CME sỏi mật kỹ thuật mổ cắt TMNS tiêu chuẩn

Lê Quan Anh Tuấn
Giảng viên Bộ môn Ngoại
Đại học Y Dược TPHCM
Phụ trách Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy
Bệnh viện Đại học Y Dược
TrungTâm Huấn luyện Phẫu thuật nội soi


Dụng cụ
– Kính soi: 450, 300
– Dụng cụ phẫu tích (dissectors): Maryland
– Kẹp cầm nắm: graspers
– Kéo
– Móc đốt, móc đốt + ống hút
– Ống hút
– Kẹp clip (clip applicator): 10mm, 5mm
– Catheter để chụp X quang đường mật trong mổ, máy X quang C-arm


Vơ cảm

– Mê nội khí quản
– Mê Mask thanh quản
– Tê tủy + ngoài màng cứng: những bệnh nhân nguy
cơ suy hô hấp cao, chống chỉ đònh gây mê NKQ


Tư thế bệnh nhân

Nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái 300: Reverse Trendelenburg
Hoa Kỳ- Châu Á: PTV đứng bên trái bệnh nhân

Pháp: dang chân, PTV đứng giữa 2 chân


Tö theá beänh nhaân


Vò trí Trocar


Bước 1: Đặt trocar
Các kỹ thuật đặt trocar đầu tiên tại rốn
1- Kỹ thuật kín: nhanh, không xì CO2, an toàn. Không nên dùng pp này khi có mổ cũ hay khi
đặt trocar ở vò trí khác rốn.
2- Kỹ thuật hở Hasson: rạch rộng, mở từng lớp, dùng đầu tù, khâu bớt cân để tránh xì CO2
và cố đònh trocar
3- Kim Veress: mất nhiều thời gian, vẫn có nguy cơ tổn thương các mạch máu lớn và tổn
thương tạng
4- Kỹ thuật quan sát trực tiếp
There are no demonstrable differences in the safety of open versus closed techniques for establishing
access; decisions regarding choice of technique are left to the surgeon and should be based on
individual training, skill, case assessment. (Level I, Grade A).

Các trocar sau: quan sát trên màn hình


Kyõ thuaät kín


Kyừ thuaọt quan saựt trửùc tieỏp

Bước 2: Bộc lộ túi mật và tam giác gan mật
Bơm khí
Gỡ dính, bộc lộ toàn bộ túi mật
Bộc lộ tam giác gan mật
- Kéo phễu túi mật ra ngoài và xuống dưới (theo hướng hố chậu
phải) để bộc lộ mặt trước tam giác gan mật
- Kéo phễu túi mật vào trong và ra trước để bộc lộ mặt sau tam giác
gan mật


Giaỷi phaóu tam giaực gan maọt


Bước 2: Bộc lộ túi mật và tam giác gan mật


Bước 2: Bộc lộ túi mật và tam giác gan mật


Tìm ống mật chủ
Ống mật chủ là cấu trúc hình ống nằm nông nhất và
ngoài nhất trong mạc chằng gan-tá tràng
Ống mật chủ đi từ bờ trên tá tràng về phía rốn gan. Thao
tác kéo túi mật có thể làm thay đổi hướng đi của OMC
gây nhầm lẫn.
Kích thước và màu sắc không thực sự quan trọng


Bước 3: phẫu tích bộc lộ ống túi mật

và động mạch túi mật
Các mốc giải phẫu:
-

Ống mật chủ
Chỗ nối phễu túi mật và ống túi mật
Hạch cổ túi mật (cystic lymph node)
Rãnh Rouviere

Kỹ thuật phẫu tích:
- Dụng cụ: kềm phẫu tích (Maryland forceps), kéo, móc đốt
- Mở phúc mạc và phẫu tích từ chỗ nối của phêãu và ống túi
mật, phẫu tích tỉ mỉ dần vào trong, bộc lộ ống túi mật và động
mạch túi mật
- Di động phần dưới của túi mật khỏi gan
- Phẫu tích sát túi mật


Bước 3: phẫu tích bộc lộ ống túi mật
và động mạch túi mật
Kỹ thuật phẫu tích:
- Hạn chế dùng đốt điện
- Phẫu tích mặt trước và mặt sau tam giác gan mật
- Bộc lộ toàn bộ vùng tam giác gan mật, xác đònh chỉ có 2 cấu
trúc hình ống đi về phía túi mật (Critical view of safety)
- Không cắt bất cứ cấu trúc gì khi giải phẫu chưa rõ
- 36% có nhánh sau động mạch túi mật
- Biến thể đường mật ngoài gan thường gặp nhất là ống gan
phải đổ thấp, nằm trong tam giác gan mật

The safety of laparoscopic cholecystectomy requires correct
identification of relevant anatomy. (Level I, Grade A).


Critical view of safety


Critical view of safety


Bieỏn theồ ủửụứng maọt ngoaứi gan


Bieỏn theồ ủửụứng maọt ngoaứi gan


Một số lưu ý khi phẫu tích

Không chọc mù vào vùng tam giác gan mật, phẫu tích từng lớp rõ ràng


Một số lưu ý khi phẫu tích
Động tác mở 2 ngành kẹp phẫu tích để bộc lộ ống túi mật có thể gây
rách mặt sau chỗ nối giữa ống túi mật và OMC


Bước 4: Thám sát OMC

Chụp X quang đường mật trong mổ: thường qui hay chọn lọc.
Kỹ thuật: qua ống túi mật hay qua phễu túi mật

Siêu âm trong mổ
•

Intraoperative cholangiogram may reduce the rate or severity of injury and
improve injury recognition. (Level II, Grade B).

•

In experienced hands, intraoperative laparoscopic ultrasound helps delineate
relevant anatomy, detect bile duct stones, and decrease the risk of bile duct
injury. (Level II, Grade B).


Chuùp X quang ủửụứng maọt qua pheóu tuựi maọt
Kumar clamps


Xử trí khi phát hiện sỏi OMC

Tỉ lệ sỏi OMC phát hiện khi chụp X quang đường mật thường
quai là 4-15%
Lấy sỏi OMC qua ống túi mật
Mở OMC lấy sỏi
Đặt stent OMC, lấy sỏi OMC qua ERCP sau mổ
Lấy sỏi OMC qua ERCP sau mổ