? Trừ ở thực quản, các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật ít
dùng đến thuật ngữ “nghịch sản”.
Thuật ngữ “nghịch sản” thường được các tác giả phương Tây sử dụng
nhiều hơn các tác giả Nhật. Theo các tác giả phương Tây, nghịch sản được
xem như đồng nghĩa với u trong biểu mô tuyến. Giống như u trong biểu mô
tuyến, nghịch sản có thể chia ra nhiều độ.
Nghịch sản nhẹ hơi khác so với bình thường [94], trong khi đó nghịch
sản nặng được xem tương đương với ung thư giai đoạn sớm [25], [33], [60],
[86], [95].
Theo Yamada [107] qua theo dõi gần 5 năm nghịch sản nặng, sau 4,6
năm theo dõi phát hiện có 10% xuất hiện ung thư, do đó tác giả khuyên nên
CNMQNS các tổn thương nghịch sản nặng.
Tuy nhiên Mỹ chưa đồng ý với việc xếp nghịch sản nặng cùng nhóm
với ung thư giai đoạn sớm, hội nội soi tiêu hóa Mỹ (ASGE) [41] đưa ra phác
đồ đề nghị cắt nghịch sản qua nội soi vì đây là một tổn thương tiền ung thư.

Trừ ở thực quản, các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật không dùng hoặc ít
dùng đến thuật ngữ “nghịch sản”. Đối với những tổn thương nghịch sản theo


20

phương Tây, các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật thường xếp thành 3 nhóm: thay
đổi phản ứng, u tuyến hoặc ung thư.
Các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật dựa vào các tiêu chuẩn về tế bào học và
cấu trúc mô học, họ đưa ra giả thuyết rằng ung thư phải xuất hiện trong lớp
biểu mô tuyến trước rồi sau đó mới bắt đầu xâm lấn.
Từ đó có rất nhiều hội nghị bàn về sự khác biệt giữa các tác giả Nhật và
các tác giả phương Tây trong chẩn đoán ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm.
Genta [33] cho rằng có sự khác biệt trong chẩn đoán là do các bác sĩ
phương Tây dựa vào sự xâm lấn là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán ung thư,
trong khi đó các bác sĩ Nhật dựa vào sự thay đổi trong cấu trúc của nhân tế
bào và hình thái của ống tuyến.
Năm 1998, Stolte [33] đã tổ chức hội nghị tương tự tại Munich, Đức,
với sự tham gia của 7 bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh có kinh nghiệm,
trong đó có 2 bác sĩ Đức, 1 bác sĩ Anh, 1 bác sĩ Mỹ và 3 bác sĩ Nhật.
Stolte [33] rút ra được kết luận là vẫn có sự khác biệt trong chẩn đoán u
tuyến ống hoặc nghịch sản và ung thư biệt hóa tốt của dạ dày giữa các bác sĩ
Nhật và các bác sĩ phương Tây.
Ở Vienna, Áo, vào năm 1998 có 31 bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh
tham dự hội nghị. Tất cả thống nhất đưa ra phân loại theo Vienna về u biểu
mô tuyến ống tiêu hóa, trong đó xếp loại nghịch sản nặng thuộc cùng nhóm
với ung thư giai đoạn sớm [25], [33], [60], [86], [95].
Năm 2005, Sarela [85] báo cáo có 67% nghịch sản nặng ở dạ dày có
ung thư khi khảo sát trong vòng 7 năm ở 22 bệnh nhân. Theo phân loại của tổ
chức y tế thế giới (WHO) [50] nghịch sản ở dạ dày được xem như là một tổn

thương tiền ung thư.


21

1.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CÁC THƯƠNG TỔN TÂN SINH QUA
NỘI SOI
Các kỹ thuật này có thể áp dụng cho các trường hợp políp dạ dày không
cuống, các thương tổn nghịch sản và ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Đối với
políp có cuống thì việc cắt bằng thòng lọng thường đơn giản. Tùy từng loại
tổn thương, bác sĩ nội soi cần theo các hướng dẫn riêng.
1.4.1. Cắt niêm mạc qua nội soi
1.4.1.1. Lịch sử và nguyên tắc của cắt niêm mạc qua nội soi
Nguyên tắc của CNMQNS (Endoscopic Mucosal Resection: EMR) là
nâng tổn thương lên khỏi lớp cơ bên dưới để sau đó có thể cắt tổn thương an
toàn, phương pháp này rất hữu ích trong điều trị các tổn thương ung thư giai
đoạn sớm, các políp không cuống và các u nghịch sản.
Có nhiều phương pháp để nâng tổn thương lên, có thể dùng kềm nâng
lên, hoặc chích dưới niêm mạc, hoặc hút tổn thương vào trong mũ chụp gắn ở
đầu ống soi, sau đó dùng thòng lọng để cắt tổn thương.
"Cắt niêm mạc có dùng mũ chụp" giúp cắt trọn tổn thương thành một
khối. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ dùng cho các tổn thương nhỏ hơn
1,6 cm. Đối với tổn thương có kích thước lớn hơn, cần phải áp dụng "cắt dưới
niêm mạc qua nội soi" (CDNMQNS: Endoscopic Submucosal Dissection:
ESD). Đây là kỹ thuật khó, nguy hiểm chỉ dành cho bác sĩ nội soi nhiều kinh
nghiệm.
Ở Nhật, CNMQNS vừa được dùng như là một phương tiện cuối cùng
để chẩn đoán giai đoạn của ung thư sau siêu âm qua nội soi, vừa là phương
pháp điều trị triệt để các ung thư sớm thực quản, dạ dày và đại – trực tràng.
Vào năm 1955, Rosenberg giới thiệu cách cắt políp kèm chích nước

muối sinh lý dưới niêm qua nội soi đại tràng chậu hông bằng ống cứng nhằm
giảm nguy cơ thủng đại tràng chậu hông và trực tràng.


22

Đến năm 1997, Soehendra dùng sợi thun thắt niêm mạc trước khi cắt
mà không cần phải chích dưới niêm mạc thực quản.
Qua nghiên cứu hồi cứu 74 bệnh nhân có políp dạ dày, Yoon [110]
nhận thấy có sự khác biệt về kết quả giải phẫu bệnh giữa sinh thiết và
CNMQNS, chỉ có 72,9% trường hợp có sự phù hợp về kết quả giải phẫu bệnh
giữa 2 phương pháp trên. Yoon [110] khuyên nên thực hiện CNMQNS các
políp để khảo sát trọn políp.
1.4.1.2. “Cắt niêm mạc có chích và cắt”
Trước khi chích dưới niêm mạc, bác sĩ nội soi phải đốt đánh dấu theo
chu vi tổn thương bằng thòng lọng vì sau khi chích dưới niêm mạc bác sĩ nội
soi sẽ không quan sát được đâu là giới hạn giữa niêm mạc bình thường và đâu
là rìa của tổn thương.
Sau đó, bác sĩ nội soi chích tối thiểu 20 ml nước muối sinh lý hoặc
sodium hyaluronat..., mũi kim nghiêng một góc 450 so với vách dạ dày để
chích vào dưới niêm mạc, điều này giúp tách lớp niêm mạc có chứa tổn
thương ra khỏi lớp cơ bên dưới [45].
Việc chích dưới niêm mạc nhằm tạo một đệm nước bên dưới tổn
thương. Số lượng dung dịch được dùng tùy thuộc vào kích thước tổn thương,
bác sĩ nội soi chích dưới niêm mạc sao cho đệm nước đủ để cắt tổn thương an
toàn. Nhờ có đệm nước này bác sĩ nội soi có thể tạo ra một cuống giả để có
thể cắt an toàn bằng thòng lọng các tổn thương phức tạp như políp không
cuống giống như cắt các políp có cuống theo kinh điển (hình 1.10).
Ưu điểm của phương pháp này là kỹ thuật thực hiện đơn giản, không
cần có thêm dụng cụ đặc biệt như ống soi có 2 kênh thao tác. Nhưng khuyết

điểm là dung dịch chích dưới niêm mạc sẽ tan nhanh vào lớp dưới niêm và
khó kẹp được tổn thương bằng thòng lọng.


23

Hình 1.10: Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có chích và cắt” [89].

1.4.1.3. “Cắt niêm mạc có chích, nâng và cắt”
Phương pháp này còn được gọi là “sinh thiết mảnh lớn”. Sau khi chích
dưới niêm mạc, bác sĩ nội soi đưa thòng lọng và kềm cùng lúc qua 2 kênh
thao tác của ống soi rồi dùng kềm để nâng tổn thương lên, sau đó dùng thòng
lọng để cắt tổn thương và cầm máu mặt cắt (hình 1.11).
Ưu điểm của phương pháp này là dễ tóm tổn thương hơn phương pháp
“chích và cắt”, nhưng nhược điểm là cần ống soi có 2 kênh thao tác đắt tiền.


24

Hình 1.11: Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có chích, nâng và cắt” [23].

1.4.1.4. “Cắt niêm mạc có dùng sợi thun”
Trước khi thực hiện phương pháp này, bác sĩ nội soi có thể chích dưới
niêm mạc hoặc không chích dưới niêm mạc. Tổn thương được hút và thắt
bằng sợi thun như thắt tĩnh mạch thực quản. Thun được gắn ở đầu ống soi,
sau đó tổn thương được cắt ở trên hoặc dưới sợi thun (hình 1.12). Ưu điểm
của phương pháp này là không cần thêm dụng cụ đặc biệt.
Khuyết điểm là chỉ áp dụng được cho những tổn thương có kích thước
nhỏ hơn 1 cm.

25

Hình 1.12: Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có dùng sợi thun” [89].

1.4.1.5. “Cắt niêm mạc có dùng mũ chụp”
Sau khi chích dưới niêm mạc, bác sĩ nội soi gắn mũ chụp vào đầu ống
soi. Mũ chụp là dụng cụ hình trụ bằng nhựa trong suốt vừa khít với ống soi
khi được gắn vào.
Thòng lọng có hình bán nguyệt được đưa vào và sẽ bung ra trên máng
ở đầu mũ chụp. Tổn thương được hút vào trong mũ chụp, sau đó bác sĩ nội soi
kẹp tổn thương bằng thòng lọng và cắt đốt tổn thương (hình 1.13).
Ưu điểm của phương pháp này là có thể cắt được tổn thương có kích
thước lớn hơn, nhưng kích thước không được quá 20 mm đường kính. Nhược
điểm là cần có dụng cụ đặc biệt như mũ chụp, thòng lọng hình bán nguyệt, chỉ
cắt được tổn thương có kích thước nhỏ hơn 20 mm.