Bài giảng bệnh wilson ở trẻ em
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (621.5 KB, 26 trang )
BỆNH WILSON Ở TRẺ EM
BS Hoàng Lê Phúc
TỔNG QUAN
•
•
•
•
•
•
1912: Wilson SAK
Bệnh hiếm 1: 30.000 , có thể điều trị
Di truyền lặn, nhiễm sắc thể 13
Gan & thần kinh
5-40 tuổi, 80
Việt Nam : 1964
CHUYỂN HÓA ĐỒNG
MEN ATP7B
Gitlin, Hepatology 2003
Tổng quan tài liệu
Tổng quan tài liệu
Tiến trình lâm sàng
Vòng KF
CNS
Steatosis
Bất thường
ty thể
Tích tụ đồng
ngoài gan
Tích tụ đồng trong gan
Sợi hóa
viêm
trigger? hoại tử tế bào
SGPT, SGOT
bình thường/tăng
Tiền triệu chứng
(0 - ?? năm)
Xơ gan
Tán huyết
VG cấp
WD tối cấp
VG mạn
Pha có triệu chứng
(tuổi: 5 - ?? năm)
Mất bù
Biểu hiện tại Gan
•
•
•
•
•
•
•
•
Gan to đơn thuần không triệu chứng
Lách to
Tăng men gan AST, ALT kéo dài
Gan nhiễm mỡ
Viêm gan cấp
Viêm gan giả tự miễn
Xơ gan (còn bù hoặc mất bù)
Suy gan tối cấp
Biểu hiện Tâm Thần kinh
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rối loạn vận động (run, cử động không tự ý)
Chảy nước bọt, khó nói
Loạn trương lực cơ co cứng
Liệt dạng hành não
Các cơn động kinh (seizures)
Nhức đầu dạng migraine
Khó ngủ
Trầm cảm
Các chứng loạn thần kinh
Thay đổi nhân cách
Chứng loạn tâm thần
Các hệ cơ quan khác
•
•
•
•
•
•
Tiểu axit amin, sỏi thận
Loãng xương sớm, viêm khớp
Bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim
Viêm tụy
Nhược cận giáp
Rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, sảy thai liên
tiếp
Chẩn đoán
%
Steindl et al, Gastro 1997
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Vòng KF
ceruloplasmin <20 mg/dl
Đồng/NT 24g > 100 µg/d
Đồng/máu < 60 µg/dl
Đồng/gan > 250 µg/g
THẦN KINH
GAN
ceruloplasmin thấp (100%),
đồng /nước tiểu 24g tăng (93.9%)
PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN
• Đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép các đột biến
đã biết
– Thay đổi theo vùng rất nhiều
North/East/Central Europe: H1069Q, 2299insC
Spain: M645R
Brazil: 3400delC
Sardinia: -441/-421 del (5' UTR)
Far East: R778L
Saudi Arabia: Q1399R
Vietnam:
Các đột biến đã được phát hiện
Đột biến đã biết
87
Đột biến chưa được mô tả 47
Tổng số
134
1082 bệnh nhân (930 ca gốc)
Ferenci, NIH WD conference 2006
Tần suất allele các đột biến
973
1082 pts.
2164 alleles
Allele frequency (%)
193
174
85
EXON
Ferenci, NIH WD
conference 2006
Tần suất allele các đột biến của các ca gốc
N
Gan
Thần kinh
Hệ số
Exon 14
973
40.4
(43.4-47.4)*
51.9
(48.3-55.4)
0.83
Exon 8
193
10.0
(8.3-11.9)
7.4
(5.7-9.5)
1.43
Exon 13
174
12.8
(10.8-14.9)
3.1
(2.0-4.6)
4.31
Exon 15
85
3.0
(2.0-4.2)
4.2
(2.9-5.8)
0.74
* (95% CI)
Ferenci, NIH WD conference 2006
Phân tích haplotype
Thang điểm chẩn đoán
(Leipzig 2001)
•
•
•
•
•
•
KFR (2/0)
CPL < 10 (2), 10-20 (1), > 20 (0)
Neuro (2/0)
hepatic copper > 250 (2), 50-250 (1), < 50 (-1)
urinary copper (2/0)
mutation 2 (4), 1 (1)
SCORE ≥4
SCORE 3
SCORE ≤ 2
chẩn đoán xác định
chẩn đoán có thể
rất ít nghĩ
Ferenci et al, Liver Int, 2003
Score
*
≥4
3
2
1
0
N
61
12
9
2
2
Đột biến
Hai
31
6
8
2
2
Một
20
6
1
-
Không
8§
-
Chẩn đoán bằng di truyền: 24/86= 27.9%
* WD-score trước phân tích đột biến, § 2 bn không được xn
Ferenci, Clin Gastro Hepatol 2006
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN
TC lâm sàng
điển hình
Score 0-1
CHẨN ĐOÁN
XÁC ĐỊNH
Score ≥ 4
Score 2-3
Đồng
NT 24g
LOẠI TRỪ
BỆNH
> 100µg
< 100µg
2đột biến
> 250µg/g
?
1 đột biến
Phân tích
đột biến
Đồng
gan
Bình
thường
/<250µg/g
0 đột biến
ĐIỀU TRỊ
• Thải đồng
D-penicillamine*
Trientine*
BAL*
Tetrathiomolybdate*
• Ức chế hấp thu đồng
zinc-acetate*
• Ghép gan
* Không có nghiên cứu đối chứng!!!
}
điều trị
suốt đời
• Nam: nữ = 2: 1
• Dân tộc Kinh, ít người
8
BHLS
FHF
H2
N1
6
Số ca
NX
S
4
2
0
1
7
8
9
10 11 12 13 14 15
Tuổi (năm)
PHÂN BỐ THEO BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Thể lâm sàng
Tuổi TB
Số ca/%
Không triệu chứng
1/3%
1
FHF: Tối cấp
5/15.2%
11.4+/-2.7
H2 (gan đơn thuần, không tối cấp) 16/48.5%
Viêm gan mạn
2/ 6.1%
Xơ gan
14/42.4%
N1 (gan-thần kinh)
9/27.2%
Xơ gan
8/24.2%
Viêm gan mạn
1/3%
NX : thần kinh
2/6.1%
11.5+/-1.9
11.5+/-1.8
12.5+/-2.1
E1173K
I1148T
L1015R
T850I
D1027H
Phân tích di truyền
Exon
Chủng tộc
gốc
Trình tự
Đột biến
nt
Đột biến
a.a.
Loại
a.a
Vùng
protein
8
c.2298_2299insC
p.P767P-fs
insertion
TM 4
Hàn Quốc
ACGCCCCC
12
c.2828G>A
p.G943D
missense
TM5
Đài Loan
GGT-GAT
16
c.3443T>C
p.I1148T
missense
ATP loop
Hy Lạp
ATT-ACT
16
c.3517G>A
p.E1173K
missense
ATP loop
Ý
GAG-AAG
16
c.3809A>G
p.N1270S
missense
ATP hinge
Sicilian
AAT – AGT
20
c.4114C>T
p.Q1372X
nonsense
TM8
Trung Quốc
CAG-TAG
•12 đột biến
•Tương tự các NC ở China, Taiwan & European
Liên quan kiểu gen-kiểu hình
MUTATION
AGE
SEX ASCITE
PRESENT.
KF_RING
EXON
P676P-fs/T850I,R832K
10
M
N
H2
N
8, 10
P868P-fs (del C)/T850I
12
F
N
H2
Y
11, 10
G943D/G943D
12
M
N
N1
P
12
L1015R
15
F
N
H2
Y
13
D1027H/D1027H
11
F
Y
H2
P
14
D1027H/D1027H
11
F
Y
H2
P
14
IVS 15-2:A>G splite site
12
M
N
NX
P
15
I1148T
10
F
N
H2
P
16
I1148T
12
F
Y
N1
P
16
E1173K
8
M
Y
H2
NS
16
P1273Q
12
M
N
NX
Y
18
N1270S
12
F
Y
H2
Y
18
Q1372X
9
F
N
N1
P
20
Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và đột biến của các ca
bệnh tầm soát và anh chi em tương ứng
Ca
Tuổi
Phái
Biểu hiện LS
Ceruloplasmin mg%
Đồng/NT 24 giờ (mcg)
Vòng KF
Test D-Pen (mcg)
Điểm WD trước
Điểm WD sau
Đột biến
S-ca 1
12
M
Thần kinh-xơ gan
3.4
221
P
ND
7
11
G943D/G943D
Ca 1
19
M
Thần kinh-xơ gan
1.6
1375
P
ND
7
11
G943D/G943D
S-ca 2
9
M
Viêm gan mạn
1.0
170
N
ND
3
4
L1015R
Ca 2
15
F
Viêm gan mạn
2.5
1700
N
ND
4
5
L1015R
S-ca 3
12
F
Không triệu
chứng
17.5
**
57
N
998.4***
0
6
P868P-fs (del
C)/T850I
Ca 3
20
F
Thần kinh-xơ gan
12.0
490
P
ND
6
10
P868P-fs
C)/T850I
63 người
gốc),
hiện
13t(22 bênh
Không
triệu4(18.2%) bệnh; 25% nhờ PTDT, 25% phát
P676PM
16.0 50
ND ND
2
6
h
chứng
fs/T850I
sớm
S-ca 4
(del
LƯU ĐỒ LỌC BỆNH
TC LS điển hình,
vòng KF,
ceruloplasmin,
TMHT Coomb (-)
Score 0-1
CHẨN ĐOÁN
XÁC ĐỊNH
Score ≥ 4
Score 2-3
Đồng
NT 24g
LOẠI TRỪ
BỆNH
> 100µg/d
< 100µg/d
2 Đột biến
> 250µg/g
Đồng
gan
PHÂN TÍCH
ĐỘT BIẾN
Bình thường
/<250µg/g
?
1 Đột biến
Phân tích
Đột biến
0 Đột biến
