Bài giảng Hôn mê

HÔN MÊ

BS NGUYỄN ANH TÀI


Mục tiêu
Các khái niệm cơ bản và chăm sóc ban
đầu
Phân biệt các từ ngữ
Giải phẩu cơ bản của sự thức tỉnh
Các dấu hiệu chính định vị trong hôn mê
Biểu hiện lâm sàng – theo vị trí thương
tổn


Các khái niệm cơ bản
Hôn mê được gây ra bởi các rối lọan ảnh hưởng
cả hai bán cầu hoặc hệ lưới.
Các nguyên nhân gây hôn mê giới hạn trong:
khối chóan chổ, bệnh não chuyển hóa, nhiễm
trùng não, màng não, và XHMN.
Khám hôn mê nên khu trú: đánh giá đáp ứng
đồng tử, cử động mắt, đáp ứng kích thích đau,
dấu màng não.
Lọai trừ hạ đường huyết


Xử trí ban đầu
Ngay lập tức
Đảm bảo thông khí
và tuần hòan

Thử đường, điện
giải, CN thận, gan,
đông máu và CTM
Truyền đường, Vit
B1, Naloxon
Khí máu động mạch
Điều trị co giật

Kế tiếp
Nếu dấu MN (+), LP
Hỏi kỷ bệnh sử
Khám tổng quát và
khám Thần kinh

Sau hơn
ECG
Điều chỉnh tăng hoặc
giảm thân nhiệt

CT scan đầu nếu
Điều chỉnh điện giải,
nghĩ tổn thương cấu toan kiềm
trúc hoặc XHMN
X-quang ngực
Thử độc chất trong
máu, NT; EEG


Thuật ngữ
Hôn mê, Lơ mơ, ngủ gà…ít thông tin, khó thống nhất;

nên mô tả
Lặng thinh bất động: giống như thức nhưng yên lặng
và không cử động trừ mắt nhìn theo các vật di chuyển
(trán hai bên, gian trung não, nhân bèo, hạ đồi).
Trạng thái thực vật: thiếu thức tỉnh tự nhiên hoặc với
kích thích; còn chu kỳ thức ngủ và chức năng sinh tồn.
Hội chứng khóa trong: yên lặng, bất động nhưng tỉnh,
thức, nhận thức được bản thân và các kích thích bên
ngòai


Giải phẩu
Duy trì Ý thức phụ thuộc vào tương tác giữa
hệ thống lưới họat hóa lên và hai bán cầu.
¾

HTLHHL đa synapse phức tạp trải từ ½ trên
cầu não đến hệ lưới đồi thị. (bó dọc giữa: liên
quan vận nhãn, nằm gần vùng này).

¾

Hai bán cầu: tt hai bên (đb vùng trán), tt một bên
lớn (đb bán cầu ưu thế)

¾

Ở gian não: tt phần sau hạ đồi (ngủ). Các nhân
đồi thị cạnh não thất (không đáp ứng, sa sút nặng)

Giải phẩu

Hệ thống lưới họat hóa lên. Vùng chấm nhỏ ở mắt cắt dọc giữa
tương ứng vị trí HTLHHL ở phần trên thân não và gian não


Dấu hiệu định khu hôn mê
Kiểu hô hấp
Đáp ứng đồng tử
Các cử động mắt
Tư thế và cử động tay chân


Các kiểu hô hấp
Giúp định vị tổn thương cấu trúc theo tầng
HM do chuyển hóa ảnh hưởng TTHH, kiểu hô
hấp tương tự. Đánh giá cẩn thận để giải thích.
¾

Ngưng thở sau tăng thông khí

¾
¾

Cheyne-Stokes
Tăng thông khí do tổn thương thân não

¾

Thở chậm với hít vào sâu (Apneustic breathing)

¾

Thở từng cụm

¾

Thở không đều


Các kiểu hô hấp
Ngưng thở sau tăng thông khí: RL nhẹ bán cầu hai bên,
hợp tác – ngưng thở 20”-30” (<10”)
Cheyne Stokes: hô hấp phụ thuộc Pco2. TT lan tỏa hai bán
cầu, đồi thị hai bên, đường đi xuống từ bán cầu đến cầu
não (HMCH, thiếu oxy, suy tim; TT cấu trúc trên lều: tụt
não).
Tăng thông khí do tổn thương thân não: .nhanh và kéo dài
(cuống và cầu não ). Không gọi TTK TK.
Apneustic breathing: hít vào kéo dài-ngưng vài giây-thở ra.
Tegmentum cầu bên-dưới
Thở từng cụm: cầu não hoặc hành não cao
Thở không đều: báo hiệu shh hòan tòan- tt sau-giữa hành
não (XH tiểu não,cầu não…)


Các kiểu hô hấp

Các kiểu hô hấp đặc trưng cho các thương tổn ở các tầng của não

Đồng tử
Hình dạng, kích thước, tính đối xứng và đáp ứng
với ánh sáng – chức năng thân não và dây III
PXAS (+)/HM chuyển hóa; bất thường (một
tổn thương cấu trúc cuống não hoặc dây III

bên):

Thuốc: Atropin (>< pilocarpine) dãn. Không phản
xạ: Barbiturate (chậm), chống co giật, lidocaine,
phenothiazines, methanol và aminoglycoside
Hạ thân nhiệt, thiếu oxy: đồng tử PXAS (-).


Đồng tử

Các đáp ứng đồng tử của các thương tổn theo các tầng của não.


Các cử động mắt
Đánh giá vận nhãn giúp xác định tầng tổn thương cấu
trúc và độ sâu của hôn mê do chuyển hóa.
Các nghiệm pháp đánh giá cử động mắt phản xạ: PX
mắt búp bê, PX tiền đình mắt
Mất kiểm sóat vỏ não: không có nustagmus. Hôn mê
nhẹ kèm theo các cử động mắt xoay vòng. Khi hôn
mê sâu hơn cử động mắt này mất rồi đến PXmắt búp
bê, PX tiền đình mắt. Trong HMCH PXAS có thể còn

trong khi cử động mắt mất;


Các cử động mắt
Cử động mắt
Ping-pong
Hội tụ lập lại

Mô tả

Vị trí

Qua lại ngang CK

Bán cầu, hố sau

Ra chậm, về nhanh

Bệnh não CH

Nystagmus một mắt Ngang, dọc, xoay

Cầu não giữa, dưới

TTĐK

Dọc biên độ nhỏ

Bệnh não lan tỏa

Occular bobbing
Bobbing ngược

È nhanh, Ç chậm

Cầu, hố sau, BNLT

Ç nhanh, È chậm

BNLT

Bobbing đảo

È chậm, Ç nhanh

Pretectal
pseudobobbing

BNLT:oxy, sauTTĐK
Kiểu chử V, xuống và Pretectal (não ứ
nước)
vào trong

Vertical ocular
myoclonus

Cử động đong đưa
một mắt

Cầu não

Các cử động mắt

Các cử động mắt bất thường đặc trưng cho các thương tổn ở các
tầng khác nhau của não


Vận động thân và các chi
Khám vận động, trương
lực cơ và phản xạ:
HMCH hiếm khi yếu ½
người
Gồng mất vỏ và mất não
có thể gặp trong HMCH
và HM do tổn thương
cấu trúc não

Gồng mất vỏ

Gồng mất não


Lâm sàng: Hôn mê chuyển hóa
Các cấu trúc não mới nhạy cảm hơn với tổn
thương chuyển hóa và độc tố. Các chức
năng có đường dẫn truyền phức tạp ảnh
hưởng sớm (chức năng cao cấp, chú ý
>Dấu hiệu yếu liệt khu trú giúp lọai trừ

Vận động bất thường (run, giật cơ đa ổ, co
giật) hiếm khi do tổn thương cấu trúc khu trú.
Nhưng có khi cả hai nhóm nguyên nhân.


Lâm sàng: Hôn mê chuyển hóa
Vận động bất thường:
9

Asterixis (tay và chân): bệnh não-gan; một bên thường
kết hợp với tổn thương cấu trúc (vỏ não, đồi thị, trung
não, cầu và hành não). Midbrain asterixis.

9

Multifocal myoclonus: tăng ure máu, HMTALTT, CO, liều
cao PNC.

9

Generalized myoclonus: thiếu oxy, sau hồi sức. TT giật
cơ thường tiên lượng xấu (thiếu oxy nặng vỏ,thân não)

Tăng, giảm thông khí; mất cân bằng kiềm toan


Lâm sàng: Tổn thương trên lều
Để gây HM, tt ảnh hưởng 2 bán cầu
Lâm sàng giống HMCH nhưng thừơng đột
ngột hơn, và kèm dấu hiệu vận động khu trú.

TT trên lều gây hiệu ứng chóan chổ lớn và
làm giảm ý thức do chèn ép gian não và
phần trên thân não. Thóat vị não:
9

Thóat vị bên (thóat vị thùy thái dương)

9

Thóat vị trung tâm


Tổn thương cấu trúc trên lều
Giải phẩu bệnh

Thóat vị bên: máu tụ dưới màng cứng gây đẩy lệch đường giữa và hồi cạnh hải
mã qua lều. ĐM não sau bị tắc gây NMN thái dương chẩm. Cuống não bị ép về lều
tiển não đối bên. Các nhánh xuyên của ĐM thân nền bị căng ra và gây XH Duret


Tổn thương cấu trúc trên lều
Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng của thóat vị bên


Tổn thương cấu trúc trên lều
Giải phẩu bệnh

Thóat vị trung tâm: Khối chóan chổ vùng đính gây hiệu ứng chóan chổ, đẩy lệch

mô não xuống dưới và làm dẹt theo chiều trên xuống của cuống não và phần trên
cầu não. Tăng đường kính ngang các cấu trúc này, làm căng và vở các ĐM xuyên
gây XH vùng tegmentum cuống và cầu não.


Tổn thương cấu trúc trên lều
Dấu hiệu lâm sàng: giai đọan gian não sớm


Tổn thương cấu trúc trên lều
Dấu hiệu lâm sàng: giai đọan gian não trể